ASKEP RETENSIO PLASENTA

I.KONSEPMEDIKA.PengertianRetensio Placenta adalah tertahannya atau keadaan dimana uri/placenta belum lahir dalam waktu satu jam setelah bayi lahir. Pada proses persalinan, kelahiran placenta kadang mengalami hambatan yang dapat berpengaruh bagi ibu bersalin. Dimana terjadi keterlambatan bisa timbul perdarahan yang merupakan salah satu penyebab kematian ibu pada masa post partum. Apabila sebagian placenta lepas sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. Selanjutnya apabila sebagian besar placenta sudah lahir, tetapi sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus, dapat timbul perdarahan masa nifas.Disamping kematian, perdarahan post partum akibat retensio placenta memperbesar kemungkinan terjadinya infeksi puerperal karena daya tahan penderita yang kurang. Oleh karena itu sebaiknya penanganan kala III pada persalinan mengikuti prosedur tetap yang berlaku.

B.EtiologiPenyebab terjadinya Retensio Placenta adalah :1)Placenta belum lepas dari dinding uterusPlacenta yang belum lepas dari dinding uterus. Hal ini dapat terjadi karena (a) kontraksii uterus kurang kuat untuk melepaskan placenta, dan (b) placenta yang tumbuh melekat erat lebih dalam. Pada keadaan ini tidak terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. 2)Placenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan. Keadaan ini dapat terjadi karena atonia uteri dan dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim. Hal ini dapat disebabkan karena (a) penanganan kala III yang keliru/salah dan (b) terjadinya kontraksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi placenta (placenta inkaserata).Menurut tingkat perlekatannya, retensio placenta dibedakan atas beberapa tingkatan yaitu sebagai berikut :oPlacenta Adhesiva; placenta melekat pada desidua endometrium lebih dalam oPlacenta Inkreta; placenta melekat sampai pada villi khorialis dan tumbuh lebih dalam menembus desidua sampai miometrium.oPlacenta Akreta; placenta menembus lebih dalam kedalam miometrium tetapi belum mencapai lapisan serosa.oPlacenta Perkreta; placenta telah menembus mencapai serosa atau peritonium dinding rahim.oPlacenta Inkarserata; adalah tertahannya di dalam kavum uteri karena kontraksi ostium uteri.

C.Penanganan1)Penanganan UmumoJika placenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan. Jika anda dapat merasakan placenta dalam vagina, keluarkan placentaa tersebut.oPastikan kandung kemih sudah kosong.oJika placenta belum keluar, berikan oksitoksin 10 unti i.m. Jika belum dilakukan pada penanganan aktif kala III.oJika uterus berkontraksi, lakukan PTT.oJika PTT belum berhasil cobalah untuk melakukan pengeluaran placenta secara manual.2)Penanganan Khusus

oRetensio placenta dengan separasi parsial :-Tentukan jenis retensio yang terjadi.-Regangan tali pusat dan minta klien untuk mengedan, bila ekspulsi placenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat.-Pasang infus oksitoksin 20 unit dalam 500 ml cairan dengan 40 tetes/menit.-Bila traksi terkontrol gagal, lakukan manual placenta.-Transfusi jika perlu.-Beri antibiotik dan atasi komplikasi.oPlacenta inkaserata :-Tentukan diagnosa kerja-Siapkan alat dan bahan untuk menghilangkan konstriksi serviks dan melahirkan plasenta.-Siapkan anastesi serta infus oksitoksin 20 ui dalam 500 ml dengan 40 tetes/menit.-Pemantauan tanda vital, kontraksi uterus, TFU, perdarahan pasca tindakan.oPlacenta akreta :-Tentukan diagnosis-Stabilitas pasien-Rujuk klien ke RS karena tindakan kasus ini perlu dioperasi.oPlacenta manual :-Kaji ulang indikasi dan persetujuan tindakan.-Kaji ulang prinsip perawatan dan pasang infus.-Berikan sedativa, analgetik, dan antibiotik dengan dosis tunggal.-Pasang sarung tangan DTT.-Jepit tali pusat, tegangkan sejajar lantai.-Masukan tangan secara obstetrik menelusuri tali pusat dan tangan lain menahan fundus uteri.-Cari insersi pinggir placenta dengan bagian lateral jari-jari tangan.-Buka tangan obstetrik seperti memberi salam dan jari-jari dirapatkan, untuk menentukan tempat implantasi.-Gerakan tangan secara perlahan bergeser kekranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan.-Jika tidak terlepas kemungkinan akreta. Siapkan untuk laparatomi.-Pegang plasenta, keluarkan tangan beserta plasenta secara pelahan.-Pindahkan tangan luar kesupra simphisis untuk menahan uterus saat placenta dikeluarkan, dan periksa placenta.-Berikan oksitoksin 10 iu dalam 500 ml cairan dengan 60 tts/menit.-Periksa dan perbaiki robekan jalan lahir.-Pantau tanda vital dan kontrol kontraksi uterus dan TFU.-Teruskan infus dan transfusi jika perlu.

II.KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATANA.PengkajianBeberapa hal yang perlu dikaji dalam asuhan keperawatan pada ibu dengan retensio placenta adalah sebagai berikut :Identitas klienData biologis/fisiologis meliputi; keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat penyakit keluarga, riwayat obstetrik (GPA, riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas), dan pola kegiatan sehari-hari sebagai berikut :

1)Sirkulasi :-Perubahan tekanan darah dan nadi (mungkintidak tejadi sampai kehilangan darah bermakna)-Pelambatan pengisian kapiler-Pucat, kulit dingin/lembab-Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara eksternal (placentaa tertahan)-Dapat mengalami perdarahan vagina berlebihan-Haemoragi berat atau gejala syock diluar proporsi jumlah kehilangan darah.2)Eliminasi :-Kesulitan berkemih dapat menunjukan haematoma dari porsi atas vagina3)Nyeri/Ketidaknyamanan :-Sensasi nyeri terbakar/robekan (laserasi), nyeri tekan abdominal (fragmen placenta tertahan) dan nyeri uterus lateral.4)Keamanan :-Laserasi jalan lahir: darah memang terang sedikit menetap (mungkin tersembunyi) dengan uterus keras, uterus berkontraksi baik; robekan terlihat pada labia mayora/labia minora, dari muara vagina ke perineum; robekan luas dari episiotomie, ekstensi episiotomi kedalam kubah vagina, atau robekan pada serviks.5)Seksualitas :-Uterus kuat; kontraksi baik atau kontraksi parsial, dan agak menonjol (fragmen placenta yang tertahan)-Kehamilan baru dapat mempengaruhi overdistensi uterus (gestasi multipel, polihidramnion, makrosomia), abrupsio placenta, placenta previa.Pemeriksaan fisik meliputi; keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan obstetrik (inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi).Pemeriksaan laboratorium. (Hb 10 gr%)

B.Diagnosa dan Rencana Intervensi Keperawatan1.Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan melalui vaskuler yang berlebihan.Intervensi : -Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatiakan faktor-faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi (misalnya laserasi, fragmen plasenta tertahan, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion atau retensi janin mati selama lebih dari 5 minggu)Rasional : Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan memberikan kesempatan untuk mencegah dan membatasi terjadinya komplikasi.-Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan; timbang dan hitung pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh perawat.Rasional : Perkiraan kehilangan darah, arteial versus vena, dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian.-Kaji lokasi uterus dan derajat kontraksilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatkan tangan kedua diatas simpisis pubis.Rasional : Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas simphisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama masase.-Perhatikan hipotensi atau takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar kuku, membran mukosa dan bibir.Rasional : Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemi dan terjadinya syok. Perubahan pada tekanan

darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai 30 - 50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.-Pantau parameter hemodinamik seperti tekanan vena sentral atau tekanan baji arteri pulmonal bila ada.Rasional : Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian. -Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 derajat dan tubuh horizontal.Rasional : Perdarahan dapat menurunkan atau menghentikan reduksi aktivitas. Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena, menjamin persediaan darah keotak dan organ vital lainnya lebih besar. -Pantau masukan dan keluaran, perhatikan berat jenis urin.Rasional : Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan keluaran 30 – 50 ml/jam atau lebih besar.-Hindari pengulangan/gunakan kewaspadaan bila melakukan pemeriksaan vagina dan/atau rektalRasional : Dapat meningkatkan hemoragi bila laserasi servikal, vaginal atau perineal atau hematoma terjadi.- Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologisRasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan ansietas dan kebutuhan metabolik.-Kaji nyeri perineal menetap atau perasaan penuh pada vagina. Berikan tekanan balik pada laserasi labial atau perineal.Rasional : Haematoma sering merupakan akibat dari perdarahan lanjut pada laserasi jalan lahir.-Pantau klien dengan plasenta acreta (penetrasi sedikit dari myometrium dengan jaringan plasenta), HKK atau abrupsio placenta terhadap tanda-tanda KID (koagulasi intravascular diseminata).Rasional : Tromboplastin dilepaskan selama upaya pengangkatan placenta secara manual yang dapat mengakibatkan koagulopati.-Mulai Infus 1 atau 2 i.v dari cairan isotonik atau elektrolit dengan kateter !8 G atau melalui jalur vena sentral. Berikan darah lengkap atau produk darah (plasma, kriopresipitat, trombosit) sesuai indikasi. Rasional : Perlu untuk infus cepat atau multipel dari cairan atau produk darah untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah pembekuan.-Berikan obat-obatan sesuai indikasi : Oksitoksin, Metilergononovin maleat, Prostaglandin F2 alfa.Rasional : Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan miometrium, menutup sinus vena yang terpajan, dan menghentikan hemoragi pada adanya atonia.Magnesium sulfatRasional : Beberapa penelitian melaporkan penggunaan MGSO4 memudahkan relaksasi uterus selama pemeriksaan manual.Terapi Antibiotik.Rasional : Antibiotok bertindak secara profilaktik untuk mencegah infeksi atau mungkin perlu diperlukan untuk infeksi yang disebabkan atau diperberat pada subinvolusi uterus atau hemoragi.-Pantau pemeriksaan laboratotium sesuai indikasi : Hb dan Ht.Rasional : Membantu dalam menentukan kehilangan darah. Setiap ml darah membawa 0,5 mgHb.

2.Resiko tinggi terjadi Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.

Intervensi : -Demonstrasikan mencuci tangan yang tepat dan teknik perawatan diri. Tinjau ulang cara yang tepat untuk menangani dan membuang material yang terkontaminasi misalnya pembalut, tissue, dan balutan.Rasional : Mencegah kontaminasi silang/penyebaran organinisme infeksious..-Perhatikan perubahan pada tanda vital atau jumlah SDPRasional : Peningkatan suhu dari 100,4 ºF (38ºC) pada dua hari beturut-turut (tidak menghitung 24 jam pertama pasca partum), tachikardia, atau leukositosis dengan perpindahan kekiri menandakan infeksi.-Perhatikan gejala malaise, mengigil, anoreksia, nyeri tekan uterus atau nyeri pelvis.Rasional : Gejala-gejala ini menandakan keterlibatan sistemik, kemungkinan menimbulkan bakterimia, shock, dan kematian bila tidak teratasi.-Selidiki sumber potensial lain dari infeksi, seperti pernapasan (perubahan pada bunyi napas, batuk produktif, sputum purulent), mastitis (bengkak, eritema, nyeri), atau infeksi saluran kemih (urine keruh, bau busuk, dorongan, frekuensi, nyeri).Rasional : Diagnosa banding adalah penting untuk pengobatan yang efektif.-Kaji keadaan Hb atau Ht. Berikan suplemen zat besi sesuai indikasi.Rasional : Anemia sering menyertai infeksi, memperlambat pemulihan dan merusak sistem imun.

3.Nyeri berhubungan dengan trauma atau distensi jaringan.Intervensi : -Tentukan karakteristik, tipe, lokasi, dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap nyeri perineal yang menetap, perasaan penuh pada vagina, kontraksi uterus atau nyeri tekan abdomen.Rasional : Membantu dalam diagnosa banding dan pemilihan metode tindakan. Ketidaknyamanan berkenaan dengan hematoma, karena tekanan dari hemaoragik tersembunyi kevagina atau jaringan perineal. Nyeri tekan abdominal mungkin sebagai akibat dari atonia uterus atau tertahannya bagian-bagian placenta. Nyeri berat, baik pada uterus dan abdomen, dapat terjadi dengan inversio uterus.-Kaji kemungkinan penyebab psikologis dari ketidaknyamana.Rasional : Situasi darurat dapat mencetuskan rasa takut dan ansietas, yang memperberat persepsi ketidaknyamanan.-Berikan tindakan kenyamanan seperti pemberian kompres es pada perineum atau lampu pemanas pada penyembungan episiotomi.Rasional : Kompres dingan meminimalkan edema, dan menurunkan hematoma serta sensasi nyeri, panas meningkatkan vasodilatasi yang memudahkan resorbsi hematoma.-Berikan analgesik, narkotik, atau sedativa sesuai indikasiRasional : Menurunkan nyeri dan ancietas, meningkatkan relaksasi.

4.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovalemiaIntervensi : -Perhatikan Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah. Kaji status nutrisi, tinggi dan berat badan.Rasional : Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan darah. Status yang ada sebelumnya dari kesehatan yang buruk meningkatkan luasnya cedera dari kekurangan oksigen.-Pantau tanda vital; catat derajat dan durasi episode hipovolemik.

Rasional : Luasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan dengan derajat dan durasi hipotensi. Penigkatan frekuensi pernapasan dapat menunjukan upaya untuk mengatasi asidosis metabolik.-Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan prilaku.Rasional : Perubahan sensorium adalah indikator dini dari hipoksia, sianosis, tanda lanjut dan mungkin tidak tampak sampai kadar PO2 turun dibawah 50 mmHg.-Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah, perhatikan suhu kulit. Rasional : Pada kompensasi vasokontriksi dan pirau organ vital, sirkulasi pada pembuluh darah perifer diperlukan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin.-Beri terapi oksigen sesuai kebutuhanRasional : Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasi kejaringan.-Pasang jalan napas; penghisap sesuai indikasiRasional : Memudahkan pemberian oksigen.

5.Ancietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada status kesehatan.Intervensi : -Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragii pasca partum. Klarifikasi kesalahan konsep.Rasional : Membantu dalam menentukan rencana perawatan. Persepsi klien tentang kejadian mungkin menyimpang, akan memperberat ancietasnya.-Evaluasi respon fisiologis pada hemoragik pasca partum; misalnya tachikardi, tachipnea, gelisah atau iritabilitas.Rasional : Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon fisiologis, ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor psikologis.-Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.Rasional : Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional dalam berespon terhadap perubahan status fisiologis. Membantu dalam menurunkan tranmisi ansietas antar pribadi. -Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ansietas, berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan.Rasional : Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas informasi, memperbaiki kesalahan konsep, dan meningkatkan perspektif, memudahkan proses pemecahan masalah.-Beritahu kepada klien tujuan dari setiap tindakan yang akan dilakukanRasional : Kecemasan klien akan berkurang bila sebelum sebuah tindakan dilakukan oleh perawat.

6.Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diperoleh.Intervensi : -Jelaskan faktor predisposisi atau penyebab dan tindakan khusus terhadap penyebab hemoragi.Rasional : Memberikan informasi untuk membantu klien/pasangan memahami dan mengatasi situasi.-Kaji tingkat pengetahuan klien, kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar. Dengarkan, bicarakan dengan tenang, dan berikan waktu untuk bertanya dan meninjau materi.Rasional : Memberikan informasi yang perlu untuk mengembangkan rencana perawatan individu. Menurunkan stress dan ancietas, yang menghambat pembelanjaran, dan memberikan klarifikasi dan pengulangan untuk meningkatkan pemahaman.-Diskusikan implikasi jangka pendek dari hemoragi pasca partum, seperti perlambatan atau intrupsi pada proses kedekatan ibu-bayi (klien tidak mampu melakukan perawatan terhadap diri

dan bayinya segera sesuai keinginannya).Rasional : Menurunkan ansietas dan memberikan kerangka waktu yang realistis untuk melakukan ikatan serta aktivitas-aktivitas perawatan bayi.-Diskusikan implikasi jangka panjang hemoragi pasca partum dengan tepat, misalnya resiko hemoragi pasca partum pada kehamilan selanjutnya, ataonia uterus, atau ketidakmampuan untuk melahirkan anak pada masa datang bila histerektomie dilakukan.Rasional : Memungkinan klien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi dan mulai mengatasi perasaan tentang kejadian-kejadian masa lalu dan sekarang.

PENUTUP

A.KesimpulanBerdasarkan uraian tersebut diatas, maka dapat disimpulkan beberapa hal yaitu sebagai berikut:Retensio placenta adalah keadaan dimana uri/placenta belum lahir dalam waktu satu jam setelah bayi lahir Ada dua keadaan yang menyebabkan terjadinya retensio placenta yaitu; (a) placenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat lebih dalam, dan (b) placenta telah terlepas tetapi belum dapat dikeluarkan yang terjadi akibat penanganan kala III yang salah.Masalah keperawatan yang dapat terjadi pada atonia uteri adalah defisit volume cairan tubuh, resiko terjadi infeksi, nyeri, gangguan perfusi jaringan, ancietas, dan kurangnya pengetahuan klien tentang keadaannya.

B.Saran Hemoragi pasca partum biasanya didefenisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 ml selama dan/atau setelah kelahiran. Ini adalah salah satu penyebab tersering kematian pada ibu. Mudah-mudahan makalah ini memberikan wawasan kepada kita tentang retensio sebagai salah satu penyebab perdarahan post partum. Dan kepada ibu dosen pembimbing mata kuliah ini kiranya dapat memberikan masukan, kritik dan saran guna melengkapi pengetahuan tentang retensio placenta terutama yang berkaitan dengan asuhan keperawatan secara lebih khusus pada ibu yang mengalami retensio placenta.

DAFTAR PUSTAKA

1.Harry Oxorn, Ilmu Kebidanan Patofisiologi dan Persalinan, Edisi Human Labor and Birth, Yayasan Essentia Medica, 1990.2.Mary Hamilton, Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas, EGC, Jakarta, 1995.3.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002.4.Muliyati, Buku Panduan Kuliah Keperawatan Maternitas, Makassar, 2005.

PERDARAHAN POSTPARTUM

I. DefenisiPerdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998).Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998)HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes, 2001).

Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:- Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir- Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahirTiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :1. Menghentikan perdarahan.2. Mencegah timbulnya syok.3. Mengganti darah yang hilang.

Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya :1. Atoni uteri (50-60%).2. Retensio plasenta (16-17%).3. Sisa plasenta (23-24%).4. Laserasi jalan lahir (4-5%).5. Kelainan darah (0,5-0,8%).

II. EtiologiPenyebab umum perdarahan postpartum adalah:1. Atonia Uteri2. Retensi Plasenta3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban- Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)- Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)4. Trauma jalan lahira. Episiotomi yang lebarb. Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahimc. Rupture uteri5. Penyakit darahKelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.Tanda yang sering dijumpai :- Perdarahan yang banyak.- Solusio plasenta.- Kematian janin yang lama dalam kandungan.- Pre eklampsia dan eklampsia.

- Infeksi, hepatitis dan syok septik.6. Hematoma7. Inversi Uterus8. Subinvolusi Uterus

Hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Yaitu;· Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.2. Grande multipara (lebih dari empat anak).3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).4. Bekas operasi Caesar.5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.· Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep.2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar.3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama.4. Uterus yang lembek akibat narkosa.5. Inversi uteri primer dan sekunder.

III. Manifestasi KlinisGejala Klinis umum yang terjadic adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual.Gejala Klinis berdasarkan penyebab:a. Atonia Uteri:Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer)Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)b. Robekan jalan lahirGejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik.Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.c. Retensio plasentaGejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baikGejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutand. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segeraGejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.e. Inversio uterusGejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat.

Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat

IV. PatofisiologiDalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik.Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir adalah:· Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir).1. Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih tinggi.2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.3. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah tersebut menjadi kuat.· Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak).1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-menerus. Penanganannya, ambil spekulum dan cari robekan.3. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus mengeras tapi perdarahan tidak berkurang.

Perdarahan Postpartum akibat Atonia UteriPerdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum.Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim.Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.

Terapi terbaik adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit. Pada persalinan yang lama diupayakan agar jangan sampai terlalu lelah. Rahim jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim.Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan upaya penghentian perdarahan secepat mungkin dan mengangatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri

dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat, dilakukan kompresi bimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Pada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim.Gambar 1. Perdarahan Postpartum Akibat Atonia Uteri

Adapun Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : Umur, Paritas, Partus lama dan partus terlantar, Obstetri operatif dan narkosa, Uterus terlalu regang dan besar misalnya pada gemelli, hidramnion atau janin besar, Kelainan pada uterus seperti mioma uterii, uterus couvelair pada solusio plasenta, Faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.

Perdarahan Pospartum akibat Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir. Penyebab retensio plasenta :

1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebihdalam. Menurut tingkat perlekatannya :a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebihdalam.b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desiduaendometrium sampai ke miometrium.c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai keserosa.d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneumdinding rahim.

2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoniuteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibatkesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar(plasenta inkarserata).

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.

Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.

Perdarahan Postpartum akibat Subinvolusi

Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap

dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum. Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan setelah kelahiran.

Perdarahan Postpartum akibat Inversio Uteri

Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.Pembagian inversio uteri :1. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.2. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.3. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.Penyebab inversio uteri :1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekananintra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasentayang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.2. Tarikan tali pusat yang berlebihan.

Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.Gejala klinis inversio uteri :- Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.- Pemeriksaan dalam :1. Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam.2. Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.3. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

Perdarahan Postpartum Akibat Hematoma

Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami.

Perdarahan Postpartum akibat Laserasi /Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina.- Robekan ServiksPersalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri

- Robekan VaginaPerlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.

- Robekan PerineumRobekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika

Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.

V. Pemeriksaan Penunjanga. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silangb. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partumd. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemihe. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KIDSonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

VI. TerapiDengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak berkontraksi dengan kuat, uterus harus diurut :

· Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil menyokong segmen uterus bagian bawah untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan penggumpalan. Waspada terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang kuat dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atonia uteri yang dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut. Perdarahan yang signifikan dapat terjadi karena penyebab lain selain atoni uteri.· Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada fundus uteri. Bila perdarahan berlanjut pengeluaran plasenta secara manual harus dilakukan.

· Pantau tipe dan jumlah perdarahan serta konsistensi uterus yang menyertai selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada terhadap darah yang berwarna merah dan uterus yang relaksasi yang berindikasi atoni uteri atau fragmen plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna merah terang dan kontra indikasi uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi.· Berikan kompres es salama jam pertama setelah kelahiran pada ibu yang beresiko mengalami hematoma vagina. Jika hematoma terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam.· Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua dengan ukuran jarum 18, untuk pemberian produk darah, jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan dan pemeriksaan silang, jika pemeriksaan ini belum dilakukan diruang persalinan.· Pemberian 20 unit oksitodin dalam 1000 ml larutan RL atau saline normal, terbukti efektif bila diberikan infus intra vena + 10 ml/mnt bersama dengan mengurut uterus secara efektif· Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine 0,2 mg yang diberikan secara IV, dapat merangsang uterus untuk berkontraksi dan berelaksasi dengan baik, untuk mengatasi perdarahan dari tempat implantasi plasenta.· Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya masukan kateter foley untuk memastikan keakuratan perhitungan haluaran.· Berikan oksigen malalui masker atau nasal kanula. Dengan laju 7-10 L/menit bila terdapat tanda kegawatan pernafasan.

Terapi Perdarahan Postpartum karena AtoniaBila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut:· Pasang infus.· Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1 cc.· Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus.· Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan;· Plasenta manual (seyogyanya di rumah sakit).· Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal. Bila masih berdarah;· Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta.Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan:· Pemberian uterotonika intravena.· Kosongkan kandung kemih.· Menekan uterus-perasat Crede.· Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta.

Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan penolong memungkinkan. Bila tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi, dengan terlebih dahulu memberikan uterotonika intravena serta infus cairan sebagai pertolongan pertama.Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan LahirPerdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red). Bila sudah dapat dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat.Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon pada liang senggama/vagina dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika intravena.

VII. Pemeriksaan Fisika. Pemeriksaan tanda-tanda vital1) Suhu badanSuhu biasanya meningkat sampai 380 C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal (360 C – 370 C), terjadi penurunan akibat hipovolemia2) NadiDenyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat.3) Tekanan darahTekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia4) PernafasanBila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal.

b. Pemeriksaan KhususObservasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi :1. Nyeri/ketidaknyamananNyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan)Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma)2. Sistem vaskuler§ Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam berikutnya§ Tensi diawasi tiap 8 jam§ Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah§ Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan§ Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi kongenital, idiopatik trombositopeni purpura.

3. Sistem Reproduksia. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinyab. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bauc. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitannya yang lepas

d. Vulva dilihat apakah ada edema atau tidake. Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan kolostrumf. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan (sub involusi)

4. Traktus urinariusDiobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain5. Traktur gastro intestinalObservasi terhadap nafsu makan dan obstipasi6. Integritas Ego : Mungkin cemas, ketakutan dan khawatir

VIII. ASUHAN KEPERAWATANA. PengkajianPengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian yang benar dan terarah akan mempermudah dalam merencanakan tinfakan dan evaluasi dari tidakan yang dilakasanakan. Pengkajian dilakukan secara sistematis, berisikan informasi subjektif dan objektif dari klien yang diperoleh dari wawancara dan pemeriksaan fisik.

Pengkajian terhadap klien post meliputi :- Identitas klienData diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record dan lain – lain- Riwayat kesehatan1. Riwayat kesehatan dahuluriwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta.2. Riwayat kesehatan sekarangKeluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual.3. Riwayat kesehatan keluargaAdanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.- Riwayat obstetrika. Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya , keluhan waktu haid, HPHTb. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai hamilc. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu1. Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta2. Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir3. Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi

d. Riwayat Kehamilan sekarang1. Hamil muda, keluhan selama hamil muda2. Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain3. Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapatPola aktifitas sehari-haria. Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.b. Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya perubahan pola miksi dan defeksi.BAB harus ada 3-4 hari post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri (Rustam Mukthar, 1995 )c. Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran dan melaporkan kelelahan yang berlebihan.d. Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi, keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti balutan atau duk.

B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler yang berlebihan2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovelemia3. Ansietas berhungan dengan krisis situasi, ancaman perubahan pada status kesehatan atau kematian, respon fisiologis4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penurunan Hb5. Resiko tinggi terhadap nyeri berhubungan dengan trauma/ distensi jaringan6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan atau tidak mengenal sumber informasi

C. Rencana Keperawatan pada Pasien Perdarahan Postpartum

No Diagnosa Intervensi Rasional1 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskuler berlebihan

DO:- Hipotensi- Peningkatan nadi,- Penurunan volume urin,- Membran mukosa kering,- Pelambatan pengisian kapilerDS:- Ibu mengatakan urin sedikit- Ibu mengatakan pusing dan pucat- Ibu mengatakan kulit kering dan bersisik

Tujuan :Volume cairan adekuat

Hasil yang diharapkan:- TTV stabil- Pengisian kapiler cepat- Haluaran urine adekuat

Mandiri:1. Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan, perhatikan faktor-faktor penyebab atau memperberat perdarahan seperti laserasi, retensio plasenta, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion.

2. Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan ; timbang dan hitung pembalut ; simpan bekuan darah, dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.

3. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatakan tangan kedua tepat diatas simfisis pubis

4. Perhatikan hipotensi / takikardia, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar, kuku, membran mukosa dan bibir.5. Pantau parameter hemodinamik, seperti tekanan vena sentral atau tekanan bagi arteri pulmonal, bila ada

6. Pantau masukan aturan puasa saat menentukan status/kebutuhan klien7. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis

- Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan untuk memberikan kesempatan mencegah terjadinya komplikasi

- Perkiraan kehilangan darah, arternal versus vena dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian (catatan : satu gram peningkatan berat pembalut sama dengan kira-kira 1 ml kehilangan darah)

- Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas simfisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama messase

- Tanda-tanda ini menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. Perubahan pada Tekanan Darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai 30-50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia (rujuk pada DK : perfusi jaringan, perubahan)

- Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian

- Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikasi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan haluaran 30-50 ml/jam atau lebih besar

- Meningkatkan relaksasi dapat menurunkan ansietas dan kebutuhan metabolik

2 . Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemiaDO:- Penurunan pulsasi arteri,- Ekstremitas dingin- Perubahan tanda-tanda vital- Pelambatan pengisian kapiler- Penurunan produksi ASIDS:- Ibu mengatakan Asi sedikit- Ibu mengatakan tangan dan kakinya dingin

Tujuan : Tidak terjadi perfusi jaringanKriteria hasil :· Menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal· Ekstremitas hangat· Kapiler refill <> 35 tahun§ Paritas > 3 kali§ Inaktivitas§ Kelahiran cesar§ Diabetes mellitus

ASKEP RETENSIO PLASENTA 06:13 | Label: maternitas

LANDASAN TEORI

A. Retensio Placenta 1. Definisia. Menurut Sarwono Prawirohardjo : Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Jenis retensio plasenta

b. Menurut Ida Bagus Gede Manuaba (1998) Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah persalinan bayi.

2. Jenis Rateensio Plasenta1) Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis. 2) Plasenta akreta Implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium. 3) Plasenta inkreta Implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/memasuki miometrium. 4) Plasenta perkreta Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus .5) Plasenta inkarserata Tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstruksi ostium uteri.

3. Retensio Plasenta dengan Separasi Parsial a. Tentukan jenis Retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil .b. Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan bila ekpulsi plasenta tidak terjadi, cobakan traksi terkomntrol tali pusat .c. Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 50 cc Ns/RL dengan 40 tetesan/menit. Bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400 mg rektal .d. Bila troksi terkontrol gagal, lahirkan plasenta secara hati-hati dan halus. e. Lakukan tranfusi darah bila diperlukan f. Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 29 Iv/oral + metronida 20 l g supositorial/oral )g. Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik.

4. Komplikasi Plasenta bila tidak dikeluarkan akan menimbulkan bahaya pendarahan.- Infeksi karena merupakan benda mati- Terjadi plasenta inkaserata- Polip plasenta, dan- Degeerasi ganas kario karsinoma

5. Tindakan-tindakan pada retensio plasentaa. Tindakan Umum- Memperhatikan keadaan umum penderita.Apakah anemis, bagaimana jumlah pendarahan, bagaimana keadaan umum (tekanan darah, nadi, suhu), bagaimana keadaan fundus uteri (kontraksi dan tinggi fundus uteri)?.- Keadaan plasenta.Apakah plasenta inkaserata, lakukan ters plasenta lepas?- Memasang infus dan beri cairan pengganti.

b. Tindakan Khusus- Retensio plasenta dengan pendarahanLakukan plasenta manual- Retensio plasenta tanpa pendarahan Berikan cairan Berikan tranfusi Proteksi dengan antibiotika Mempersiapkan plasenta manual dengan pengaruh narkosa Rujuk ke RS bila perlu

c. Upaya Preventif- Meningkatkan kesadaran Keluarga Berencana (KB)- Meningkatkan penerimaan pertolongan persalinan oleh tenaga terlatih.- Persalinan kala III tidak melakukan masase dengan tujuan mempercepat proses persalinan. Masase tidak tepat waktu mengacaukan kontraksi otot rahim dan mengganggu plasenta.

B. Plasenta Manual Menurut buku asuhan persalinan normal revisi 2007, 1. Pengertian Plasenta manual adalah tindakan untuk melepas plasenta secara manual (menggunakan tangan) dari tempat implantasi dan kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri.

2. Retensio Plasenta yang dilakukan Plasenta Manuala. Grandemultaipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesiva, P. ankerata, dan P. Perkerata.b. Menggangu kontraksi otot rahim dan menimbulkan pendarahan.c. Retensio plasenta tanpa pendarahan dapat diperkirakan :- Darah hilang terlalu banyak- Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah sehingga pendarahan tidak terjadi.d. Plasenta manual segera dilakukan- Terjadi riwayat pendarahan berulang post partum- Pendarahan post partum lebih dari 400 cc

- Pertolongan persalinan dengan narkosa- Plasenta belum lahir setelah 30 menit

3. Penatalaksanaan plasenta manual a. Persiapan 1) Pasang set dan cairan infus 2) Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan 3) Lakukan anestesi verbal/analgesia per rectal 4) Siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi b. Tindakan penetrasi ke dalam kavum uteri 1) Pastikan kandungan kemih dalam keadaan kosong 2) Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva 3) Secara obstetrik, masukkan tangan lainnya (punggung tangan menghadap kebawah) kedalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat 4) Setelah mencapai bukaan servikk, minta seseorang asisten/penolong lain untuk memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri. 5) Sambil menahan fundus uteri. Masukkan tangan dalam hingga kekavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta. 6) Bentakan tangan obstetrik menjadi datar seperti memberi salam (ibu jari merapat ke jari telunjuk dan jari-jari lain saling merapat). c. Melepas plasenta dari dinding uterus 1) Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling .2) Setelah ujung-ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding uterus maka perluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dan kiri sambil digeserkan ke atas (kranial) hingga semua perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus. d. Mengeluarkan plasenta 1) Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi untuk menilai tidak ada sisa plasenta yang tertingga. 2) Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simpisis (tahan segmen bawah uterus) kemudian instruksikan asisten/penolong untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam membawa plasenta keluar (hindari terjadinya percikan darah). 3) Lakukan penakanan (dengan tangan yang menahan suprasimpisis) uterus ke arah dorsokranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta di dalam wadah yang telah disediakan .e. Pencegahan infeksi pasca tindakan 1) Dekontaminasi sarung tangan (sebelum dilepaskan) dan peralatan lain yang digunakan 2) Lepaskan dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya di dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit 3) Cuci tangan 4) Keringkan tangan dengan handuk bersih f. Pemantauan pasca tindakan 1) Periksa kembali tanda vital ibu 2) Catat kondisi ibu dan buat laporan tindakan

3) Tuliskan rencana pengobatan, tindakan yang masih diperlukan dan asuhan lanjutan 4) Beritahu pada ibu dan keluarga bahwa tindakan telah selesai 5) Lanjutkan pemantauan ibu hingga 2 jam pasca tindakan sebelum dipindah ke ruang rawat gabung .

Plasenta Inkarserata a. Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan b. Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan kontruksi servik dan melahirkan plasenta c. Pilih fluathane atau eter untuk kontruksi servik yang kuat tetapi siapkan infus oksitosis 20 IV dalam 500 mg NS/RL dengan 40 tetes/menit untuk mengan tisipasi ganguan kontraksi yang disebabkan bahan anestesi tersebut. d. Bila prosedur anestesi tidak tersedia tetapi serviks dapat dilalui oleh cunam ovum lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur tersebut berikan analgesik (tramadol 100 mg IV atau pethidme 50 mg IV dan sedotif (diazepam 5mg IV) pada tabung suntik terpisah.

Plasenta akreta Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus/korpus apabila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam, sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilitas pasien dan rujuk ke RS.

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan,Yayasan Bian Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2002

Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Fisiologis dan Patologis, Jilid 1 edisi II, Jakarta : EGC 19998.

Sastrawinata, Sulaeman. Obstetri Fisiologis. Fakultas Kedokteran UNPAD : Jakarta. 1987

Tim Revisi. Asuhan Persalinan Normal Revisi 2007. JNPK-KR : Jakarta 2007.

Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC. 1998

Doenges, Marilynn E. Rencana Perawatan Maternal / Bayi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2001

Pathways

Sumber Doenges, Marilynn E. 2001 : 313

Asuhan KeperawatanA. Pengkajian1. Aktivitas / IstirahatKaji rentang senang sampai keletihan2. Sirkulasi- Kaji tekanan darah- Kaji frekuensi3. Cairan- Kaji kehilangan darah (normal + 250-300 ml)4. Nyeri- Kaji respon klien5. Keamanan- Kaji adanya robekan / laserasi dengan inspeksi manual- Kaji perluasan episiotomi6. Seksualitas

- Kaji warna darah- Kaji bentuk plasenta- Kaji peninggalan fundus uteri

B. Diagnosa1. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit b/d tertahannya fragmen plasenta.2. Resiko cidera b/d profil darah abnormal3. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi4. Nyeri b/d trauma jaringan5. Resiko infeksi b/d tertahannya fragmen plasenta

C. IntervensiIntervensi Rasional1.

2.

3.

4. a. Intruksikan klien mendorong pada kontraksi

b. Cata informasi berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk fragmen plasenta yang teratahan

c. KolaborasiHindari menarik tali pusat secara berlebihan

d. Berikan cairan melalui rute parenteral

e. Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara menurut dibawah anestesi umum dan kondisi steril

a. Palpasi fundus dan masase dengan perlahan masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta (Rujuk pada DK : Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap).

b. Kaji irama pernapasan dan pengembangan kolaborasi

c. Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.

d. Bila terjadi inversi uterus. Berikan pergantian cairan, pasang keterangan perkemihan in welling, dapatkan golongan darah dan pencocokan silang, pantau tanda vital, dan pertahankan pencatatan masukan / keluaran dengan cermat.

a. Jelaskan alasan untuk respons perilaku tertentu seperti menggigil dan tremor kaki

a. Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat.

b. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan

c. Ganti pakaian dan linen basah

d. Berikan selimut penghangat

e. Berikan testosteraon sipinoat / estradiol valekat (Peladumune atau ditate) dengan segera setelah melahirkan plasenta, bila klien memilih untuk tidak menyusui bayinya. Berikan informasi tentang efek samping dan yakinkan klien memahami efek-efek estrogen dan ekstrogen. - Mengejang membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah dan meningkatkan kontraski uterus.

- Jaringan plasenta yang bertahan dapat menimbulkan infeksi pasca partum dan hemorasi segera atau lambat, bila terdeteksi infrasmen harus dilepaskan atau dengan instrumen dengan tepat.

- Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah

- Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasidari organ vital.

- Interverensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemoragi.

- Memudahkan pelepasan plasenta. Menghindari rangsangan/trauma berkelebihan pada fundus.

- Pada pelepasan plasenta, bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal menyebabkan emboli paru atau perubahan cairan dapat mengakibatkan mobilisasi emboli.- Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.

- Hemoragi maternal cepat dan syok mengikuti inversi, dan intervensi segera untuk menyelematkan jiwa diperlukan. Fungsi ginjal adalah indikator bermanfaat dari tingkat cairan atau perfusi jaringan.

- Pemahaman membantu klien menerima perubahan tersebut tanpa ansietas atau perhatian yang tidak perlu.

- Pernapasan membantu mengalihkan perhatian rangsang dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.

- Mengkonstruksikan pembuluh darah, menurunkan edema, dan memberikan kenyamanan dan anestersia lokal.

- Meningkatkan kenyamanan hangatm dan kebersihan.

- Tremor / menggigil pada pasca melahirkan karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinan di hubungkan dengan transfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. Kehangatan meningkan relakasasi otot dan meningkatkan perfusi jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa sejahtera.

- Meskipun masih di gunakan oleh beberapa doktern untuk menekan laktasi, preparat estrogen telah di hubungkan dengan efek merugikan yang seriuse seperti tumor hepar dan peningkatan pembekuan klien perlu menyadari resiko ini. (Catatan obat terbaru pilihan adalah Biomokripin (parlodel) dan pemberian biasanya dimulai 4 jam setelah melahirkan).