PEMBICARAAN MENGENAI SUATU KASUS CA. EN CUIRASSE

Oleh :Prof. SOETJIPTO POERWOSOEPRODJO

Guru Besar Seksi RadiologiUniversitas Gajah Mada Vogyakarta

Pada kesempatan ini saya ingin mengemukakan suatu kasus yang sebelumnya telahbeberapa kal i saya jumpai, tetapi baru pada kasus terakhir ini saya ketahui namanyay.i. Ca. Mammae en euirasse.

Pada suatu hari datanglah pada bagian kami, seorang patient wanita, yang dikirimoleh t.s. Dr. Asmino, Radioloog Surabaya, dengan diagnose: Ca Mammae en euirasse.

Pada inspeksi ternyata, bahwa di mamma kanan terdapat suatu effloreseensi yangeonvoluut, tetapi tersebar dikulit dibeberapa tempat sekitar papilla mammae. Aspectseperti furunkulosis, kalau diraba agak panas dan merupakan semaeam paretser.

Pada anamnese dieeritakan bahwa beberapa bulan yang lalu patient telah mengalamimamma operasi, karena sebelumnya kelihatan papilla mammae ingetrokken. Oleh sebabpatient telah membaea di majallah mengenai Ca mammae, maka ia takut akan menderitapenyakit itu. Patient kemudian pergi ke Chirurg dan diadakan proefexcisi 2 x. Tidakdikerjakan mammeetasi.Hasil ke_l negatip, hasil ke_2 meragukan, kemudian tersangka Ca Anaplastis.

Setelah itu pada kulit timbul merah_kemerahan yang menonjol. Kulit pada beberapatempat merah dan dirasakan panas.

Patient belum ke ahli penyakit kulit dan belum dibuat P.A. dari kulit.Saya lalu teringat pada beberapa kasus yang serupa, akan tetapi tidak dengan diag_

nose Ca Mammae en euirasse, maka pengobatan diberikan seperti pada Ca Mammaebiasa, y.i. dengan dieptetherapie dengan filter 1/2 mm Cu, dengan 1 mm AI dandengan dosis 200 r tiap_tiap kali pada tiap lapangan dengan total dosis 6000 r padatiap_tiap tapangan.

Ini dapat diberikan secara 3 atau 2 serie misalnya :Serie ke_l 2400 r kemudian serie ke_2 sesudah 1 bulan 2000 r don sesudah 1 bulan

lagi serie ke_3 1600 r jadi dosis seluruhnya 6000 r. atau dengan 2 serie y.i. serieke_l dosis seluruhnya 3000 r. tiap_tiap hari 200 r. dan serie ke_2 sesudah 1 bulan,juga 3000 r. total dosisnya, dan tiap_tiap hari 200 r pada tiap_tiap lapangan.

Pada surat menyurat dengan Dr. Asmino mengenai Ca en euirasse ini, dikatakanbahwa beliau di luar negeri telah menolong beberapa orang dengan hasil baik. Caradikerjakannya adalah seperti berikut :

Lapangan penyinaran dibagi atas beberapa lapangan keeil_kecil y.i. 5 x 5 em.Pada tiap_tiap lapangan diberikan 400 r tiap_tiap hari, dengan total dosis pada tiap_

174

tiap lapangan dalam waktu 10 hari 4000 r. Yang dianjurkan ialah pemakaian alatDermopan dc.ri Siemens atau GE KX 10 dengan filter 1 mm AI, KV 50 dan f .s.d. 30em. Dikatakan juga bahwa pada akhir pengobatan, kulit akan peeah. (Radiation der_matitis) •

Sehabis 5 x pengobatan, patient pada waktu mandi, tidak boleh menyabun ataumenggosok kulit yang telah terkena radiasi itu.

Bila kulit peeah, eukup diberikan boorwater_eompres saja.Mengenai obat_obat lain yang dikatakan dapat mengurangkan radiation dermatitis

itu tidak dianjurkannya, karena t.s. tsb tidak begitu pereaya akan hasil baiknya.Kontrole dianjurkan tiap_tiap bulan.

Mengenai pembagian lapangan_lapangan itu dianjurkan untuk membuat tatouage di_kulit dengan Oost_lndiseh inkt. Disampingnya itu dibuat lobang dalam suatu pel at karettimbal dengan kekuatan 2 mm. ekivalen timbal sebesar lapangan tersebut. y.i. 5 x 5em supaya yang dapat dipakai hanya sinar sentral saja •.

Pada penyinaran, lobang itu harus pas persies pada tanda_tanda tatouage di kulitsupaya tidak ada overlapping. Cara pengobatan ini telah kami kerjakan pula padapatient wanita tsb diatas.

Yang perlu disinari pada orang sakit tsb ialah seluas 26 lapangan a. 5 x 5 em dantiap_tiap lapangan harus mendapat total dosis 4000 r dalam waktu 10 hari. BerhubungIapangan yang perl u dibestraal begi tu Iuas, maka sebetul nya penyi naran pada orangsakit tsb dengan eara ini, hampir tak mungkin, keeuali bila tiap_tiap hari yang di_bestraal lebih dari 1 lapangan. Dan lapangan_lapangan yang disinari ini, tidak bolehlapangan_lapangan yang berdampingan, untuk meneegah overlapping.

Penyinaran dimulai pada tanggal 7_1_'66 pada lapangan 8, 15 dan 17 a 500 r,dengan kondisi: luas 5 x 5 em, KV 100, M.A. 30, F.S.D. 50 em, non filter. Barudibestraal 1 x ini patient pamit pulang dul u untuk 2 hari, tetapi ternyata bahwa kem_balinya ke Sala baru pada tanggal 9_3_'66.

Penyinaran dimulai lagi pada hari itu pada lapangan 21, 14 dan 6 y.i. lapangan21_113r, lapangan 24_400r dan lapangan 6_400r.

Perlu diterangkan disini, bahwa lapangan 21 mendapat 113 r sebab lapangan ini di_pakai sebagai dasar pengukuran.

Yang dipakai sebagai kondisi kali ini adalah luas 5 x 5 em, KV 120, M.A. 25,F.S.D. 30 em, Filter 1 mm AI.

Tanggal 10_3_'66 yang disinari lapangan 18, 15 dan 4 dengan kondisi sama tetapidosis pada tiap-tiap lapangan 400 r.

Tanggal 11_3_'66 yang disinari lapangan yang sama dengan kondisi yang sama dandosis yang sama pula.

Kemudian orang sakit minta diri untuk meneruskan pengobatan di Semarang sebabkatanya pemondokan di Semarang lebih sesuai untuk orang sakit dari pada di Sala.Sebelum berangkat ke Semarang orang sakit sudah mulai muntah_muntah dan merasaIemas dan sangat pusing. Mula_mula diragukan adanya R8 kater disebabkan reaetieumum terhadap penyinaran, tetapi ternyata di Semarang muntah_muntahnya bertambahhebat, meskipun belum sampai disinar disana.

Menurut surat dari Dr. Asmino yang kami terima kemudian, muntah_muntah itu kata_nya disebabkan oleh metastasen di kepala.

Kami tidak dapat bertemu lagi dengan orang sakit sebab orang sakit kemudian lang_sung dibawa pulang ke Surabaya oleh suaminya dan tak lama kemudian orang sakit me_ninggal.

Pembiearaan mengenai kasus ini :Sewaktu saya selama ± 5 tahun bekerja dibagian Radiologie R.S. Dr. Tjipto Mangun­

kusumo Jakarta, belum pernah saya menjumpai Ca Mammae en euirasse, tapi belakang_an ini di R.S. Sala telah melihat 4 kasus yang menurut pendapat saya adalah serupadengan kasus tsb diatas.

175

Kalau dibandingkan dengan metastasen kulit biasa, yang sering komi lihat di Jakarta

dulu don 1uga di Sola, maka bentuk dari Co Mammae en cuirasse itu ber/ainan. Pada

metastasen kulit biasa, kulit itu memperlihatkan penonjolan kecil_kecil (dalam bahasaJawa: prentel_prentel) dengan warna agak coklat don agak kelabu, sedangkan padaCo Mammae en cuirasse dari orang sakit wanita tsb diatas, don pula pada kasus ke_4yang soya lihat di Sola, aspect seperti furunkulosis tetapi penonjolan tak begitu banyak.

Apakah perbedaan bentuk ini disebabkan oleh perbedaan macam Co yang dideritaatau perbedaan asal sel dari kul it, kul it tanpa arterio veneuse shunt atau kul it denganarterio veneuse shunt? Mengenai hal ini nanti akan dibicarakan lebih lanjut.

Yang sangat komi takutkan ialah, bila timbul suatu metastasen kulit, don diteruskandengan radiasi, sering terjadi, metastasen malahan menyebar dengan sangat cepat di_sekitar tempat yang disinari itu.

Pada ke_4 kasus yang komi jumpai tak lama berturut_turut itu, tetapi pada waktuitu belum soya ketahui namanya, dengan cora penyinaran untuk Co biasa y.i. denganalat Maxitron CE dengan KV 250., 30 M.A., jarak 50 em don dosis tiap_tiap harinya200 r, metastasen (Co en cuirasse) itu dapat dihilangkan.

Pada kasus terakhir mengenai orang sakit yang komi bicarakan diatas tadi, corapengobatan berlainan, sebab yang dipakai ialah pengobatan superficial dengan KV 120filter 1 mm AI, M.A. 25, sedangkan yang dipakai hanya sinor sentral soja. Hasilnyatidak memuaskan.

Mungkinkah ini disebabkan oleh perbedaan individuele sensibilitas?Ataukah mungkin karena orang sakit tidak datang tepat pada waktunya, sehingga

dosis yang diterima itu merupakan prikkel_dosis?Mengenai dosis perangsang ini akan sekedar soya bicarakan.Ada suatu teori mengenai perbedaan dosis ini :

1. Bila dosis yang diterima oleh sesuatu tumor terlalu kecil, tidak akan ado pengaruh_nya sama sekal i •

2. Bila dosis dibesarkan sedikit, maka akan muncul perangsangan. Inilah yang dinama_kan dosis perangsang.

3. Bila dosis dibesarkan lagi, maka tumor akan berhenti pembesarannya, tetapi bel umhilang. Ini yang diberi nama rem-dose.

4. Bila dosis cukup besar, maka tumor akan hancur.

Kembali pada dosis perangsang itu, yang oleh sebagian besar dari para radioloogtidak diakui, dengan ini soya i ngin mengemukakan bahwa dosis perangsang itu mungkintokh ado.

Contoh-contoh

± 10 tahun yl. komi telah membuat percobaan dengan Aspergilus niger (jamur) yangmenurut seorang tokoh pertanian dari Universitas Gajah Modo dapat membuat vito Cdari mel asse. Tetapi tidak dipergunakan, korena pertumbuhan sangat lambat, sehinggahasilnya kurang efektip.

Kemudian komi membuat percobaan dengan memberi prikkel_dose pada Aspergilusniger itu don ternyata, pada penyinaran dengan dosis 150 r pada kolonie Aspergilusniger, development dapat dipercepat.

Kontrole diadakan dengan membuat 2 kolonie diatas objectglas, 1 : dari kolonieyang belum dibestraal don satunya lagi dari kolonie yang sudah dibestraal. Lama peng_amatan dikerjakan dari jam 11 pagi sampai jam 12 malam, dengan microscoop untukmengikuti jalannya pertumbuhan.

Ternyata pertumbuhan dari kolonie yang sudah dibestraal, jauh lebih cepat jika di_bandingkan dengan pertumbuhan kolonie yang belum disinari, dalam waktu yang sama.

Kemudian dibuat percobaan lagi dengan tembakau. Yang disinari ialah bloembodem_nya dengan dosis ± 240 r. Ternyata, setelah menjadi bibit, (dengan voorzorgamaatregel:menutup bunganya dengan kantong dari kain supaya tidak terjadi kruisbestuiving) maka

176

bibit itu menghasilkan tanaman tembakau yang beraneka warna baik bentuk·, besarnya,maupun banyaknya daun tembakau. ,

Inilah saya anggap sebagai pengaruh dari perangsangan (prikkel).Alat yang dipakai untuk percobaan_percobaan ini adalah Phillips C. T. apparaat

dengan kekuatan 50 KV, 2 MA.Marilah kita sekarang sekedar membicarakan hal Arterio veneuse Shunt.Didalam buku Anatomie dari Gray tertulis, bahwa ada semacam Arterio Veneuse

shunt di sel-sel kulit, yang banyak terdapat pada kulit kuping kelinci tetapi terdapatjuga pada sel_sel kulit seorang manusia, terutama pada jari_jari danextremitas.

Kulit terdiri atas beberapa lapisan. LihatGambar!Dimulai dari dalam keluar adalah :

1. Layer of subcutaneus tissue.2. Reticular layer of tissue.3. Epidermis with papillary layer of corium.

Didalam layer of subcutaneus tissue itu ada jalan vena dan jalan arterier yang mem_buat suatu shunt seperti glomerulus di ren, yang disebut juga glomus. Sel-sel denganglomus ini yang merupakan arterioveneuse shunt, tidak banyak terdapat dikulit.

Pada melihat Ca Mammae en Cuirasse itu, juga tidak banyak kelihatan efflorescensikemerah_merahan, hanya pleksgewijs. Maka, seperti yang telah saya kemukakan tadi,apakah yang terkena Mammae en cuirasse ini hanya sel_sel yang mengandung Arterio_veneuse Shunt?

KESIMPULAN

Telah diajukan suatu kasus Ca Mammae en Cuirasse yang riwayatnya sangat menye_dihkan dan yang masih selalu menimbulkan pertanyaan_pertanyaan dalam diri kami.Apakah cara pengobatan salah? Ataukah dosis yang diterima malahan merupakan dosisperangsang? Bagai mana timbul nya metastasen kekepal a dengan begitu cepat.

Sekian uraian saya mengenai kasus yang saya ajukan untuk dapat dibahas bersama_sama.

DISKUSI

Prof. DO DDY

1. Apakah pada radiasi jaringan _ jaringan tumor, tidak diusahakan perisai darijaringan_jaringan sehat, mengingat tadi dikemukakan adanya centrum sinar dengankekuatan yang diingini dengan disekitarnya kekuatan sinar yang kurang.

2. Komentar pada prasaran B14. Mengenai "prikkel dose" pada beberapa percobaanbiologi, dibuktikan adanya. Misal nya: Pada penyinaran pollen Tradescantia untukmengukur mitose_rate, bila disinari dengan 0,5 r/min. total dose 200 r, adapenekanan mitose_rate. Tapi dengen 0,1 r/min, matahari menaikkan mitose_ratedengan 67%.

Prof. SOETJIPTO POERWOSOEPRODJO & Dr. HIRLAN

1. Perisai yang diletakkan diatas kulit yang sehat sesungguhnya hanya untuk me_lindungi terhadap primary biasa yang mungkin masih mengenai jaringan sehatsuperficial (kul it). Tetapi terhadap scattering, terutama I backward_scattering,yang timbul karena secundaire electronen yang terjadi didalam jaringan, bagiansuperficial itu belum terlindungi. Untuk mengurangi backward scattering, makaenergy primary biasa dinaikkan, hingga secundaire electronen yang terjadi arah_nya makin mendekati arah initial sinar gamma, dengan demikian jaringan sehatdapat terl indung i •

177

Dr. HARTOMO

Sampai dimana jauhnya usaha Prof. dalam menetapkan dose-rate dari masing_masingporsi (prikkel_dose, rem _ dose, dsb) khusus untuk mamma Co yang diderita olehwanita_wanita Indonesia?

Prof. SOETJIPTO POERWOSOEPRODJO

Tidak dilakukan, yang dimaksud bahwa ada prikkel-dose.

178

Lampiran B-14 SCHEMA DARI DUA CUTANEUS ARTERIO VENEUSE SHUNT

(dari Gray's modified Anatomy dari Popoff NW Popoff, Arch. Path. 18, 1934)

GI umural canal

Reticul or Ioyer of cori urn

Efferent vein from Glomus

Periglumerol venuleCutaneus art.

Superficial vein

Primary collecting vein

Periclumerul or venul e