74

PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TERHADAP DUKUNGAN KELUARGA PADA KLIEN DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

Susanti Niman*, Achir Yani S Hamid**, Ice Yulia W.***

1. STIKes St. Borromeus, Padalarang Bandung Barat 40558, Indonesia 2. Program studi magister keperawatan jiwa FIK UI Kampus Depok, Jakarta 10430,

Indonesia 3. Program studi magister keperawatan jiwa FIK UI Kampus Depok, Jakarta 10430,

Indonesia

Email : nathanmama11@gmail.com

ABSTRAK

Prevalensi CHF meningkat setiap tahunnya. Dampak dari CHF terhadap kondisi psikososial membutuhkan penanganan yang menyeluruh termasuk keterlibatan keluarga. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan dukungan keluarga pada klien dengan CHF antara keluarga yang mendapatkan psikoedukasi keluarga dengan keluarga yang mendapatkan pendidikan kesehatan di RS Santo Borromeus dan RS Santo Yusup Bandung. Desain penelitian ini menggunakan “ Quasi experimental pre-post test”. Jumlah sampel 32 responden dan teknik pengambilan sampel purposive sampling. Instrumen yang digunakan adalah kuisioner dukungan keluarga yang dikembangkan dari ISSB. Responden diberikan pendidikan kesehatan diberikan yang dilakukan sebanyak 1 sesi. Hasil menunjukan tidak ada perubahan yang bermakna dukungan keluarga sebelum dan sesudah pendidikan kesehatan (p value >α). Karakteristik keluarga dan klien tidak berhubungan dengan dukungan keluarga. Rekomendasi penelitian ini diperlukan terapi spesialis jiwa untuk keluarga yang berdampak terhadap peningkatan dukungan keluarga Kata kunci : dukungan keluarga, keluarga (family carer), klien dan pendidikan kesehatan.

PENDAHULUAN

Gangguan sistem kardiovaskuler memberi dampak terhadap fisik dan psikologis klien. Secara psikologis, gangguan sistem kardiovaskuler berdampak terhadap status fungsional, status pekerjaan dan hubungan antar manusia (Sullivan, 2009). Widmar ( 2005 dalam Hwang 2012) menuliskan bahwa klien yang mengalami gangguan sistem kardiovaskuler akan mengalami masalah psikososial dan penurunan kualitas hidup. Terjadinya masalah psikososial dan penurunan kualitas hidup pada klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler sangat dimungkinkan, karena klien sering mengalami rehospitalisasi (Sullivan, 2009).

Congestive heart failure (CHF) atau gagal jantung sebagai salah satu penyakit gangguan sistem kardiovaskuler, menjadi masalah kesehatan di seluruh dunia, diperkirakan 22 juta orang di seluruh dunia mengalami CHF atau gagal jantung (WHO, 2002). Beberapa hasil penelitian menuliskan bahwa hipertensi merupakan penyakit kronik yang beresiko menyebabkan terjadinya

miokard infark dan gagal jantung (CHF) (Bosworth., Bartash., Olsen & Steffens, 2003 dalam Gorman 2007). Prevalensi CHF di Indonesia diperkirakan 9% pada tahun 1999, meningkat menjadi 11% pada tahun 2001. CHF merupakan penyakit penyebab kematian sekitar 9% pada tahun 2004 dan sekitar 8% pada tahun 2007 (RS Jantung Nasional Harapan Kita, 2007). Lubiantoro (2011) memaparkan bahwa sekitar 4.3 juta penduduk Indonesia menderita gagal jantung dengan 500.000 kasus baru didiagnosa dengan CHF setiap tahunnya. Berdasarkan tingginya angka prevalensi CHF di Indonesia, maka klien dengan CHF perlu mendapatkan perhatian dan penanganan yang optimal. Faktor psikologis atau adanya stressor psikososial yang memicu adanya emosi negatif seperti depresi, marah, rasa permusuhan dan ansietas ber dampak terhadap penyakit CHF yang dialami klien (Smith, 2011). Stressor psikososial memicu peningkatan tekanan darah yang tidak

75

terkontrol dan pada proses selanjutnya akan mengganggu kontraksi jantung (Ratnasingam, 2007). Peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol memiliki peluang 6 kali lebih besar mengalami CHF (WHO, 2005 dalam Rahajeng & Tuminah, 2009). Merujuk pada kondisi diatas, klien dengan CHF membutuhkan penanganan psikososial yang baik agar kondisi penyakit yang dialami klien tidak bertambah buruk. Dampak gagal jantung (heart failure) atau CHF terhadap kondisi psikososial klien membutuhkan penanganan yang menyeluruh pada semua aspek. Ratnasingam (2007) memaparkan bahwa stressor psikososial dan dukungan sosial secara signifikan berpengaruh terhadap penyakit jantung. Klien penyakit jantung yang mengalami masalah psikososial akan lebih lambat proses penyembuhannya, lebih berat gejala fisik yang dialaminya dan lebih lama proses rehabilitasinya (Lynch & Galgraith, 2003; Ratnasingam, 2007). Padahal, salah satu faktor pendukung keberhasilan suatu terapi adalah keterlibatan klien dan keluarga pada proses terapi (Brunner & Suddarth, 2009). Dukungan keluarga menjadi unsur penting dalam keberhasilan anggota keluarga dalam melakukan dan mempertahankan perilaku kesehatan baru (Glanz.Lewis & Rinner, 1997 dalam Friedman, Bowden & Jones 2003). Memiliki dan merawat anggota keluarga dengan gangguan sistem kardiovaskuler dapat menimbulkan stress dan beban bagi keluarg (Hwang, 2012). Beberapa hasil studi menuliskan bahwa keluarga (caregiver) dapat mengalami masalah psikososial dan penurunan kualitas hidup dengan penyakit yang dialami klien. Stress keluarga dapat timbul karena merawat klien, selain stress berbagai aspek lain juga berpengaruh. Aspek tersebut adalah fisik, mental, sosial dan finansial (Given, 1992; Alspach, 2009; Hwang 2012). Sakit yang tidak kunjung sembuh, ancaman akan kematian dan mahalnya pengobatan menjadi sumber stress dan beban finansial bagi keluarga. Memang gangguan sistem kardiovaskuler untuk penyembuhannya memerlukan biaya yang mahal karena pada beberapa gangguan sistem kardiovaskuler memerlukan tindakan pembedahan atau pengobatan yang terus menerus selama hidup (Kalim, 2009). Adanya kenyataan tersebut, membutuhkan

peran perawat jiwa yang mampu memberikan asuhan keperawatan pada keluarga dengan cara memberikan informasi dan edukasi melalui komunikasi yang terapeutik. Informasi dan edukasi pada keluarga dengan gangguan jantung sangat penting. Pendidikan kesehatan yang diberikan akan meningkatkan pemahaman keluarga mengenai penyakit klien. Adanya pemahaman dari keluarga akan membantu klien dalam mengatur aktivitas, istirahat dan memahami upaya yang dilakukan untuk memperlambat perkembangan penyakit. Pendidikan kesehatan yang diberikan pada keluarga meliputi tanda gejala penyakit dan cara perawatan pasien (Washburn, 2008). Hasil penelitian memaparkan bahwa pemahaman tentang penyakit CHF berpengaruh terhadap terjadinya readmission klien (Slater, 2008). Jadi, pendidikan kesehatan yang diberikan pada keluarga dapat meningkatkan pemahaman keluarga mengenai penyakit yang dialami oleh klien. Adanya Pemahaman yang baik dari keluarga dapat meningkatkan partisipasi keluarga dalam memberikan perawatan pada klien. RS Santo Borromeus termasuk rumah sakit rujukan yang ada di wilayah Bandung. Data jumlah penderita CHF atau gagal jantung berdasarkan data rekam medis RS Santo Borromeus Bandung periode Januari – Desember tahun 2012 berjumlah 153 orang, sedangkan pasien yang berobat ke poli rawat jalan berjumlah 1475 pasien (data bulan Januari – Desember tahun 2012). Berdasarkan data rekam medis rumah sakit, CHF atau gagal jantung termasuk dalam kelompok 20 kasus penyakit terbanyak. Perawat rumah sakit Santo Borromeus telah melakukan pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga untuk pasien yang dirawat tentang penyakit kardiovaskuler. Rumah sakit tersebut memiliki tim pendamping pasien (Pastoral care) yang bertugas melakukan pendampingan pada pasien dan keluarga. Pendampingan dari tim pastoral care baru dilakukan pada klien dan keluarga yang akan menjalani operasi, kondisi kritis dan menjelang ajal. Berdasarkan uraian di atas, peneliti tertarik melakukan penelitian mengenai pengaruh pendidikan kesehatan terhadap tingkat dukungan keluarga pada klien dengan CHF.

76

Hasil penelitian yang akan dilakukan diharapkan dapat memberi gambaran mengenai dampak pendidikan kesehatan

dalam meningkatkan dukungan keluarga terhadap klien dengan CHF.

METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan metode intervensi semu (quasi experiment), rancangan pre-post test. Dalam pelaksanaan penelitian terdapat 32 keluarga (familycarer) yang menjadi subyek penelitian. WAKTU PENELITIAN Penelitian ini dilakukan mulai bulan Februari sampai dengan bulan Juni 2013. Kegiatan dimulai dengan penyusunan proposal, pengumpulan data, pengolahan hasil dan penyusunan laporan penelitian. Kegiatan pengumpulan data dilakukan selama 6 minggu (24 April – 5 Juni). Pelaksanaan pendidikan kesehatan keluarga dilakukan dari hari Senin sampai hari Sabtu dengan rentang waktu pukul 09.00 – 16.00 wib dan pemilihan waktu berdasarkan kesepakatan responden. Pendidikan kesehatan dilakukan selama 30 – 45 menit untuk 1 kali pertemuan.

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Penelitian dilakukan pada 32 responden di RS Santo Borromeus yang mendapat pendidikan kesehatan, dengan hasil sebagai berikut :

1. Dukungan keluarga sebelum pemberian pendidikan kesehatan

Berdasarkan hasil analisis dari 32 keluarga (family carer) diperoleh rata – rata baik dukungan emosional, penghargaan, instrumental, informasi dan total dukungan sebelum diberikan pendidikan kesehatan adalah 79.81.

CHF adalah salah satu dari penyakit kronis dengan resiko kematian yang tinggi (WHO, 2008). Kenyataan ini menjadi suatu ketakutan baik bagi klien maupun keluarga. Masalah yang dihadapi klien dengan CHF bukan hanya masalah fisik tetapi juga masalah psikososial. Masalah psikososial klien CHF, bisa dialami oleh klien sendiri maupun keluarga (Kalim, 2009). Dengan adanya dukungan keluarga klien CHF akan memiliki sikap lebih positif untuk mematuhi terapi (Eversun-Rose dan Lewis, 2005).

Menghadapi anggota keluarga dengan CHF akan membuat keluarga merasa kuatir terhadap penyakit yang dialami oleh klien

(Kalim, 2009). Berdasarkan temuan tersebut, maka peneliti berpendapat bahwa dukungan keluarga dalam bentuk dukungan emosional, penghargaan, instrumental dan informasi yang diberikan oleh keluarga karena adanya masalah psikososial yang muncul pada keluarga yang mempunyai anggota keluarga yang mengalami CHF.

Rata – rata dukungan emosional, penghargaan, informasi, instrumental dan total dukungan tinggi. Peneliti berpendapat, dari data univariat menunjukkan banyaknya jumlah family carer yang lulusan SLTA dan PT. Begitu pula dengan usia, terlihat bahwa rata – rata usia family carer berusia dewasa tengah dan akhir. Adanya perbedaan jumlah tingkat pendidikan dan usia family carer dapat berpengaruh terhadap pengetahuan, kemampuan dan pengalaman family carer dalam memberikan dukungan keluarga.

2. Perbedaan dukungan keluarga sebelum dan sesudah dilakukan pendidikan kesehatan

Tabel Perubahan Dukungan

Keluarga Family Carer Sebelum dan Sesudah Dilakukan Penkes di

RS Santo Borromeus Bandung Bulan April – Juni Tahun 2013 (n =

32)

Subvaria bel/ Variabel

Intervensi Penkes

Mean SD p value

Dukungan emosional

Sebelum 32.53 6.86 0.95 Sesudah 32.50 5.43 Selisih -0.03 1.43

Dukungan penghargaan

Sebelum 15.50 3.89 0.70 Sesudah 15.63 3.07 Selisih 0.13 0.82

Dukungan instrumental

Sebelum 14.81 2.74 0.09 Sesudah 14.09 2.55 Selisih -0.72 0.19

Dukungan informasi

Sebelum 13.91 2.37 0.35 Sesudah 14.69 3.95 Selisih 0.78 -1.58

Dukungan keluarga

Sebelum 79.81 13.49 0.15 Sesudah 76.56 10.70 Selisih

-3.25 2.79

Dapat diketahui bahwa mean dukungan emosional keluarga (family carer) dalam merawat anggota keluarga yang mengalami CHF pada sebelum diberikan pendidikan

75

kesehatan keluarga 32.53 sesudah diberikan pendidikan kesehatan keluarga menurun menjadi 32.50 . Mean dukungan penghargaan keluarga (family carer) 15.50 , sesudah diberikan pendidikan kesehatan meningkat menjadi 15.63. Mean dukungan instrumental keluarga (family carer) 14.81, sesudah diberikan pendidikan kesehatan keluarga menurun menjadi 14.09. Mean dukungan informasi keluarga (family carer) dalam merawat anggota keluarga yang mengalami CHF pada sebelum dilakukan pendidikan kesehatan keluarga 13.91, sesudah dilakukan pendidikan kesehatan meningkat menjadi 14.69. Mean total dukungan keluarga (family carer) dalam merawat anggota keluarga yang mengalami CHF pada sebelum dilakukan pendidikan kesehatan keluarga 79.81 sesudah dilakukan pendidikan kesehatan menurun menjadi 76.56. Hasil uji statistik menunjukkan tidak ada perubahan yang bermakna dukungan emosional, penghargaan, instrumental, informasi dan total dukungan keluarga antara sebelum dengan sesudah dilakukan pendidikan kesehatan keluarga (p value > α). Pendidikan kesehatan merupakan suatu penglaman pembelajaran yang dirancang untuk memfasilitasi tindakan – tindakan kondusif individu terhadap kesehatan sehingga dapat merawat diri sendiri secara individual atau bersama, berperan sebagai pengambil keputusan untuk merawat kesehatan (Notoatmodjo, 2003). Pemberian pendidikan kesehatan pada kelompok kontrol berupa penjelasan tentang penyakit CHF dan bagaimana cara memberikan dukungan keluarga pada anggota keluarga dengan CHF. Pendidikan kesehatan merupakan upaya untuk meminimalkan perbedaan derajat kesehatan akibat ketidaktahuan atau ketidakmampuan dengan pemberdayaan masyarakat agar mampu memelihara dan meningkatkan kesehatannya. Pemberian pendidikan kesehatan diharapkan menjadi upaya promosi untuk merubah perilaku. Perubahan perilaku kesehatan terbagi dalam 3 dimensi yaitu : mengubah perilaku negatif (tidak sehat) menjadi perilaku positif (sesuai dengan nilai – nilai kesehatan), mengembangkan perilaku positif dan memelihara perilaku yang sudah positif (Notoatmodjo, 2010). Dilihat dari hasil uji statistik, maka dapat dibuktikan bahwa tidak terdapat perbedaan dukungan emosional, dukungan

penghargaan, dukungan instrumental, dukungan informasi dan total dukungan pada kelompok kontrol pre test dan post test (p value > α). Berdasarkan hasil ini, dapat dijelaskan bahwa walaupun terdapat perubahan nilai rata – rata dukungan keluarga namun tidak bermakna secara statistik. Tidak bermaknanya secara statistik membutuhkan sebuah terapi lanjutan untuk meningkatkan kemampuan keluarga dalam memberikan dukungan keluarga pada anggota keluarga dengan CHF. Pemberian terapi spesialis keperawatan jiwa seperti psikoedukasi keluarga diharapkan mampu meningkatkan kemampuan keluarga dalam memberikan dukungan keluarga pada anggota keluarga dengan CHF. Psikoedukasi dapat membantu anggota keluarga (family carer) dalam meningkatkan dukungan keluarga, mengurangi stress keluarga dan memperbaiki koping keluarga (Pargament, 1998; Kennedy, 2002 dalam Sullivan et al, 2009). Tujuan utama dari terapi psikoedukasi keluarga adalah saling bertukar informasi mengenai perawatan kesehatan mental akibat penyakit fisik yang dialami, membantu anggota keluarga memahami penyakit fisik anggota keluarganya seperti gejala, pengobatan yang diperlukan untuk menurunkan gejala dan lainnya (Varcolis, 2006). Adanya anggota keluarga yang sakit membuat anggota keluarga berusaha memberikan bantuan tenaga, dana, waktu untuk melayani dan mendengarkan keluarga yang sakit dalam menyampaikan perasaannya (Bomar, 2004). Keluarga merupakan tempat perilaku kesehatan dan perawatan. Dengan kata lain, keluarga memiliki fungsi melakukan promosi kesehatan dan perawatan bagi anggota keluarga yang sakit (Friedman, 2010). Keluarga adalah sekelompok orang yang dihubungkan dengan emosional dalam kebersamaannya mengembangkan pola interaksi dan hubungan (Carter & Mc Gldrick, 2005 dalam Boyd, 2008). Keikutsertaan keluarga dalam mendampingi pengobatan, diet, latihan jasmani dan pengisian waktu luang yang positif merupakan bentuk peran serta aktif bagi keberhasilan penatalaksanaan CHF (Eversun-Rose & Lewis, 2005). Sebagai support system utama bagi klien CHF, keluarga diharapkan mampu memenuhi 5 fungsi keluarga dan tugas keluarga di bidang

76

kesehatan. Pada keluarga dengan salah satu anggota mengalami CHF, maka fungsi perawatan kesehatan sangat dibutuhkan oleh klien. Klien yang memiliki dukungan tinggi memiliki kemampuan menjalani terapi dengan baik dibandingkan dengan klien yang hanya mendapatkan sedikit dukungan sosial (Gallagher, Luttik & Jaarsma, 2011). Dalam keluarga, dapat ditemukan anggota keluarga yang berperan penting dalam upaya perawatan anggota keluarga yang sakit. Caregiver atau family carer adalah seseorang dalam keluarga yang memberikan perawatan untuk orang lain yang sakit, bahkan biasanya orang tersebut sangat bergantung pada caregiver-nya (Oyebode, 2003). Kehadiran keluarga sangat berarti dan membuat perasaan lebih nyaman bagi anggota keluarga yang sakit (Koenjoro, 2002 dalam Hasymi, 2009). Berdasarkan pembahasan yang telah dijabarkan, maka peneliti berpendapat bahwa pendidikan kesehatan yang diberikan pada keluarga yang memiliki anggota keluarga dengan CHF belum mampu untuk meningkatkan dukungan keluarga dalam merawat anggota keluarga tersebut. Sebagai upaya dalam memperkuat hasil yang diperoleh, psikoedukasi keluarga dapat diberikan terapi lanjutan yang akan memfasilitasi klien CHF dan keluarganya yang sama – sama mengalami masalah serupa sehingga manfaat dari pemberian terapi dapat dirasakan oleh masyarakat secara berkelanjutan.

SIMPULAN DAN SARAN

SIMPULAN

Karakteristik keluarga (caregiver) dengan CHF menunjukkan bahwa keluarga rata – rata berusia dewasa tengah. Rata – rata penghasilan keluarga diatas UMR. Keluarga klien CHF berjenis kelamin wanita dan pendidikan terakhir tertinggi adalah perguruan tinggi (PT), caregiver yang bekerja kebanyakan adalah karyawan swasta dan guru, rata – rata caregiver memiliki hubungan keluarga sebagai keluarga inti dengan klien. Sedangkan karakteritik klien CHF rata – rata berusia dewasa tua dan lansia, berjenis kelamin wanita dengan pendidikan terakhir tertinggi SLTA, klien lebih banyak tidak bekerja. Tidak terdapat perubahan yang signifikan dukungan keluarga pada kelompok kontrol

antara sebelum dengan sesudah dilakukan pendidikan kesehatan. Pemberian pendidikan kesehatan dalam 1 kali pertemuan selama 30 – 45 menit hanya meningkatkan 0.13 – 0.72 dari nilai rata – rata sub variabel dukungan keluarga. SARAN

Bagi Rumah Sakit mengembangkan program kesehatan jiwa di rumah sakit yang dapat memfasilitasi penanganan masalah psikososial yang dialami klien dan keluarga yang dirawat dengan CHF dengan melibatkan bagian pastoral sosial medik (pasosmed) yang ada di rumah sakit. Aplikasi Keperawatan mengembangkan terapi lainnya dari psikoedukasi keluarga dengan membentuk kelompok swabantu dan mengkombinasikan dengan terapi supportif. Memantau efektifitas dukungan keluarga setelah pemberian psikoedukasi keluarga.

Bagi Penelitian lanjut mengembangkan penelitian mengenai pengaruh psikoedukasi keluarga dan pendidikan kesehatan terhadap dukungan keluaraga pada klien yang mengalami CHF.

DAFTAR REFERENSI

1. Black, J.M., & Hawks, J.H. (2009). Medical surgical nursing clinical management for positif outcomes (8th ed.). St Louis, Missouri : Sauders Elseiver.

2. Boyd, M.A. (2008). Psychiatric nursing contemporary practice. Philadelphia : Lippincott

3. Bomar, P.J. (2004). Promoting health in families : Applying family reserach and theory to nuring practice. Philadephia : Sauders Lippincott

4. Brannon, L., & Feist J. (2010). Health psychology : an introduction to behavior dan health (7th ed). USA : Wadsworth Cengage learning.

5. Brunner & Suddarth’s. (2009). Textbook of medical surgical nursing. Philadelphia : Lippincott – Raven Publisher

6. Cartwright, Mc (2007). Psychoeducation among caregivers of children receiving mental health services. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2, 336 – 343.

7. Claxton, AJ., Cramer J., Pierce C (2001). A systematic review of the associations between dose regimens and

77

medication compliance. Journal of Clinical therapeutics 23 : 1296 - 1310

8. Crawford, M.H (2009). Current diagnosis & treatment cardiologi (3 rd ed). UK : McGraw-Hill companies,Inc

9. Cooper, Helen.,Katie Booth.,Simon Fear.,Geoff Gill (2001). Chronic disease patient education : lessons from meta-analyses. Journal of education and counseling 44 (2001) 107 – 117

10. Cook, N.R.,Cutler, J.A.,Obarzanek, E.,Buring, JE.,Rexrode, K.M.,Kumanyika, S.K.,et al. (2007). Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes : observational follow up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ, 334 (7599), 885.

11. Degmecic,D., I Pozgeun., M.Grgic., P.Filakovic (2007). Psychoeducation & compliance in the treatment of patient with schizophrenia. Psychiatry journal p.3.a.035

12. DiMatteo, MR (2004). Social support and patient adherence to medical treatment : A meta-analysis. Journal of Health psychology 23 : 207 - 218

13. Dharma, Kelana Kusuma. (2011) Metodologi peneltian keperawatan (panduan melaksanakan dan menerapkan hasil penelitian). Jakarta : Trans Info Media.

14. Ellaway, Anne., Sally Macintyre (2007). Is social participation associated with cardiovascular disease risk factor. Journal of social science and medicine 64 (2007) 1384 - 1391

15. Fortinash,Katherine M.,Patricia A.Holoday Worret. (2004). Psychiatric mental health nursing third edition.. St Louis, Missouri : Mosby

16. Friedman, M (2010). Keperawatan keluarga teori dan praktek 5th ed. Jakarta : EGC

17. Gorman, Bridget K., Ahilan Sivaganesan (2007) . The role of social support and integration for under standing socioeconomic disparities in self –rated health and hypertension. Journal Social Science & Medicine 65 (2007), 958-975

18. Hogan, Brenda E., Wolfgang Linden., Bahman Najarian (2002). Social support interventions do they work. Clinical psychology review 22 (2002) 381 – 440

19. Hwang, Boyoung., Jill Houe-Esguivel., Kirsten E. Fleischmann., Nancy A. Stotts., Kathleen Dracup (2012). Family caregiving in pulmonary arterial

hypertension. Journal Heart and Lung 41(1) 26 -36

20. Ignatavicius Donna D & M Linda Workman (2010). Medical surgical nursing patient – centered collaborative care.sixth edition vol 1. St Louis, Missouri : Sauders Elseiver.

21. Kaplan, M.S; Nunes,A (2003). The psychosocial determinants of hypertension. Journal Nutr Metab CardiovasDdis 13 (2003), 52 - 59

22. Keleinsinger, Fred (2010). Working with the non compliant patient. The Permente Journal volume 14 number 1

23. Lagger, Gregoire., Zoltan Pataky., Alain Golay (2010) Efficacy of therapeutic patient education in chronic disease and obesity. Journal Patient Education & Counseling, 79,283-286.

24. Lilly, L.S (2011). Pathophysiology of heart disease (5th ed). Philadephia : Lippincott Williams & Wilkins.

25. Loeb, Danielle F., Vahram Gushchyan., Amy G Huebschmann.,et al. (2012). Association of treatment modality for depression and burden of comorbid chronic illness in a nationally representative sample in the United States. Journal of General Hospital Psychiatry 34 (2012) 558-597

26. Luttik, Marie Louise., I. Lesman-Leegte., Tiny Jaarsma (2009). Quality of life and depressive symptoms in heart failure patients and their partners : the impact of role and gender. Journal of Cardiac Failure vol 15 no 7

27. McGillion, Michael H., Judy Watt-Watson., Bonnie Stevens., Sandra M. Lefort., Peter Coyte., Anthony Graham (2008). Randomized controlled trial of a psychoeducation program for the self-management of chronic cardiac pain. Journal of Pain and Symptom Management vol 36 no 2 August 2008

28. Nanda Internasional. (2010) Diagnosis Keperawatan definisi dan klasifikasi 2009-2011, EGC : Jakarta

29. Niven, Neil (2006) The Psychology of nursing care. UK : Palgrave Macmillan

30. Nicholson, C. (2007). Heart failure a clinical nursing hanbook. Ebook. John Wiley & Sons, Ltd

31. Nes, Andrea A.G., Hilde Eide., Olof Birna Kristjansdottir., Sandra Van Dulmen (2013). Web-based, self-management enhancing interventions with e-diaries and personalized feedback for persons with chronic illmess : A tale of three studies. Journal

78

of patient education and counseling xxx (2013)

32. Newell, Sallie A., Jennifer A. Bowman., Jill D. Cockburn (2000). Can Compliance with nonpharmacologic treatments for cardiovascular disease be improved. American Journal of Preventive Medicine; 18 (3) : 253 – 261

33. Nugroho, W. (2000). Keperawatan gerontik. Jakarta : Gramedia

34. Nurbani ., Keliat B.A., Yusron, N (2009). Pengaruh psikoedukasi keluarga terhadap masalah psikososial ansietas dan beban keluarga (caregiver) dalam merawat pasien stroke di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. Tesis UI

35. Osterberg, L., Blascke T (2005). Adherence to medication. N Engl J Med 353 : 487 - 497

36. Panesar, Kiran. (2012). Patient compliance and health behavior models. Journal US Pharm 2012: 37 (4)

37. Paranthaman,V.,Kaur Satnam.,Jean-Li Lim., H.S.S Amar-Singh., Sondi Sararaks.,Mat-nasir Nafiza.,et al. (2010). Effective implementation of a structured psychoeducation programme among caregivers of patients with schizophrenia in the community. Asian Journal of Psychiatry 3 (2010) 206 -212

38. Peterson, S.J 7 Bredow,T.S (2004). Middle range theory, application to nursing research. Philadephia : Lippincott Williams & Wilkins.

39. Potter, P.A & Perry, A.G (2005). Fundamental of nursing : concept, process and practice. Philadelphia : Mosby Years Book Inc.

40. Reddy, Kolli Srinath., Ambika Satija (2010). The Framingham heart study : impact on the prevention & control of cardiovascular diseases in India. Journal of progress in cardiovasculer disease 53 (2010) 21-27.

41. Rahajeng, Ekowati., Sulistyowati Tuminah (2009). Prevalensi hipertensi dan determinannya di Indonesia. Majalah Kedokteran Indonesia, volume 59, nomor 12 Desember 2009

42. Ratnasingam, George D. Bishop (2007). Social support schemas, trait anger and cardiovascular responses. International Journal of psychophysiology 63 (2007) 308-316

43. Sendino,Aurea Redondo., Pilar Guallar-Castillon., Jose R.Banegas., Fernando Rodriguez Artalejo (2005). Relationship between social network and hypertension in older people in Spain. Jounal Social Science and Medicine 65 (2007) 958-975

44. Setiadi (2008). Konsep & prosep keperawatan keluarga. Yogyakarta : Graha Ilmu.

45. Slater, M Renee.,Phillips Denise M.,Elizabeth K (2008). Cost effective care a phone call a nurse management telephonic pragram for patient chronic heart failure. Journal of Nursing economics OI, 26/No1

46. Suny.,Win Kin Lee (2007). Psychoeducational programme in Hongkong for people with schizofrenia. Journal of occup Ther. Int 14 (2) 86- 98

47. Sullivan, Martin J., Laura Wood., Jennifer Terry., Jeff Brantley., Ann Charles., Vicky McGee., Diane Johnson (2009). The Support, Education, and Research in Chronic Heart Failure Study (SEARCH) : A mindfulness-based psychoeducational intervention improves depression and clinical symptoms in patients with chronic heart failure. American Heart Journal Volume 157, number 1, 85 - 89

48. Shumaker, Sally A., Judith K., Ockene Kristin Riekert (2009). The handbook of health behavior change third edition. New York : Spinger Publishing company.

49. Stuart, G.W ., Michele T. Laraia (2005). Principle and practice of psychiatric nursing (8th ed). St Louis, Missouri : Mosby Elsevier.

50. Stuart, G.W. (2009). Principle and practice of psychiatric nursing (9th ed). St Louis, Missouri : Mosby Elsevier.

51. Uchino,Bert N (2004). Social support and physical health understanding the health consequences of relationships. New Haven , USA : Yale University press

52. Washburn, SC Homberger C.A (2008). Heart failure management nurse educator guidelines for the management of heart failure. The journal of contuining educationing nursing 39C6