penanganan nyeri pada usia lanjut

7/28/2019 penanganan nyeri pada usia lanjut

1/32

1

TINJAUAN PUSTAKA

PENGELOLAAN NYERI PASCA BEDAHPADA PASIEN GERIATRI

PENDAHULUANNyeri, berasal dari kata Poena ( bahasa latin ) yang berarti Pain, dimana bisa

diartikan sebagai Vengeance, revenge, punishment. Adalah suatu pengalaman dari

sensori dan emosional yang tidak mengenakkan yang dihubungkan dengan kerusakan

jaringan. Dari definisi ini dapat ditarik 2 kesimpulan yaitu :

1. Bahwa persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak

menyenangkan dan pengalaman emosional menyusul adanya

kerusakan jaringan yang nyata (pain with nociception ).

2. Perasaan yang sama juga dapat timbul tanpa adanya kerusakan

jaringan yang nyata (pain without nociception ) .

Saat ini para ahli makin menyadari tentang betapa pentingnya arti pengendalian

nyeri pasca bedah yang adekuat pada pasien bedah berusia lanjut. Masalahnya tak

hanya mencakup aspek manusianya saja namun juga dikaitkan dengan outcome klinisserta biaya yang harus dikeluarkan termasuk dalam hal nyeri pasca bedah, analgesia

makin berperan penting terutama pada pasien dengan penyulit.Tindakan pembatasan

pemberian obat pereda nyeri pasca bedah pada pasien geriatri didasari karena adanya

kekhawatiran akan kemungkinan timbulnya komplikasi (1,2) .

Banyak hal yang harus dipertimbangkan sebelum dapat menentukan cara mengurangi

rasa nyeri pasca bedah pada pasien geriatri.Diantaranya meliputi faktor-faktor


2/32

2

psikologi,untuk prosedur pembedahan.Selain itu harus dipertimbangkan pula segi-segi

anatomi, fisiologi dan farmakologi sesuai dengan usia penderita, karena ketiganya

berhubungan dengan teknik analgesia yang akan dipakai. Definisi nyeri menurut

IASP (The International Association for the Study of Pain ) adalah perasaan atau

pengalaman tidak menyenangkan yang dihubungkan dengan kerusakan jaringan atau

potensial terjadi kerusakan jaringan.

Penentuan nyeri sulit dilakukan karena merupakan sensasi yang subyektif.

Meskipun demikian sangat penting untuk menentukan tipe nyeri bila obat analgetik

diperlukan. Dibawah ini dicantumkan garis besar rekomendasi pengelolaan nyeri

pasca bedah pada pasien geriatri. (1)

Pilih obat yang tepat berdasarkan tipe nyeri, intensitas, umur penderita danlamanya terpapar opioid.

Mengetahui farmakologi obat, efek durasi analgesia, farmakokinetik, dosisanalgesia.

Gunakan kombinasi untuk menghindari ketergantungan analgesia danmengurangi efek samping . ( Opioid + non pioid, opioid + hidroksin, opioid +

amitriptilin)

Hindari kombinasi obat yang menambah sedasi tanpa mengurangi analgesia. Mengetahui status pasien, tipe nyeri. Memperhatikan efek samping depresi pernafasan, sedasi, mual muntah, konstipasi,

multifokal mioklonus dan kejang.

Mengetahui perbedaan antara toleransi, ketergantungan fisik, ketergantunganpsikologik.

FISIOLOGI GERIATRIGeriatri adalah seseorang yang telah berumur 65 tahun ke atas. Populasi geriatri

jumlahnya meningkat karena angka harapan hidup makin tinggi. Salah satu tolok ukur

kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari harapan hidup penduduknya. Indonesia

sebagai negara berkembang dengan perkembangannya yang cukup baik, makin tinggi

harapan hidup penduduknya dan diproyeksikan dapat mencapai lebih dari 70 tahun (3).


3/32

3

Dengan makin bertambahnya populasi geriatri, jelas bahwa penderita yang

akan mengalami pembedahan juga meningkat. Di Amerika Serikat, diperhitungkan

bahwa dari semua tempat tidur untuk penderita bedah umum kurang lebih 30%

merupakan penderita diatas usia 65 tahun. Dari data statistik dan penelitian di sana

didapatkan bahwa prediksi morbiditas dan mortalitas operasi tidak sebagai lanjutnya

usia, akan tetapi lebih berdasar pada kelainan biologik dan psikologik yang terdapat

pada geriatri tersebut.

Angka kematian dan kesakitan geriatri yang memerlukan tindakan operasi

lebih besar dari dewasa muda karena perubahan-perubahan yang terjadi akibat

bertambahnya umur. Menurut sensus di Amerika Serikat, angka kematian geriatri

yang mengalami operasi sebanyak 5 % pada operasi elektif dan 10 % pada operasi

yang bersifat emergensi (4).

Tingginya angka kematian geriatri yang mengalami pembedahan dan

perubahan-perubahan yang terjadi pada geriatri menuntut kita sebagai dokter anestesi

untuk mendalami anestesi pada geriatri dan melakukan pengelolaan nyeri pasca bedah

pada pasien-pasien ini. Karena pada kelompok ini terjadi banyak perubahan fisiologi

tubuh ditambah dengan komplikasi yang timbul seiring dengan bertambahnya usia.

PERUBAHAN YANG TERJADI PADA GERIATRI

Perubahan Anatomi dan Fisiologi

Pada geriatri massa otak menurun. Hasil bedah mayat pada geriatri

menunjukkan penurunan 15 % massa otak pada penderita yang berumur 80 tahun.

Jumlah neuron dan serat saraf spinalis juga berkurang dengan bertambahnya umur

(3,4,5,6).

Penebalan pembuluh darah arteri otak, penebalan selaput otak dan fibrosis

jaringan menyebabkan CBF (cerebral blood flow) menurun, CVR (cerebro vascular

resisten) meningkat dan compliance intrakranial menurun (3,4).


4/32

4

Enzim hidroksilase, dopa dekarboksilase, asetilkolintransferase menurun

sehingga sintesa neurotransmiter seperti dopamin, noradrenalin, tirosin dan serotonin

menurun (3,5).

Neuron perifer mengalami degenerasi. Hal ini mengakibatkan konduksi saraf

menurun dan terjadi atrofi otot. Degenerasi saraf medula spinalis daerah servikal lebih

banyak dari daerah kaudal. Hal ini menyebabkan melemahnya otot terutama otot

lengan (5).

Ambang nyeri pada geriatri meningkat, dibuktikan dengan berkurangnya nyeri

kepala pasca pungsi lumbal. Hal ini terjadi karena berkurangnya respon saraf yang

sensitif nyeri dan berkurangnya jumlah neuron (4).

Sistem kardiovaskuler mengalami perubahan pada geriatri. Elastisitas

pembuluh darah berkurang karena proses arteriosklerosis dan fibrosis tunika media.

Hal ini menyebabkan compliance arteri menurun dan selanjutnya menyebabkan

tekanan darah sistoloik meningkat, sedangkan tekanan darah diastolik tidak

mengalami perubahan bahkan bisa menurun (3,5,6).

Curah jantung pada geriatri mengalami penurunan. Penurunan terjadi sebanyak

1 % setiap tahun mulai umur 40 tahun (4,7).

Tonus vagal meningkat, sedangkan sensitivitas terhadap reseptor adrenal

menurun. Hal ini menyebabkan laju jantung menurun. Penurunan terjadi satu kali per

menit setiap tahun mulai umur 50 tahun.Kejadian disritmia pada geriatri meningkat,

hal ini disebabkan oleh berkurangnya sel sinoatrial dan adanya fibrosis sistem

konduksi nodus sinoatrial (3).

Sistem respirasi mengalami perubahan pada geriatri, otot respirasi terutama

otot interkostal elastisitasnya berkurang, sehingga dinding dada kaku dan berbentuk

emfisematous. Hal ini menyebabkan penurunan tekanan oksigen arteri. Penurunan

tekanan oksigen arteri terjadi sebanyak 0,35 mmHg pertahun (3,5).

Pertukaran gas pada paru menurun akibat elastisitas paru berkurang, kalsifikasi

kostokondrial dan berkurangnya permukaan alveoli yang ikut dalam pertukaran gas.

Secara klinis kita bisa lihat terjadi penurunan tidal volume, minute volume sedangkan

fungsional residual capacity meningkat. Vital capacity menurun sebanyak 20 ml

pertahun, pada umur 70 tahun menjadi 70%(3,5,6)

.


5/32

5

Resiko aspirasi pada geriatri lebih besar, karena reflek batuk dan reflek

protektif laring melemah. Reflek nafas dalam juga menurun, sehingga resiko hipoksia

menjadi lebih besar(3,4).

Sistem gastrointestinal dan hati mengalami perubahan pada geriatri, pH cairan

lambung cenderung menurun, pengosongan lambung lambat, hampir 50% dari dewasa

muda.

Absorpsi usus kecil menurun karena mukosa usus atrofi, sel penyangga

jumlahnya menurun, jaringan penyangga meningkat, adanya kelainan seperti

divertikulitis. Aliran darah ke limpa menurun 30-40% dibanding dewasa muda, hal

ini berpengaruh terhadap absorpsi, terutama lemak dan obat-obat yang larut dalam

lemak

Jumlah sel hati pada geriatri menurun, hal ini menyebabkan aliran darah ke

hati menurun sebanyak 40-50%. Produksi albumin dan kolinestrase plasma menurun.

Protein plasma menurun 15-20% dibanding dewasa muda (3,5,9).

Ginjal mengalami perubahan dengan meningkatnya umur. Mulai umur 40

tahun terjadi penurunan berat ginjal. Pada umur 80 tahun berat ginjal menjadi 70-

80%. Fungsi ginjal meliputiglomerulo filtration rate dan creatinin clerance menurun

1% tiap tahun mulai umur 40 tahun .

BUN (Blood Urea Nitrogen) terjadi peningkatan sebanyak 0,2 mg tiap tahun,

sedangkan serum kreatinin tidak mengalami perubahan karena massa otot juga ikut

berkurang pada geriatri.

Total cairan tubuh berkurang pada geriatri, jumlah cairan tubuh menjadi 45-55

%. Pengurangan cairan tubuh terutama terjadi pada intraseluler, akibatnya cairan

ekstraseluler menjadi relatif lebih banyak(3,5,7,9).

Homeostasis terhadap cairan menurun, sehingga pada geriatri mudah terjadi

dehidrasi atau kelebihan cairan. Kemampuan untuk mengkompensasi asidosis

metabolik atau alkalosis metabolik berkurang. Respon renin juga menurun pada

geriatri (7,9).

Sistem muskuloskeletal mengalami perubahan pada geriatri, ditandai dengan

mengecil dan melemahnya otot. Hal ini disebabkan oleh kurangnya impuls dari upper

motor neuron dan degenerasi neuromuscular junction(3)

.


6/32

6

Pengapuran pada persendian tulang belakang, menyebabkan terbatasnya fleksi

tulang belakang, sehingga menimbulkan kesulitan pada anestesi spinal terutama pada

pendekatan median (3).

Regulasi pengaturan suhu menurun. Faktor yang berpengaruh terhadap

regulasi suhu tubuh adalah penurunan jumlah lemak di bawah kulit, penurunan fungsi

kelenjar keringat, penurunan kapiler sehingga pengaturan vasokontriksi dan

vasodilatasi terganggu. Sehingga suhu tubuh pada geriatri tergantung dari suhu

lingkungan (3,9).

Perubahan Farmakologi

Farmakokinetik dan farmakodinamik obat berubah pada geriatri Absorpsi obat

terutama obat yang diberikan lewat oral menurun, karena sekresi asam lambung

berkurang, aliran darah ke limpa berkurang, mukosa lambung berkurang, absorpsi

usus halus berkurang (9).

Metabolisme obat menurun pada geriatri karena: fungsi hati menurun, aliran

darah ke hati menurun. Ikatan obat dengan protein menurun sampai 15-20 % pada

geriatri, hal ini menyebabkan obat bebas dalam darah meningkat. Afinitas obat

terhadap reseptor juga menurun (9).

Ekskresi obat menurun akibat menurunnya fungsi ginjal dan menurunnya

curah jantung. Waktu paruh memanjang karena rendahnya metabolisme dan

eksekresi, di samping volume distribusi meningkat (3,8).

Volume distribusi meningkat mengakibatkan menurunnya plasma yang terikat,

hal ini menyebabkan toksisitas obat meningkat. Penurunan clerance plasma

mengakibatkan obat efektif dalam plasma meningkat, hal ini menyebabkan efek

samping obat lebih besar(8).

HAMBATAN PSIKOLOGISSemua pasien termasuk kelompok geriatri memiliki sejumlah faktor emosi

yang dapat berpengaruh pada efektivitas analgesia dan outcome penderita secara

keseluruhan. Saat usia pasien bertambah lanjut maka akan terbentuklah pola perilaku


7/32

7

yang berkaitan dengan rasa nyeri serta pola ketergantungan. Cara menangani depresi

biasanya juga berpengaruh pada keberhasilan terapi. Penentuan dosis dan kecukupan

pengendalian nyeri akan sulit dipastikan bila terdapat faktor-faktor tersebut pada diri

pasien. (1)

Pasien lazimnya telah memiliki prakiraan tentang seberapa besar rasa nyeri

yang dapat mereka tahan tanpa pengobatan. Sejumlah penderita enggan atau takut

minum obat pereda rasa nyeri dosis poten. Rasa takut ketagihan tidak jarang akan

ditemui dan ini juga patut dipertimbangkan. Pasien perlu diberitahu bahwa adiksi

jarang terjadi dan pengendalian nyeri dapat memperkecil kemungkinan timbulnya

masalah lain termasuk rasa mual. Sementara itu ada juga pasien yang kurang tahan

terhadap rasa nyeri sehingga menuntut agar nyeri dapat segera hilang. Pemberian obat

menurut interval waktu tertentu ( jadwal yang tetap ) dan patien-controlled devices

akan sangat membantu untuk kasus-kasus semacam ini.(1)

Pengobatan penderita penyakit kronik yang disertai dengan rasa nyeri atau

depresi akan lebih sulit. Jika pasien ini telah minum obat-obat tertentu maka

sebaiknya obat sebisa mungkin terus diberikan. Saat melakukan pengelolaan nyeri

pada pasien ini kita kadang harus konsultasi dengan psikiater atau ahli spesialisasi

nyeri kronik yang sebelumnya pernah merawat penderita. Masalahnya akan bertambah

rumit bila pada penderita nyeri kronik dan depresi timbul stress perioperatif termasuk

nyeri akut. (1)

Hilangnya salah satu organ merupakan satu faktor penyulit yang lazim

dijumpai dalam pengelolaan pasien pasca bedah. Hilangnya salah satu ekstremitas

atau organ tubuh lebih sering terjadi pada pasien geriatri karena lebih tingginya

insiden penyakit vaskuler, diabetes melitus dan kanker. Pasien geriatri cenderung

lebih banyak memikirkan tentang kematian dan merasa bahwa pembedahan dapat

berakhir dengan kematian mereka. Hal lain yang lazim dijumpai yaitu hilangnya rasa

kendali diri jika pasien menjalani rawat inap dan mareka terpaksa harus bergantung

pada keputusan dan perawatan dari orang lain.

Diusahakan bahwa pasien merasa mereka diikutsertakan dalam pengambilan

keputusan dan perawatan yang mereka dapatkan. Pasien diminta untuk memberikan

masukan tentang pengobatan dan modalitas pengendalian nyeri yang terbukti efektif


8/32

8

sebelumnya serta pengobatan mana yang dapat menimbulkan efek samping yang

dirasa mengganggu. Tersedia beberapa teknik yang memungkinkan pasien untuk

dapat menentukan frekuensi pemberian obat tanpa harus bergantung pada perawat /

dokter dalam bentuk piranti dispensing yang telah terprogram sebelumnya seperti

pompapatient controlled analgesia (PCA) ( 1 ).

INTENSITAS NYERI MENURUT LOKASI PEMBEDAHANDengan mengetahui lokasi pembedahan kita akan dapat memprediksikan

tingkat rasa nyeri pasca bedah. Prosedur superfisial biasanya menyebabkan rasa nyeriyang ringan. Sementara pembedahan pada batang tubuh biasanya menyebabkan nyeri

yang paling berat. Untuk incisi daerah toraks, tindakan torakotomi akan terasa lebih

nyeri dibanding sternotomi. Incisi abdomen atas khususnya incisi subkosta

(kholesistektomi terbuka) dan incisi daerahsamping menyebabkan rasa tidak nyaman

yang jauh lebih berat ketimbang incisi abdomen bagian bawah. Prosedur laparoskopi

telah sangat membantu dalam meminimalisasi tindakan insisi luas yang menyebabkan

rasa nyeri. Prosedur orthopedi, terutama yang dilakukan pada sendi-sendi besar juga

menimbulkan rasa tak nyaman dengan intensitas yang cukup tinggi. Total knee

arthroplasty cenderung terasa lebih nyeri dibanding prosedur total pada pelvis. Bila

kita dapat mengetahui derajat nyeri pasca bedah maka kita akan bisa merencanakan

regimen analgesia yang optimal dan segera memulai pemberiannya. (1)

PERJALANAN NYERI (NOCICEPTIVE PATHWAY)Antara stimuli nyeri sampai dirasakannya sebagai persepsi nyeri terdapat suatu

rangkaian proses elektrofisiologik yang secara kolektif disebut sebagai nosisepsi.

Terdapat empat proses yang jelas yang terjadi pada suatu nosisepsi yaitu :

1. Proses tranduksiMerupakan proses dimana suatu stimuli nyeri (noxious stimuli) diubah menjadi

suatu aktifitas listrik yang diterima ujung-ujung saraf (nerve ending). Stimuli ini

dapat berupa stimuli fisik, suhu atau kimia.

2.

Proses transmisi


9/32

9

Dimaksudkan sebagai penyaluran impuls melalui saraf sensoris menyusul proses

tranduksi. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A-delta dan serabut C

sebagai neuron pertama. Kemudian dari perifer ke medula spinalis dimana impuls

tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke talamus melalui traktus

spinotalamikus disebut neuron kedua. Dari talamus selanjutnya impuls disalurkan

ke daerah somato sensoris di korteks serebri melaui neuron ketiga dimana impuls

tersebut dipersepsikan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.

3. Proses modulasiAdalah proses dimana terjadi interaksi antara sistim analgesia endogen yang

dihasilkan oleh tubuh kita dengan nyeri input yang masuk ke kornu posterior

medula spinalis. Jadi merupakan ascenderen yang dikontrol oleh otak. Sistim

analgetik endogen ini meliputi enkefalin, endorfin, serotonin dan noradrenalin

memiliki efek yang dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medula

spinalis. Kornu posterior ini dapat diibaratkan sebagai pintu dapat terbuka dan

tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri. Peristiwa terbuka dan tertutupnya pintu

nyeri tersebut diperankan oleh sistim analgesik endogen tersebut diatas. Proses

modulasi ini yang menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat subyektif dari

orang perorang.

4. Proses persepsiAdalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari

proses tranduksi, transmisi dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu

perasaan subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.

MACAM NYERI1. Nyeri somatik

Nyeri permukaan, umumnya dapat dilokalisasi dengan baik. Daerah

kulit dipersyarafi oleh syaraf radik posterior dan disebut dermatom.

Nyeri dalam, impuls nyeri yang berasal dari tendo, otot dan fasia t

timbul dalam jaringan bersama dengan serabut syaraf yang berasal

dari kulit. Kepekaan jaringan tergantung pada banyaknya

persyaratan (2,16).


10/32

10

2. Nyeri viseralTerutama dihantarkan melalui serabut yang berjalan bersama-sama

dengan syaraf simpatis melalui rami komunikans putih dan badan

selnya terletak diganglion radik posterior. Tidak semua impuls nyeri

viseral berjalan bersama syaraf simpatis. Organ dalam pelvis

(kandung kemih, prostat, cervik uteri dan kolon distal) berjalan

bersama syaraf parasimpatis. Serabut nyeri trakhea dan oesofagus

berjalan bersama nervus vagus.(12,16)

3. Nyeri Alih Adalah nyeri yang dirasakan pada bagian tubuh yang cukup jauh

dari jaringan yang menyebabkan nyeri. Umumnya sesuai dengan

dermatom dari segmen spinal tempat masuknya serabut aferen.

4. Nyeri psikogenik Adalah nyeri yang tidak terdapat faktor organik yang penyebab dan

penyebarannya tidak sesuai dengan anatomi.Penentuan nyeri

sangat sulit dilakukan oleh karena nyeri merupakan sensasi yang

subyektif. Namun sangat penting untuk menentukan tipe nyeri bila

obat analgetik dan tehnik pemberiannya diperlukan.(12)

ANALGETIK SISTEMIK ORALSebisa mungkin sebaiknya kita menggunakan obat analgetik per-oral karena

obat ini relatif lebih aman dibandingkan dengan obat-obatan parenteral dan modalitas

lain yang lebih invasif. Kelemahan pemberian secara per-oral meliputi tidak

cukupnya analgesia untuk nyeri berat, adanya ileus pasca bedah dan iritasi saluran

cerna. Obat-obatanper-oraldianggap sebagai terapi tahap pertama

( firstline therapy ) untuk prosedur operasi superfisial dan perifer yang diperkirakan

akan menimbulkan nyeri dengan intensitas yang ringan sampai sedang.


11/32


12/32

12

cerna kadang ringan seperti rasa kembung atau dapat pula cukup serius misalnya

perdarahan atau perforasi. Faktor resiko timbulnya kelainan saluran cerna tidak hanya

meliputi riwayat pernah menggunakan obat tersebut (Khususnya selama 3 bulan

pertama terapi), riwayat pernah menderita masalah pada saluran cerna dan pemakaian

kortikosteroid, namun juga faktor usia yang diatas 60 tahun. Pasien geriatri yang

menggunakan AINS memiliki resiko yang besarnya 10 kali lipat untuk pembedahan

saluran cerna. Sementara berkaitan dengan obat yang dipakai, piroksikam, termasuk

yang beresiko paling tinggi. Indometasin dan aspirin beresiko sangat rendah dan

naproksen serta ibuprofen memiliki resiko yang paling rendah. Meskipun penurunan

fungsi platelet bersifat reversibel namun pada pemakaian obat AINS perdarahan masih

sering terjadi (1,2,10,13,15). Aspirin berpengaruh penghambatan ireversibel dari

prostaglandin sintase karena tidak mempunyai sel aparatus untuk menghasilkan enzim

yang baru. Jadi Dosis tunggal aspirin akan menghambat agregasi platelet yang normal

masuk ke sirkulasi untuk memulihkan fungsi normal platelet. Proses ini membutuhkan

34 hari (12). Obat AINS umumnya aman dipakai bila diperkirakan perdarahan tidak

banyak dan tidak membahayakan pasien. Obat ini juga aman diberikan pada penderita

dengan fungsi ginjal yang normal. Namun demikian inhibisi prostaglandin dapat

mengurangi aliran darah ginjal reversibel yang diatur oleh prostaglandin. Secara

klinis hal ini akan berpengaruh pada penderita gagal jantung, penyakit hepar dan

pasien dengan gangguan fungsi ginjal. AINS hanya dapat diberikan perioperatif bila

akan dipakai dalam jangka pendek serta tidak ada faktor lain yang dapat memperburuk

fungsi ginjal penderita (1). Ketorolak atau NSAID kombinasi dengan opioid dapat

mengurangi kebutuhan opioid, dan mengurangi efek samping opioid (1,12). NSAID

pertama : menghalangi rasa sakit hanya secara langsung dengan mencegah sintesa

mediator pada pemberian rasa sakit. Kedua : NSAID mencegah cyclooksigenase dan

sintesa prostaglandin. Ketiga : tidak semua prostaglandin bersifat algogenik. Beberapa

bersifat analgesik dan dapat diturunkan dengan NSAID. NSAID tidak mungkin

digunakan sebagai analgetik inti.NSAID dapat lebih menurunkan jumlah opioid kuat

yang dibutuhkan atau memperkuat modalitas analgesia lain (14).


13/32

13

Asetaminofen

Asetaminofen adalah salah satu obat per-oral yang paling banyak dipakai

khususnya untuk nyeri ringan. Obat ini kadang dikombinasikan dengan opioid untuk

mengatasi nyeri pasca bedah dengan intensitas sedang. Walau efek anti inflamasinya

minimal namun obat ini memiliki efek antipiretik. Untuk pemberian pasca bedah

asetaminofen harus diberikan dengan hati-hati karena obat ini dapat menutupi gejala

demam yang timbul akibat adanya infeksi.

Respon demam pada pasien geriatri sedikit melemah sehingga penggunaan

asetaminofen yang memiliki efek antipiretik dapat menghambat kita dalam

menegakkan diagnosa infeksi yang berat (1).

ANALGETIK SISTEMIK PARENTERALPemberian secara parenteral biasanya dapat berupa injeksi IM, injeksi atau

infus IV, atau kadang berupa injeksi kutan atau subkutan atau pemberian transdermal.

Suntikan IM paling mudah caranya sehingga tak selalu harus dilakukan oleh perawat

yang trampil seperti halnya suntikan IV. Absorbsi injeksi IM sulit diperkirakan

terutama pada pasien obese atau penderita muscle wasted atau bila suhu tubuh

pasien rendah, hal ini merupakan masalah yang lazim dijumpai pada pasien geriatri

saat periode pasca bedah. Jangka waktu timbulnya efek obat merupakan segi

kelemahan lainnya karena pasien harus menunggu kedatangan perawat yang akan

memberikan obat tersebut. Selain itu pemberian secara IM juga terasa sakit, rasa sakit

akan bertambah bila dibutuhkan beberapa kali suntikan.Pemberian IV lebih disukai

karena mudah diprediksi walau kebijakan keperawatan kadang membatasi bila akan

dipakai dengan cara IV push. Infus kontinyu merupakan cara yang ideal karena

dapat mempertahankan kadar obat yang konstan dalam plasma darah, namun efek

samping obat terutama depresi nafas yang disebabkan oleh opioid lebih lazim terjadi

(1).

Non narkotik : ketorolac

Ketorolac (Toradol) merupakan obat AINS parenteral yang sangat efektif

untuk mengatasi nyeri moderat. Obat ini dapat dipakai sebagai suplemen pada


14/32

14

regimen narkotik neuraksial atau IV dengan kemampuan untuk membantu

mengurangi efek samping obat. Walau hanya diperbolehkan untuk pemberian IM

namun obat ini terbukti juga dapat diberikan pada pasien yang sehat lewat IV.( 1,2,3,5,6 )

Ketorolac dikenal sebagai analgesia, bentuk oral terabsorsi dengan cepat., sangat

banyak terikat protein, volume distribusinya kecil, waktu paruh 4,5 jam pada dewasa

sehat, 6,1 jam pada orang tua, 5,4 jam pada kelainan hati, 9,6 jam pada disfungsi

ginjal. Efek respirasi, hemodinamik dan SSP dapat diabaikan. Dosis IM dosis tunggal

3060 mg, dikiuti 1530 mg setiap 6 jam. Oral 10 mg setiap 8 jam.( 14 )

Disisi lain muncul pula laporan yang menyebutkan tentang adanya pasien

yang menderita gangguan ginjal akut setelah pemberian secara IV. Oleh karenanya

pada ketorolac juga berlaku peringatan yang sama seperti yang berlaku pada obat

AINS lain. Hal yang patut jadi bahan pertimbangan yaitu obat ini memberikan sarana

bagi kita untuk mengambil manfaat obat AINS untuk pasien yang tak dapat

mengkonsumsi obat secara per-oral pada pasien pasca bedah segera. (1) Obat

nonsteroid anti inflamasi berkasiat analgetik, anti inflamasi yang bekerjanya melalui

blok sintesa prostaglandin. Ketorolac untukmoderate to severe post operative pain.

Ketorolac meningkatkan bleeding time tetapi tidak meningkatkan post operatif

bleeding. (3) Pemakaian awal NSAID dapat mencegah sensitisasi sistem nervous dan

menurunkan respon terhadap sinyal nociceptive selanjutnya.( 14 )

NSAID adalah asam lemah dalam gaster yang cepat absorbsinya. Hepatik

klirens tidak tergantung aliran yang rendah , NSAID dimetabolisir oleh hepar, Pada

gangguan ginjal NSAID berakumulasi dan tetap melakukan sirkulasi enterohepatik

yang dapat menyebabkan meningkatnya level obat. Eliminasi waktu paruh diklofenak

< 1 jam, ketorolak 5 jam, piroksikam 50 jam ( 14 ).

Opioid

Opioid lazim dipakai secara IM atau lewat IV untuk mengatasi nyeri pasca

bedah yang sedang sampai berat. Analgesia juga dapat diperoleh dengan sistem

transdermal menggunakan fentanil sehingga didapat kadar darah yang konstan

namun dengan hasil yang berbeda dari yang diperoleh melalui infus kontinyu. Alat ini

akan melepas obat secara lambat kedalam kulit dan obat selanjutnya diabsorbsi ke


15/32

15

dalam sirkuasi. Bahkan setelah dilepas sekalipun, kulit dapat tetap berperan sebagai

simpanan obat sehingga obat dapat terus diabsorbsi dan analgesia dapat berlangsung

selama 12 sampai 24 jam dengan efektif. Alat ini sebaiknya ditempel (didada sebelah

atas) sekurangnya 12 jam sebelum operasi selesai sehingga efek latensi obat dapat

efektif. Melalui cara ini akan akan tercapai konsentrasi obat dalam darah yang

adekuat setelah operasi. Kadang kita perlu memberikan tambahan obat narkotik

terutama dalam 12 dalam 24 jam pertama pasca bedah. Untuk operasi daerah

abdomen dosis obat yang direkomendasikan yaitu sebesar 50-75 g / jam. Dosis obat

dapat dinaikkan atau diturunkan sesuai dengan kecukupan analgesia atau ada tidaknya

efek samping obat. Alat ini dilepas pada hari ke 3 pasca bedah. Efek samping rasa

mual sering timbul, walaupun biasanya efek samping ini berhubungan dengan nyeri

yang disebabkan karena kita memasangnya kurang awal. Sama seperti infus kontinyu,

masih ada kemungkinan timbulnya depresi nafas. Pabrik pembuat obat ini

memperingatkan tentang resiko obat ini jika dipakai untuk mengatasi nyeri akut pasca

bedah. Oleh FDA alat ini hanya diperbolehkan untuk dipakai nyeri kronik. FDA

menganjurkan untuk mengawali pemberian pada dosis yang terendah (25 g / jam)

pada pasien yang belum pernah mendapat opioid dan tidak memberikannya kepada

pasien rawat jalan. (1)

Opioid analgesia IV baik untuk nyeri akut pasca bedah. Untuk menghindari

depresi napas dapat diberikan intermitten IM. PCA diberikan secara titrasi dan

kontrol dosis yang ketat merupakan cara aman dan baik. Depresi kardiovaskuler

dihindari dengan diberikan bersama N2O, volatil anastetik, IV opioid dari pada

diberikan sendirian. (10)

Opioid mempunyai spectrum aktivitas intrinsik dengan rentang dari

maksimum (agonis penuh) sampai nol (antagonis). Agonis mampu menghasilkan efek

maksimal pada reseptor, agonis tidak menyebabkan efek langsung diantaranya

terdapat agonis parsial dengan aktivitas intermedium menghasilkan efek terapi tetapi

tidak mampu menghasilkan efek maksimal seperti agonis penuh. Fenomena yang

kompleks ini menarik bila agonis penuh dan agonis parsial diberikan bersama-sama.

Nalorfin ( N-Allylnormorphine ) contoh obat agonis parsial, mengganti gugus N-

Allyl pada derifat morfin, merupakan analgetik yang poten dan mampu


16/32

16

mengantagonis morfin. Martin mempostulasikan kelompok reseptor opioid menjadi 3.

Reseptor , k , , reseptor ini menghambat modulasi pelepasan neuro transmiter

eksitasi presinap. Analog fentanil ( fentanil, sufentanil alfenta ) , morfin dan petidin

terutama reseptor. . Opioid agonisantagonis ( pentazocime, nalbufin, butorfanol )

memakai reseptor dan k. Naloxon merupakan antagonis murni reseptor , k ,

paling poten pada . . Kemampuan opioid menyebabkan anestesi umum masih

diperdebatkan umumnya menimbulkan analgesia, hilangnya kesadaran, serta

terkontrolnya respon otonom dan endokrin terhadap pembedahan. Sehingga beralasan

menggunakan opioid sebagai obat anestesi.

( 12 )

Opioid dosis besar menghambat respon stres neuroendokrin terhadap operasi,

konsentrasi katekolamin, kortisol, ADH, glukosa, insulin, hormon pertumbuhan dapat

dipertahankan pada level normal. Respon stres endokrin terhadap kardiovaskuler tidak

sepenuhnya dapat dikontrol. Berguna mengurangi respon hyperdinamik

kardiovaskuler terhadap stimulasi bedah. Pada EEG penting diperhatikan akibat

opioid secara bolus disaat kritis adanya gelombang lambat akibat iskemik serebral.

Hilangnya kesadaran pada pasien dewasa muda dengan menggunakan hilangnya

respon perintah verbal dan respon nasophringeal airway dipakai sebagai tolok ukur

hilangnya kesadaran. ( 12 )

Opioid agonis menyebabkan depresi pernafasan tergantung dosis yang

diberikan. Ventilasi semenit volume tidal saat istirahat menurun laju respirasi

menurun, mempengaruhi irama pernafasan normal menyebabkab nafas iregiler dan

interval apnu. Sufentanil menyebabkan depresi nafas lebih kecil dari fentanil. Pasien

yang menerima opioid untuk nalagesia pasca bedah dapat mengalami epidode depresi

nafas dan hipoksemia. (12 )

Stimulasi pembebasan histamin oleh morfin atau petidin dan bukan karena

analog fentanil, dapat menimbulkan hipotensi dan takikardi. Peningkatan histamin

plasma berkorelasi dengan penurunan tekanan darah, peningkatan laju jantung dan

adrenalin sirkulasi (epinephrine). Pemberian lambat morfin < 5 mg / menit dapat

mengurangi pembebasan histamin. Petidin diperkirakan 200 kali lebih kuat

menyebabkan depresi myocard dibanding morfin dan fentanil. Bukti morfin dan

petidin lebih nyata menyebabkan problem kardiovaskuler daripada analog fentanil.


17/32

17

Kekakuan otot, otot dada , seluruh otot tubuh sering terjadi selama induksi dengan

opioid dosis besar adalah sentral. Kekakuan gangliabasalis. Dimulai tubuh bagian atas

( sternocleidomastoid, biseps dan lengan ), fleksi leher, dagu, dada, abdomen, dinding

dada. Kekakuan dapat terjadi setelah sadar 35 jam pasca bedah. Pemberian naloxon

dapat membebaskan kasus tersebut. N-demetilasi dari petidin menyebabkan eksitasi

SSP, kejang umum yang tidak terantagonis oleh naloxon. Opioid tidak menyebabkan

perubahan atau penurunan aliran darah otak dan konsumsi O2. Motilitas usus

berkurang menimbulkan konstipasi, peningkatan tonus sfingter oddi, spasme.

Analgesia epidural untuk partus dengan kombinasi larutan anastesi lokal dan opioid

menyebabkan analgesia yang sama dengan blok motorik, lebih sedikit dibanding

dengan larutan anastesi lokal dengan konsentrasi lebih besar tanpa opioid.( 12)

Sawar otak mengandung membran lipid yang bermakna untuk opioid.

Sufentanil lebih larut lemak, morfin kurang larut lemak. Morfin kurang menembus

SSP, fentanil dan sufentanil lebih mudah menembus SSP. Setelah menembus sawar

otak, obat berdifusi kereseptor. Difusi ke meningen spinal yaitu regio lipofilik dan

lipofobik. Morfin onset kerjanya lambat mungkin karena tingkat kelarutannya dalam

lemak yang jelek. Morfin6glukoronida aktif secara farmakologi, kemungkinan

memperlama durasi kerja, potensi 45 kali lebih besar dari morfin, melewati sawar otak

lebih lambat, dieliminasi dari LCS lebih lambat, bentuk aktif ini diklirens oleh ginjal,

gagal ginjal menyebabkan akumulasi dan memperpanjang kerja. ( 12 )

Volume distribusi relatif lebih besar, oleh karena itu konsentrasi plasmanya

turun dengan cepat setelah bolus IV, karena obat berdifusi dari sirkulasi ke jaringan.

Jika konsentrasi plasma turun dibawah nilai ambang efek farmakologi selama fase

distribusi, seperti dengan dosis yang relatif kecil, durasi kerjanya pendek karena

distribusinya cepat. Sufentanil volume distribusinya lebih besar dari alfentanil.

Volume distribusi fentanil lebih kecil. Durasi kerja obat terpengaruh oleh distribusi

kinetiknya. Absorbsi morfin secara sistemik setelah pemberian intrathekal atau

epidural sangat lambat, menyebabkan durasi analgesia yang panjang dan konsentrasi

plasmanya rendah. Opioid yang larut lemak tinggi seperti analog fentanil lebih cepat

diabsorbsi ke sirkulasi, menyebabkan durasi kerja relatif singkat. Opioid yang larut

lemak kemungkinan menyebabkan analgesia spinal yang selektif untuk periode waktu


18/32

18

yang lama dan menguntungkan dalam keadaan yang khusus.(12) Fentanil dan

sufentanil mempunyai rasio ekstraksi hepatik mendekati satu, kapasitas intrinsik hati

memetabolisir obat ( klirens intrnsik ) sangat besar sehingga darah yang melalui hati

hampir lengkap dibersihkan dari obat ini. Ikatan protein plasma tidak mempengaruhi

klirens, karena hati menarik obat dari ikatan plasma protein. Klirens akan berkurang

bila aliran darah hati berkurang, tetapi tidak berubah karena aktifitas enzim2 hati.

Klirens fentanil dan sufentanil tidak terpengaruh pada sirosis hati. ( 5 ) Rasio ekstraksi

hati alfentanil intermedium, ikatan protein plasma tinggi, Klirens alfentanil ditentukan

oleh klirens intrinsik, ikatan protein plasma dan aliran darah hati. Klirens alfentanil

menurun pada sirosis hati, dan disfungsi hati. Perlu naloxon untuk mengembalikan

ventilasi spontan . ( 10,11,12 )

PCA intravena merupakan cara pemberian rute parenteralyang lebih disukai

karena efektif dan mudah pemberiannya. PCA umumnya menggunakan obat opioid

dalam jumlah kecil sehingga insiden nausea yang ditimbulkannya juga lebih rendah.

Tingkat kepuasan pasien jauh lebih tinggi dibanding teknik lain karena dengannya

pasien merasa mampu turut serta dalam menentukan perawatan yang dia jalani serta

tidak timbul kecemasan sehubungan dengan keterlambatan efek pereda nyeri. Selain

itu kebutuhan keperawatan juga lebih sedikit sehingga layanan keperawatan otomatis

akan meningkat. Sebagian besar pompa dapat diatur dalam tiga pilihan: dosis

kebutuhan atau bolus, pemberian obat dalam periode tertentu ( menit ) dan dosis

maksimal per-unit waktu. Kita dapat juga memprogram infus pendukung pada alat itu

sekaligus. Manfaat pemberian infus diluar dosis kebutuhan PCA masih

diperdebatkan. Cara ini berpotensi bisa mengurangi kebutuhan obat terutama dalam

beberapa jam pertama pasca bedah hingga dapat menghasilkan analgesia yang lebih

baik selama periode tersebut. Analgesia juga dapat mencapai tingkat yang adekuat

pada pasien yang mendapatkan obat pada dosis yang lebih rendah akibat kurangnya

pemahaman atau karena takut overdosis atau ketagihan obat tersebut. Dapat timbul

efek samping yang sedasi yang berlebihan, mual dan depresi nafas bila infus

pendukung tak dititrasi secara cermat. (1,12,13 )

Morfin dan meperidin merupakan obat narkotik PCA yang paling sering

dipakai, selain itu kita juga dapat menggunakan fentanil. Bila dipakai fentanil


19/32

19

menggunakan PCA ditambah infus pendukung maka usia pasien bukan merupakan

faktor penentu kebutuhan dosis pasien. Menurut lokasi operasinya, operasi-operasi

daerah abdomen membutuhkan dosis yang lebih tinggi dibandingkan dengan prosedur

vaskuler perifer. (1)

Masalah yang timbul pada pemakaian PCA biasanya disebabkan karena

adanya kesalahan pemrograman atau kesalahpahaman mengenai pemakaiannya. Dapat

terjadi depresi napas dan geriatri yang biasanya timbul karena pemberian batas atau

loading dose yang besar yang sebenarnya dapat diprogram pada sebagian besar

pompa. Pertama kali pasien harus diajari dan diberitahu berulangkali sehingga

akhirnya tahu menggunakan alat secara tepat. Pasien sering kali mengatur program

hingga dosis yang didapat kurang karena takut timbul efek samping atau

ketergantungan pada obat tersebut. Anggota keluarga dan teman penderita harus

diberitahu bahwa hanya pasienlah yang diperbolehkan untuk memijat tombol

(demand button). Rasa sayang yang berlebihan kadang menimbulkan kondisi

overdosis karena orang itu akan mengaktifkan PCA saat pasien tertidur nyenyak. (1)

Sesuai dengan farmakokinetika opioid pada geriatri, kelompok pasien ini lebih

sensitif terhadap obat tersebut ketimbang kelompok usia yang lebih muda. Hal ini

berhubungan dengan kadar plasma yang lebih tinggi karena telah menurunnya cardiac

output (khususnya morfin) dan menurunnya klirens pada pasien geriatri yang akan

mengakibatkan memanjangnya eliminasi obat (fentanil). Pada fentanil dan alfentanil

perlu dilakukan penurunan dosis sesuai dengan usia pasien sehingga dihasilkan

pergeseran gambaran EEG. Fakta ini tidak sejalan dengan hasil penelitian terhadap

kedua obat itu yang menunjukkan bahwa tidak ada perubahan kebutuhan dosis obat

sesuai dengan usia penderita. Oleh karena itu pengelolaan harus dilakukan per

individu (bukan untuk rata-rata pasien) dan obat analgesik juga harus dititrasi secara

cermat, terutama obat-obat opioid. (1)

Spesifik reseptor opioid pada CNS dan jaringan. Transmisi impuls nyeri dapat

dihambat di dorsal horn spinal cord oleh intrathecal dan eipural opioid Modulasi

decending hambatan pathway dari peri aquaductal gray melalui nuklues raphe

magnus dorsal horn spinal cord. (2)


20/32

20

Konsentrasi opioid epidural yang besar mencapai brain stem lewat darah CFS

ke opiod agonis berakibat depresi respirasi, mual, sedasi, pruritus. Diatasi dengan

antagonis reverse.(10)

Obat-obat tambahan : Promethazine, Hydroxizine, obat tidur.

Obat yang lazim ditambahkan pada obat narkotik IM meliputi promethazine

dan Hydroxynzine. Penambahan obat ini ditujukan untuk dapat mengurangi dosis

kebutuhan narkotik dan untuk menghilangkan rasa mual, namun akibatnya injeksi

akan terasa lebih sakit (hydroxyzine). Obat ini pada pasien geriatri berpotensi

meningkatkan sedasi dan memperbesar resiko depresi nafas.

Obat tidur bermanfaat untuk membuat pasien merasa nyaman, namun obat ini

perlu diberikan secara hati-hati. Ada beberapa obat seperti bencodiazepin yang

membawa resiko menimbulkan sedasi yang berlebihan bila dipakai bersama dengan

opioid pada pasien geriatri. Kemungkinan kejadian depresi nafas lebih besar, namun

hal semacam tak ditemukan pada obat tidur yang berbasis anthihistamin, misalnya

difenhidramin, Amitriptilin sebaiknya diberikan saat akan tidur dan obat ini memiliki

efek analgesik serta antidepresan.(1)

Analgesia regional : Tehnik perifer

Teknik-teknik perifer memakai analgesik, biasanya obat anestesi lokal, yang

diberikan kedalam kulit atau lapisan-lapisan pada lokasi operasi, pada saraf atau saraf

yang mensyarafi area tubuh yang terasa nyeri. Yang dipilih lazimnya adalah obat

dengan lama aksi yang panjang : bupivakain dapat menghasilkan analgesia selama 10

sampai 12 jam jika disuntikkan diperifer. Cara ini menunjang untuk meminimalkan

kebutuhan selama periode pasca bedah awal. Bila bupivakain diberikan sebelum

insisi maka pemakaian analgesik dapat dikurangi namun dengan lama kerja yang lebih

panjang, ini disebut preemptive effect. Walaupun besar manfaatnya, namun kita perlu

waspada pada kemungkinan timbulnya toksisitas terutama jika yang dipakai adalah

bupivakain ( 3 mg / kg ). Dari sini maka hal yang harus dilakukan oleh ahli anestesi

adalah menghitung dosis maksimal obat per BB ideal dan batasan jumlah yang dapat

disuntikkan.(1)


21/32

21

Blok syaraf

Blok saraf dapat menghasilkan anestesi maupun pasca bedah dan bila dipakai

sendiri-sendiri atau dalam bentuk kombinasi dapat meminimalkan kebutuhan akan

obat-obat lainnya. Teknik ini sangat berguna terutama pada pasien rawat jalan yang

menjalani prosedur-prosedur distal atau superfisial ( misalnya blok retrobulber untuk

ekstraksi katarak dan blok aksiler untuk pembedahan daerah tangan ). Kebutuhan

sedasi dan obat narkotik minimal sehingga pasien dapat segera dipulangkan dari RS.

Pasien perlu diberitahu untuk minum obat analgesik saat mulai munculnya rasa tidak

nyaman.

Suplementasi blok syaraf dapat memberi manfaat tambahan bagi pasien

geriatri. Saat dilakukan blok interkostal T6-T10 untuk mengatasi nyeri post

kolesistektomi maka derajat desaturisasi berkurang secara signifikan dibandingkan

dengan infus morfin IV. Namun demikian resiko toksititas akibat injeksi yang

dilakukan dibeberapa tempat harus diseimbangkan dengan periode bebas nyeri efektif

yang relatif pendek ( 12 jam ). Pada pasien dengan kondisi yang sangat lemah dan /

atau pasien geriatri gemuk yang menderita penyakit paru obstruktif menahun yang

berat, teknik ini sangat bermanfaat bila dikaitkan dengan kemampuan pasien untuk

batuk dan periode pasca bedah awal. ( 1 )

Analgesia intraartikuler

Ada bukti yang menyebutkan bahwa terdapat reseptor opioid perifer dan

pemberian narkotik lewat bagian perifer misalnya morfin dapat menghasilkan

analgesia tanpa melalui absorbsi secara sistemik. Cara ini paling luas diselidiki pada

pasien yang menjalani artroplasti sendi lutut. Morfin dosis 0,5 sampai 1,0 mg dalam

40 ml salin yang diinjeksikan secara intraartikuler akan menghasilkan analgesi yang

berdurasi 3 sampai 6 jam tanpa disertai efek samping. Pasien ini membutuhkan

analgesik tambahan yang lebih sedikit dibandingkan pasien lain. Efek analgesik hilang

bila dicampurkan naloxon dalam larutan tersebut. Larutan saline dapat diganti dengan

bupivakain (30 ml, 0,25%) untuk menghasilkan analgesia yang sempurna dan

berlangsung lebih lama.(1)


22/32

22

Analgesia regional : Tehnik neuroaksial

Teknik Neuraksia, baik epidural maupun subarakhnoid, saat ini berangsur

makin populer karena mampu sekaligus menghasilkan analgesia pasca bedah,

terutama jika diperpanjang dari anestesi intraoperatif. Cara ini dapat mengurangi

masalah-masalah pasca bedah, namun bukti tentang hal ini kadang berubah-ubah.

Penelitian berhasil membuktikan adanya penurunan mordibitas dan berhasil

ditekankan biaya RS setelah dilakukan kombinasi antara anestesi general dan epidural

dengan analgesi epidural pasca bedah pada populasi pasien beresiko tinggi (sebagian

besar pasien geriatri). Manfaat yang diperoleh pasca bedah, terutama pada analgesia

epidural meliputi berkurangnya sekuele tromboemboli, sedasi yang ringan dan

perbaikan mobilisasi pasien disamping analgesia yang sangat memuaskan bila

dibandingkan dengan teknik narkotik parental. (1)

EFEK SAMPING, PENGELOLAAN DAN MONITORINGEfek samping teknik ini dapat memunculkan sejumlah masalah. Yang paling

sering yaitu pruritus, selain itu retensio urine dan mual serta muntah. Depresi nafas

jarang terjadi. Naloxon dosis 40 ug IV yang dititrasi dengan cermat dapat efektif

mengatasi masalah tersebut dan mampu menghambat pemulihan analgesia secara

sempurna. Karena lama kerja naloxon pendek maka efek samping dapat muncul

kembali. Obat campuran agonis-antagonis seperti nalbuphine dan butorphanol dapatmenyebabkan sejumlah masalah bila obat itu dipakai untuk memulihkan efek

samping obat karena dapat menyebabkan sedasi dan disforia. Untuk mengatasi

Pruritas, awalnya dapat diterpi menggunakan difenhidramin. Walau menyebabkan

sedasi namun obat ini tidak mengakibatkan timbulnya depresi nafas. (1)

Untuk pasien yang mendapatkan obat narkotik neuraksial, terutama pasien

geriatri, perlu diberikan perawatan yang khusus dalam bentuk observasi tiap jam.

Monitor apneu kurang menolong karena sering timbul alarm palsu dan juga karena


23/32

23

penurunan frekuensi nafas sudah merupakan tanda lanjut dari kondisi depresi nafas.

Dengan menilai tingkat kesadaran secara hiperkapnia. Untuk lebih pasti dapat dipakai

pulse oximetri. Pemberian suplemen oksigen juga banyak membantu. Sehubungan

dengan usianya serta potensinya yang lebih besar untuk menderita kelainan medis

lain maka pasien geriatri lebih sensitif terhadap efek depresi pernafasan yang dimiliki

oleh narkotik neuraksial. (1)

Pada teknik ini kadang masih perlu memberikan analgesik tambahan.

Pemberian narkotik perenteral tambahan umumnya dihentikan karena dapat

meningkatkan kemungkinan terjadinya depresi nafas. Tidak ada kontra indikasi

absolut untuk meningkatkan narkotika parenteral tambahan asalkan dilakukan

monitoring dan tindakan pencegahan secermat mungkin. Untuk analgesia tambahan

kita dapat memakai obat campuran agonis-antagonis karena dapat berikatan secara

efektif dengan reseptor opioid kappa dan sigma disamping berperan sebagai antagonis

efek samping reseptor. Obat AINS dapat diberikan untuk mengatasi nyeri yang

sesekali timbul (breakthrough pain) tanpa perlu mengkhawatirkan tentang

kemungkinan kejadian depresi nafas. Kenyataannya, bila kita memberikan ketorolak

tiap 6 jam yang dikombinasikan dengan PCEA yang menggunakan fentanil maka akan

dihasilkan skor nyeri yang lebih rendah. Pemakaian fentanil yang lebih sedikit, fungsi

saluran cerna pulih lebih awal dan rasa nyeri ambulasi yang lebih ringan dibandingkan

dengan bila kita hanya menggunakan PCEA fentanil saja. (1)

Analgesia Intratekal : Opioid

Pemberian morfin subrakhnoid atau intrathekal tidak hanya menghasilkan

anestesia intraoperatif lebih memuaskan namun juga analgesi berlangsung lama

dengan pemberian obat pada dosis yang sangat kecil. Usahakan untuk selalu

memberikan preparat tanpa pengawet, obat diinjeksikan pada saat yang sama seperti

pemberian anestetik lokal pada blok subarakhnoid. Analgesia yang adekuat pada

pasien geriatri tercapai pada dosis yang lebih rendah dibanding dosis dewasa standar

yang besarnya 0,005 mg / kg. Durasi analgesia seringkali mencapai 24 jam. Bila pada

pasien telah terpasang kateter spinal kontinyu maka dapat diberikan dosis ulangan tiap


24/32

24

12 jam, kendati pada sebagian penderita pemberian dosis tunggal bisa menghasilkan

analgesia sampai selama 24 jam. (1)

Pemberian morfin intrathekal dapat menimbulkan sejumlah efek samping

terutama pada pasien geriatri. Efek samping yang lazim dijumpai seperti pruritus,

nausea dan retensio urine dapat di minimalkan dengan cara memberikan obat pada

dosis yang paling rendah. Pasien pasca reseksi prostat transuretral tidak menderita

efek samping rasa mual pada dosis 0,1 mg dan tidak ditemukan perbedaan insiden

pruritus pada dosis 0,05 mg dibandingkan dengan larutan saline. Kejadian depresi

nafas patut diwaspadai, terutama untuk pemberian dosis tinggi. Telah ditemukan

peningkatan PaCO2 yang mencapai 58 mmHg selama 12 sampai 16 jam ( namun tak

membutuhkan terapi ) pada pemberian obat dengan dosis 0,15 mg. Depresi nafas yang

disignifikan biasanya muncul pada pemberian obat diatas 0,5 mg. Insiden depresi

nafas diperkirakan sebesar 0,36%, sementara faktor resikonya tidak hanya meliputi

pemberian dosis tinggi namun juga faktor usia diatas 65 tahun serta klas III dan IV.

Oleh karena itu pada pemberian pada pasien geriatri resiko tinggi harus

dipertimbangkan dan dimonitor secara cermat. (1)

Kendati kurang banyak dimanfaatkan untuk prosedur bedah thoraks namun

pemberian morfin intrathekal dapat sangat bermanfaat dan tanpa efek samping yang

berbahaya pada pasien geriatri. Pada pasien pasca lobektomi ditemukan skor nyeri

yang lebih rendah, pasien nampak lebih terjaga dan dibutuhkan suplemen meperidini

IV yang lebih sedikit dengan 0,012 mg morfin subarakhnoid bila dibanding pasien

yang hanya mendapatkan meperindin IV. Pasien yang mendapat 0,5 mg morfin

intrathekal saat operasi bypass arteri koronaria membutuhkan suplemen morfin dan

nitropusid yang lebih sedikit untuk mengendalikan tekanan darah pasien dibandingkan

dengan pasien yang tidak mendapatkan morfin intrathekal. Karena membutuhkan

dosis yang besar maka pengendalian nyeri pada pasien pasca bedah thoraks perlu

dilakukan monitoring perawatan secara intensif. (1)

Fentanil juga dapat diberikan melalui rute subarakhnoid. Karena durasi

aksinya pendek (4-6 jam) maka manfaatnya pada analgesia pasca bedah kurang

maximal bila diberikan sebagaia bagian dari single shot spinal namun cara ini dapat

meningkatkan kualitas anestesi intraoperatif. Obat dapat diberikan secara berulang


25/32

25

atau melalui infus pada pasien yang telah terpasang katetes spinal kontinue. Dosis

berupa bolus 12,5 ug sampai 25 ug terbukti aman diberikan pada geriatri ( usia rata-

rata 60-70 tahun ).

Pemberian fentanil intrathekal juga dapat menyebabkan efek samping. Efek

samping yang lazim dijumpai meliputi pruritus ringan, sedasi, mual dan muntah.

Dapat timbul depresi nafas karena adanya migrasi pasif aliran LCS walau telah

berlangsung ikatan opioid larut lemak secara cepat dengan jaringan syaraf lokal.

Infus obat narkotik subarakhnoid relatif aman diberikan pada populasi pasien

geriatri. Fentanil dan morfin selama ini telah dipakai pasca artroplasit sendi panggul

( usia rata-rata 67-72 tahun ). Dosis yang dipakai adalah 120 g dalam waktu 24 jam (

5 g / jam) dan 0,2 mg dalam waktu 24 jam ( 8,33 g / jam ). Morfin lebih kuat

dibanding fentanil walaupun keduanya sama-sama membutuhkan suplementasi opioid

IM. Efek samping (mual, muntah, retensio dan yang paling sering pruritus) depresi

nafas atau pemberian obat secara intermitten maka berikan label Spinal kontinyu

untuk menghindari kerancuan dengan pemberian epidural.(1)

Analgesia epidural

Anestesia / analgesia epidural merupakan teknik neuraksial kontinu yang

paling populer. Teknik ini awalnya dipakai untuk analgesia pada persalinan. Dan

karena pada teknik ini kateter epidural tetap dibiarkan terpasang maka teknik ini

dianggap sangat fleksibel sehingga sering dipakai. Penggunaan intraoperatif dapat

diperpanjang atau diteruskan dalam bentuk analgesia pasca bedah dengan

menggunakan preparat yang bebas pengawet melalui infus kontinu atau

disambungkan dengan piranti PCA untuk memberikan PCEA. Penerapan anestesi dan

analgesia epidural perioperatif pada gilirannya akan menghasilkan hasil yang lebih

baik, terutama pada pasien geriatri dan penderita dengan penyulit sebagaimana yang

telah disebutkan didepan.Untuk mengoptimalkan keamanannya pada kateter epidural

dan saluran pompoa harus diberikan tulisan epidural pada titik sambungan injeksi

obat lain yang tidak disengaja (1,10).

Diantara berbagai macam opioid epidural, morfin merupakan obat yang paling

lama dipakai terutama karena kekuatannya. Karena kurang larut dalam lemak maka


26/32

26

obat ini juga memiliki lama aksi yang paling panjang dan dapat meluas dermatom

diatasnya setelah pemberian lumbal. Penyebarannya kearah rostral spread dapat

menyebabkan timbulkan depresi nafas walau dengan insiden yang sangat rendah pada

populasi umum ( 0,09% ). Pada pasien geriatri dan pasien dengan kondisi yang lemah

sering terjadi depresi nafas. Untuk pasien geriatri sebaiknya dimulai dengan morfin

bebas pengawet pada dosis anjuran terendah. Contohnya untuk operasi abdomen

bagian bawah dan operasi ekstermitas inferior sebaiknya dipakai 2 mg. Analgesia

dapat bertahan selama 48 jam tanpa timbul efek samping. Manfaat lain yaitu tidak

timbul sedasi dan kebingungan.Yang masih jadi masalah adalah retensi urine,

terutama pada pasien geriatri.Untuk operasi daerah abdomen dan toraks, dosis

awalnya yaitu antara 3 sampai 4 mg dan 4 sampai 5 mg. Makin tinggi dermatom yang

harus tercakup, maka makin pendek lama kerja analgesia untuk suatu dosis tertentu.

(1)

Infus kontinyu opioid epidural juga banyak diterapkan, sebabnya disamping

faktor kenyamanan juga karena analgesia dapat bertahan dalam jangka yang lebih

lama. Untuk tujuan ini dipakai obat dengan aksi yang lebih pendek untuk

meminimalkan resiko efek samping kumulatif. Fentanil merupakan narkotik bebas

pengawet yang paling sering dipakai untuk PCEA, walaupun sufentanil, hidromorfin

dan meperidin juga terbukti aman diberikan pada pasien geriatri. Bila kita dapat

menyambungkan piranti infus terprogram dengan kateter epidural ( PCEA ), maka

kenyamanan dan keamanan dapat ditingkatkan dengan cara titrasi mandiri ( Self

titration ). Pada kondisi ini berlaku juga instruksi serta peringatan seperti halnya

PCA IV (1).

Karena aksinya pendek dan onsetnya yang cepat maka fentanil dan sufentanil

mudah dititrasi. Jika ingin hanya memberikan fentanil saja maka untuk mendapatkan

hasil yang terbaik, kateter epidural harus terletak didekat radiks saraf tempat asal rasa

nyeri ( yaitu torakal bawah untuk daerah abdomen dan torakal tengah sampai atas

untuk operasi daerah toraks ).Dengan cara pemasangan semacam ini kita dapat

memperpendek masa rawat inap di RS memperpendek waktu sampai munculnya

gerak bowel pertama, dan memperbaiki fungsi paru. Karena obat memiliki kelarutan

dalam lemak yang tinggi maka dengan pemberian epidural akan dapat dicapai kadar


27/32

27

plasma yang signifikan. Oleh karena itu potensi terjadinya depresi nafas juga masih

tinggi. Ciri-ciri sufentanil hampir serupa dengan fentanil, namun obat ini lebih sering

menyebabkan sedasi. (1)

Hidromorfin dan meperidin juga dapat dipakai.Hidromorfin memiliki

kelebihan ketimbang morfin karena lebih jarang menyebabkan pruritus dan depresi

nafas. Ini sebagian karena jarang terjadinya penyebaran kearah atas. Infus Demerol

epidural terbukti dapat memperbaiki mood dan partisipasi dibandingkan dengan

injeksi IM disamping juga dapat mengurangi kebutuhan akan suplementasi opioid. (1).

Jika kita menggunakan obat anestetika lokal bersama-sama dengan opioid, rasa

nyeri diatasi melalui dua mekanisme sehingga akan dibutuhkan dosis obat yang lebih

rendah dibanding jika menggunakannya sendiri-sendiri. Penambahan bupivakain

konsentrasi rendah dalam infus opioid epidural selain menghasilkan analgesia yang

memuaskan juga terbukti dapat mengurangi pemakaian opioid sehingga pada akhirnya

dapat memperkecil kemungkinan timbulnya efek samping. Pemberian larutan 0,25%

dengan morfin 0,05 mg / ml ( setelah bolus 2 mg intraoperatif ) lewat infus dengan

laju 4 ml / jam ( 0,2 mg / jam ) saat intraaoperatif maupun pasca operative pada bedah

mayor daerah abdomen akan menghasilkan analgesia yang lebih baik bila terjadi

perubahan posisi menjadi posisi duduk atau saat penderita batuk dan membutuhkan

suplemen narkotik yang lebih sedikit dibandingkan bila kita hanya memberikan

morfin saja. Bila kita memakai aturan dosis yang sama terbukti tak terjadi komplikasi

kardiovaskuler maupun respirasi pada penelitian yang menyelidiki dua kelompok

pasien dengan usia rata-rata 68 dan 70 tahun. Dapat juga dipakai konsentrasi yang

lebih kecil ( yakni 0,03125%, 0,0625%, dan 0,125% ) untuk menghindari terjadinya

blok sensoris persisten bila memakai larutan 0,25%. Kita dapat memakai fentanil (

2-5 ug / ml; 0,5-1,0 ug / kg per jam ) dan sufentanil ( 0,5 ug / ml; sampai 0,1 ug / kg

per jam ) dengan bupivakin konsentrasi rendah untuk menghasilkan analgesia yang

lebih sempurna.

Walau total kebutuhan narkotik berkurang namun masih ada resiko terjadinya depresi

nafas, khususnya pada pasien geriatri sehingga perlu dilakukan monitoring secara

ketat.( 1 )


28/32

28

Klonidin injeksi bebas bahan pengawet juga dapat ditambahkan dalam infus

epidural. Sebagai agonis alfa 2 obat ini memiliki efek analgesik melalui reseptornya.

Sebagai bahan tambahan obat ini lebih efektif dibanding fentanil epidural dan

memungkinkan kita untuk mengurangi dosis fentanil. Bila klonidin diberikan pada

laju 0,3 ug / kg per jam besama dengan fentanil 0,5 ug / kg per jam secara epidural (

dalam volume 5 ml / jam ) maka analgesia yang didapat setara dengan fentanil 1 ug /

kg sementara durasinya akan lebih pendek. Pada cara ini dapat timbul hipotensi, walau

ringan dan dapat diatasi namun efek ini dialami oleh 23 % jumlah penderita (1,10).


29/32

29

RINGKASANAnalgesia pasca bedah pada pasien geriatri membutuhkan perhatian tersendiri

yang khusus. Karena telah terjadi perubahan sesuai dengan usia yaitu dalam hal

fisiologi dan penyakit yang telah ada sebelumnya maka analgesia harus diberikan

secermat mungkin sehingga didapatkan outcome yang memuaskan serta memperkecil

kemungkinan terjadinya efek samping obat ( terutama depresi nafas dan sedasi ).

Tujuan analgesia yang aman dan berkualitas dicapai dengan 3 kunci berikut ini : dosis

efektif terendah, durasi terpanjang dan efek samping paling minimal Hal ini

khususnya berlaku untuk pasien geriatri. Dari keadaan tersebut menuntut ahli anestesi

untuk lebih mendalami pengelolaan anestesi dan penanganan nyeri pasca bedah pada

kelompok ini karena berhubungan dengan banyaknya perubahan fisiologi tubuh

ditambah dengan komplikasi yang sering timbul seiring dengan bertambahnya usia.

Dari berbagai segi makin nyata bahwa cara terbaik untuk mencapai tujuan ini yaitu

melalui terapi kombinasi. Bila kita mengendalikan berbagai komponen nyeri dengan

memakai modalitas yang khusus untuk tiap komponen itu maka akan dibutuhkan dosis

yang lebih kecil sehingga dapat meminimalkan efek samping obat. Penerapan teknik

kontinyu dan PCA / PCEA akan menghasilkan durasi analgesia yang lebih lama

disamping juga dapat mengoptimalkan kenyamanan dan kepuasan pasien.

Terdapat empat proses yang terjadi antara kerusakan jaringan ( sumber rasa nyeri )

sampai dirasakan sebagai persepsi terdapatnya suatu rangkaian proses elektrofisiologis

yang disebut nociceptive yaitu :

Proses transduksi, transmisi, modulasi dan proses persepsi.

Pengelolaan nyeri pasca bedah pada pasien geriatri.

Pilih obat yang tepat berdasarkan tipe nyeri, Intensitas, umur penderita danlamanya terpapar opioid.

Mengetahui farmakologi obat, efek durasi analgesia, farmakokinetik, dosisanalgesia.

Administer analgesic on a reguler basis after initial titration Gunakan kombinasi untuk menghindari ketergantungan analgesia dan


30/32

30

Mengurangi efek samping . ( Opioid + nonpioid, opioid + hidroksin, opioid +amitriptilin)

Hindari kombinasi obat yang menambah sedasi tanpa mengurangi analgesia. Mengetahui status pasien, tipe nyeri. Memperhatikan efek samping; depresi pernafasan, sedasi, mual muntah,

konstipasi, multifokal mioklonus dan kejang.

Mengetahui perbedaan antara toleransi, ketergantungan fisik, ketergantunganpsikologik.

Penentuan nyeri sulit dilakukan karena merupakan sensasi yang subyektif.

Meskipun demikian sangat penting untuk menentukan tipe nyeri bila obat analgetik

diperlukan.


31/32

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Smith. RB, Gurkowski MA, Bracken CA . Anesthesiology and pain control in thegeriatric patient. In: Post operative analgesia in geriatric patients. 1st ed. Texas:

MC Graw Hill, 1995: 45775.

2. Morgan GE, Mikhail MS.Pain management.In : Clinical Anesthesiology. 2nd ed.London : Appleton - Lange, 1996: 27480.

3. Muravchick S. Anesthesia for ederly. In Miller RD ed. Anesthesia. 5th

ed.Philadelphia : Churchill - Livingstone, 2000 : 214056.

4. Morgan GE, Mikhael MS. Geriatric anesthesia. In : Clinical Anesthesiology. 2nded. London : AppletonLange, 1996 : 7438.

5. Hazard WR, Blass JP, et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontolology.4th ed. New York : Mc GrawHill, 2000 : 36589.

6. Harwood T. Geriatrics. In : Stone DJ ed. Perioperative Care Anesthesia, medicineand surgery. 1st ed. Toronto : Mosby Company, 1998 : 43359.

7. Stoelting RK, Dierdorf SF. Anesthesia and Co-Existing Disease. 3rd ed. New York: ChurchillLivingstone, 1993 : 6318.

8. Rooke GA, Freund PR, Jacobson AF. Hemodynamic response and change inorgan blood volume during spinal anesthesia in ederly man with cardiac disease.

Anesth Analg 1997 ; 88 : 99105.

9. Kloptenstein CE, et al. The influence of an aging surgical population on theanesthesia workload. Anesth Analg 1998 ; 86 : 116570.

10.Longnecker DE, Murphy FL. Management of postoperative pain. In Introductionto anesthesia. 1st ed. Philadelphia : WB Saunders Company, 1997: 45666.

11.Guyton AC, Hall JE. Human physiology and mechanisms of disease. In: Sensoryreceptors neuronal circuits for processing information tactile and position senses.

9th ed. Mississippi : WB Saunders Company, 1997: 38590.

12.Healy TEJ, Cohen PJ. Pharmacology of analgesia. In : A Practice of Anesthesia.9st ed. Philadelphia : Little Brown Company, 1995: 90024.


32/32

13.Collins VJ. Opiate and narcotic drugs. In : Physiologic and Pharmacologic Basesof Anesthesia.1st ed. Baltimore : Williams and Wilkins Company, 1996: 54481.

14.Collins VJ. Non opioid analgesics use in perioperative period. In : Physiology andPharmacology Bases of Anesthesia.1st ed. Baltimore : Williams and Wilkins

Company , 1996 : 599610.

15.Nunn, Utting, Brown. Pharmacology of opioids and antagonists. In : Generalanaesthesia. 1st ed. London : Butterworths, 1989 : 13548.

16.Stoelting RK. Pain. In : Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 3 rded. Philadelphia : JB Lippincott Company, 1999 : 62833.

penanganan nyeri pada usia lanjut

Documents