Penanganan Nyeri Kanker

(Fokus Opiat Kuat )

dr. Made Tegeh Ardhana, SpPD. FINASIM.

Sub Dep. Kitlam Rumkital Dr. Ramelan

PENDAHULUAN

Strategi WHO

PencegahanDiagnosis diniTerapi radikalTerapi paliatif

Tahun 1982 (WHO) pertemuan pakar di Italia

Komite Pakar Terapi Nyeri Kanker

Tahun 2000 : Digunakan di seluruh dunia

SP Saat ini 50% belum teratasi tuntas

Stadium

Curativ

Paliatif

HAMBATAN

Pendidikan nyeri kanker dan terapi nyeri kurang memadai.Pemahaman nyeri kanker dapat dikendalikan secara total.Pengawasan narkoba terlalu kuat o.k. Kekhawatiran

- ESO

- Adiksi

KLASIFIKASI NYERI KANKER

Nyeri

Sensasi dan persepsi mental yg tidak menyenangkan pasien & bersifat subyektif

Berdasarkan

A.Kondisi

1. Nyeri akut

2. Nyeri Kronis

B.Faal Nyeri

1. Nyeri somatik

2. Nyeri visceral

3. Nyeri neural

Kausa

1.Nyeri o.k. Kanker

2.Nyeri berhub. dg kanker

3.Nyeri yg diakibatkan oleh terapi kanker

TERAPI NYERI

Terapi anti tumor

1. Radioterapi

2. Chemoterapi

3. Operasi

Medikamentosa

3 Step Ladder

Sebelum terapi tentukan derajat nyeri

1. Nyeri ringan

2. Nyeri sedang

3. Nyeri berat

(berdasarkan : VAS, NRS)

ANALGESIK

Parasetamol

NSAID

+ Ajuvan

WEAK OPIOID

Codein

Tramadol

+ Paraset

NSAID

+ Ajuvan

STRONG OPIOID

Morphine

Metadon

Petidin

+ Ajuvan

PRINSIP TERAPI MEDIKAMENTOSA

Pemberian obat menurut tahapan

Pasien diberi obat sesuai derajat nyeri

2.Pemberian obat sesuai jadwal

Diberikan secara teratur dengan selang waktu tertentu

Pemberian non-invasif

- Hindari invasif

- Bisa : per oral, tempel perkutan

Individual Perhatian hal-hal kecil

Source: International Narcotics Control Board; all group numbers are derived from the World Health Organization designators
By: University of Wisconsin Pain & Policy Studies Group/WHO collaborating Center, 1997
Group 1 countries = Australia, Canada, Denmark, France, Germany, Japan, Spain, Sweden, UK, US (10 countries)

Group 2 countries = Austria, Belgium, Finland, Greece, Iceland, Ireland, Italy, Luxemburg, Netherlands, New Zealand, Norway, Portugal, South Africa, and Switzerland (14 countries)

Group 3 countries = developing countries, east developed countries, and countries in transition (135 countries)

Publication of

Cancer Pain Relief

1000 kg

Global Consumption of Morphine

*

Sejak WHO mengeluarkan panduan STEP Ladder, penggunaan opioid sebagai analgesik meningkat dengan tajam dan terlihat pada negara maju penggunaannya sangat tinggi, namun berbeda dengan negara berkembang seperti Asia termasuk Indonesia, penggunaan Opioid sebagai analgesik masih sangat kurang sehingga penganagan nyeri kanker masih belum adekuat.

Namun Opioid apa yang tersedia di Indonesia ?

Short Acting vs. Long Acting

Kadar plasma relatif stabil, lebih sedikit timbulnya peaks and troughs

Dosis tidak terlalu sering, meningkatkan kepatuhan

Digunakan untuk mengatasi nyeri persisten

(Lucas et al, 2002; Weinstein et al, 2001)

Kadar plasma tidak stabil, peaks and troughs lebih sering terjadiInterval dosis lebih pendek, tidak praktisDigunakan untuk mengatasi breakthrough pain

Short Acting

Long Acting

*

*

Saat ini banyak sekali obat-obatan analgesik yang digunakan untuk penatalaksanaan Opioid, seperti dokter ketahui untuk penatalaksanaan nyeri kanker sesuai dengan ladder WHO adalah menggunakan Opioid karena progresifitas dari penyakitnya sehingga dengan nyerinya juga akan semakin meningkat. Untuk mengatasi nyeri yang persisten tentunya dibutuhkan dibutuhkan analgesik opioid yang bisa bekerja lama/long acting opioid karena :

Lebih sedikit timbulnya peak and trough (puncak dan lembah) yang cocok mengatasi nyeri yang persisten.Dosis yang diberikan tidak terlalu sering, sehingga diharapkan akan meningkatkan kepatuhan pasien dan jumlah obat-obatan yang dikonsumsi lebih sedikitDan yang terpenting adalah dapat meningkatkan kepuasan dan kualitas hidup pasien.

Sebenarnya long acting opioid apa yang diharapkan oleh pasien?

Lucas LK, Lipman AG. Recent advances in pharmacotherapy for cancer pain management.
Cancer Pract. 2002;10(suppl 1):S14-S20.
Weinstein SM, Anderson PR, et al. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 5th ed. P\S\L Consulting Group, Inc.; 2001.

Long Acting Opioid

Slow Release (SR) Morphine

OR

*

Apakah oral atau transdermal (patch) yang lebih dipilih oleh pasien?

Sebelum kita menjawab pertanyaan ini, saya akan menginformasikan beberapa penelitian perbandingan antara Oral Morfin dan Transdermal Fentanyl mengenai efektifitas dan keamanannya.

Efektifitas Durogesic dalam pengontrolan nyeri setara dengan SR Morphine (Analgesik standar)

EORTC : European Organization for Research and Treatment of Cancer

EORTC pain score = 0 to 100 with 0 = no pain

*Ahmedsai, et.al.,J Pain Symptom Manage 1997;13:254-261

Dimulai dari perbandingan efektifitas kedua jenis obat ini. Maka sesuai dengan penelitian dari Ahmedzai pada Journal Pain Symptom Manage tahun 1997 maka dapat disimpulakan bahwa Efektifitas Durogesic ( fentanyl patch) setara dengan oral morfin (analgesik standar) dalam pengontrolan nyeri.

Note : EORTC pain score sama dengan VAS ( untuk mengukur ontensitas nyerim pasien)

*

Efek samping Durogesic lebih kecil dibandingkan dengan morfin oral*

Clark AJ, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1419-28

Perbandingan Durogesic dengan Morfin Oral

*p

Pasien lebih menyukai Durogesic dibandingkan dengan SR Morphine (Analgesik standar)

Allan LG,Hays H,Jensen N-H,et al. Randomised crossover trial of transdermal fentanyl and oral morphine in chronic non-cancer pain. BMJ, 2001

P

Durogesic: Mekanisme Penghantaran

*

*

Durogesic merupakan analgesik opioid yang menggunakan teknologi transdermal yang berbentuk patch.

Mekanisme kerja Durogesic adalah konsentrasi fentanyl akan masuk kedalam lapiasan dalam kulit dan membentuk depot kemudian fentanyl akan berdifusi masuk ke dalam alirah darah dan fentanyl akan dibawa menuju CNS.

Sehingga dengan teknologi transdermal ini ada beberapa keuntungan :

Fentanyl akan secara konstan dilepaskan langsung masuk ke dalam aliran darah sistemik, efek klinisnya :Pasien akan terbebas dari nyeri selma 3 hariEfek analgesiknya lebih stabil karena tidak ada puncak dan lembah sehingga akan meningkatkan kualitas tidur pasienFentanyl akan masuk dalam sirkulasi darah secara langsung sehingga tidak akan melewati saluran cerna dan tidak dimetabolisme dahulu di hati dan efek klinisnya adalah :Efek samping di saluran pencernaan lebih minimal seperti konstipasi, mual dan muntahAman bagi pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjalInteraksi dengan enzym hati minimal karena tidak terdapat metabolit aktif dan secara klinis interaksi dengan obat lain sangat minimal.Durogesic cocok bagi pasien yang sulit menelan dan phobia terhadap morfin

Sehingga tentunya Durogesic sudah bisa dijadikan pilihan utama untuk penangan nyeri kanker.

6.bin

Fentanyl absorbed from patch into skin; slowly released into circulation

72-hour supply of fentanyl in patch and skin for around-the-clock analgesia with no peaks and troughs

No first-pass transit of liver: small amounts of fentanyl needed for analgesia

No initial transit of intestine: less constipation

Fentanyl is a pure mu receptor agonist

Fewer side effects from interactions with other receptors

Safe in patients with kidney dysfunction

Fentanyl enters circulation directly

Mu opioid receptors are located in brain/CNS

Tiny amounts of fentanyl reach liver

Inactive metabolites excreted in urine

Less competition for liver enzymes: drug interactions unlikely

Safe in patients with liver dysfunction

Features

Clinical Effects

Skin

Circulation

CNS

Liver

Kidney

Durogesic: Metabolism and Effects

*

Skin

Fentanyl diffuses out of the Duragesic patch and accumulates in the skin tissues beneath.

Circulation

Fentanyl enters the systemic circulation directly from the skin. The lipophilic molecule, nevertheless has a high affinity for skin tissues and is therefore released at a slow predictable rate.

Brain

Fentanyl passes readily through the blood-brain barrier. The analgesic effects of fentanyl result from its activity as a pure mu receptor agonist.

Liver

Only very small amounts of fentanyl reach the liver at any one time and Duragesic is unlikely to cause changes in the serum levels of other drugs by interacting with liver enzymes. Fentanyl is metabolized to a single inactive metabolite norfentanyl.

Kidney

Fentanyl and norfentanyl are eliminated by the kidneys. Since the drug is mostly metabolized and active fentanyl concentrations are very low in any case, Duragesic can be used in patients with renal insufficiency or renal failure.

Drug makes first pass through GI tract

Drug transits intestine: induces constipation

Drug interactions with drugs that use CYP450 2D6 (cardiovascular, antidepressant drugs )

Less bioavailability: more drug required for analgesia; greater potential for side effects, drug interactions

Dose adjustment required in patients with renal dysfunction

Drug transits liver and is metabolized by CYP450 2D6

Extensive first- pass metabolism: not all of the drug reaches circulation

Morphine and oxycodone act via mu and kappa opioid receptors

Drug excreted by kidneys, clinically significant active metabolites

Circulation

CNS

Liver

Kidney

GI tract

Features

Clinical Effects

Oral Opioids: Metabolism and Effects

Greater potential for side effects, drug interactions

*

Intestine

Opioid is released from the controlled release tablet in the intestine. The preparations MS Contin and OxyContin release constant levels of drug over a period of 12 hours and must be taken twice daily. Opioid is absorbed into the bloodstream from the intestine. The GI tract contains opioid receptors and exposure to opioid can lead to constipation.

Liver

Opioid reaches the liver via the hepatic portal circulation. Consequently, there is first pass metabolism and as much as 60% of morphine and 13-40% of oxycodone is metabolized at this point. Patients with hepatic impairment show elevate peak plasma levels of oxycodone that are 95% greater than normal.

Circulation

Opioid levels are maintained in circulation for 12 hours after dosing. Steady state levels are attained after 24-36 hours of repeated bid dosing of OxyContin. Significant peak an trough serum concentrations occur even with repeated doses of MS Contin.

Brain

Opioids must pass through the blood-brain barrier. The analgesic effects of opioids result from their activity as mu opioid receptor agonists.

Kidney

Morphine and oxycodone and their active metabolites are excreted via the kidney. Patients with renal impairment show elevated plasma levels of opioid and active metabolite

Di Indonesia tersedia dalam 3 sediaan :

12 g/h*, Rp. 75.000/patch untuk 3 hari 25 g/h, Rp. 120.000/patch untuk 3 hari 50 g/h, Rp. 212.400/patch untuk 3 hari

Dosis awal untuk pasien opioid nave : 12 mcg/h

Penambahan dosis boleh dilakukan setelah 3 hari

Informasi Produk Singkat

*

Apa itu Durogesic ?

Durogesic merupakan Fentanyl dengan teknologi sistem Transdermal ( Matrix delivery System) yang berbentuk patch/koyo.

Di Indonesia terdapat 3 sediaan yaitu :

12 mcg/h, harganya 75 rb/patch untuk 3 hari sehingga daily cost untuk Durogesic hanya 25 ribu per hari.

Dosis sebenarnya adalah 12,5 mcg/h namun untuk menghinadari salah penulisan dengan 125 mcg/h maka penulisannya hanya 12 mcg/h.

Untuk Yang 25 mcg/h, harganya 120.000/patch untuk 3 hari dan daily costnya hanya 40.000 per hari

Sediaan paling tinggi besar adalah 50 mcg/h harganya 212.400 dengan daily costnya sebesar 70.000an.

Tentunya dengan banyak sekali benefit Durogesic yang bisa diperoleh pasien, tentunya harga bukan menjadi concern utama lagi.

Dan Dosis awal untuk pasien opioid nave adalah 12 mcg/h penambahan atau peningkatan dosis boleh dilakukan setelah 3 hari pemakaian.

Karena onset kerja Durogesic perlahan-lahan naik dalam 12-24 jam maka selama periode tersebut atau pada 12-24 jam pertama patch dipasang tetap mengkonsumsi analgesik oral sampai Durogesic bekerja. Untuk konversi dosis dari opioid sebelumnya ke Durogesic sangat mudah, contohnya jika sebelumnya mengkonsumsi Morfin Oral 30 Mg 2x sehari maka Durogesic yang digunakan adalah Durogesic 25 mcg/h dan untuk lebih memudahkan dokter dalam menghitung dosis kami sudah menyediakan dosecard Durogesic, dokter tinggal melihat opioid apa saja yang digunakan sebelumnya kemudian hitung total dosis dalam sehari kemudia geser kartu dosis untuk melihat dosis yang pas untuk Durogesic.

MASALAH DALAM PENANGGULAN NYERI KANKER

KURANGNYA PENGETAHUAN DOKTERKURANG INFORMASI KE PASIEN DAN KELUARGANYAFASILITAS KESEHATAN : KURANG PENGADAAN OBAT ANTINYERIPASIEN & DOKTER : KETAKUTAN AKAN ADIKSI / KETERGANTUNGAN

Substance Use Disorder (DSM-IV)

Ketergantungan / DependenceFisik

Toleransi

Gejala2 withdrawal (sakauw)

Psikologik (= Adiksi)

Rasa ingin terus menerus atau kegagalan dalam mengatasinya

Berkurangnya aktivitas sosial, pekerjaan, rekreasional

Pemakaian berlanjut walaupun sadar akan bahayanya

Penyalahgunaan / AbusePola yang salah yang mengakibatkan kerusakan atau keresahan

Perbedaan antara pasien nyeri
dan penyalahguna obat

Pain patient:

Tidak lepas kendali dalam pemakaian obatPengobatan memperbaiki kualitas hidupSadar akan efek sampingMengetahui masalah kesehatannyaBersedia mengikuti rencana terapi dokterBiasanya masih mempunyai sisa obat dari resep sebelumnya

Addicted patient:

Tidak dapat mengontrol pengobatannyaPengobatan menambahkan pada terpuruknya keadaanMenginginkan obat walau tahu efek sampingMenyangkal bahwa sakitTidak mengikuti rencana terapi dokterObat selalu habis seelum waktunya dan selalu ada alasan

Heit. Eur J Pain 2001; 5(suppl A): 2729.

*

*

This slide provides a checklist to assist in determining whether a patient is a genuine pain sufferer, or an addicted patient that is not suitable for treatment with opioids.

Prescription Shopping Information Service

http://www.medicareaustralia.gov.au/providers/programs_services/pbs/prescription_shop.htm#about

If a doctor suspects a patient of getting medicine in excess of medical need, they can call Medicare Australia's Prescription Shopping Information Service. First, the doctor will need to register - complete and sign the Registration Form and fax it to (02) 6124 7820. Medicare Australia will provide confirmation of registration by fax within 2 business days or by mail if a fax number is not provided.

Once registered, a doctor can call the Information Service 24 hours a day, seven days a week on 1800 631 181 and:

find out if their patient has been identified under the Prescription Shopping Program receive information on the amount and type of PBS medicine recently supplied to that patient.

Reference

Heit HA. The truth about pain management: The difference between a pain patient and an addicted patient. Eur J Pain 2001; 5(suppl A): 2729.

0

5

10

15

20

7980818283848586878889909192939495

Group 1Group 2Group 3Global consumption

77

81,1

45,5

42

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%Pain Control, n=122Mean EORTC, n=127

DurogesicSR Morphine

13

8

21

20

25

13

38

31

48

17

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

% Pasien

PusingMualSomnolenMuntahKonstipasi

SR-morphine 15-30 mg/12h (n=641)

Durogesic 25 mcg/h(n=1884)

65%

28%

0%

20%

40%

60%

80%

DurogesicSR Morphine

0,9

5

5

17

1

15

14

35

010203040

Lainnya

Kenyamanan

Keamanan

Pengendalian

Nyeri yang

lebih baik

SR MorphineDurogesic