1

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan hak asasi manusia sehingga setiap orang berhak

mendapatkan pelayanan kesehatan. Mewujudkan komitmen global seluruh dunia

direkomendasikan untuk membangun sistem pembiayaan kesehatan yang

berkelanjutan melalui universal health coverage dengan mekanisme asuransi

kesehatan sosial guna menjamin pelayanan kesehatan bagi seluruh penduduk.

Sesuai dengan amanat resolusi World Health Assembly ke-58 tahun 2005 negara

mempunyai tanggung jawab untuk mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi

penduduknya.

Universal health coverage didefinisikan semua orang memiliki akses

yang diperlukan untuk pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif

yang berkualitas dan efektif , serta memastikan bahwa orang tidak akan menderita

kesulitan keuangan untuk mendapatkan layanan kesehatan. Universal health

coverage diilustrasikan sebagai gambar berikut :

Sumber : World Health Organization.

Gambar 1 Dimensi Universal Health Coverage

Tiga dimensi universal health coverage secara umum digambarkan

sebagai sebuah kubus (WHO, 2010). Menurut Boerma et al., (2014b) sumbu

pertama mewakili populasi yang membutuhkan pelayanan kesehatan. Populasi

2

mempunyai hak yang sama mendapatkan manfaat dari pelayanan kesehatan di

dalam sistem perlindungan jaminan sosial atau resiko yang terkait dengan

kesehatan. Tidak ada pengecualian untuk kelompok populasi.

Sumbu kedua menggambarkan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan

efektif yang dibutuhkan. Ini berhubungan dengan akses ketersediaan pelayanan

kesehatan, personil, fasilitas, aksesibilitas geografis pelayanan kesehatan, interaksi

klien-penyedia yang tepat, ketepatan waktu, ketepatan kualitas layanan,

keterjangkauan hal biaya medis, dan transportasi layanan terhadap kemampuan

membayar dari peserta (Abiiro & De Allegri, 2015) .

Sumbu ketiga (vertikal) merupakan proporsi total biaya yang harus dibayar

melalui sistem pembiayaan pooling bukan pembayaran langsung oleh pasien.

Perlindungan terhadap resiko finansial dengan memastikan biaya yang digunakan

untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tidak menempatkan orang pada risiko

kesulitan keuangan. Ketidakmampuan untuk mengakses layanan kesehatan,

pengeluaran yang besar dan kemiskinan, sangat terkait dengan sejauh mana

negara-negara mengunakan pembayaran out-of-pocket sebagai sarana

pembiayaan sistem kesehatan. Tantangan utama untuk pencapaian cakupan

universal harus beralih dari out of pocket ke bentuk pembayaran prepayment

(Boerma et al., 2014b)

Semua negara berusaha untuk meningkatkan ekuitas dalam penggunaan

pelayanan kesehatan, kualitas pelayanan, dan perlindungan keuangan bagi

penduduk mereka (Etienne & Asamoa-Baah, 2010). Ketiga dimensi berhubungan

erat dengan kebijakan pembiayaan kesehatan yang berkaitan dengan UHC dan

pemantauan UHC.

Beberapa bentuk undang-undang atau peraturan diperlukan untuk

mengkonsolidasikan hal tersebut. Penerapan undang-undang atau aturan

dilaksanakan oleh organisasi. Organisasi yang terlibat dalam fungsi pembiayaan

kesehatan, pengumpulan pendapatan, pooling, dan pembelian serta kepengurusan

mungkin termasuk badan politik (misalnya departemen kesehatan, lembaga

regulator), badan ekonomi (misalnya asuransi kesehatan swasta, koperasi), badan

3

sosial (misalnya asuransi kesehatan sosial lembaga, organisasi berbasis agama)

dan badan-badan pendidikan, misalnya pusat pelatihan (Carrin et al., 2008).

Menurut Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional (SJSN) di Indonesia, jenis program jaminan sosial antara lain

jaminan kesehatan yang diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip

asuransi sosial dan ekuitas yang mewajibkan seluruh masyarakat Indonesia

menjadi peserta. Semua penduduk Indonesia memperoleh manfaat pemeliharaan

kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

Manfaat jaminan kesehatan yaitu pelayanan kesehatan perorangan mencakup

promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Manfaat kesehatan diberikan oleh

fasilitas kesehatan pemerintah dan swasta yang sudah bekerjasama dengan BPJS.

Pembayaran ke fasilitas kesehatan setiap wilayah berdasarkan kesepakatan BPJS

dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut.

Tanggal 1 Januari 2014 ditetapkan program Jaminan Kesehatan Nasional

(JKN) yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Kesehatan. Jumlah penduduk Indonesia tahun 2014 menurut data BPS sebanyak

252.200.000 jiwa yang sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan sampai dengan

pertengahan Desember tahun 2015 sebanyak 155.189.547 jiwa. Layanan

kesehatan yang diberikan adalah layanan kesehatan perorangan dengan layanan

komprehensif baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Semua fasilitas

kesehatan pemerintah dan fasilitas swasta yang kerja sama dengan BPJS

Kesehatan memberlakukan program Jaminan Kesehatan Nasional. Fasilitas

kesehatan terdiri dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan Fasilitas

Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL). Jumlah FKTP per Oktober 2015

sebanyak 19657 dan jumlah FKRTL pertengahan Desember 2015 sebanyak 1845

(Monev JKN, 2015). Pembiayaan kesehatan di FKTP dengan kapitasi dan FKRTL

mengunakan tarif INA CBG’s.

Pembiayaan kesehatan dimensi ketiga UHC merupakan bagian penting

dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Tujuan pembiayaan

kesehatan adalah mendorong peningkatan mutu, mendorong layanan berorientasi

pasien, mendorong efisiensi tidak memberikan reward terhadap provider yang

4

melakukan over treatment, under treatment maupun melakukan adverse event dan

mendorong pelayanan tim (Kemenkes RI, 2014a).

Metode pembayaran prospektif merupakan metode pembayaran dilakukan

atas layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan

kesehatan diberikan (Kemenkes RI, 2014a). Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat

Lanjutan (FKTRL) menggunakan sistem pembayaran tarif INA CBG’s, yaitu tarif

paket pelayanan kesehatan yang mencakup seluruh komponen biaya RS. Tarif

INA-CBGs merupakan tarif dengan biaya satuan per diagnosis bukan biaya per

jenis pelayanan medis maupun non medis (Thabrany, 2014). Pihak pembayar dan

rumah sakit tidak merinci pelayanan apa saja yang diberikan tapi rumah sakit

memasukkan kode CBG’s untuk diagnosis tersebut (Thabrany, 2014). Perhitungan

klaim JKN, BPJS Kesehatan di rumah sakit menggunakan aplikasi INACBG.

Dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosis utama dan diagnosis

sekunder yang tepat sesuai International Code Diseases Ten (ICD-10) dan

International Code Diseases Nine (ICD-9) Clinical Modification (CM) untuk

tindakan/prosedur. BPJS Kesehatan akan membayarkan klaim rumah sakit untuk

tarif rawat jalan dan rawat inap tingkat lanjutan sesuai dengan tipe kelas dan

regionalisasi RS.

Tidak semua klaim yang diajukan oleh rumah sakit bisa dibayarkan oleh

BPJS Kesehatan. Beberapa klaim ditolak karena pengaju klaim tidak memenuhi

persyaratan manfaat yang tercover. Alasan penolakan klaim antara lain kerugian

pengaju klaim memang tidak termasuk dalam cakupan, adanya kecurangan

(fraud), dan kekeliruan (misrepresentation) (Pamjaki, 2014). Menurut National

Health Insurer Report Card American Medical Association dilaporkan 1,38%

sampai dengan 5,07% klaim tidak layak bayar/ditolak untuk berbagai asuransi.

Untuk Medicare di tahun 2012 terdapat 3,78 % klaim yang ditolak (Woodcock,

2014).

Rawat jalan (Outpatient Departement/OPD) adalah titik kontak pertama

rumah sakit dengan pasien dan berfungsi sebagai etalase untuk layanan kesehatan

yang diberikan kepada masyarakat. Pelayanan di OPD diyakini akan

5

menunjukkan kualitas layanan rumah sakit yang tercemin oleh kepuasan pasien

dengan pelayanan yang diberikan (Article, 2011).

Rumah Sakit Jiwa Prof. dr. Soeroyo Magelang (RSJS) merupakan FKRTL

khusus di bawah Kementerian Kesehatan tipe A dan tipe B untuk layanan di luar

kekhususannya (Kemenkes RI, 2014b). Selain pelayanan jiwa, RSJS membuka

pelayanan kesehatan non jiwa sesuai dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal

Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Nomor HK.03.05/I/441/09

tentang Ijin Melaksanakan Kesehatan Umum, surat keputusan ini mengatur

pelayanan kesehatan umum/non jiwa sejumlah 15% dari tempat tidur yang

tersedia.

Layanan Rawat Jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang berada pada

5 Instalasi di bawah Direktorat Medik dan Keperawatan RSJS, yaitu Instalasi

Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Kesehatan Jiwa Anak Remaja,

Instalasi Rehabilitasi Medik, dan Instalasi Penilaian Kapasitas Mental. Produk

layanan di Instalasi Rawat Jalan yaitu layanan jiwa, layanan saraf, layanan

kebidanan dan kandungan, layanan bedah, layanan gigi umum dan orthodontis,

layanan penyakit dalam, dan layanan kulit kelamin. Produk layanan di Instalasi

Rehabilitasi Medik, yaitu layanan fisioterapi, dan layanan elektromedik. Produk

layanan di Instalasi Kesehatan Anak dan Remaja adalah layanan kesehatan anak

dan layanan jiwa anak. Produk layanan di Instalasi Gawat Darurat yaitu layanan

kegawatdaruratan jiwa dan non jiwa. Layanan rawat jalan untuk peserta JKN

meliputi layanan gawat darurat, layanan kesehatan anak dan remaja, layanan

rehabilitasi medik dan layanan rawat jalan terpadu.

Peserta JKN yang berobat ke RSJ Prof dr Soerojo Magelang melalui 2 cara

masuk yaitu melalui Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Rawat Jalan. Peserta

JKN dapat dilayani dengan membawa kelengkapan persyaratan pasien JKN antara

lain surat rujukan puskesmas/surat perintah kontrol, kartu BPJS/ KIS/ Askes/

Jamkesmas, KTP/ KK kemudian mendaftarkan diri di loket pendaftaraan Instalasi

Rawat Jalan untuk layanan rawat jalan, layanan rehabilitasi medik dan layanan

kesehatan anak remaja dan loket pendaftaran di Instalasi Gawat Darurat untuk

6

layanan kegawatdaruratan jiwa dan non jiwa, tanpa membawa persyaratan surat

rujukan puskesmas/surat perintah kontrol.

Jumlah tenaga medis pemberi layanan di layanan rawat jalan RSJS dapat

dilihat pada tabel 1.

Tabel 1 Komposisi Tenaga Medis di Layanan Rawat Jalan

RSJ Prof dr Soerojo Magelang

Layanan Profesi

Jiwa 11 Sp KJ

Saraf 3 Sp S

Dalam 2 Sp PD

Bedah 3 Sp B

Kebidanan & Kandungan 2 SpOG

Gigi 1 Sp Ortho, 1 drg

Kulit Kelamin 1 Sp KK

Kesehatan Anak 1 Sp A

Kesehatan Jiwa Anak 1 Konsultan Psikiatri Anak

2 Sp KJ

Rehabilitasi Medik 1 Sp KFR

IGD 12 Dokter Umum Sumber: Profil Layanan Rawat Jalan RSJS 2015

Tabel 1 menggambarkan layanan yang ada di layanan rawat jalan RSJ Prof

dr Soerojo sebagai PPK 2 dilayani dokter spesialis dan layanan gawat darurat di

layani oleh dokter umum. Dokter spesialis jiwa di layanan kesehatan anak remaja

berdasarkan keseminatan dokter tersebut dan kesehatan jiwa anak remaja

merupakan produk unggulan dari RSJ Prof dr Soerojo Magelang.

Komposisi Petugas Pendaftaraan di layanan gawat darurat sebanyak 8

orang dan layanan di Instalasi Rawat Jalan sebanyak 4 orang. Semua proses

layanan kesehatan di RSJS berpangkal dari pendaftaraan. Klaim tidak layak bayar

untuk pasien JKN dapat dimulai dari pendaftaraan seperti ketidaklengkapan

persyaratan peserta JKN.

7

RSJS melayani pasien umum dan pasien jaminan termasuk menerima

kunjungan pasien JKN per 1 Januari 2014.

Sumber : Instalasi SIRS RSJS

Gambar 2 Kunjungan Pasien di Layanan Rawat Jalan RSJ Prof dr Soerojo

Magelang periode Tahun 2014 dan Tahun 2015

Gambar 2 menunjukkan bahwa tahun 2015 jumlah kunjungan peserta JKN

di layanan rawat jalan RSJS mengalami peningkatan dibandingkan tahun 2014.

Kunjungan pasien peserta JKN tahun 2014 sebanyak 43.193 kunjungan, peserta

umum sebanyak 19.454 kunjungan dengan jumlah total kunjungan 62.647 peserta.

Persentase peserta JKN tahun 2014 sebesar 68,95 % dari total kunjungan. Peserta

JKN tahun 2015 sebanyak 53.545 kunjungan, peserta umum sebanyak 16.142

kunjungan dan jumlah total kunjungan sebanyak 69.687 peserta. Persentase

peserta JKN tahun 2015 sebesar 76,84 % dari total kunjungan.

RSJS mempunyai dua standar tarif INA CBGs karena RSJS melayani

layanan jiwa dengan klaim RS Khusus tipe A dan layanan non jiwa dengan klaim

RS khusus di luar kekhususannya tipe B.

Proses pengklaiman layanan rawat jalan RSJS mempunyai tahapan dimulai

dengan dokumen rekam medis pasien, kelengkapan persyaratan peserta JKN,

formulir casemix dan bukti layanan yang diterima pasien JKN diserahkan ke

Instalasi Rekam Medik. Formulir casemix oleh petugas coder dikoding sesuai

8

dengan coding INA CBGs. Berkas klaim tersebut diteruskan ke Instalasi

Verifikasi Klaim/Penjaminan Kesehatan untuk diverifikasi ulang kelengkapannya

dan data dalam berkas klaim dimasukkan ke dalam software INA CBGs. Instalasi

Verifikasi Klaim membuat pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan. Pengajuan klaim

disertai bukti layanan di verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan. Berkas klaim

belum lengkap dan tidak sesuai dikembalikan ke rumah sakit untuk dilengkapi

setelah lengkap berkas itu akan diproses. Hasil akhir dari proses pengklaiman

dapat berupa klaim layak bayar dan klaim yang tidak layak bayar/ditolak

pembayarannya oleh BPJS Kesehatan.

Berikut ini jumlah berkas klaim dan kerugian terhadap klaim tidak layak

bayar di layanan rawat jalan RSJS tahun 2014 .

Tabel 2 Klaim Tidak Layak Bayar Layanan Rawat Jalan

RSJ Prof dr Soerojo Magelang Tahun 2014

Bulan

Klaim

yang

Diajukan

(Berkas)

Layak

Bayar

(Berkas)

Tidak

Layak

Bayar

(Berkas)

Kerugian (Rupiah) Total

Kerugian

(Rupiah)

Jiwa Non

Jiwa Jiwa Non Jiwa

Januari 2.471 2.465 6 2.130.106 2.130.106

Pebruari 2.708 2.639 69 26.773.038 26.773.038

Maret 3.015 2.830 185 77.088.553 77.088.553

April 3.614 3.384 230 93.686.853 93.686.853

Mei 3.655 3.440 215 86.406.502 86.406.502

Juni 3.904 3.714 190 74.622.299 74.622.299

Juli 3.162 3.000 162 65.984.441 65.984.441

Agustus 3.943 3.708 235 91.488.182 91.488.182

September 4.174 3.992 3 179 1.033.400 35.957.600 36.991.000

Oktober 4.244 4.098 1 145 361.800 25.788.700 26.150.500

November 3.957 3.930 4 23 1.415.300 4.159.300 5.574.600

Desember 4.346 4.312 1 33 361.800 5.674.300 6.036.100

TOTAL 43.193 41.512 1.681 3.172.300 71.579.900 592.932.174

Sumber : Instalasi Verifikasi Klaim RSJS, 2014

Tabel 2 menunjukkan berkas klaim tidak layak bayar layanan rawat jalan

RSJS tahun 2014 sebesar 3,89 % yaitu 1681 berkas klaim tidak layak bayar dari

9

43.193 berkas klaim yang diajukan dengan kerugian Rp 592.932.174. Bulan

Januari sampai dengan bulan Agustus klaim yang diajukan RSJS masih satu tarif

yaitu tarif INA CBGs Rumah Sakit Khusus tipe A baik untuk layanan jiwa

maupun non jiwa. Bulan September 2014 dan seterusnya klaim yang diajukan

RSJS sudah berdasarkan tipe kelas rumah sakit yaitu layanan jiwa dengan kelas

tipe A dan layanan non jiwa kelas tipe B. Berikut ini berkas klaim dan kerugian

klaim tidak layak bayar layanan rawat jalan RSJS tahun 2015 .

Tabel 3 Klaim Tidak Layak Bayar Layanan Rawat Jalan

RSJ Prof dr Soerojo Magelang Tahun 2015

Bulan

Klaim

yang

Diajukan

(Berkas)

Layak

Bayar

(Berkas)

Tidak Layak

Bayar (Berkas) Kerugian (Rupiah) Total

Kerugian

( Rupiah ) Jiwa Non

Jiwa Jiwa Non Jiwa

Januari 4.301 4.176 95 30 34.307.200 5.149.900 39.457.100

Februari 3.812 3.779 6 27 2.138.900 5.233.500 7.372.400

Maret 4.630 4.483 84 63 29.944.600 13.227.600 43.172.200

April 4.771 4.716 3 52 1.085.800 9.524.700 10.610.500

Mei 4.340 4.291 1 48 540.000 10.675.900 11.215.900

Juni 4.631 4.567 6 58 2.173.300 12.234.300 14.407.600

Juli 3.959 3.869 6 84 2.075.100 18.527.900 20.603.000

Agustus 4.366 4.330 5 31 1.838.000 5.754.900 7.592.900

September 4.653 4.610 2 41 723.600 7.363.300 8.086.900

Oktober 4.837 4.776 8 53 2.833.100 10.602.200 13.435.300

November 4.837 4.732 12 93 4.309.700 18.523.100 22.832.800

Desember 4.602 4.538 15 49 5.605.700 9.592.700 15.198.400

TOTAL 53.739 52.867 243 629 87.575.000 126.410.000 198.786.600

Sumber : Instalasi Verifikasi Klaim RSJS, 2015

Tabel 3 menunjukkan berkas klaim tidak layak bayar layanan rawat jalan

RSJS tahun 2015 sebesar 1,62 %, yaitu 872 berkas klaim tidak layak bayar dari

53.739 klaim yang diajukan dengan kerugian Rp 198.786.600. Berkas klaim yang

tidak layak bayar layanan non jiwa sebesar 72,13% dari keseluruhan berkas klaim

tidak layak bayar dan kerugian layanan non jiwa 63,59 % dari total kerugian

klaim tidak layak bayar. Berkas klaim tidak layak bayar dan kerugian disebabkan

klaim tidak layak bayar di tahun 2015 mengalami penurunan dibanding

10

tahun 2014. Adanya berkas klaim tidak layak bayar dan kerugian yang

ditimbulkan maka perlu dilakukan telaah yang lebih mendalam untuk mengetahui

faktor penyebabnya.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan permasalahan di atas, maka rumusan masalah pada penelitian

ini adalah: faktor apa sajakah yang menyebabkan klaim tidak layak bayar pada

peserta Jaminan Kesehatan Nasional di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo

Magelang.

C. Tujuan Penelitian

Tujuan Umum :

Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan klaim tidak layak bayar pada

peserta Jaminan Kesehatan Nasional di layanan rawat jalan RSJ Prof dr

Soerojo Magelang .

Tujuan Khusus :

1. Mengidentifikasi penyebab berkas klaim tidak layak bayar di layanan rawat

jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang.

2. Mengidentifikasi perbedaan klaim tidak layak bayar dari data BPJS

Kesehatan dan data rekam medis di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo

Magelang.

3. Mendiskripsikan komunikasi pimpinan RSJS terhadap penyebab klaim tidak

layak bayar di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang .

4. Mendiskripsikan sikap dokter RSJS terhadap penyebab klaim tidak layak

bayar di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang.

5. Mendiskripsikan sikap pimpinan RSJS terhadap penyebab dan kerugian

rumah sakit yang disebabkan klaim tidak layak bayar di layanan rawat jalan

RSJ Prof dr Soerojo Magelang .

11

6. Mendiskripsikan sikap BPJS Kesehatan Kota Magelang terhadap klaim tidak

layak bayar di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang .

7. Mendiskripsikan sikap administrasi RSJS terhadap klaim tidak layak bayar di

layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang .

D. Manfaat Penelitian

Penelitian ini diharapkan akan memberi manfaat sebagai berikut :

1. Bagi Rumah Sakit, dapat dijadikan bahan evaluasi dan kajian untuk penyebab

klaim tidak layak sehingga penyebab klaim tidak layak bayar dan

kerugiannya dapat di minimalisir .

2. Bagi BPJS, penelitian ini dapat dijadikan kajian atau masukan BPJS

Kesehatan dalam menetapkan kebijakan BPJS Kesehatan yang akan datang.

3. Bagi Peneliti, penelitian ini dapat dijadikan sarana untuk memperkaya dan

mengaplikasikan ilmu yang sudah diperoleh.

12

E. Keaslian Penelitian

Penelitian-penelitian sebelumnya yang berhubungan dengan penelitian ini adalah :

1. Penelitian Tuti (2010) tentang Evaluasi Dokumen Klaim Yang Tidak

Lengkap Dan Dokumen Klaim Tidak Sesuai Ketentuan Pada Pasien

Jamkesmas sehingga Sering Terjadi Penundaan Klaim Di RSUD. Dr.

Zainoel Abidin Nanggroe Aceh Darussalam. Tujuan penelitian Tuti

mengidentifikasi proporsi dokumen klaim yang tidak lengkap dan tidak

sesuai, hambatan yang menyebabkan dokumen tidak lengkap dan tidak

sesuai serta potensi kerugian. Metode penelitian yang digunakan adalah

studi kasus. Unit analisisnya berkas klaim di RSUD. Dr. Zainoel Abidin

Nanggroe Aceh Darussalam .

2. Penelitian Kusairi (2013) tentang Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi

Kelengkapan Berkas Klaim Pasien Jamkesmas Di RSUD Brigjend. H.

Hasan Basry Kandangan. Tujuan penelitian mengidentifikasi faktor-faktor

yang mempengaruhi kelengkapan berkas klaim pasien Jamkesmas di

RSUD Brigjend H.Hasan Basry Kandangan. Metode Penelitian yang

digunakan penelitian deskriptif kualitatif. Varibel yang diteliti adalah

Beban kerja administrasi klaim, Kinerja Coder, Pengetahuan dokter,

Beban Kerja , Regulasi dan Kelengkapan berkas klaim.

Perbedaan penelitian ini dengan penelitian sebelumnya adalah :

Pada penelitian ini meneliti faktor-faktor yang menyebabkan klaim tidak

layak bayar. Berkas klaim tersebut sudah diverifikasi oleh verifikator BPJS

Kesehatan dan sudah dinyatakan klaim yang tidak layak bayar/tidak dibayarkan

oleh BPJS Kesehatan.