PAGE 1JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYAPENGKAJIAN DASAR KEPERAWATANNama Mahasiswa:Risyda Marifatul KhoirotTempat Praktik: Ruang 12 ICUNIM:140070300011195Tgl. Praktik: 21 September 2015

A. Identitas KlienNama: Tn Mudiono No. RM:Usia: 54 tahunTgl. Masuk: 19 September 2015Jenis kelamin: Laki-lakiTgl. Pengkajian: 21 September 2015Alamat: KarangplosoSumber informasi: Rekam MedisNo. telepon: -Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Status pernikahan: MenikahTn. AnangAgama: IslamStatus: AnakSuku: JawaAlamat: KarangplosoPendidikan: No. telepon:Pekerjaan: Pendidikan:Lama berkerja: Pekerjaan:

B. Status kesehatan Saat Ini1. Keluhan utama:Nyeri pada kedua kaki2. Lama keluhan:Saat pasien terbangun3. Kualitas keluhan:Nyeri yang menyusahkan (skala 6) 4. Faktor pencetus:disfungsi neuromuskular akibat GBS5. Faktor pemberat:6. Upaya yg. telah dilakukan:tirah baring7. Diagnosa medis:a.Gagal nafas + pneumonia + hemipareseTanggal 19-9-2015b.ALO non cardiogenicn+ Ht. Emergency + susp. CVA infarkTanggal 19-9-2015c.Tetraparese LMN + Glove & stocking susp. GBS + resporatory failure type 2 + Hipertension st. II Tanggal 21-9-2015d. GBS + pneumoniaTanggal 21-9-2015C. Riwayat Kesehatan Saat IniKlien datang ke IGD RSSA dari RS Swasta di karangploso pada sabtu 19/9/2015 menggunakan ambulans dengan keluhan sesak 1 hari yang lalu memberat 6 jam sebelum MRS, geringgingan kedua tangan 6 hari yang lalu, geringgingan kedua kaki dan tangan terasa kebas, lemah ke empat tungkai 3 hari yang lalu, mulai dari tangan kanan-kiri, kedua kaki. Batuk kurang lebih 2 minggu yang lalu berdahak namun tidak panas. Pasien masuk ICU karena sesak dan kelemahan motorik atas bawah pada 19/9/2015 dan datang dengan gagal nafas, terpasang ventilator dengan mov PC BIPAP 22x, PEEP 8, Pins20 mbR, FiO2 50%. Klien telah mendapatkan terapi Oksigen 8 lpm, suction sebab ada sputum, IVFD RD5 500cc/24 jam, Extra RF 500 cc, Sedasi Midazolam 4 mg/jam, terpasang DC, terpasang NGT, sucralfat, D5% 100 cc, dilakukan AGD berkala, undersedasi propofol 20 mg/jam, diit N80 NGT 6 x 200 ml, Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yg pernah dialami:a. Kecelakaan (jenis & waktu): b. Operasi (jenis & waktu): c. Penyakit: Kronis: hipertensi st. II Akut: ISPA 2 minggu belakangand. Terakhir masuki RS:2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):Tipe Reaksi Tindakan3. Imunisasi:() BCG()Hepatitis() Polio()Campak() DPT()4. Kebiasaan: JenisFrekuensiJumlah LamanyaMerokoksetiap hari bungkusKopiAlkohol5. Obat-obatan yg digunakan:JenisLamanyaDosis

D. Riwayat KeluargaGENOGRAM

E. Riwayat LingkunganJenis Rumah Pekerjaan Kebersihan Bahaya kecelakaan Polusi Ventilasi Pencahayaan .. F. Pola Aktifitas-LatihanRumahRumah Sakit Makan/minum3 Mandi3 Berpakaian/berdandan3 Toileting4 Mobilitas di tempat tidur2 Berpindah3 Berjalan4 Naik tangga4Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampuG. Pola Nutrisi MetabolikRumahRumah Sakit Jenis diit/makanancair Frekuensi/pola6x sehari Porsi yg dihabiskan200 cc Komposisi menuN80 Pantangan Napsu makan Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Jenis minuman Frekuensi/pola minum Gelas yg dihabiskan Sukar menelan (padat/cair) Pemakaian gigi palsu (area) Riw. masalah penyembuhan lukaH. Pola EliminasiRumahRumah Sakit BAB: Frekuensi/pola1-3x sehari Konsistensicair berampas Warna & baucoklat Kesulitantidak ada Upaya mengatasi BAK: Frekuensi/polaterpasang kateter dengan produksi 80 cc/jam Konsistensiencer Warna & baukuning jernih Kesulitantidak ada Upaya mengatasiI. Pola Tidur-IstirahatRumahRumah Sakit Tidur siang:Lamanyaundersedasi Jam s/d Kenyamanan stlh. tidur Tidur malam: Lamanya Jam s/d Kenyamanan stlh. tidur Kebiasaan sblm. tidur Kesulitan Upaya mengatasiJ. Pola Kebersihan DiriRumahRumah Sakit Mandi:Frekuensi1x sehari Penggunaan sabunmenggunakan sabun Keramas: Frekuensi Penggunaan shampoo Gososok gigi: Frekuensioral hygiene Penggunaan odolmenggunakan NS Ganti baju:Frekuensi Memotong kuku: Frekuensi Kesulitan Upaya yg dilakukanK. Pola Toleransi-Koping Stres1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:4. Harapan setelah menjalani perawatan:5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:L. Konsep Diri1. Gambaran diri:2. Ideal diri:3. Harga diri:4. Peran:5. Identitas diriM. Pola Peran & Hubungan1. Peran dalam keluarga sebagai ayah2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:3. Kesulitan dalam keluarga: ()Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan,4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:N. Pola Komunikasi1. Bicara: ( ) Normal( )Bahasa utama:( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah:( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian: ( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek:2. Tempat tinggal:(.) Sendiri()Kos/asrama()Bersama orang lain, yaitu:3. Kehidupan keluargaa. Adat istiadat yg dianut:b. Pantangan & agama yg dianut:

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta()Rp. 250.000 500.000()Rp. 1.5 juta 2 juta()Rp. 500.000 1 juta()> 2 juta

O. Pola Seksualitas1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada2. Upaya yang dilakukan pasangan:( ) perhatian()sentuhan ()lain-lain, seperti, P. Pola Nilai & Kepercayaan1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:Q. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: terbaring lemah, tampak sesak.............. Kesadaran: somnolen, GCS 4 X 6 Tanda-tanda vital:- Tekanan darah : 130/80 mmHg - Suhu : 37,2oC- Nadi : 121... x/meni - RR : 20 x/menit Tinggi badan: sekitar 165cmBerat Badan: 70 kg2. Kepala & Lehera. Kepala simetris, tidak ada lesi, berkeringatb. Telinga bersih, tidak ada gannguan pendengaran, c. Rongga hidung agak kotor dengan sekret dan terpasang NGT, d. Rongga mulut kotor, lidah kotor, gigi karies dan kotor, terpasang orofaringeal tube yang terhubung dengan ventilator, tube kotor, hipafix pelekat tube agak kotore. Mata tertutup karena pasien diberikan sedasif. Ekspresi wajah tampak meringis, kulit lembab, wajah klien berkeringat dan agak kotorg. Leher agak kotor pada lipatan kulit, tidak ada massa, tidak ada 3. Thorak & Dada: Jantung Inspeksi: tidak nampak undulasi pada iktus kordis, Palpasi: teraba denyut terkuat pada ICS 2 midklavikula kiri Perkusi: batas-batas jantung normal Auskultasi: S1 S2 tunggal Paru Inspeksi: penggunaan otot bantu nafas, tampak kesulitas bernafas, pengembangan dada simetris Palpasi: pengembangan dada simetris, taktil fremitus positif Perkusi: resonance pada area normal paru Auskultasi: ronchi positif pada area basal paru, wheezing (-), 4. Payudara & KetiakPayudara normal, tidak ada pembesaran payudara, ketiak berambut dan agak bau5. Punggung & Tulang BelakangKulit lembab, tidak ada lesi, dipasang kasur angin untuk mengurangi tekanan dari tulang6. Abdomen Inspeksi: perut agak buncit, terpasang Palpasi: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, Perkusi: dullness Auskultasi: bising usus normal7. Genetalia & Anus Inspeksi: terpasang kateter urin dan pampers untuk BAB, BAB Palpasi: tidak terkaji8. Ekstermitas Atas: penurunan kekuatan otot, gerak terbatas, akral hangat, tampak pucat pada telapak tangan Bawah: penurunan kekuatan otot, gerak terbatas, akral hangat, tampak pucat pada telapak kaki9. Sistem NeorologiN. III, IV, VI, VII, XII dalam batas normal, gangguan saraf sensorik, kekuatan motorik pada ke empat tungkai menurun10. Kulit & Kuku Kulit:Secara umum kulit lembab dan tidak ada lesi Kuku: panjang dan agak kotorR. Hasil Pemeriksaan Penunjang1) Hasil laboratoriumAnalisa gas darah 21/9/2015pH7,39pCO2 50 mmHgpO2100,2 mmHgHCO327,3 mmol/LBE3,2 mmol/LSaO297,4%Hb14,7 g/dLSuhu37oCDarah Lengkap pada 21/9/2015Hb10,8 g/dLEritrosit3,61 juta uLLeukosit20,22 ribu uLHematokrit33,30%Trombosit471 ribu uLGula darah sewaktu 134 mg/dL2) Foto rontgenFoto thorax AP pada 19/9/2015Cor : ukuran, bentuk dan posisi normalAorta : normalTrakea di tengahPulmo : corakan vaskuler normal, hilus D/S normal, tampak perselubungan pada laterobasal hemithorax kanan yang mengaburkan sinus costophrenius D dan hemidiafragma D. Sinus costophrenius S tajamHemidiafragma S : dome shapeSkeletas & soft tissue normalKesimpulan pneumonia kanan3) CT scanTidak tampak perdarahan ataupun infark di parenkim otak

S. TerapiPada 21 / 9 / 2015Inj. Meropenem 3 x 1 gr Levofloxacin1 x 750 mg Metoclopramide3 x 10 mg Ranitidine2 x 50 mgp.o sandimun (2x100mg), metilcobalamin (2x500 mg), N.acethyl cystein (3x400 mg)nebul ventolin : NS = 1 : 1 setiap 6 jamsyringe : miloz 2 mg/jam, morfin 1 mg/jamdiit enteral cair via NGT N80 6 x 200 cc, parenteral aminofluid 500 cc/24jam Pada 22 / 9 / 2015Inj. Meropenem 3 x 1 gr Levofloxacin1 x 750 mg Metoclopramide3 x 10 mg Ranitidine2 x 50 mgp.o sandimun (2x100mg), metilcobalamin (2x500 mg), N.acethyl cystein (3x400 mg)nebul ventolin : NS = 1 : 1 setiap 6 jamsyringe : miloz 2 mg/jam, morfin 1 mg/jamdiit enteral cair via NGT N80 6 x 200 cc, parenteral aminofluid 500 cc/24jam T. Persepsi Klien Terhadap PenyakitnyaU. KesimpulanV. Perencanaan Pulang Tujuan pulang: Transportasi pulang: Dukungan keluarga: Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Pengobatan: Rawat jalan ke: Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Keterangan lain: