pengkajian pasien kekerasan penganiayaan
DESCRIPTION
asessmenTRANSCRIPT
1. Tanggal dilakukan pengkajian : ............................... Pukul : ..........................
2. Diperoleh dari .......................................................... Hubungan dengan pasien : ...................................................
3. Berapa bersaudara □ Anak Tunggal □ .................... saudara
4. Pendidikan □ SD □ SMP/SMA □ Putus Sekolah □ Lain-lain ...................
5. Keluarga inti □ Bahagia □ Broken Home
6. Hubungan dengan orang terdekat □ Tidak ada masalah □ Ada masalah
7. Apakah Anda mengalami kekerasan/penganiayaan : □ Ya □ Tidak
8. Jenis kekerasan/penganiayaan yang dialami ................................................................................................................................
9. Berapa lama mengalami kekerasan/penganiayaan : ....................... minggu/bulan/tahun *
10. Seberapa sering mengalami kekerasan/penganiayaan : ................................................................................................................
11. Siapa yang melakukan kekerasan/penganiayaan : ........................................................................................................................
12. Apakah korban memerlukan pendampingan : □ Ya □ Tidak
Nama yang mengkaji : ...........................................
Tanda tangan : ...........................................
*) Coret yang tidak perlu
Nama :
No RM :
Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618Fax. (061) 4558218
PENGKAJIAN PASIEN KORBAN KEKERASAN/PENGANIAYAAN