PENANGANAN SYOK HIPOVOLEMIK KARENA PERDARAHANWijanarko* Wahyu Hendarto**

ABSTRACT Shock is a state of emergency caused by the failure perfussion blood to the network, thus causing interference cell metabolism. In the heavy cell damage occurs that can not be restored anymore, so it is important to recognize that the situation can be accompanied by shock, early symptoms and how to avoid it.A lot of bleeding (hemorrhagic shock) will cause interference with cardiovascular function. In such circumstances, require aggressive therapy to improve the general condition by addressing the shock occurs can be done with an electrolyte fluid therapy, plasma, or blood and continuous monitoring or continuous intensive therapy unit.

ABSTRAKSyok merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi darah ke jaringan, sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme sel. Dalam keadaan berat terjadi kerusakan sel yang tak dapat dipulihkan lagi, oleh karena itu penting untuk mengenali keadaan yang dapat disertai syok, gejala dini dan penanggulangannya.Perdarahan yang banyak akan menyebabkan gangguan pada fungsi kardiovaskuler. Pada keadaan demikian, membutuhkan terapi yang agresif dalam memperbaiki keadaan umum dengan mengatasi syok yang terjadi dapat dilakukan dengan pemberian terapi cairan elektrolit, plasma, atau darah dan pemantauan yang kontinyu atau terus - menerus di unit terapi intensif.

Kata kunci : Syok Hipovolemik, Perdarahan

PENDAHULUAN Hipovolemik syok sering dijumpai dalam klinis, secara etiologi adalah akibat hilangnya volum sirkulasi, misal: pasien luka tusuk dan trauma tumpul, perdarahan saluran cerna dan perdarahan saat kehamilan. Tubuh sebenarnya punya mekanisme kompensasi terhadap kehilangan ini dalam batas tertentu.1Dengan pengetahuan tatalaksana trauma terkini memungkinkan pasien bisa diselamatkan disaat mekanisme kompensasi tubuh tidak memadai.1Langkah pertama untuk menanggulangi syok adalah kemampuan mengenal gejala syok. Tidak ada tes laboratorium yang bisa mendiagnosa syok dengan segera. Diagnosa dibuat berdasarkan pemahaman klinik tentang tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan2.Langkah kedua dalam menanggulangi syok adalah berusaha mengetahui kemungkinan penyebab syok. Pada pasien trauma, pengenalan syok berhubungan langsung dengan mekanisme terjadinya trauma. Semua jenis syok dapat terjadi pada pasien trauma dan yang tersering adalah syok hipovolemik karena perdarahan.

DEFINISISyok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh3.

Syok hipovolemik merupakan kondisi medis dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat.3

PENYEBAB SYOK HIPOVOLEMIK Syok hipovolemik dapat terjadi akibat perdarahan yang masif atau kehilangan plasma darah.1. Pendarahan dan Trauma Hematom subkapsular hati Pendarahan gastrointestinal Pangkreatitis Peritonitis Perlukaan berganda2. Kehilangan plasma Luka bakar luas Deskuamasi kulit3. Kehilangan cairan ekstraseluler Muntah Dehidrasi Diare Diabetes3

PATOFISIOLOGI SYOK HIPOVOLEMIKPerdarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata rata dan menurunkan aliran darah balik ke jantung. Hal inilah yang menimbulkan penurunan curah jantung. Curah jantung yang rendah di bawah normal akan menimbulkan beberapa kejadian pada beberapa organ :1. Mikrosirkulasi, ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha meningkatkan tekanan sitemik guna menyediakan perfusi bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit dan khususnya traktus gastrointestinal2. Neuroendokrin, hipovolemia, hipotensi dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan kemoreseptor tubuh3. Kardiovaskuler, hipovolemia menyebabkan penurunan pengisian ventrikel, yang pada akhirnya menurunkan volume sekuncup. Suatu peningkatan frekuensi jantung sangat bermanfaat namum memiliki keterbatasan mekanisme kompensasi untuk memepertahankan curah jantung.4. Ginjal, gagal ginjal akut adalah salah satu komplikasi dari syok dan hipoperfusi. Yang banyak terjadi kini adalah nekrosis tubular akut akibat interaksi syok, sepsis, dan pemberaian obat yang nefrotoksik, seperti aminoglikosida dan media kontras angiografi. Secara fisiologik, ginjal mengatasi hipoperfusi dengan memertahankan garam dan air. Pada saat aliran darah di ginjal berkurang, tahanan arteriole meningkat untuk mengurangi laju filtrasi glomerulus, yang bersama - sama dengan aldosteron dan vasopresin bertanggung jawab terhadap menurunnya produksi urin.3Mekanisme kompensasi mencakup otoregulasi pembuluh darah organ dan adanya kenaikan pelepasan simpatoadrenal. Kenaikan katekolamin yang beredar berakibat rangsangan terhadap debar jantung dan kontraktilitas serta vasokontriksi. Kontriksi terjadi di arteriole dan pembuluh vena kapasitans, sehingga ini merupakan upaya untuk mengembalikan tekanan darah dan memelihara venous return. Vasokontriksi pada mulanya bermanfaat oleh karena darah dialihkan dari organ organ yang kurang vital (kulit, ginjal, usus) ke organ organ yang lebih vital seperti otak dan jantung. Pada awal syok terjadi hiperventilasi oleh karena rangsangan terhadap kemoreseptor dan adanya asidosis metebolik. Frekuensi pernafasan meningkat kadang kadang sampai 3 kali normal, tetapi volume tidal sering turun. Banyak ventilasi yang menjadi percuma oleh karena aliran pembuluh paru menurun. Kenaikan ventilasi dead space dibarengi oleh kenaikan ventilasi : ketidakseimbangan perfusi. Shunt yang sebenarnya meningkat kemudian, sebagai akibat dari edema paru dan atelektasis.4Sebagai akibat dari hipotensi dan hipovolemi cairan bergerak cepat kedalam sirkulasi dan ruang interstitial. Vasokontriksi lebih besar pada arterioral dibandingkan dengan tahanan venular dari pada anyaman kapiler. Jadi tahanan rata rata menurun dan cairan berpindah ke ruang vaskuler dengan cara osmosis.4

Bagan patofisiologi terjadinya Syok

GEJALA DAN TANDA SYOK HIPOVOLEMIKGejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat non pendarahan serta pendarahan adalah sama, meski ada sedikit perbedaan dalam kecepatan timbulnya syok. Disini akan terjadi peningkatan kerja simpatis, hiperventilasi, pembuluh vena yang kolaps, pelepasan hormon stres serta ekspansi besar guna pengisian volume pembuluh darah dengan menggunakan cairan interstitial, intraseluler, dan menurunkan produksi urin. Respon jantung yang umum adalah berupa takikardia,respon ini dapat minimal pada orang tua atau karena pengaruh obat-obat.5Tabel 1. Gejala Klinis Hipovolemik3,5Ringan( 40 %volume darah )

Ekstrimitas dinginWaktu pengisian kapiler meningkatDiaporesisVena kolapsCemasSama, ditambah denganTakikardiaTakipneaOliguriaHipotensi ortostatikSama, ditambah denganHemodinamik tak stabilTakikardia bergejalaHipotensiPerubahan kesadaran

DIAGNOSIS BANDING SYOK HIPOVOLEMIKSYOK KARDIOGENIKDibedakan dari syok hipovolemik dengan ditemukannya adanya tanda syok kardiogenik seperti distensi vena jugularis, ronki dan gallop S3 sehingga penetalaksaannya berbeda.3

DIAGNOSISDitemukannya tanda ketidakstabilan hemodinamik dan ditemukannya sumber perdarahan. Setelah perdarahan maka biasanya hemoglobin dan hematokrit tidak langsung turun sampai terjadi gangguan kompensasi atau terjadi penggantian cairan dari luar. Jadi kadar hematokrit di awal tidak menjadi pegangan sebagai adanya perdarahan. Kehilangan plasma ditandai dengan hemokonsentrasi, kehilangan cairan bebas ditandai dengan hipernatremia.3Diagnosis klinis dari syok hipovolemik tidak sulit bila ditemukan hipotensi dan kehilangan cairan yang terlihat seperti trauma misalnya fraktur. Pada kasus perdarahan saluran cerna bagian atas, harus dicari tanda tanda penyakit kronik, seperti eritema palmar, spider nevi dan hipertensi portal (asites), karena hal itu menunjukkan perdarahan varises yang menyebabkan syok hipovolemik.6

PENATALAKSANAAN1. Penatalaksanaan Umum2,3,5 :a. Menempatkan pasien dalam posisi telentang dengan kaki yang lebih tinggib. Beri oksigen sebanyak 5-10 L/menit dengan sungkup nasal atau sungkup muka.c. Penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru, yaitu:i. Airway. Jalan napas harus dijaga tetap bebas, tidak ada sumbatan sama sekali. Untuk penderita yang tidak sadar, posisi kepala dan leher diatur agar lidah tidak jatuh ke belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan melakukan ekstensi kepala, tarik mandibula ke depan, dan buka mulut.ii. Breathing, segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda-tanda bernapas, baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas parsial, selain ditolong dengan obat-obatan, juga harus diberikan bantuan napas dan oksigen. Penderita dengan sumbatan jalan napas total, harus segera ditolong dengan lebih aktif, melalui intubasi endotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi.iii. Circulation, yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar (a. karotis, atau a. femoralis), segera lakukan kompresi jantung luar. iv. Penilaian A, B, C ini merupakan penilaian terhadap kebutuhan bantuan hidup dasar yang penatalaksanaannya sesuai dengan protokol resusitasi jantung paru.

2. PERDARAHAN a. sebagai terapi awal atau resusitasi banyak digunakan cairan garam berimbang karena harganya murah, mudah diperoleh, cukup efektif untuk segera memulihkan volume intravaskuler serta menimbulkan hemodilusi sementara yang bermanfaat untuk mikrosirkulasi sebelum transfusi dilakukan. b. Pemberian 2-4L dalama 20 30 menit diharapkan dapat mengembalikan keadaan hemodinamik. Guna mengetahui cairan sudah memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan tekanan pengisian ventrikel dapat dilakukan pemeriksaan tekanan baji paru dengan menggunakan kateter Swanz-Ganz. c. Bila hemodinamik tetap tak stabil, berarti pendaran atau kehilangan cairan belum teratasi. Kehilangan darah yang berlanjut dengan penurunan kadar hemoglobin 10g/dL perlu penggantian dengan transfusi.3,5 d. Transfusi sebaiknya menggunakan darah yang sesuai, meskipun harus diperoleh dalam waktu yang lama. Dalam keadaan yang sangat darurat maka dapat digunakan Packed Red Cells yang sesuai atau O- negatif. 3e. Jenis cairan yang diberikan adalah pada syok hipovolemik akibat pendarahan, disesuaikan dengan jumlah darah atau cairan yang keluar.5 f. Pemberian jenis cairan pengganti, didasarkan pada perbandingan jumlah cairan yang keluar dengan EBV ( Estimated Blood Volume ) Index.EBV ( dalam cc ) = 10 % X BB (kg) X N N pada bayi = 90 N pada anak-anak = 80 N pada wanita dewasa = 65 N pada laki-laki dewasa = 70

g. Pemberian cairan terbagi atas :i. Satu jam pertama sebanyak setengah jumlah darah yang keluarii. Satu jam berikutnya sebanyak seperempat jumlah darah yang keluariii. Satu jam berikutnya sebanyak seperempat jumlah sisanyaMacam cairan:1. Kristaloid a. Kristaloid : Ringer Laktat, Normal Saline .b. Cairan ini komposisinya mirip dg cairan extracelluler.c. Cairan yg diberikan akan merembes dari intravasculer masuk kedalam interstitiel, dan akhirnya akan mencapai keseimbangan setelah interstitiel jenuh.d. Hemodilusi dg cairan elektrolit bertujuan untuk :i. memberikan koreksi defisit extracelluler ii. mempertahankan hemodinamik dan perfusi yg baik sementara darah donor belum ada.iii. menghemat jumlah darah donor yg perlu ditransfusikan2. Koloid a. Cairan Koloid dibagi 2 golongan :i. Koloid Alami : plasma protein & human albuminii. Koloid sintetis : Dextran : Dextran 70, Dextran 40 Gellatin : Hemacel, Gelofundin Hydoxy Ethyl Starch ( HES ) Polyvinyl Pyrolidone ( PVC ) : Subtosan, Periston

Tabel 3. Jenis Terapi dan Jumlah Cairan Pada Syok Hipovolemik 6Jumlah Cairan Tubuh Yang KeluarJenis CairanYang DiberikanJumlah CairanYang Diberikan

< 10 % EBVKristaloid3 : 1

10 % - 20 % EBVKoloid1 : 1

> 20 % EBVTransfusi darah1 : 1

MONITORING1. Tingkat Kesadaran2. Akral.a. Pemeriksaan Langsung, Inspeksi : Pucatb. Palpasi : Akral dingin. c. Capillary refill > 3 Menit.3. Tanda- tanda vital Tensi, Nadi, Suhu, dan Pernapasan setiap 30 menit 4. CVP (Central Venous Pressure), Menunjukkan right ventriculer end diastolik pressure (RVEDP) Harga normal : 2 - 8 mmHg atau 7 13 cm H2O5. Ht setiap 24-48 jam Perlu diketahui penurunan hematokrit pada syok hemoragik tanpa terapi akan terjadi bertahap dalam 24-48 jam akibat hemodilusi.1,2

KESIMPULAN Syok Hipovolemik adalah terganggunya sisitim sirkulasi akibat dari volume darah dalam dalam pembuluh darah yang berkurang. Dasar terapi dari keadaan ini adalah mengembalikan volume sirkulasi darah secepat mungkin dengan tujuan mengurangi perkembangan iskemik jaringan.Parameter fisologik yang digunakan untuk menegakkan diagnosa klinik syok adalah peningkatan kerja simpatis, hiperventilasi, pembuluh vena yang kolaps, pelepasan hormon, serta pengisian volume pembuluh darah dengan menggunakan cairan interstitial, dan menurunnya produksi urin.Berhasil tidaknya penanggulangan syok tergantung dari kemampuan mengenal gejala-gejala syok, mengetahui, dan mengantisipasi penyebab syok serta efektivitas dan efisiensi kerja kita pada saat-saat/menit-menit pertama penderita mengalami syok. Pada keadaan demikian, memperbaiki keadaan umum dengan mengatasi syok yang terjadi dapat dilakukan dengan pemberian cairan elektrolit, plasma atau darah.DAFTAR PUSTAKA1. Santoso. B. Syok Hemoragik http://www.otsuka.co.id/?content=article_detail&id=106&lang=id Diterjemahkan dari: John Udeani, MD, FAAEM, Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Charles Drew University/ UCLA School of Medicine2. Rifki AZ. Syok dan Penanggulangannya. Simposium Sehari: Beberapa Aspek Klinis Pemberian Cairan Parenteral Secara Rasional. Padang, 1999. 3. Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Syok Hipovolemik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006; 36:180-814. Muhiman M, Penatalaksanaan Pasien Di Intensive Care Unit. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1989; 91-925. Muhiman M, Thaib RM, Sunatrio S, Dahlan R. Syok. Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1989; 29:186-95 6. Perhimpunan dokter spesialis anestesiologi dan reanimasi Indonesia. Panduan tatalaksana terapi cairan perioperatif. PP IDSAI; 2010

*Co assisten FK Universitas Islam Sultan Agung Semarang**Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang