A. PENGKAJIAN1. Kepala Keluarga Nama Kepala Keluarga Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. Penghasilan 3. Data Keluarga: NO 1 2 3 4 NAMA Bp. L Ny. T An. M An. A USIA 40 36 9 6 JK L P L L HUB KK Istri Anak Anak PEKERJAAN Buruh tani Buruh tani Pelajar pelajar PENDIDIKAN SD SD SD TK : Bp. L :L : 40 : Islam : Jawa / Indonesia : SD : Buruh : Dusun Kalisat RT 5 RW 3 Desa Selomirah : 810.000

4. Lingkungan Fisik Jenis Rumah Status rumah Jenis lantai Sistem pencahayaan Sistem ventilasi rumah Jarak rumah dengan tetangga Halaman disekitar rumah : permanen : menumpang : tegel : terang : ada : bersatu : ada

Pemanfaatan pekarangan rumah : tidak dimanfaatkan 5. Sistem pembuangan sampah Pembuangan sampah Penampungan sampah sementara Tempat penampungan sampah sementara : sungai : terbuka :ada

Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah : < 5 meter

6. Sumber Air Bersih Sumber air untuk masak / minum Sistem pengelolaan air Sumber air untuk mandi dan mencuci Jarak sumber air dengan septic tank Tempat penampungan air sementara Kondisi tempat penampungan air sementara Kondisi air : mata air : dimasak : mata air : > 10 m : bak : terbuka : tidak berasa / berbau

Jentik nyamuk dalam tempat penampungan air : tidak ada 7. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga Kebiasaan keluarga buang air besar : WC Jenis jamban yang digunakan Sistem pembuangan air limbah 8. Hewan Peliharaan Kepemilikan hewan ternak di rumah : tidak ada 9. Kondisi Kesehatan Umum Sarana kesehatan yang paling dekat Tempat berobat keluarga Kebiasaan sebelum berobat Sumber pendanaan kesehatan 10. Pasangan Usia Subur Ada / tidak PUS Ada / tidak ibu hamil Ada / tidak ibu menyusui 11. Balita Ada/ tidak balita : tidak 12. Remaja Ada / tidak remaja : tidak : ada : tidak : tdak PUS yang menjadi akseptor KB : tidak : puskesmas : bidan / perawat : beli obat bebas : umum : leher angsa : got

Penyakit yang diderita dalam 6 bulan terakhir : batuk pilek

13. Lansia Ada / tidak keluhan lansia : tidak

1. Kepala Keluarga Nama Kepala Keluarga Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. Penghasilan 3. Data Keluarga: NO 1 2 3 NAMA Bp. S Ny. M Sdri S USIA 54 46 21 JK L P P HUB KK Istri anak PEKERJAAN Petani Petani Tidak bekerja PENDIDIKAN SD SD SMA : Bp. S : Laki-laki : 54 : islam : Jawa / Indonesia : SD : Petani :Dusun Kalisat RT 5 RW 3 Selomirah : 1.400.000

4. Lingkungan Fisik Jenis Rumah Status rumah Jenis lantai Sistem pencahayaan Sistem ventilasi rumah Jarak rumah dengan tetangga Halaman disekitar rumah 5. Sistem pembuangan sampah Pembuangan sampah Tempat penampungan sampah sementara : sungai : terbuka : permanen : milik sendiri : tegel : remang-remang : ada : dekat : tidak ada

Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah : < 5 m 6. Sumber Air Bersih Sumber air untuk masak / minum : mata air

Sistem pengelolaan air Sumber air untuk mandi dan mencuci Jarak sumber air dengan septic tank Tempat penampungan air sementara Kondisi tempat penampungan air sementara Kondisi air

: dimasak : mata air : > 10 m : bak : terbuka : tidak berasa/ berbau

Jentik nyamuk dalam tempat penampungan air : tidak ada 7. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga Kebiasaan keluarga buang air besar : WC Jenis jamban yang digunakan Sistem pembuangan air limbah 8. Hewan Peliharaan Kepemilikan hewan ternak di rumah : ada Letak kandang Kondisi kandang 9. Kondisi Kesehatan Umum Sarana kesehatan yang paling dekat Tempat berobat keluarga Kebiasaan sebelum berobat Sumber pendanaan kesehatan 10. Pasangan Usia Subur Ada / tidak PUS Jenis kontrasepsi yang dipakai Ada / tidak ibu hamil Ada / tidak ibu menyusui 11. Balita Ada/ tidak balita : tidak 12. Remaja Ada / tidak remaja : tidak : ya : IUD : tidak : tidak PUS yang menjadi akseptor KB : ya : puskesmas : rumah sakit : beli obat bebas : umum : luar rumah : terawat : leher angsa : got

Penyakit yang diderita dalam 6 bulan terakhir : tidak ada

13. Lansia Ada / tidak keluhan lansia Penanganan penyakit lansia Penggunaan waktu senggang : ya : diobati sendiri :berkebun Jenis penyakit yang diderita lansia : reumatik

1. Kepala Keluarga Nama Kepala Keluarga Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. Penghasilan 3. Data Keluarga: NO 1 2 3 4 NAMA Bp. H Ny. T Sdra. H An. H USIA 44 39 16 7 JK L P L L HUB KK Istri Anak anak PEKERJAAN Swasta Tidak bekerja Pelajar Pelajar PENDIDIKAN SD SD SMA TK : Bp. H : Laki-laki : 44 :Islam : jawa / indonesia : SD : Swasta : Dusun Kalisat RT 5 RW 3 Selomirah : 2.100.000

4. Lingkungan Fisik Jenis Rumah Status rumah Jenis lantai Sistem pencahayaan Sistem ventilasi rumah Jarak rumah dengan tetangga Halaman disekitar rumah : permanen : milik sendiri : keramik : terang : ada : dekat : ada

Pemanfaatan pekarangan rumah : tidak 5. Sistem pembuangan sampah Pembuangan sampah : sungai

Tempat penampungan sampah sementara

: terbuka

Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah : > 5 m 6. Sumber Air Bersih Sumber air untuk masak / minum Sistem pengelolaan air Sumber air untuk mandi dan mencuci Jarak sumber air dengan septic tank Tempat penampungan air sementara Kondisi tempat penampungan air sementara Kondisi air : mata air : dimasak : mata air : > 10 m : bak : tertutup : tidak berasatidak berbau

Jentik nyamuk dalam tempat penampungan air : tidak ada 7. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga Kebiasaan keluarga buang air besar : WC Jenis jamban yang digunakan Sistem pembuangan air limbah 8. Hewan Peliharaan Kepemilikan hewan ternak di rumah : ada Letak kandang Kondisi kandang 9. Kondisi Kesehatan Umum Sarana kesehatan yang paling dekat Tempat berobat keluarga Kebiasaan sebelum berobat Sumber pendanaan kesehatan 10. Pasangan Usia Subur Ada / tidak PUS Jenis kontrasepsi yang dipakai Ada / tidak ibu hamil Ada / tidak ibu menyusui : ya : suntik : tidak : tidak PUS yang menjadi akseptor KB : ya : puskesmas : puskesmas : beli : umum : dalam : terawat : leher angsa : got

Penyakit yang diderita dalam 6 bulan terakhir : batuk pilek

11. Balita Ada/ tidak balita : tidak 12. Remaja Ada / tidak remaja Penggunaan waktu luang Kebiasaan remaja 13. Lansia Ada / tidak keluhan lansia : tidak : ya : keagamaan : merokok Kegiatan remaja di luar sekolah : olah raga

1. Kepala Keluarga Nama Kepala Keluarga Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. Penghasilan 3. Data Keluarga: NO 1 2 3 NAMA Bp. Y Ny. B An. I USIA 31 30 11 JK L P L HUB KK Istri anak PEKERJAAN Buruh Buruh pelajar PENDIDIKAN SD SD SD : Bp. Y : laki-laki : 31 : islam : jawa / indonesia : SD : Buruh : Dusun Kalisat RT 5 RW 3 Selomirah : 620.000

4. Lingkungan Fisik Jenis Rumah Status rumah Jenis lantai Sistem pencahayaan Sistem ventilasi rumah Jarak rumah dengan tetangga : permanen : milik sendiri : tegel : remang : ada : dekat

Halaman disekitar rumah

: ada

Pemanfaatan pekarangan rumah : tidak 5. Sistem pembuangan sampah Pembuangan sampah Tempat penampungan sampah sementara : sungai : terbuka

Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah : 10 m : gentong : terbuka :tidak berasa tidak berbau

Jentik nyamuk dalam tempat penampungan air : ada 7. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga Kebiasaan keluarga buang air besar : WC Jenis jamban yang digunakan Sistem pembuangan air limbah 8. Hewan Peliharaan Kepemilikan hewan ternak di rumah : ada Letak kandang Kondisi kandang 9. Kondisi Kesehatan Umum Sarana kesehatan yang paling dekat Tempat berobat keluarga Kebiasaan sebelum berobat Sumber pendanaan kesehatan 10. Pasangan Usia Subur Ada / tidak PUS : ya : puskesmas : dokter : tidak ada : umum : luar : terawat : leher angsa : got

Penyakit yang diderita dalam 6 bulan terakhir : tidak

PUS yang menjadi akseptor KB : ya Jenis kontrasepsi yang dipakai Ada / tidak ibu hamil Ada / tidak ibu menyusui 11. Balita Ada/ tidak balita : tidak 12. Remaja Ada / tidak remaja 13. Lansia Ada / tidak keluhan lansia : tidak : tidak : susuk : tidak : tidak

1. Kepala Keluarga Nama Kepala Keluarga Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. Penghasilan 3. Data Keluarga: NO 1 2 NAMA Bp. M Ny. D USIA 36 24 JK L P HUB KK istri PEKERJAAN PENDIDIKAN Buruh SD buruh SD : Bp. M : laki-laki : 36 : islam : jawa/ indonesia : SD : petani : Dusun Kalisat RT 5 RW 3 Selomirah : 620.000

4. Lingkungan Fisik Jenis Rumah Status rumah Jenis lantai Sistem pencahayaan Sistem ventilasi rumah Jarak rumah dengan tetangga : permanen : milik sendiri : tegel : remang : ada : terpisah

Halaman disekitar rumah

: ada

Pemanfaatan pekarangan rumah : kebun 5. Sistem pembuangan sampah Pembuangan sampah Tempat penampungan sampah sementara : dibakar : terbuka

Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah : > 5 m 6. Sumber Air Bersih Sumber air untuk masak / minum Sistem pengelolaan air Sumber air untuk mandi dan mencuci Jarak sumber air dengan septic tank Tempat penampungan air sementara Kondisi tempat penampungan air sementara Kondisi air : mata air : dimasak : mata air : > 10 m : bak : terbuka :tidak berasa tidak berbau

Jentik nyamuk dalam tempat penampungan air : tidak ada 7. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga Kebiasaan keluarga buang air besar : WC Jenis jamban yang digunakan Sistem pembuangan air limbah 8. Hewan Peliharaan Kepemilikan hewan ternak di rumah : tidak 9. Kondisi Kesehatan Umum Sarana kesehatan yang paling dekat Tempat berobat keluarga Kebiasaan sebelum berobat Sumber pendanaan kesehatan 10. Pasangan Usia Subur Ada / tidak PUS : ada PUS yang menjadi akseptor KB : tidak : puskesmas : puskesmas : beli : umum : leher angsa : got

Penyakit yang diderita dalam 6 bulan terakhir : batuk pilek

11. Balita Ada/ tidak balita : tidak 12. Remaja Ada / tidak remaja 13. Lansia Ada / tidak keluhan lansia : tidak : tidak

1. Kepala Keluarga Nama Kepala Keluarga Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. Penghasilan 3. Data Keluarga: NO 1 2 3 4 NAMA Bp. P Ny. M Sdri M Sdra.M USIA 50 46 19 17 JK L P P L HUB KK Istri Anak anak PEKERJAAN Buruh Buruh Tidak bekerja Tidak bekerja PENDIDIKAN SD SD SMP SD : Bp. P : laki-laki : 50 : islam : jawa/indonesia : SD : buruh : Dusun Kalisat RT 5 RW 3 Selomirah : 650.000

4. Lingkungan Fisik Jenis Rumah Status rumah Jenis lantai Sistem pencahayaan Sistem ventilasi rumah Jarak rumah dengan tetangga Halaman disekitar rumah 5. Sistem pembuangan sampah :semi permanen : milik sendiri : semen : remang : ada : dekat : tidak ada

Pembuangan sampah Tempat penampungan sampah sementara

: dibakar : terbuka

Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah : > 5 m 6. Sumber Air Bersih Sumber air untuk masak / minum Sistem pengelolaan air Sumber air untuk mandi dan mencuci Jarak sumber air dengan septic tank Tempat penampungan air sementara Kondisi tempat penampungan air sementara Kondisi air : mata air : dimasak : mata air : > 10 m : gentong : terbuka :tidak berasa tidak berbau

Jentik nyamuk dalam tempat penampungan air : tidak 7. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga Kebiasaan keluarga buang air besar : WC Jenis jamban yang digunakan Sistem pembuangan air limbah 8. Hewan Peliharaan Kepemilikan hewan ternak di rumah : tidak 9. Kondisi Kesehatan Umum Sarana kesehatan yang paling dekat Tempat berobat keluarga Kebiasaan sebelum berobat Sumber pendanaan kesehatan 10. Pasangan Usia Subur Ada / tidak PUS 11. Balita Ada/ tidak balita : tidak 12. Remaja Ada / tidak remaja : ada : tidak : puskesmas : puskesmas : beli obat bebas : umum : leher angsa : got

Penyakit yang diderita dalam 6 bulan terakhir : tidak ada

Kegiatan remaja di luar sekolah : keagamaan Penggunaan waktu luang Kebiasaan remaja 13. Lansia Ada / tidak keluhan lansia Penanganan penyakit lansia Penggunaan waktu senggang : ya : diobati sendiri : berkebun Jenis penyakit yang diderita lansia : HT : olah raga : merokok

1. Kepala Keluarga Nama Kepala Keluarga Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. Penghasilan 3. Data Keluarga: NO 1 2 NAMA Ny. B USIA 71 JK P HUB KK PEKERJAAN PENDIDIKAN Tidak bekerja tidak sekolah : Ny. B : perempuan : 71 : islam : jawa / indonesia : tidak : tidak : Dusun Kalisat RT 5 RW 3 Selomirah : 300.000

4. Lingkungan Fisik Jenis Rumah Status rumah Jenis lantai Sistem pencahayaan Sistem ventilasi rumah Jarak rumah dengan tetangga Halaman disekitar rumah : permanen : milik sendiri : tanah : remang : ada : dekat : ada

Pemanfaatan pekarangan rumah : tidak 5. Sistem pembuangan sampah

Pembuangan sampah Tempat penampungan sampah sementara

: dibakar : terbuka

Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah : > 5 m 6. Sumber Air Bersih Sumber air untuk masak / minum Sistem pengelolaan air Sumber air untuk mandi dan mencuci Jarak sumber air dengan septic tank Tempat penampungan air sementara Kondisi tempat penampungan air sementara Kondisi air : mata air : dimasak : mata air : >10m : gentong : tertutup :tidak berasa tidak berbau

Jentik nyamuk dalam tempat penampungan air : tidak ada 7. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga Kebiasaan keluarga buang air besar : WC Jenis jamban yang digunakan Sistem pembuangan air limbah 8. Hewan Peliharaan Kepemilikan hewan ternak di rumah : tidak ada 9. Kondisi Kesehatan Umum Sarana kesehatan yang paling dekat Tempat berobat keluarga Kebiasaan sebelum berobat Sumber pendanaan kesehatan 10. Pasangan Usia Subur Ada / tidak PUS 11. Balita Ada/ tidak balita : tidak 12. Remaja Ada / tidak remaja : tidak : tidak : puskesmas : puskesmas : tidak ada : Jamkesmas : leher angsa : got

Penyakit yang diderita dalam 6 bulan terakhir : tidak ada

13. Lansia Ada / tidak keluhan lansia Penanganan penyakit lansia Penggunaan waktu senggang : ya : sarana kesehatan : berkebun Jenis penyakit yang diderita lansia : maag

1. Kepala Keluarga Nama Kepala Keluarga Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. Penghasilan 3. Data Keluarga: NO 1 2 3 4 NAMA Bp. M Ny. T Sdra Yu Sdra. Ya Jenis Rumah Status rumah Jenis lantai Sistem pencahayaan Sistem ventilasi rumah Jarak rumah dengan tetangga Halaman disekitar rumah USIA 59 51 20 18 JK L P L L HUB KK Istri Anak anak PEKERJAAN Buruh Buruh Tidak bekerja pelajar PENDIDIKAN SD SD SMP SMP : Bp. M : laki-laki : 59 : islam : jawa / indonesia : SD : buruh : Dusun Kalisat RT 5 RW 3 Selomirah : 780.000

4. Lingkungan Fisik : permanen : milik sendiri : tegel : remang : ada : dekat : ada

Pemanfaatan pekarangan rumah : tidak 5. Sistem pembuangan sampah Pembuangan sampah Tempat penampungan sampah sementara : sungai : terbuka

Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah : < 5 m 6. Sumber Air Bersih Sumber air untuk masak / minum Sistem pengelolaan air Sumber air untuk mandi dan mencuci Jarak sumber air dengan septic tank Tempat penampungan air sementara Kondisi tempat penampungan air sementara Kondisi air : mata air : dimasak : mata air : > 10 m : gentong : terbuka :tidak berasa tidak berbau

Jentik nyamuk dalam tempat penampungan air : ada 7. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga Kebiasaan keluarga buang air besar : WC Jenis jamban yang digunakan Sistem pembuangan air limbah 8. Hewan Peliharaan Kepemilikan hewan ternak di rumah : ada Letak kandang Kondisi kandang 9. Kondisi Kesehatan Umum Sarana kesehatan yang paling dekat Tempat berobat keluarga Kebiasaan sebelum berobat Sumber pendanaan kesehatan 10. Pasangan Usia Subur Ada / tidak PUS 11. Balita Ada/ tidak balita : tidak 12. Remaja Ada / tidak remaja : ada : tidak : puskesmas : dokter :tidak ada : umum : luar : terawat : leher angsa : got

Penyakit yang diderita dalam 6 bulan terakhir : tidak ada

Kegiatan remaja di luar sekolah : keagamaan Penggunaan waktu luang Kebiasaan remaja 13. Lansia Ada / tidak keluhan lansia Penggunaan waktu senggang : tidak : berkebun : musik : merokok