pengkajian case anak

7/21/2019 Pengkajian Case Anak

1/6

BAB III

PENGKAJIAN

A. Identitas KlienNama : An. SM

Tempat/tgl lahir : Tangerang, 10 November 2007

Usia : 7 tahun

Nama ayah : Tn. W / Ny. A

Pekerjaan ayah : wiraswasta

Pekerjaan ibu : IRT

Alamat : Kp. Pengasingan

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Pendidikan ayah : SLTA

Pendidikan ibu : SLTA

B. Anamnesa Pre OperatifAutoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 07 Juli 2014 di ruang

pavilion kemuning bawah kamar 1 RSU Kabupaten Tangerang

1. Keluhan Utamasakit kepala

2. Riwayat Penyakit SekarangAnak SM usia 7 tahun, datang ke rumah sakit pada tanggal 4 juli

2014 dengan keluhan jatuh dari tangga dengan ketinggian 2 meter dan

mengalami benturan pada kepala bagian frontal. Klien langsung pingsandan saat sadar klien langsung muntah, akan tetapi saat jatuh tidak

terdapat perdarahan dari hidung, mulut dan telinga.

3. Riwayat masa lalu1. Penyakit waktu kecil : batuk, pilek,demam2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada4. Tindakan (operasi) : tidak pernah


2/6

5. Alergi : tidak ada6. Kecelakaan : tidak pernah7. Imunisasi : lengkap

4. Riwayat keluargaGenogram :

Klien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Di keluarga tidak ada

yang mengalami sakit yang sama dengan klien. Klien tinggal bersama

kedua orangtuanya.

Riwayat hipertensi (-), asma (-), DM (-), keganasan (-), TBC (-)

5. Riwayat sosial1. Yang mengasuh : orang tua2. Hubungan dengan anggota keluarga: baik, kedua orang tua pasien

memberikan support yang positif bagi pasien

3. Hubungan dengan teman sebaya : baik, pasien dapat bergaul denganteman sebayanya dengan baik

4. Pembawaan secara umum : pemalu, sedikit bicara5. Lingkungan rumah : bersih dan nyaman

6. Kebutuhan dasar1. Makanan yang disukai/tidak disukai : klien tidak pilih-pilih makanan2. Alat makan yang dipakai : sendok3. Pola makan/jam :


3/6

- Sebelum sakit : pasien makan 3x/hari- Setelah sakit : 3x/hari

4. Pola tidur : pasien tidur 8-9 jam/hari5. Kebiasaan sebelum tidur : mendengarkan musik6. Tidur siang : pasien tidur siang 1-2 jam kadang-kadang tidak tidur

siang

7. Mandi :- Sebelum sakit : 2-3x/hari- Setelah sakit : hanya di lap saja

8. Aktifitas bermain : pasien hanya tiduran ditempat tidur dan mainan HP9. Eliminasi :

- BAB : 3x/hari- BAK : 5-6x/hari, kuning, jernih, tak ada keluhan

7. Keadaan kesehatan saat ini1. Diagnosa medis : CKS dan EDH2. Tindakan operasi : pro craniotomy

Persiapan operasi : puasa mulai pukul 02.00, PRC 300cc

3. Status cairan : Normal4. Status nutrisi : Normal5. Obat-obatan : ranitidin 2 x 1 amp, asam traneksamat 2 x 250 mg,

dycinon 2 x amp

6. Aktifitas : bedrest di tempat tidur7.

Tindakan keperawatan : observasi peningkatan tekanan intrakranial dan

perdarahan

8. Pemeriksaan fisikKesadaran : compos mentis. GCS 15 E5M4V6

TB/BB : 108 cm/ 16kg

Kepala : terdapat luka pada area temporal kanan, nyeri

tekan pada area luka. Perdarahan (-)


4/6

Mata : Simetris, sklera anikterik, konjungiva ananemis,

pupil isokor

Hidung : Simetris, bersih, tak ada serumen, fungsi penghidu

normal

Mulut : mukosa bibir lembab, bersih, terdapat beberapa

gigi karies, fungsi pengecapan normal, tak ada

gingivitis.

Telinga : Simetris, bersih, tak ada serumen, fungsi

pendengaran normal

Tengkuk : tak ada kaku kuduk

Dada : Simetris, tak ada krepitasi, tak ada massa

Jantung : suara jantung sonor, S1-S2 murni, gallop -/-

Paru : vesikuler, tak ada bunyi paru tambahan, ronchi -/-,

wheezing -/-

Perut : tak ada distensi, hepar tidak teraba, BU + 5x/menit

Punggung : bentuk normal, tak ada massa, tak ada luka

Genitalia : bersih, tidak ada kelainan

Ekstremitas : tak ada nyeri sendi, kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

Kulit : turgor baik, elastis, hangat

TTV : S : 36C, N = 110x/menit teraba kuat,

RR = 27x/menit

9.

Ringkasan riwayat keperawatanKlien masuk IGD RS tanggal 04/07/2014 dengan keluhan jatuh dari tangga

dengan ketinggian 2 meter, klien langsung pingsan selama 19 menit dan

muntah selama 1 hari. Kemudian klien dilakukan pemeriksaan CT-Scan dan

didapat perdarahan epidurall (EDH) 80cc. Dilakukan pula pemeriksaan

darah yang didapat hasil HB yang rendah 7,4 mg/dl. Kemudian klien

diberikan terapi PRC 100c, keadaan umum klien sedang, kesadaran compos

mentis, tidak terdapat perdarahan di hidung dan mulut. Klien dipindahkan


5/6

ke ruangan rawat inap biasa karena ICU penuh dan keluarga menyutujuinya.

Klien pindah di ruang biasa dengan keluhan pusing/ nyeri kepala hilang

timbul. Klien akan dilakukan operasi tanggal 08/07/2014 dengan tindakan

operasi craniotomy dan di persiapkan tranfusi darah PRC 300 cc.

C. Anamnesa Post Operatif1. Keluhan utama

Pusing dan nyeri pada area operasi

2. Keadaan Kesehatan Saat iniKlien post ops craniotomy pada tanggal 08/07/2014. Masih nampak

lemah. Mengeluhkan nyeri di kepala dan pusing. Mual-muntah (-).

Kesadaran compos mentis. Klien bedrest di tempat tidur 24 jam post

operasi. Setelah operasi klien mendapatkan terapi Ceftozoxime 2 x 750

mg, kalnek 3 x 250 mg, ranitidine 3 x 1 ml, cetorolac 3 x 0,5 ml dan cairan

infus RL 10 tpm. Klien mendapat diet nutrisi makanan lunak 1100 gr,

sedangkan untuk cairan tidak mendapat batasan.

3. Pemeriksaan FisikKesadaran : compos mentis. GCS 15 E5M4V6

TB/BB : 108 cm/ 16kg

Kepala : rambut gundul, post ops craniotomy. Terdapat

drain. Terasa nyeri dilokasi operasi

Mata : Simetris, sklera anikterik, konjungiva ananemis,

pupil isokor

Hidung : Simetris, bersih, tak ada serumen, fungsi penghidu

normalMulut : mukosa bibir lembab, bersih, terdapat beberapa

gigi karies, fungsi pengecapan normal, tak ada

gingivitis.

Telinga : Simetris, bersih, tak ada serumen, fungsi

pendengaran normal

Tengkuk : tak ada kaku kuduk

Dada : Simetris, tak ada krepitasi, tak ada massa


6/6

Jantung : suara jantung sonor, S1-S2 murni, gallop -/-

Paru : vesikuler, tak ada bunyi paru tambahan, ronchi -/-,

wheezing -/-

Perut : tak ada distensi, hepar tidak teraba, BU + 5x/menit

Punggung : bentuk normal, tak ada massa, tak ada luka

Genitalia : bersih, tidak ada kelainan

Ekstremitas : tak ada nyeri sendi, kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

Kulit : turgor baik, elastis, hangat

TTV : S : 36C, N = 110x/menit teraba kuat,

RR = 27x/menit

pengkajian case anak

Documents