Form 2 ( Contoh Form Pen daftaran Peserta Badan Usaha)

.............................(tanggal Surat)Nomor : ….................Perihal : Pendaftaran Peserta Badan Usaha

Yth. Pimpinan BPJS Kesehatan Cabang Madiun u.p Unit Kepesertaan / PemasarandiJl. Timor No. 06 Madiun 63116MADIUN

Berikut ini kami sampaikan bahwa terhitung mulai tanggal ........................, kami mendaftarkan karyawan baru sebagai peserta BPJS Kesehatan dari badan usaha ........................ antara lain :

No. Nama NIK TTL Gaji pokok + tunjangan tetap

Keterangan

1.2.3. dst.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik selama ini diucapkan terima kasih.

Pimpinan

......................... Badan Usaha(ttd dan cap Perusahaan)

(diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

KOP SURAT BADAN USAHA

Nama/ttd Petugas BPJS-KesTanggal diterima