pengkajian.docx

PENGKAJIAN

1. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Bp. S

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Sendang Agung, Minggir, Sleman

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pegawai sekolah

Lama bekerja : ±10 tahun

Dx medis : Ca Recti T2N1M0 pro perbaikan KU pro SS I, Anemia,

Hipokalemia

Tanggal MRS : 29 Agustus 2013

No. RM : 01622738

Tanggal pengkajian : 9-10 September 2013

Jam pengkajian : 11.00

Sumber informasi : Klien dan keluarga (bapak dan ibu klien)

2. RIWAYAT PENYAKIT

a. Keluhan utama saat masuk RS

Lemas.

b. Riwayat penyakit sekarang

OS merupakan pasien Ca Recti T2 N1M0 tegak bulan Mei tahun 2013 di RSS, hasil PA

: massa rectum dan rectosigmoid : adenokarsinoma diferensiasi baik. OS

direncanakan kemo I dengan segmen leukovorin + 5FU, namun belum dapat kamar.

± 1HSMRS OS mengeluh mual muntah setiap makan, tidak bisa makan, minum

sedikit, lemas (+), BAK dbn, BAB lewat kolostomi (+), hitam (-), sesak (-).

c. Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), asma (-), alergi (-).

d. Diagnosa medik pada saat masuk RS

Ca recti T2 N1M0 pro perbaikan KU, pro SS I, Anemia MH susp. on chronic disease

dd blood loss dd ADB, SIRS, Candidiasis oral, hiponatremia, hipokalemia,

hipoalbumin.

e. Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD

Infuse RL 30 tpm

Injeksi ondansetron 1A/iv

Injeksi ranitidine 1a/iv

Cek lab urin rutin

O2 3lpm

Injeksi ceftazidim 1gr/iv

Aspar K 3x1

Ambil sampel PMI, MDT, retik., status besi

Ambil K/S darah

f. Catatan penanganan kasus (mulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai

pengambilan kasus kelolaan)

Diet TKTP lunak

Infuse NaCl : Kalbamin 20 tpm

Injeksi ceftazidim 1gr/8 jam

Injeksi ranitidine 1A/12 jam

Injeksi metoclopramid 1A/8 jam

Tranfusi PRC (2 kolf)

Transfusi albumin (2x100cc)

Aspar K 3x1

Candistatin drop 3x10qtt

Koreksi hipokalium dengan KCl premix (25 mEq)

3. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit dan perawatan

Klien dan keluarga (ibu klien) mengetahui mengenai penyakit Bp. S yaitu kanker

usus, keluarga dapat melakukan perawatan pada diri klien berupa mengganti kantong

kolostomi, mengelola obat oral, dan perawatan diri klien.

b. Pola nutrisi / metabolik

Program diit RS : diet lunak TKTP

Intake makanan :

Klien makan 3x sehari; dengan porsi ½ porsi dari RS; menu berupa bubur, sayur, dan

lauk. Alergi makanan (-), nafsu makan dikatakan menurun. Klien mendapat terapi

Kalbamin.

Intake cairan :

Intake cairan klien selama di RS berupa 2 gelas air (1 gelas air putih dan 1 gelas teh).

Orang tua klien menyatakan bahwa intake minum klien selama di RS sedikit, saat

malam hari klien biasanya tidak minum.

Klien mendapat terapi cairan RL:Kalbamin 1:1

c. Pola eliminasi

Buang air besar :

Klien dengan kolostomi, BAB lewat kantong kolostomi. Feses lembek, warna

kuning kecoklatan, kadang disertai cairan. Kolostomi diganti 4-5 kali dalam sehari

(saat mengganti tidak menunggu penuh, setiap kotor langsung diganti).

Buang air kecil :

Klien buang air kecil dengan bantuan keluarga, menggunakan alat (urinal) di

tempat tidur. Keluarga menyatakan bahwa urin agak keruh (tidak jernih), volume

sedikit, terkadang terdapat darah, saat ditanya klien menyatakan tidak merasa sakit

saat buang air kecil. Frekuensi BAK 4-6x sehari.

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

Keterangan : 0= mandiri, 1= menggunakan alat bantu, 2= dibantu orang lain, 3=

dibantu orang lain dan alat, 4= tergantung total.

Oksigenasi : oksigenasi klien spontan (tidak menggunakan bantuan oksigenasi. Klien

menyatakan bahwa dirinya tidak sesak nafas ataupun kesulitan bernafas.

e. Pola tidur dan istirahat

Klien dan keluarga menyatakan bahwa klien kadang bisa tidur, namun terkadang tidak

bisa tidur. Klien menyatakan bahwa dirinya tidak bisa tidur karena merasa tidak

nyaman karena darah yang terus keluar dari anusnya (merasakan aliran yang “sor-

soran”). Klien menyatakan kesulitan untuk memulai tidur dan jika sudah tidur

kemudian terbangun, sulit untuk kembali tidur. Klien menyatakan bahwa walaupun

tidak bisa tidur, dirinya tidak mengantuk di siang hari.

f. Pola perceptual

Penglihatan : Klien dapat melihat objek di luar ruangan sejauh ± 5m, klien

menyatakan bahwa pandangannya tidak kabur.

Pendengaran : klien dapat diajak berkomunikasi, saat ditanya klien mampu

mendengarkan dengan baik.

Penciuman : klien menyatakan bahwa dirinya mampu mencium baud an

membedakan bau.

Pengecap : klien menyatakan mampu merasakan rasa suatu makanan atau

minuman.

Perabaan : klien dapat merasakan sentuhan, rasa sakit, klien juga bisa merasakan

panas/dingin.

g. Pola persepsi diri

Saat ditanya perasaan klien dengan kondisi sakitnya, klien menyatakan biasa saja,

karena semua sudah diatur Tuhan. Klien menyatakan ingin segera kemo dan pulang.

h. Pola seksualitas dan reproduksi

Klien merupakan seorang laki-laki yang sudah beristri dan memiliki satu orang anak

perempuan berusia preschool. Selama sakit klien jarang ditunggu istri karena anaknya

juga sedang sakit usus buntu dan tidak mau ditinggal ibunya. Klien menyatakan

bahwa selama sakit ini klien tidak melakukan hubungan sexual.

i. Pola peran hubungan

Klien merupakan seorang suami dan ayah di keluarganya. Klien juga seorang pekerja

di sebuah sekolah di Patangpuluhan. Selama sakit ini klien tidak dapat bekerja.

Kemampuan keuangan klien kurang. Ibu klien menyatakan bahwa sebelum sakit klien

biasa mengikuti kegiatan di masyarakat, komunikasi klien dengan orang lain baik.

Saat di RS (saat dikaji dan berinteraksi) klien terkadang tidak mau menjawab

pertanyaan perawat dan hanya diam.

j. Pola manajemen koping-stress

Klien menyatakan jika ada masalah biasanya klien berusaha segera menyelesaikannya

agar tidak menumpuk, namun saat suasana hati klien jelek, klien bisa marah-marah.

k. Sistem nilai dan keyakinan

Klien merupakan seorang muslim. Ayah klien menyatakan bahwa biasanya sebelum

sakit klien selalu rutin beribadah, namun saat sakit ini klien tidak mau beribadah

karena merasa kotor (dengan kantong kolostomi).

4. PEMERIKSAAN FISIK

Keluhan yang dirasakan saat ini : Lemas.

TD : 100/60 mmHg

P : 22 x/menit

N : 95 x/menit

S : 36,7 oC

BB/TB : 39 kg/ 172 cm

LILA : cm

Kepala

rambut : hitam, bersih, mudah rontok (-);

mata : CA (+/+), SI (-/-);

hidung : bersih, sekret (-);

mulut: bersih, terdapat luka di sudut kiri mulut ;

telinga : simetris, bersih, sekret (-).

Leher : lesi (-), nadi karotis teraba kuat, peningkatan vena jugularis (-), perbesaran

kelenjar tiroid (-).

Thorax :

I : simetris, ketinggalan gerak (-), lesi (-), tulang rusuk terlihat (kurus), ictus

cordis tidak terlihat.

P : vocal vremitus teraba simetris (getaran sama kuat), ictus cordis teraba di SIC

5 LMCS.

P : sonor.

A : paru vesikuler +/+, RBB -/-, RBK -/-

Jantung S1 S2 normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen :

I : perut terlihat cekung (kurus), lesi (-), terdapat stoma di kuadaran kiri atas.

A : bising usus 20x/menit.

P : nyeri tekan di perut sebelah kanan (+), supel, hepar dan lien tidak teraba.

P : timpani, fluid wave (-)

Inguinal : tidak ada perbesaran limfonodi, lesi (-).

Ekstremitas : kaku (-), deformitas (-), lesi (-), akral hangat, nadi teraba kuat,

Edema - -

+ +

5. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

a. Pemeriksaan darah

08 September 2013

WBC : 20,1x103/uL (tinggi)

NE : 86,2 % (tinggi)

LY : 8,8 % (rendah)

BA : 0,1%

HGB : 11,8 gr/dL (rendah)

HCT : 34,8 % (rendah)

MCV : 75,3 fL (rendah)

MCH : 25,5 pg (rendah)

MCHC : 33,9 g/dL

PLT : 301x103/uL

Na : 141 mEq/L

K : 2,9 mEq/L (rendah)

Cl : 111 mEq/L

09 September 2013


RBC : 3,7773x106/uL (rendah)



MCV : 79,5 fL (rendah)

MCHC : 30,0 g/dL

PLT : 257x103/uL

Na : 135 mEq/L (rendah)


Cl : 106 mEq/L

10 September 2013

RBC : 3,73x106/uL


NE : 87,8 % (tinggi)

LY : 8,2 % (rendah)

MO : 2,4% (rendah)



MCV : 78,9 fL

MCH : 30,5 g/dL (rendah)

MCHC : 33,9 g/dL

PLT : 301x103/uL

Albumin : 1,99 g/dL

Na : 136 mEq/L


Cl : 106 mEq/L

b. Pemeriksaan urin

c. Radiologi

d.

6. LAIN-LAIN

ANALISA DATA

No. Tanggal Data Masalah Keperawatan Etiologi

1. 09 September

2013

DO : hasil pengkajian nutrisi

A : BB 39 kg; TB 172 cm; IMT= 13,18

(underweight kekurangan berat badan berat)

B : lab tgl 9/9/2013 albumin 2,01 g/dL

(rendah); Hb 9,0 g/ dL (rendah).

C : klien terlihat kurus (perut cekung, tulang iga

terlihat menonjol), CA +/+, bising usus

20x/menit.

D : diet lunak TKTP, habis ½ porsi, makan 3x

sehari, alergi (-)

DS : Klien menyatakan bahwa nafsu makannya

turun.

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh.

Faktor biologis

2. 09 September

2013

DO : klien mengalami perdarahan per anal, hasil lab

tgl 9/9/2013 : Hb 9,0 g/dL (rendah), WBC

15,12x103/uL (tinggi)

DS : klien menyatakan bahwa darah keluar terus-

menerus melalui anus.

Resiko syok Infeksi-sepsis

Hipoksemia

Ibu klien menyatakan bahwa intake minum

klien hanya 2 gelas/hari

3. 09 September

2013

DO : klien terlihat lemas, tidak berenergi, letargis,

tonus otot lemah.

Hasil lab tgl 9/9/2013 Hb 9,0 g/dL (rendah)

DS : klien menyatakan bahwa dirinya merasa lemas,

tidak mampu beraktivitas.

Fatigue Anemia

Kondisi sakit

4. 09 September

2013

DO : klien lemah, tonus otot lemah. Terdapat stoma,

kotor.

DS : Klien menyatakan tidak bisa mengganti

kantong kolostominya sendiri, tidak bisa turun

dari tempat tidur untuk ke kamar mandi.

Perawatan diri membutuhkan bantuan orang

lain.

Self-care deficit : bathing,

toileting,

grooming/dressing.

Kelemahan

Fatigue

5. 10 September

2013

DO: klien terlihat kurang berenergi, produktivitas

turun.

DS : klien melaporkan merasa lemas/tidak

berenergi, sulit untuk memulai tidur, dan jika

sudah tidur kemudian terbangun klien sulit

untuk tidur kembali. Klien menyatakan sulit

untuk tidur karena merasa tidak nyaman

Insomnia Ketidaknyamanan fisik

karena anusnya terus mengeluarkan darah dan

terasa lembab.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa

patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

NOC : Nutritional Status : food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan

nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi

serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama

makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit

- Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak

(rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan

kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

2. Resiko syok3. Fatigue b/d status penyakit, anemia NOC :

Endurance Energy conservation Nutritional status : energyKriteria Hasil : Memverbalisasikan peningkatan

energi dan merasa lebih baik Menjelaskan penggunaan energi untuk

mengatasi kelelahan

NIC :Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

pasien4. Self-care deficit : bathing,

dressing/grooming, toileting r/t weakness

Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

NOC : Self care : Activity of Daily Living

(ADLs)Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan ADLs

NIC :Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri

yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

5. Insomnia

pengkajian.docx

Documents