Penanganan Nyeri Kanker

(Fokus Opiat Kuat )

PENDAHULUAN

Strategi WHO1. Pencegahan2. Diagnosis dini3. Terapi radikal4. Terapi paliatif

Tahun 1982 (WHO) pertemuan pakar di Italia Komite Pakar Terapi Nyeri Kanker

Tahun 2000 : Digunakan di seluruh dunia SP Saat ini 50% belum teratasi tuntas

Stadium

Curativ

Paliatif

HAMBATAN

• Pendidikan nyeri kanker dan terapi nyeri kurang memadai.

• Pemahaman nyeri kanker dapat dikendalikan secara total.

• Pengawasan narkoba terlalu kuat o.k. Kekhawatiran- ESO- Adiksi

KLASIFIKASI NYERI KANKER

• NyeriSensasi dan persepsi mental yg tidak menyenangkan pasien & bersifat subyektif

• BerdasarkanA. Kondisi

1. Nyeri akut2. Nyeri Kronis

B. Faal Nyeri 1. Nyeri somatik2. Nyeri visceral3. Nyeri neural

C. Kausa1. Nyeri o.k. Kanker2. Nyeri berhub. dg kanker3. Nyeri yg diakibatkan

oleh terapi kanker

TERAPI NYERI

• Terapi anti tumor1. Radioterapi2. Chemoterapi3. Operasi

• Medikamentosa3 Step Ladder

• Sebelum terapi tentukan derajat nyeri1. Nyeri ringan2. Nyeri sedang3. Nyeri berat(berdasarkan : VAS, NRS)

ANALGESIKParasetamolNSAID+ Ajuvan

WEAK OPIOIDCodeinTramadol+ Paraset NSAID

+ Ajuvan

STRONG OPIOIDMorphineMetadonPetidin

+ Ajuvan

1

2

3

PRINSIP TERAPI MEDIKAMENTOSA

1. Pemberian obat menurut tahapanPasien diberi obat sesuai derajat nyeri

2. Pemberian obat sesuai jadwalDiberikan secara teratur dengan selang waktu tertentu

3. Pemberian non-invasif- Hindari invasif- Bisa : per oral, tempel perkutan

4. Individual 5. Perhatian hal-hal kecil

Global Consumption of Morphine

Source: International Narcotics Control Board; all group numbers are derived from the World Health Organization designatorsBy: University of Wisconsin Pain & Policy Studies Group/WHO collaborating Center, 1997Group 1 countries = Australia, Canada, Denmark, France, Germany, Japan, Spain, Sweden, UK, US (10 countries)Group 2 countries = Austria, Belgium, Finland, Greece, Iceland, Ireland, Italy, Luxemburg, Netherlands, New Zealand, Norway, Portugal, South Africa, and Switzerland (14 countries)Group 3 countries = developing countries, east developed countries, and countries in transition (135 countries)

0

5

10

15

20

79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

Group 1 Group 2 Group 3 Global consumption

Publication of “Cancer Pain Relief”

1000 kg

Setelah WHO

mengeluarkan

panduan

STEP LADDER

penggunaan opioid

sebagai analgesik

meningkat dengan

tajam

Short Acting vs. Long Acting

Kadar plasma relatif stabil, lebih sedikit timbulnya peaks and troughs

Dosis tidak terlalu sering, meningkatkan kepatuhan

Digunakan untuk mengatasi nyeri persisten

(Lucas et al, 2002; Weinstein et al, 2001)

• Kadar plasma tidak stabil, peaks and troughs lebih sering terjadi

• Interval dosis lebih pendek, tidak praktis

• Digunakan untuk mengatasi breakthrough pain

Short Acting Long Acting

Long Acting Opioid

OR

Slow Release (SR) Morphine

Efektifitas Durogesic dalam pengontrolan nyeri setara dengan SR Morphine (Analgesik standar)

EORTC : European Organization for Research and Treatment of Cancer

EORTC pain score = 0 to 100 with 0 = no pain

*Ahmedsai, et.al.,J Pain Symptom Manage 1997;13:254-261

7781,1

45,5 42

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%Pain Control, n=122 Mean EORTC, n=127

Durogesic SR Morphine

13

8

21 20

25

13

38

31

48

17

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

% P

as

ien

Pusing Mual Somnolen Muntah Konstipasi

SR-morphine 15-30 mg/12h (n=641)

Durogesic 25 mcg/h(n=1884)

Efek samping Durogesic lebih kecil dibandingkan dengan morfin oral*

Clark AJ, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1419-28

Perbandingan Durogesic dengan Morfin Oral

*p<0.001*

*

Durogesic mempunyai profil keamanan yang lebih baik dibandingkan dengan SR Morphine (Analgesik standar) Durogesic mempunyai profil keamanan yang lebih baik dibandingkan dengan SR Morphine (Analgesik standar)

Pasien lebih menyukai Durogesic dibandingkan dengan SR Morphine (Analgesik standar)

Allan LG,Hays H,Jensen N-H,et al. Randomised crossover trial of transdermal fentanyl and oral morphine in chronic non-cancer

pain. BMJ, 2001

65%

28%

0%

20%

40%

60%

80%

Durogesic SR Morphine

P<0.05

0,9

5

5

17

1

15

14

35

0 10 20 30 40

Lainnya

Kenyamanan

Keamanan

PengendalianNyeri yanglebih baik

SR Morphine Durogesic

Durogesic: Mekanisme Penghantaran

Fentanyl absorbed from patch into skin; slowly released into circulation

72-hour supply of fentanyl in patch and skin for around-the-clock analgesia with no peaks and troughs

No first-pass transit of liver: small amounts of fentanyl needed for analgesia

No initial transit of intestine: less constipation

Fentanyl is a pure mu receptor agonist

Fewer side effects from interactions with other receptors

Safe in patients with kidney dysfunction

Fentanyl enters circulation directly

Mu opioid receptors are located in brain/CNS

Tiny amounts of fentanyl reach liver

Inactive metabolites excreted in urine

Less competition for liver enzymes: drug interactions unlikely

Safe in patients with liver dysfunction

Features

Clinical Effects

Skin Circulation CNS Liver Kidney

Durogesic: Metabolism and Effects

Drug makes first pass through GI tract

Drug transits intestine: induces constipation

Drug interactions with drugs that use CYP450 2D6 (cardiovascular, antidepressant drugs )

Less bioavailability: more drug required for analgesia; greater potential for side effects, drug interactions

Dose adjustment required in patients with renal dysfunction

Drug transits liver and is metabolized by CYP450 2D6

Extensive first- pass metabolism: not all of the drug reaches circulation

Morphine and oxycodone act via mu and kappa opioid receptors

Drug excreted by kidneys, clinically significant active metabolites

Circulation CNSLiver KidneyGI tract

Features

Clinical Effects

Oral Opioids: Metabolism and Effects

Greater potential for side effects, drug interactions

Di Indonesia tersedia dalam 3 sediaan :

• 12 μg/h*, Rp. 75.000/patch untuk 3 hari

• 25 μg/h, Rp. 120.000/patch untuk 3 hari

• 50 μg/h, Rp. 212.400/patch untuk 3 hari

Dosis awal untuk pasien opioid naïve : 12 mcg/h

Penambahan dosis boleh dilakukan setelah 3 hari

Informasi Produk Singkat

MASALAH DALAM PENANGGULAN NYERI KANKER

KURANGNYA PENGETAHUAN DOKTERKURANG INFORMASI KE PASIEN DAN

KELUARGANYAFASILITAS KESEHATAN : KURANG PENGADAAN

OBAT ANTINYERIPASIEN & DOKTER : KETAKUTAN AKAN ADIKSI /

KETERGANTUNGAN

“Substance Use Disorder (DSM-IV)”Ketergantungan / Dependence

Fisik – Toleransi– Gejala2 “withdrawal” (sakauw)

Psikologik (= Adiksi)– Rasa ingin terus menerus atau kegagalan dalam

mengatasinya– Berkurangnya aktivitas sosial, pekerjaan, rekreasional– Pemakaian berlanjut walaupun sadar akan bahayanya

Penyalahgunaan / AbusePola yang salah yang mengakibatkan kerusakan atau

keresahan

Perbedaan antara pasien nyeri dan penyalahguna obat

Pain patient:Tidak lepas kendali dalam

pemakaian obatPengobatan memperbaiki

kualitas hidupSadar akan efek sampingMengetahui masalah

kesehatannyaBersedia mengikuti rencana

terapi dokterBiasanya masih mempunyai

sisa obat dari resep sebelumnya

Addicted patient:Tidak dapat mengontrol

pengobatannyaPengobatan menambahkan pada

terpuruknya keadaanMenginginkan obat walau tahu

efek sampingMenyangkal bahwa sakitTidak mengikuti rencana terapi

dokterObat selalu habis seelum

waktunya dan selalu ada “alasan”

Heit. Eur J Pain 2001; 5(suppl A): 27–29.