penolakan

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KREJENGAN

Jl. Raya Krejengan Nomor 82 Telp. (0335) 842503 EMAIL : [email protected]

SURAT PERINTAH TUGASNOMOR : 441// 426.102.23 /2013Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: Dr. H. ACHMAD HANAFI, M.SiNIP

: 19670315 200012 1 003Pangkat / Gol

: PEMBINA / IV aJabatan

: Kepala Puskesmas KrejenganDengan ini menugaskan

Nama : Dr. H. ACHMAD HANAFI, M.Si

NIP : 19670315 200012 1 003 Jabatan: Kepala PuskesmasPangkat/golongan

:PEMBINA / IV aTujuan: HOTEL RATNA PROBOLINGGODalam Rangka

: PENGETAHUAN PROGRAAM KESEHATAN INDERATanggal : 25 Juni 2013Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab. Krejengan,25 Juni 2013 Kepala Puskesmas krejenganDr. H. ACHMAD HANAFI, M.SiNIP 19670315 200012 1 003SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 441 /1769 / 426.102.23 /2012Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: Dr. AGUS CIPTOSANTOSO N.NIP

: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol

: Penata Muda Tk I / III d

Jabatan


Nama : IDOM DOFI NIP : KONTRAK Jabatan: Pelaksana PerawatanPangkat/golongan

: -

Tujuan : RUMAH SAKIT WALUYO JATI KRAKSAANDalam Rangka

: Merujuk Pasien

Tanggal : 01 Desember 2012Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab. Krejengan,01 Desember 2012 Kepala Puskesmas krejenganDr. AGUS CIPTOSANTOSO N.

NIP. 19700802 200212 1 005SURAT PERINTAH TUGAS


Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien



NOMOR : 441 /1771/ 426.102.23 /2012Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien



NOMOR : 441 / 1773/ 426.102.23 /2012Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien



NOMOR : 441 / 1775 / 426.102.23 /2012Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien



NOMOR : 441 /1779/ 426.102.23 /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien



NOMOR : 441 /1783/ 426.102.23 /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien




Nama


: 19700802 200212 1 005

Pangkat / Gol


Jabatan



: -


: Merujuk Pasien


NIP. 19700802 200212 1 005LAPORAN HASIL KEGIATANNAMA KEGIATAN : Rujukan Pasien

TANGGAL : 01 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Ahyatun Romo HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,

Dan di sarankan Rawat Inap.Krejengan, 01 Desember 2012

Pelaksana

IDOM DOFILAPORAN HASIL KEGIATANNAMA KEGIATAN : Rujukan Pasien

TANGGAL : 01 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Misyatun HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 01 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN : B.Sumo HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 03 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Absa HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 04 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Tn.Dul sirat HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 04 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :A.Hafid R HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 04 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Buati HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 04 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Homsatun HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 06 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN : Ny.Umik HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 06 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN : Tn.Jumaadi HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 08 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Halimatus S HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 08 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :An. Ridwan HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 09 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Tn.Faisal HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 12 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Nima HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 12 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Hasifatul Laili HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 12 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Satina HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 13 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :An.Putri HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 15 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Misnatun HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 15 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Tn.Tupara HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 15 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Zuhriya HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 17 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Tn.Syamsuri HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 17 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :An.Hayyina HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 20 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Tn.Hosman HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 20 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Tn.Biro Ahmad HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 20 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :An.Nawal Saubi HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 21 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Sawi HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 21 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Marhama HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 24 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Buami Arip HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 24 Desember 2012TUJUAN : RSUD.Waluyo Jati KraksaanNAMA PASIEN :Ny.Siti Maryam HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Jaga UGD,


Pelaksana


TANGGAL : 13 Desember 2012TUJUAN : RS.SAIFUL ANWAR MALANGNAMA PASIEN :Ny.Rahma HASIL KEGIATAN : Pasien diperiksa Dokter Spesialis obgyn,

Dan di sarankan kenbali tahun depan untuk

kemoterapyKrejengan, 13 Desember 2012

Pelaksana

IDOM DOFIPERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NO. RM :

Nama:

Umur/Kelamin: Alamat:

DEngan ini menyatakan sesungguhnya MENOLAK

Untuk diteruskan : Rawat tanggal

Operasi

:

Tindakan Medik: ..

Diri sendiri Istri Suami Anak

Orangtua

Lainnya :

Nama

: .

Umur/ kelamin: .Alamat

: .Ruangan

: .Saya juga menyatakan sesungguhnya bahwa sayaTelah diberikan penjelasan serta peringan akan bahaya

resiko serta kemungkinan - kemungkinan yang timbul apabila

Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan (Opname)Dihentikan rawat tinggal ( Pulang atas permintaan sendiri )Tidak dilakukan operasi atau

Tindakan MedikTelah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokterAtas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dimulai atau diteruskan Perawatan / Pengobatan / Dilakukan operasi / Tindakan medic / Rawat tinggal yang dilakukan.

Saksi

Yang bertanggung jawab_____________________

____________________

Tanda tangan / nama jelas

tanda tangan / nama jelas

penolakan

Documents