PENILAIAN FALL MORSE SCALE

No

Item Skala

1 Riwayat jatuh Tidak : 0Ya : 25

2 Diagnosis sekunder Tidak : 0Ya : 15

3 Bantuan Berjalan Bedrest/bantuan perawat Kruk/tongkat/walker Furnitur

0 15 30

4 Terapi intravena/heparin Tidak : 0Ya : 20

5 Gaya berjalan Normal/bedrest/immobile Lemah Dengan bantuan

0 10 20

6 Status mental Orientasi terhadap

kemampuan diri sendiri Melebih-lebihkan/

melupakan keterbatasan

0

15

Total Skor

Petunjuk Penilaian :

Level Risiko Skor FMS

Tidak Ada Risiko 0 – 24

Risiko Rendah 25 – 50

Risiko Tinggi ≥ 51

1. Riwayat jatuh : skor 25 jika pasien telah mengalami jatuh selama masuk rumah sakit atau panti atau jika dalam beberapa waktu

yang lalu memiliki riwayat jatuh secara fisiologis, seperti kejang atau gangguan gaya berjalan sebelum masuk rumah sakit atau

panti. Jika pasien tidak pernah jatuh maka skor yang diberikan 0.

Catatan: Jika klien jatuh untuk pertama kalinya, maka diberikan skor sebesar 25.

2. Diagnosis sekunder : skor 15 jika terdapat lebih dari 1 diagnosa medis yang terdaftar pada status pasien. Jika tidak skor yang

diberikan 0.

3. Bantuan berjalan : skor 0 jika pasien berjalan tanpa bantuan berjalan (bahkan jika dibantu oeh perawat), menggunakan kursi

roda atau istirahat ditempat tidur dan tidak bangun dari tempat tidur sama sekali. Jika pasien menggunakan kruk, tongkat atau

walker diberikan skor 15. Jika pasien berpindah atau berjalan dengan berpegangan pada benda-benda tertentu untuk dukungan

berjalan, maka diberikan skor 30.

4. Terapi intravena : diberikan skor 20 jika pasien menggunakan terapi intravena atau heparin. Jika tidak, skor 0.

5. Gaya berjalan :

Normal skor 0 , jika pasien berjalan dengan kepala yang tegak, lengan berayun bebas di samping, dan berjalan tanpa

ragu-ragu.

Lemah skor 10, jika pasien membungkuk tetapi mampu mengangkat kepala sambil berjalan tanpa kehilangan

keseimbangan. Langkah yang pendek dan acak mungkin saja terjadi.

Dengan bantuan skor 20, jika pasien memiliki kesulitan bangkit dari kursi, mencoba untuk bangun dengan menekan

bagian lengan kursi / atau dengan dengan menggunakan beberapa upaya untuk berdiri. Kepala pasien menunduk dan

mengamati lantai. Karena keterbatasan keseimbangan pasien, pasien harus berpegangan pada benda-benda tertentu,

membutuhkan bantuan dari orang lain atau bantuan berjalan.

6. Status mental : diukur dengan memeriksa pasien dalam penilaian kemampuan untuk melakukan ambulasi. Tanyakan kepada

pasien “apakah anda bisa pergi ke kamar mandi sendiri atau apakah perlu bantuan?”. Jika jawaban pasien konsisten sesuai

dengan yang sudah disarankan, pasien dinilai normal dan mendapat skor 0. Jika respon pasien tidak konsisten dengan

intervensi keperawatan atau jika respon pasien tidak realistis, maka pasien dianggap melebih-lebihkan kemampuan sendiri dan

memiliki keterbatasan dalam mengingat, dinilai dengan skor 15.

7. Setelah dilakukan penilaian, kemudian hitung jumlah skor yang sudah diperoleh. Apabila jumlah skor 0-24 maka pasien tidak

memiliki resiko jatuh sehingga intervensi yang dilakukan adalah perawatan dasar yang baik. Jika jumlah skor 25-50, pasien

memiliki kemungkinan untuk jatuh (resiko rendah) sehingga intervensi yang harus dilakukan adalah mengimplementasikan

standar pencegahan jatuh. Jika skor lebih dari 51, pasien memiliki resiko tinggi untuk jatuh sehingga harus dilakukan

pencegahan resiko tinggi jatuh.