SKENARIO KASUSJuri 8 tahun, dibawa ibunya ke rumah sakit karena lemas sekali dan keluar keringat dingin. Dari anamnesa diketahui : Juri demam sudah 5 hari. Kemarin Juri mimisan, oelh ibunya Juri sudah diberi obat penurun panas yang dijual bebas. Dari pemeriksaan fisik tampak bintik-bintik merah pada lengan, tensi 70/50 mmHg, nadi 100/menit. Dokter melakukan pemeriksaan hematologi rutin dan hasilnya Hb = 16 gr/dL; hematokrit : 48 vol%; lekosit = 3.500/L; trombosit : 30.000/L. Hitung jenis : basofil = 0%; eosinofil = 2%; sel batang = 3%; sel segmen = 32%; limfosit = 60%; monosit = 3%. Gambaran darah tepi didapat : adanya eritrosit yang mengalami fragmentosit dan adanya limfosit plasma biru.apa yang terjadi pada Juri ?

PEMERIKSAAN HASIL LAB & NORMAL

PEMBEDANORMALKASUSKETERANGAN HASILHb11,5-14,5 gr/dL16 gr/dLNAIKHt33-43 vol%48 vol%NAIKTrombosit 150.000-550.000/L30.000/LTURUNLekosit 4.500-13.5003.500/LTURUN

INTERPRETASI HASIL LABORATORIUMHt : hipovolemia, dehidrasi, polisitemia vera, daire berat, asidosis diabetikum, emfisema paru, iskemik serebral. Eklamsia, efek pembedahan, dan luka bakarLekosit : terjadi pada pasien infeksi tertentu (virus, malaria, alkoholik, SLE, reumatoid artritis, & penyakit hemopoetik anemia aplastik, anemia pernisiosa), & penggunaan obat tertentu (asetaminofen, rifampin, dsb)

TEKANAN DARAH PADA BAYI DAN ANAK

USIASISTOLIK (2 SD) mmHgDIASTOLIK (2SD) mmHgNeonatus6-12 bulan1-5 tahun5-10 tahun10-15 tahun80 (16)90 (30)95 (25)100 (15)115 (17)45 (15)60 (10)65 (20)60 (10)60 (10)

LAJU JANTUNG/NADI NORMAL PADA BAYI DAN ANAK

USIALAJU (DENYUT/MENIT)ISTIRAHAT (BANGUN)ISTIRAHAT (TIDUR)AKTIF /DEMAMBaru lahir1 minggu-3 bulan3 bulan-2 tahun2 tahun-10 tahun> 10 tahun100-180100-22080-15070-11055-9080-16080-20070-12060-9050-90s.d. 220s.d. 220s.d. 220s.d. 220s.d. 220

NILAI HEMATOLOGI USIA 8 TAHUN

TIPE SPESIMEN, UNIT, ANALITPRIAWANITAHb (g/dL)11,5-14,511,5-14,5Ht (%)33-4333-43Lekosit (x 109/L)4-124-12Trombosit (x 109/L)1,0-5,51,0-5,5Basofil 0-10-1Eosinofil< 0,7< 0,3Limfosit 1,0-5,51,0-5,5Monosit < 1< 1

HEMOSTASISPenghentian pendarahan dari suatu pembuluh darah yang rusakLibatkan 3 langkah utama :Spasme vaskulerPembentukan sumbat trombositKoagulasi darah

HEMOSTASISSpasme vaskulerpembuluh darah robek konstriksi (respons vaskuler inheren & vasokontriksi yang diinduksi rangsang simpatis) lambatkan aliran darah (melalui defek) pengeluaran darah diperkecil permukaan endotel (bagian dalam) pembuluh saling menekan akibat spasme vaskuler melengket tutup pembuluh darah yang rusak

HEMOSTASISPembentukan sumbat trombositcedera pembuluh trombosit melekat ke kolagen yang terpajan (protein fibrosa, yang ada di jaringan ikat dibawahnya) trombosit keluarkan zat kimia (ADP) + tromboksan A2 dorong agregasi trombosit & secara tak langsung m proses tsb serta keluarkan ADP lebih banyakPunya 3 fungsi lain :Mpkuat sumbatan kompleks protein aktin-miosin dalam trombosit yang membentuk agregat tsb berkontraksiMpkuat spasme vaskuler mengeluarkan vasokonstriktor kuat (serotinin, epinefrin, tromboksan A2)Keluarkan zat kimia lain u/ m koagulasi darah

HEMOSTASISKoagulasi darahfibrinogen fibrin (dikatalisasi oleh enzim trombin) melekat ke permukaan pembuluh yang rusak + faktor-faktor pembekuan & faktor-faktor trombosit

GANGGUAN PERDARAHANKelainan trombositKelainan vaskulerKelainan sistem pembekuan

GANGGUAN PENDARAHANTerjadi akibat :Abnormalitas platelet secara kualitatif/ kuantitatifAbnormalitas pada faktor prokoagulan plasma secara kualitatif/kuantitatifAbnormalitas vaskularFibrinolisis

MANIFESTASI GANGGUAN HEMOSTASISPerdarahan pada kulit dan jaringan lunak : petekhiae, ekimosis, hematomaHematrosis : perdarahan pada sendi synovial Perdarahan traumatik Lain-lain: perdarahan spontan

GANGGUAN PERDARAHANKelainan trombositTrombositopenia Trombositosis

TROMBOSIT/PLATELETFragmen sel mirip cakram, dan berinti , dengan garis tengah 2-4 mHISTOLOGISAsal dari fragmentasi megakariosit poliploid raksasa yang ada di sumsum tulangNilai normal : 200.000-400.000/L darahJangka hidup : < 10 hariPunya daerah perifer yang transparan berwarna biru muda (hialomer) & daerah pusat padat yang mengandung granul ungu (granulomer)Punya sistem saluran sistem kanalikuli terbuka, yang berhubungan dengan invaginasi membran plasma trombosit u/ pembebasan molekul aktif di dalam trombosit

TROMBOSIT/PLATELETDi sekitar tepian trombosit, terdapat berkas marginal mikrotubulus pertahankan bentuk platelet yang lonjongPada hialomer terdapat sejumlah tabung berbentuk tak teratur yang padat elektron sistem tubular padatMolekul aktin dan miosin (hialomer) susun suatu sistem kontraktil pergerakan dan agregasi trombositSuatu selubung setebal 15-20 nm di sel yang kaya akan glikosaminoglikan dan glikoprotein, ada di luar plasmalema dan terlibat dalam adhesi trombositAda 4 jenis granul : g. sentral (sedikit mitokondria), g. delta (ada ion kalsium, pirofosfat, ADP, dan ATP), g. alfa (mengandung fibrinogen, platelet-derived growth factor, beberapa protein spesifik-trombosit lainnya), dan g. lambda (mengandung enzim lisosom)

TROMBOSIT/PLATELETFUNGSIAgregasi primer diskontinuitas endotel (cedera), diikuti oleh agregasi trombosit pada kolagen yang terpapar melalui protein-pengikat-kolagen pada membran trombosit sumbatan trombositAgregasi sekundertrombosit pada sumbatan tersebut lepaskan suatu glikoprotein adhesif & ADP. Keduanya adalah pemicu agregasi trombosit yang kuat yang akan menambah ukuran sumbatan trombosit

TROMBOSIT/PLATELETKoagulasi darahadanya fibrin bentuk jalinan serat 3-dimensi yang menjerat eritrosit, leukosit, dan trombosit untuk membentuk suatu bekuan darah atau trombusRetraksi bekuanbekuan darah yang tadinya menonjol ke dalam lumen pembuluh darah yang berkerut karena adanya interaksi aktin, miosin, dan ATP

TROMBOSIT/PLATELETPenghancuran bekuanketika dilindungi oleh bekuan, dinding pembuluh yang rusak mengalami retraksi melalui pembentukan jaringan baru. Bekuan tersebut kemudian dihancurkan, terutama oleh enzim proteolitik plasmin, yang dibentuk oleh aktivasi proenzim plasma plasminogen yang diproduksi oleh endotel penghasil aktivator plasminogen. Enzim yang dibebaskan dari granula lambda trombosit juga ikut menghancurkan bekuan

TROMBOSITOPENIA

TROMBOSITOPENIAJumlah subnormal dari trombosit/platelet pada sirkulasi darah PATOFISIOLOGIMerupakan hasil dari :Produksi defisiensi plateletDestruksi platelet yang dipercepatDistribusi abnormal atau pooling dari platelet dalam tubuh

TROMBOSITOPENIAProduksi Defisiensi PlateletMerupakan hasil dari :Pengurangan kompartemen megakariosit dan stem selKonsekuensi gangguan proliferasi dalam prekusor kompartemen normal atau bahkan ukurannya membesarTerjadi abnormalitas pada proses yang normal yang meregulasi adanya trombositopoiesis yang mendasari defisiensi produksi platelet Destruksi Platelet Yang DipercepatMerupakan hasil dari :Defek intrakorpuskular (herediter) & abnormalitas ekstrakorpuskular

TROMBOSITOPENIADistribusi Abnormal Atau Pooling Dari Platelet Dalam TubuhMerupakan hasil dari :Berhubungan dengan gangguan yang bervariasi yang berkaitan dengan splenomegali, yang mana produksinya normal bahkan meningkat. Tapi, kebanyakan diasingkan pada pool splenik ekstravaskular yang membesar.

TROMBOSITOPENIAETIOLOGI Primer :Idiopatik trombositopenia purpuraBentuk herediter : Gracias diseaseLain-lain : trombositopenia amegakariositik kongenitalSekunder Agen kimia atau fisikalGangguan sistem hemapoietik : anemia aplastikGangguan limpa : neoplastik,infeksi, kongestifInfeksi : virus, protozoa,bakteri, ricketsiaLain-lain : penyakit liver

HUBUNGAN TROMBOSITOPENIA DENGAN INFEKSI Ada 3 mekanisme :Produksi platelet yang terganggu sebagai hasil invasi megakariosit oleh virusDestruksi platelet yang bersirkulasi oleh virusAntigen-antibodi viral yang kompleks

TROMBOSITOSIS

TROMBOSITOSISAdanya jumlah berlebihan dari trombosit yang abnormal pada peredaran darah

TROMBOSITOSISPATOFISIOLOGIAkibat mobilisasi dari pool platelet ekstravaskular dan hasil produksi platelet dipercepat Ke-2 mekanisme itu terjadi diduga karena trombokinetik preliminariTrombositosis autonomous adalah istilah dimana produksi platelet tidak merespons proses regulasi normal dan disamakan dengan proliferasi neoplastik daripada elemen hematopoietik lainnya

TROMBOSITOSISETIOLOGI Fisiologis : olahragaGangguan sistem hemapoietik : regenerasi sel darah dengan cepatPenyakit infeksi dan peradangan : enteritis regionalNeoplasmaMacam-macam : osteoporosis

GANGGUAN PERDARAHANKELAINAN VASKULER gangguan perdarahan yang utama (sering)ETIOLOGI Purpura vaskular autoimun : purpura alergikInfeksi :virusStruktur malformasi : hereditary hemorragic telanglectasiaLain-lain : racun ular

PURPURA ALERGIK (PURPURA HENOCH- SCHONLEIN)Sebuah sindrom yang berkarakteristik dengan erupsi purpura khusus yang relatif yang berhubungan dengan berbagai gejala lokal dan konstitusional

PURPURA ALERGIK (PURPURA HENOCH- SCHONLEIN)ETIOLOGITampaknya hasil dari proses autoimunHipersensitifitas pada makanan tertentuDemamVaksinasi smallpoxProduksi bakteriGigitan serangga

PURPURA ALERGIK (PURPURA HENOCH- SCHONLEIN)GEJALA KLINIS :Sakit kepalaAnorexiaDemamSakit abdominalEritemaBullae

PURPURA ALERGIK (PURPURA HENOCH- SCHONLEIN)PEMERIKSAAN LABORATORIUMNeutrofiliaEosinofiliaTes tourniquet (+)

HEREDITARY HEMORRAGIC TELANGIECTASIAMalformasi vaskuler yang melibatkan vessel ke seluruh tubuh yang menjadi membesar, tortuous, dan kacau.

HEREDITARY HEMORRAGIC TELANGIECTASIAGAMBARAN KLINISUkuran luas diameter luka dari pinpoint s.d. 3 mmBerwarna merah terang atau ungu sering ditemukan pada muka, bibir, lidah, telinga, konjungtiva, dllTelangiectases tumor vaskuler nodular seperti kacang polong terbelah (pada pasien yang lebih berumur)Epistaksis Hepatosplenomegali sering pasien berumur

HEREDITARY HEMORRAGIC TELANGIECTASIAPEMERIKSAAN LABORATORIUMTes tourniquet (+)Perpanjangan waktu perdarahanDisfungsi plateletTrombositopenia

GANGGUAN PERDARAHANKelainan sistem pembekuanHereditas :Resesif X- link : hemofilia A & hemofilia BResesif autosomal : defisiensi (faktor XI, V, VII, X, XII, XIII), afibrinogenemia, hipofibrinogenDominan autosomal : penyakit vonWillebrands, disfibrinogenemiaLain-lain : defisiensi (prekalikrein, HMW kinninogen)Didapat :Defisiensi tergantung vit. KPenyakit hepatikDestruksi faktor koagulasi yang cepat Inhibitor koagulasi

GANGGUAN SISTEM PEMBEKUAN HEREDITAS

GAMBARAN KLINIS DAN HASIL LABORATORIUM PADA HEMOFILIA A & B

SeveritasLevel Faktor VIII atau IX (U/dL)Gambaran klinistes koagulasiWaktu koagulasiWaktu tromboplastin parsialBerat0-2Hematrosis dan perdarahan spontan yang berat & berkali; cripplingDiperpanjangDiperpanjangSedang2-5Perdarahan spontan dan hemartrosis tak selalu; perdarahan serius dari luka biasaNormalDiperpanjang

Ringan 2-25Perdarahan spontan, perdarahan yang tak diharapkan dan serius dari luka traumatik dan pembedahan; diagnosis dapat tidak adaNormalvariable

PENYAKIT VON WILLEBRANDSDefek dasar abrnormalitas/defisiensi vWFSintesis makromolekul yang dikodekan dengan gen pada kromosom 12, tapi uji DNA preliminari (persiapan) gagal untuk mengekspos gen yang berubahManifestasi klinis : perdarahan kutaneus, mukosa, epistaksis, petekhiae jarang.Pemeriksaan lab : waktu perdarahan (bleeding time) Ivy lebih dapat mendeteksi

GANGGUAN FIBRINOGENAfibrinogenemia Merupakan hasil defisiensi biosintesis fibrinogenGambaran klinis : perdarahan subkutaneus, epistaksis, perdarahan excessive, hemopericardium spontan dengan pericarditis konstriktif (menyempit), perdarahan ovarium yang banyak pernah dilaporkanDiagnosis laboratorium : darah tak berkoagulasi, clotting time, PTT, protrombin time, dan trombin time abnormalHipofibrinogenemiadisfibrinogenemia

GANGGUAN FIBRINOGENHipofibrinogenemia :Range fibrinogen plasma : 20-100 mg/dLPerdarahan berkali-kaliSimptom hereditas & konstitusional sering pada infantPemeriksaan lab : mirip dengan afibrinogenemia herditasDisfibrinogenemia Asimptomatik, manifestasi tromboembolikDiagnosis laboratorium : PTT & waktu koagulasi normal dan dapat diperpanjang, waktu trombin diperpanjang (pasien disfibrinogenemia hereditas)

GANGGUAN SISTEM PEMBEKUAN DIDAPAT

DEFISIENSI TERGANTUNG VIT. K

Paling dibutuhkan pada neonatus normalGambaran klinis : Perdarahan berat, ekimosis, perdarahan intrakranial, perdarahan intramuskular besar,Diagnosis lab : PTT dan waktu trombin diperpanjang

PENYAKIT HEPATIKAbnormalitas hemostasis dan koagulasi pada penyakit liver :Defisiensi biosintesisBiosintesis aberrantDefisiensi penjernihanDestruksi faktor koagulasi yang dipercepatTrombositopeniaDisfungsi plateletLain-lain

PENYAKIT HEPATIKManifestasi klinis :Perdarahan traktus GI epistaksis & ekimosis

DIFFUSE INTRAVASKULAR COAGULATIONEtiologi : infeksi, neoplasma, gangguan sistem hemapoietik, komplikasi obstetrik, gangguan vaskular, luka jaringan berlebihan, lain-lain (gigitan ular)Patofisiologi : susah dimengertiGambaran klinis : perdarahan yang serius, gagal ginjal akut, fungsi abnormal pulmo, reanl, hepatik, dan SSPDiagnosis lab : pemanjang tes-tes koagulasi PT, APTT, TT, fibrinogen & trombosit

MANIFESTASI PENDARAHANDengan perhitungan trombosit, trombositopenia berkisar antara 10.000 dan 50.000/L darah pada manifestasi hemoragik spontan yang severitas(kekerasan)nya bervariasi. Cth : petekhiae dan ekimosisHitung platalet < 10.000/L berhubungan dengan hemoragik tidak terkontrol

MANIFESTASI PENDARAHANPADA KULIT DAN MEMBRAN MUKOSAPada pendarahan spontan pada kulit cirinya adalah Petekhiae yang berkisar seketika, merah sampai ungu dengan ukuran dari pinpoint s.d. pinheadPetekhiae mendatar, tidak blanch(memutih) pada tekanan, tampak dan regress (dapat timbul kembali).Petekhiae terlihat pada daerah vaskular stasis (cth : mata kaki)Ada pada muka dan leher jarang (batuk)

MANIFESTASI PENDARAHANPADA KULIT DAN MEMBRAN MUKOSAEkimosis ada di permukaan kulitBesar, ungu, superficial punggung & pahaBullae/gelembung hemoragik dalam mulut & permukaan mukosa lainnyaTerjadi pada trombositopenia akut dan hasil dari trombositopenia akut yang hebat

MANIFESTASI PENDARAHANPADA KULIT DAN MEMBRAN MUKOSAPendarahan gingival dan epistaksisMerupakan respons untuk perhitungan konservatif (nasal packing/tamponade, sering berulang)Epistaksis serupa dengan luka petekhiae mukosa nasal, dijumpai pada luka mukosa membran pada tenggorokan dan mulut

LEUKOSITKELAINAN MORFOLOGI (inti & sitoplasma)INTIGranulasi toksikAgranulasi polimorfonuklearBadan DohleBatang AuerLimfositik plasma biruSmugde cellVakuolisasi

Sitoplasma HipersegmentasiInti piknotikAnomali Pelger Huet

LIMFOSIT PLASMA BIRU (PLASMACYTOID LYMPHOCYTE)

LEUKOSITKELAINAN MORFOLOGIINTILimfosit plasma biruDarah dengan sel plasma dyscrasia dan dengan penyakit imunologik dengan berkarakteristik hipergammaglobulinAda dengan infeksi virus (sel Turk), termasuk infeksi mononukleusPunya sitoplasma biruAda pada : infeksi virus (DBD, influenza, hepatitis, sitomegalo)Pada mononukleosis infeksiosa, limfosit berukuran variasi deng sitoplasma biru dan inti menyerupai monosit

JENIS INFEKSI VIRUSGEJALA KLINISPEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN LABORATORIUMDenguedemam dengue 4-7 hari, petekhiae, epitaksis, terasa kedinginan, muntah, eritema pada muka, sendi dan tulang sakitLeukopenia, trombositopenia, Influenza Demam tinggi, mialgia yang kuat sakit kepala, dan kedinginan, diare, batuk, faringitis, sakit abdominalLeukopenia Hepatitis ADemam sedang, muntah, anorexia, Gejala prodromal (sakit kepala, sakit punggung, malaise umum) sitomegaloDemam dengan hepatosplenomegaliLimfositosis

DEMAMINFEKSI/PERADANGANNEUTROFILPIROGEN ENDOGENPROSTAGLANDINMENGAWALI RESPON DINGINPRODUKSI PANAS ;PENGURANGAN PANAS DEMAM

DEMAM

TIPE DEMAMKARAKTERCONTOHKontinuTerus menerusDHF. Drug fever, hipertermia malignaIntermitenTemperatur turun ke suhu normal tiap harinyaPyrogenic infections, limfoma, Tb milerRemitenFluktuasi suhu harian > 20C, tetapi tidak pernah turun ke suhu normalDemam tifoidBerulang (relaps)Suhu tubuh turun mencapai suhu normal selama beberapa hari sebelum meningkat lagiMalaria tertiana pola 3 hari,Malaria quartana pola 4 hari

DAFTAR PUSTAKAWilliam W Hay, Myron J Levin, Judith M Sandheimer. Current Diagnosis & Treatment in Pediatrics. Edisi 18. Mc Graw Hill, 2007.G Richard Lee, Tomas C Bithell, John Foerster, dkk. Wintrobes Clinical Hematology. Edisi 9. Pennsylvania : LEA & FEBRIGER, 1992G Richard Lee, Tomas C Bithell, John Foerster, dkk. Wintrobes Clinical Hematology. Edisi 7. Pennsylvania : LEA & FEBRIGER,1974

DAFTAR PUSTAKAAbdul Latief, Alan R Tumbeleka, Imral Chair, dkk. Diagnosis fisis Pada Anak. Edisi 2. Jakarta: PT. Sagung Seto, 2000Lauralee Sherwood. Fisiologi Manusia Dari sel Ke Sistem. Edisi 2. Jakarta:EGC, 2001

TERIMA KASIH