pembahasan pap ec ppt dm

5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 1/29

0

PERDARAHAN ANTE PARTUM et causa PLACENTA PREVIA TOTALIS

PADA MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM DALAM PERSALINAN

DENGAN DIABETES MELLITUS GESTASIONAL

ABSTRAK

Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari jalan lahir pada k ehamilan

22 minggu atau lebih. Plasenta previa adalah k eadaan implantasi plasenta terletak

pada atau di dek at servik s (ostium uteri internum). Adanya plasenta previa

menyebabk an ter jadinya perdarahan antepartum.

Sebuah k asus seorang G4P2A1, 37 tahun, umur k ehamilan 40 minggu,

perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalis pada multigravida hamil

aterm dalam persalinan dengan diabetes mellitus gestasional dan cuk up anak .

Penderita datang k e R umah Sak it Umum Dr. Moewardi, ru juk an dari Pusk esmas

Ga jahan dengan k eterangan presbo dan perdarahan antepartum. Pasien merasa

hamil 9 bulan, gerak an janin masih dirasak an, k enceng ± k enceng teratur sudah

dirasak an, air k etuban belum dirasak an k eluar , pasien mengeluh k eluar darah

segar dan banyak dari jalan lahir yang tiba-tiba tanpa disertai rasa nyeri. Teraba

janin tunggal, intra uterin, meman jang, presentasi k epala, punggung k iri, bagian

terendah janin belum masuk panggul, sudah dalam persalinan. TFU: 36 cm, TBJ:

3550 gram, His (+), DJJ (+) reguler. Pemerik saan USG didapatk an gambaran

plasenta berinsersi di segmen bawah rahim menutupi ostium uteri internum grade

II-III. Sek sio Caesaria dilak uk an untuk menghentik an perdarahan dan terminasi

k ehamilan.

Kata kunci : perdarahan antepartum, plasenta previa totalis, hamil aterm,

diabetes gestational, cuk up anak



1

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang o bstetri dan ginekologi adalah

masalah perdarahan. Walaupun angk a k ematian maternal telah menurun secara

dramatis dengan adanya pemerik saan-pemerik saan dan perawatan k ehamilan dan

persalinan di rumah sak it dan adanya f asilitas transf usi darah, namun k ematian ibu

ak ibat perdarahan masih tetap merupak an f ak tor utama dalam k ematian maternal.

Perdarahan o bstetri dapat ter jadi setiap saat, baik selama k ehamilan,

persalinan, maupun masa nif as, dan setiap perdarahan yang ter jadi dalam masa

k ehamilan, persalinan, dan nif as harus dianggap sebagai suatu k eadaan ak ut dan

serius, k arena dapat membahayak an ibu dan janin.

Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir pada k ehamilan 22

minggu atau lebih. Beberapa penulis membuat batasan masa k ehamilan yang

berbeda. WHO memberik an batasan 29 minggu k ehamilan atau lebih. Penulis lain

memberik an batasan pada minggu 20. Penyebab utama perdarahan antepartum

adalah plasenta previa dan solusio plasenta.

Pada k asus ini, indik asi dilak uk annya sectio caesaria emergency yaitu

plasenta previa totalis yang apabila tidak dilak uk an terminasi k ehamilan sesegera

mungk in dapat menyebabk an ter jadinya perdarahan banyak dan hebat serta tidak

mungk in dilak uk an partus pervaginam.

Diabetes Mellitus Gestasional didef inisik an sebagai gangguan toleransi

k arbohidrat dalam berbagai variasi yang ditemuk an pertama k ali saat k ehamilan.

Def inisi ini diterapk an tanpa memperhatik an pemak aian insulin dalam pengo batan

atau kondisi tersebut menetap setelah persalinan atau tidak . Hal ini tidak

menyingk ir k an k emungk inan bahwa intoleransi glukosa mungk in sudah ter jadi

sebelum k ehamilan. Pada k ehamilan dengan diabetes mellitus diperluk an regulasi gula darah baik melalui diet, olah raga ataupun pemak aian insulin, selain itu

diperluk an juga pemantauan janin secara teratur , untuk menghindari k elainan

bawaan dan hiperglik emia pada janin, yang bisa mnyebabk an mak r osemia dan

k ematian janin. Setelah persalinan ibu harus tetap dievaluasi untuk mengantisipasi

k arbohidrat yang menetap.



2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PERDARAHAN ANTE PARTUM

1. Definisi

Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir pada usia k ehamilan

22 minggu atau lebih hingga sebelum wak tu persalinan.1,2

2. Etiologi

Perdarahan antepartum dapat disebabk an oleh :

a. Kelainan plasenta :1) Placenta previa

2) Solutio plasenta/abruption plasenta

3) Vasa previa

4) R uptur sinus marginalis

b. Buk an k elainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya

k elainan servik s dan vagina (er osion, polip, varises yang pecah) dan

trauma.2,3

3. Insiden

Insiden perdarahan antepartum sek itar 3%. Perdarahan yang ter jadi

umumnya lebih berbahaya dibandingk an perdarahan pada umur k ehamilan

k urang dari 28 minggu k arena biasanya disebabk an f ak tor plasenta;

perdarahan dari plasenta biasanya hebat dan mengganggu sir k ulasi O2, CO2,

dan nutrisi dari ibu k e janin.4,5

4. Pemeriksaan

Pemerik saan dalam merupak an kontraindik asi. USG sebagai pemerik saan

penun jang dapat dilak uk an untuk membantu diagnosis. Bila plasenta previa

dapat disingk ir k an dengan pemerik saan USG dan pemerik saan dengan

spek ulum dapat menyingk ir k an k elainan lok al pada servik /vagina mak a



3

k emungk inan solusio plasenta harus dipik ir k an dan dipersiapk an

penanganannya dengan sek sama.6

5

. Diagnosa bandingDiagnosis banding untuk perdarahan antepartum dapat dilihat tabel dibawah

ini. 7

Ge jala dan Tanda Umum Predisposisi Penyulit Lain Diagnosa

y Perdarahan tanpa nyeri,

usia gestasi >22

minggu.

y Darah segar atau

k ehitaman dengan

bek uan darah.

y Perdarahan dapat ter jadi

setelah mik si, def ek asi,

ak tivitas f isik, dan

kontrak si Br oxton Hick

atau coitus.

y Grande

Multipara

y Syok

y Perdarahan

setelah koitus

y Tidak ada

kontrak si uterus

y Bagian terendah

janin, tidak masuk

pintu atas panggul

y K ondisi janin

normal atau gawat

janin

Placenta

Previa

y Perdarahan dengan

nyeri intermitten atau

menetap.

y Warna darah k ehitaman

dan cair; mungk in ada

bek uan bila solusio

relatif baru.

y Jik a ostium terbuk a,

ter jadi perdarahan

warna merah segar.

y Perdarahan

intraabdominal atau

y Hipertensi

y Versi luar

y Trauma

abdomen

y Polihidramni

on

y Gemelli

y

Def isiensi gizi

y R iwayat

sectio

saesaria

y Syok tidak sesuai

jumlah darah

yang k eluar (tipe

tersembunyi)

y Anemia berat

y Gerak janin lemah

atau hilang

y Gawat janin

y Uterus tegang dan

nyeri

y Syok atau

tak ik ardi

y Solusio

Placenta

y R uptura

uteri



4

vaginal.

y Nyeri hebat sebelum

perdarahan dan syok

yang k emudian hilang setelah ter jadi regangan

hebat pada perut bawah

(kondisi tidak k has)

y Partus lama

atau k asep

y Dispr o porsi

k epala / f eto pelvik

y Kelainan

letak /

presentasi

y Persalinan

traumatik

y Adanya cairan

bebas

intraabdominal

atau k avum tidak jelas

y nyeri raba / tek an

/ dinding perut

dan bagian-bagian

janin mudah

dipalpasi

y Perdarahan warna

merah segar

y Uji pembek uan darah,

tidak menun juk an

adanya pembek uan

darah setelah tu juh

menit

y rendahnya f ak tor

pembek uan darah,

f ibrinogen, tr ombosit,

f ragmentasi sel darah

merah

y Solusio

Plasenta

y Janin mati

dalam rahim

y Ek lamsia

y Emboli air

k etuban

y Perdarahan janin

y Gambaran memar

bawah k ulit

y Perdarahan dari

tempat suntik an

dan jarum inf us

Gangguan

pembek uan

darah

B. PLACENTA PREVIA

1. Definisi

Plasenta previa adalah k eadaan dimana implantasi terletak pada atau di

dek at servik s (ostium internum). Istilah ini menggambar k an hubungan

anatomik antara letak plasenta dan segmen bawah uterus 9,10

.



5

2. Faktor Predisposisi

a. Multiparitas dan umur lan jut (> 35 tahun)

b. Def ek vask ularisasi desidua oleh peradangan dan atr of i

c. Cacat/ jaringan parut pada endometrium oleh bek as-bek as pembedahan

(SC, k uret, dan lain-lain)

d. Khorion leave persistens

e. K orpus luteum bereak si terlambat

f . K onsepsi dan nidasi terlambat

g. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritr o blastosis atau hidr o ps f etalis 1

3. Klasifikasi Klinis

a. Plasenta previa totalis : ostium internum servik s tertutup sama sek ali oleh jaringan plasenta.

b. Plasenta previa parsialis : ostium internum tertutup sebagian oleh

jaringan plasenta.

c. Plasenta marginalis : tepi plasenta terletak pada bagian bagian pinggir

ostium internum.

d. Plasenta letak rendah : plasenta tertanam dalam segmen bawah uterus,

sehingga tepi plasenta sebenarnya tidak mencapai ositum internum tetapi

terletak sangat berdek atan dengan ostium tersebut (3-4 cm di atas

pembuk aan).1,5,7

Karena k lasif ik asi ini tidak didasar k an pada k eadaan

anatomik melaink an f isiologik, mak a k lasif ik asinya ak an berubah setiap

wak tu 7.

4. Gejala Klinis

Ge jala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa

nyeri dan biasanya berulang (painless, causeless, recurrent bleeding),

darahnya berwarna merah segar , bagian terdepan janin tinggi (f loating),

sering di jumpai k elainan letak janin, perdarahan pertama ( initial bleeding)

biasanya tidak banyak dan tidak f atal, k ecuali bila dilak uk an perik sa dalam

sebelumnya, sehingga pasien sempat dik irim k e rumah sak it, perdarahan



6

berik utnya ( recurrent bleeding) biasanya lebih banyak ; janin biasanya

masih baik .1,7,10

5

. DiagnosisDiagnosis didasar k an atas ge jala k linis dan pemerik saan ultrasonograf i

(USG). 3

6. Pengaruh Placenta Previa terhadap Kehamilan dan Proses Persalinan

Pada plasenta previa k arena dihalangi oleh plasenta mak a bagian terbawah

janin tidak ter f ik sir k e dalam pintu atas panggul sehingga dapat ter jadi

k esalahan letak janin (letak sungsang, letak lintang, dan lain-lain). Baik

pada jenis total maupun parsial, pelepasan spontan plasenta dengan dera jat tertentu merupak an konsek uensi yang tidak dapat dihindari ak ibat

pembentuk an segmen bawah uterus dan dilatasi servik s. Pelepasan plasenta

ak an disertai dengan pendarahan ak ibat pembuluh darah yang pecah. 11

Pengaruh plasenta previa terhadap partus :

a. Letak janin yang tidak normal, menyebabk an partus ak an men jadi

patologik .

b. Bila pada plasenta previa parsialis, k etuban pecah atau dipecahk an

dapat ter jadi pr olaps f unik uli

c. Sering di jumpai inersia primer.

d. Perdarahan. 12

7. Penatalaksanaan

Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada k ehamilan trimester k e

tiga, dirawat di rumah sak it tanpa dilak uk an perik sa dalam (toucher vagina).

Bila pasien dalam k eadaan syok k arena perdarahan yang banyak, harus

segera diperbaik i k eadaan umumnya dengan pemberian inf us atau transf usi

darah. 3

Selan jutnya penanganan plasenta previa tergantung k epada:

- k eadaan umum pasien, k adar H b

- jumlah perdarahan yang ter jadi

- umur k ehamilan/tak siran BB janin



7

- jenis plasenta previa

- paritas dan k ema juan persalinan 3

a. Penatalaksanaan Ekspektatif Kriteria:

1) Umur k ehamilan k urang dari 37 minggu

2) Perdarahan sedik it

3) Belum ada tanda-tanda persalinan

4) Keadaan umum pasien baik, k adar H b 8 gr % atau lebih 3,8

R encana penanganan:

1) Istirahat baring mutlak

2) Inf us Dextr ose 5% dan elek tr olit 3) S pasmolitik, tokolitik, plasentotr o pik, r o boransia

4) Perik sa H b, Hct, COT, golongan darah

5) Pemerik saan USG

6) Awasi perdarahan terus menerus, tek anan darah (tensi), nadi dan

denyut jantung janin

7) A pabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung k eadaan, pasien

dirawat sampai k ehamilan 37 minggu, selan jutnya penanganan

secara ak tif

b. Penatalaksanaan Aktif

Kriteria :

1) Umur k ehamilan (masa gestasi) >37 minggu, BB janin >2500 gram

2) Perdarahan banyak, 500 ml atau lebih

3) Ada tanda-tanda persalinan

4) Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, H b < 8%.3,8

Untuk menentuk an tindak an selan jutnya, SC atau partus pervaginam,

dilak uk an pemerik saan dalam (VT) di k amar bedah, inf us/tranf usi darah

sudah dipasang. Umumnya dilak uk an SC. Partus pervaginam dilak uk an

pada plasenta previa marginalis dan atau anak sudah meninggal. Tetapi

bila perdarahan banyak, segera dilak uk an SC.



8

Tindak an versi Braxton Hick s dengan pemberat atau pemasangan cunam

Willet-Gausz dengan pemberat untuk menghentik an perdarahan

(kompresi atau tamponade bokong dan k epala janin terbadap plasenta)

hanya dilak uk an pada k eadaan darurat, anak masih k ecil atau sudah mati,

dan tidak ada f asilitas untuk melak uk an o perasi. 3

8. Komplikasi

a. Perdarahan dan syok

b. Inf ek si

c. Laserasi servik s

d. Plasenta ak reta

e. Pr olaps tali pusat f . Pr olaps placenta

g. Bayi prematur atau lahir mati 3,7

9. Prognosis

Dengan adanya f asilitas diagnosis dini (USG), transf usi darah, tehnik

anestesi dan o perasi yang baik dengan indik asi SC yang lebih liberal,

pr ognosis ibu cuk up baik . Pr ognosis k urang baik jik a penolong melak uk an

VT di luar rumah sak it dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa

inf us. 3

Dengan antibiotik, transf usi darah yang cuk up, penanganan persalinan

baik pervaginam maupun perabdominal (sek sio sesaria) yang tepat ak an

memberik an pr ognosis yang baik untuk ibu. 7

Mortalitas perinatal ter k ait dengan placenta previa sek itar 15-20 % atau

sek itar 10 k ali dari k ehamilan normal. Penanganan o bstetrik dan perawatan

neonatal yang baik dapat menurunk an angk a mortalitas tersebut. 3,7



9

C. DIABETES MELITUS GESTASIONAL

1. Definisi

Suatu k eadaan intoleransi glukosa, yang mulanya atau ditemuk an pertama

k ali pada saat k ehamilan tanpa mengek sk lusi k emungk inan sudah adanya

diabetes yang menyertai k ehamilan.11

2. Klasifikasi

Klas Saat Terjadi GDP GD2PP Terapi

A1 Hamil < 105 mg/dl < 120 mg/dl Diet

A2 Hamil > 105 mg/dl > 120 mg/dl Insulin

3. Faktor Risiko

a. usia lebih dari 30 tahun

b.o besitas dengan IMT > 30 k g/m2

c. riwayat DM pada k eluarga (ibu atau ayah)

d.pernah menderita DM gestasional sebelumnya

e. pernah melahir k an anak besar > 4000 gram

f . adanya glukosuria11

4. Diagnosis

WHO mengan jur k an diagnosis DM gestasional dengan menggunak an tes

toleransi glukosa oral dengan beban 75 gram. Dinyatak an DM gestasional

bila glukosa plasma puasa � 126 mg/dl dan atau gula darah 2 jam setelah

beban glukosa � 200 mg/dl atau toleransi glukosa terganggu.11

Bagan 1. Tes toleransi glukosa oral 2 jam dengan beban glukosa 75 gram 11

Wanita hamil

� 140 mg%

TTGO-2 jam 75gr

DM

Normal

< 140 mg%

Glukosa 50

Normal



10

Tabel 2. Nilai Glukosa Plasma Puasa dan Tes Toleransi Glukosa Oral

dengan Beban Glukosa 75 gram

Glukosa plasma puasa

Normal < 110 mg/dl

Glukosa puasa terganggu � 110 mg/dl s/d < 126 mg/dl

Diabetes Melitus � 126 mg/dl

Glukosa plasma 2 jam post 75 gram glukosa oral

Normal < 140 mg/dl

Toleransi glukosa terganggu � 140 mg/dl s/d < 200 mg/dl

Sedang puasa < 126 mg/dl

Diabetes Melitus � 200 mg/dl

5. Penatalaksanaan

6. Komplikasi

K omplik asi Maternal K omplik asi Janin

1. Hipertensi

2. Hidramnion

3. Bak teriuria

4. Persalinan distosia

5. Kematian maternal

1. Kematian perinatal

2. Kelainan kongenital

3. Mak r osomia

4. Kematian intrauterin

5. A bortus berulang

DM

GDP > 130 mg/dl

Perencanaan mak an 1 minggu

GDP < 105 dan GD 2

jam setelah mak an < 130

Perencanaan mak an +Terusk an erencanaan

GDP > 105 dan GD 2

jam setelah mak an > 130

GDP � 130 mg/dl



11

6. Gangguan vask uler insuf

plasenta, preek lampsia

7. Inf ertilitas

8. E

mesis dan Hiperemesis berat 9. Dampak kolester ol tinggi dan

hipertensi :

� retino pati

� nef r o pati

� neur o pati

� ater osk ler osis

6. Res piratory distress syndrome

7. Janin mak r osomia

8. Kesulitan pertolongan

persalinan



12

BAB III

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS

Tanggal 10 Juni 2011

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. S

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pek er jaan : I bu rumah tangga

Agama : Islam Alamat : Kedunglumbu 3/4, Pasar Kliwon, Surak arta

Status Per k awinan : Kawin

HPMT : 26 September 2010

HPL : 3 Juni 2011

UK : 40 minggu

Tanggal Masuk : 10 Juni 2011

No.CM : 01070856

Berat badan : 60 k g

Tinggi Badan : 150 cm

2. Keluhan Utama

Perdarahan jalan lahir.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Datang seorang G4P2A1, 36 tahun, umur k ehamilan 40 minggu k iriman

Pusk esmas Ga jahan dengan k eterangan G4P2A1 dengan APH dan presbo.

Pasien merasa hamil 9 bulan, k enceng-k enceng teratur sudah dirasak an,

gerak an janin masih dirasak an, air k etuban belum dirasak an k eluar.

Pasien mengeluh k eluar darah dari jalan lahir.



13

4. Riwayat Penyakit Dahulu

y R iwayat mondok : Disangk al

y R iwayat sesak naf as : Disangk al

y

R iwayat hipertensi : Disangk al y R iwayat penyak it jantung : Disangk al

y R iwayat DM : Disangk al

y R iwayat asma : Disangk al

y R iwayat alergi o bat/mak anan : Disangk al

y R iwayat minum o bat selama hamil : Disangk al

y R iwayat o perasi : Disangk al

5. Riwayat Penyakit Keluarga

y R iwayat mondok : Disangk al

y R iwayat hipertensi : Disangk al

y R iwayat penyak it jantung : Disangk al

y R iwayat DM : Disangk al

y R iwayat asma : Disangk al

y R iwayat alergi o bat/mak anan : Disangk al

6. Riwayat Fertilitas

Baik, riwayat inf ertililitas (-)

7. Riwayat Obstetri

Baik

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Teratur , pertama k ali perik sa k e Pusk esmas pada usia k ehamilan 1 bulan. Selan jutnya melak uk an A NC teratur di Pusk esmas.

9. Riwayat Haid

- Menar che : 13 tahun

- Lama menstruasi : 7 hari



14

- Sik lus menstruasi : 30 hari

10. Riwayat Perkawinan

Menik ah 1 k ali, dengan suami sek arang selama12 tahun.

11. Riwayat Keluarga Berencana

Disangk al

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi k esan cuk up

Tanda Vital :Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x / menit

R espiratory R ate : 20 x/menit

Suhu : 360C

Kepala : Mesocephal

Mata : Con juctiva anemis (-/-), Sk lera Ik terik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar , Pharynx hiperemis (-)

Leher : Gld. Thyr oid tidak membesar , limfonodi tidak

membesar , JVP tidak meningk at

Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae

hiperpigmentasi (+)

Cor :

Inspek si : IC tidak tampak

Palpasi : IC tidak k uat angk at

Per k usi : Batas jantung k esan normal

Ausk ultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler , bising (-)

Pulmo:

Inspek si : Pengembangan dada k a = k i

Palpasi : Fremitus raba dada k a = k i

Per k usi : Sonor/Sonor



15

Ausk ultasi : Suara dasar vesik uler (+/+), Ronk i basah k asar (-/-)

A bdomen:

Inspek si : Dinding perut > dinding dada

Stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar

Per k usi : Tympani pada bawah pr ocessus xiphoideus, redup pada

daerah uterus

Ausk ultasi : Peristaltik (+) normal

Genital : Lendir darah (-) ,air k etuban (-), darah (+) f lek -f lek

Ek stremitas : Oedema

- -

- -

Ak ral dingin

- -

- -

2. Status Obstetri

Inspeksi

Kepala : Mesocephal

Mata : Con jungtiva Anemis (-/-), sclera ik terik (-/-)

Wa jah : Kloasma gravidarum (-)

Leher : Pembesaran k elen jar tyr oid (-)

Thorax : Glandula mammae hipertr of i (+), aer ola mammae

hiperpigmentasi (+)

A bdomen :

Inspek si : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, nyeri tek an (-), teraba janin tunggal, intra

uterin, meman jang, puk i, presk ep, k epala belum

masuk panggul, TFU 36 cm ~ TBJ 3550 gram, HIS

(+).



16

Pemerik saan Leo pold

I : Teraba bagian lunak k esan bokong

II : Di sebelah k iri teraba bagian k eras, rata,

meman jang

III : Teraba bagian k eras dan bulat, k esan k epala

IV : Kepala belum masuk panggul

Per k usi : Tympani pada bawah pr ocessus xiphoideus, redup

pada daerah uterus

Ausk ultasi : DJJ (+) 12-12-13/12-12-12/12-11-12 regular

Genital ek sterna : Vulva/uretra tidak ada k elainan, darah (+),

peradangan (-), tumor (-)

Ek stremitas : Oedema - -

- -

ak ral dingin

- -

- -

Pemeriksaan Dalam :

VT : tidak dilak uk an

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah tanggal 10 Juni 2011

Hemoglo bin : 8,2 gr/dl

Eritr osit : 3,04 x 106/ uL

Hematok rit : 28,5 %

Leukosit : 13,4 x 103/uL

Tr ombosit : 324 x 103/uL



17

2. USG

Tampak janin tunggal, intra uterine, meman jang, punggung k iri,

presentasi k epala, DJJ (+), dengan f etal biometri : BPD=89; AC=389;

FL=70; EFBW=3550 gram. Plasenta insersi di segmen bawah rahim,

menutup OUI grade II-III, air k etuban k esan cuk up, tak tampak jelas

k elainan kongenital mayor.

Kesan : menyokong gambaran plasenta previa totalis, saat ini janin

dalam k eadaan baik .

3. Laboratorium Darah tanggal 11 Juni 2011

Hemoglo bin : 9,0 gr/dl

Eritr osit : 3,02 x 106

/ uLHematok rit : 28,1 %

Leukosit : 15,7 x 103/uL

Tr ombosit : 297 x 103/uL

Glukosa Puasa : 225 mg/dL

Glukosa 2 jam PP : 187 mg/dL

D. KESIMPULAN

Seorang G4P2A1 , 36 tahun, umur k ehamilan 40 minggu, riwayat f ertilitas

baik, riwayat o bstetri baik, teraba janin tunggal, intrauterin, presk ep, puk i,

k epala belum masuk panggul, TBJ 3550 gram, HIS (+) k uat, DJJ (+) reguler ,

dengan riwayat perdarahan pervaginam, plasenta menutup jalan lahir , dalam

persalinan.

E. DIAGNOSIS

Ante Partum Hemoragik e/c plasenta previa totalis pada multigravida, hamil

aterm dalam persalinan dengan diabetes mellitus gestasional.

F. PROGNOSIS

Dubia



18

G. TERAPI

y Usul sectio caesarea trans peritoneal emergency

y K onsul anestesi

y

Inf us RL 20 tpm y In jek si cef triaxon

y Sedia darah WB

y K onsul interna

16.00 WIB

O perasi dimulai

16.15 WIB

Bayi lahir perabdominal, jenis k elamin: perempuan, BB: 3500 gram, PB: 50

cm, LD: 33 cm, LK : 35 cm, anus (+), cacat (-), A pgar Score: 8/9/10.

16.20 WIB

Lahir plasenta lengk ap bentuk cak ram perabdominal, uk uran 20x20x1,5 cm,

PTP 50 cm, ok sitosin II amp, methergin II amp

17.00 WIB

O perasi selesai

19.00 WIB / 2 jam post OP

Keadaan umum : Baik, cm, gizi k esan cuk up

Tanda vital : TD = 120/80 mmHg RR = 20x/menit

N = 88x/menit t = 36,80C

Mata : Con jungtiva anemis (-/-), sk lera ik terik (-/-)

Thorax : Cor : dalam batas normal

Pulmo : dalam batas normal



19

A bdomen : Supel, nyeri tek an (-), TFU teraba 1 jari dibawah pusat,

kontrak si (+) k uat

Genital : Perdarahan (-)

Lochia (+)

Diagnosis : APH e/c plasenta previa totalis pada multigravida hamil

aterm dalam persalinan dengan diabetes melitus

Terapi : Post SCTP DPH 0

1. Awasi k eadaan umum dan tanda vital per jam hingga 6 jam post o perasi

2. Awasi tanda-tanda perdarahan

3. Balance cairan per 6 jam

4. Puasa sampai peristaltik (+) usus 5. Medik amentosa :

a) Inf us RL : D5% : NaCl = 2 : 1 : 1 20 tpm

b) In jek si cefotaxim 1 g/12 jam IV sk in test dulu.

c) In jek si metr onidazole 500 mg/8jam

d) In jek si k etor olac 1 amp/8jam

e) In jek si tranexamat 1 amp/8 jam

f ) In jek si Alinamin F 1 amp/8 jam

g) In jek si Vitamin B complex 2 cc/24 jam

h) In jek si Vitamin C 1 amp/12 jam

H. FOLLOW UP


Keluhan : tidak ada k eluhan

Keadaan umum : Baik, CM, gizi k esan cuk up

Tanda vital : TD = 120/80 mmHg RR = 20 x/menit

N = 86 x/menit t = 36,6 0C

Mata : Con jungtiva anemis (-/-), sclera ik terik (-/-)





20




Lochia (+)

Diagnosa : APH e/c plasenta previa totalis pada multigravida hamil

aterm dengan diabetes melitus

Terapi : Post SCTP DPH I


b) In jek si cefotaxim 1 g/12 jam IV



e) In jek si tranexamat 1 amp/8 jam f ) In jek si Alinamin F 1 amp/8 jam







N = 84 x/menit t = 36,70C







Lochia (+)



Terapi : Post SCTP DPH II




21

b) In jek si cefotaxim 1 g/12 jam IV



e) In jek si tranexamat 1 amp/8 jam

f ) In jek si Alinamin F 1 amp/8 jam






Tanda vital : TD = 110/70 mmHg RR = 20 x/menit N = 80 x/menit t = 36,5

0C







Diagnosis : APH e/c plasenta previa totalis pada multigravida dengan

diabetes melitus

Terapi : Post SCTP DPH III

a) Cef adr oxil 2 x 500 mg

b) Metr onidazol 3 x 500 mg

c) Sulf as Fer osus 2 x 1

d) Vitamin C 2 x1





N = 84 x/menit t = 36,30C



22









Terapi : Post SCTP DPH IV



c) Sulf as Fer osus 2 x 1d) Vitamin C 2 x 1

Status interna, 14 Juni 2011

Keluhan : agak pusing



N = 83 x/menit t = 36,3 0C


Assessment : Hiperglik emia reak tif (DM tipe II), anemia sedang

Terapi : Terumo medicef





N = 88 x/menit t = 36,30C






23




Diagnosis : APH e/c plasenta previa totalis pada multigrvida dengan

diabetes melitus

Terapi : Post SCTP DPH V



c) Sulf as Fer osus 2 x 1

d) Vitamin C 2 x1

Status interna, 15 Juni 2011




N = 80 x/menit t = 36,50C


Assessment : Hiperglik emia reak tif (DM tipe II), anemia sedang

Terapi : Terumo medicef



24

BAB IV

ANALISIS KASUS

Perdarahan antepartum merupak an perdarahan jalan lahir yang ter jadi pada

umur k ehamilan di atas 22 minggu. Diagnosis perdarahan antepartum pada

banyak k asus, termasuk k asus ini tidak sulit untuk dibuat, tetapi hampir selalu

mengalami k esulitan untuk memper k irak an banyak nya jumlah perdarahan.

Pada k asus ini perdarahan antepartum bersumber pada k elainan plasenta.

Penegak an diagnosis perdarahan antepartum, didasar k an pada anamnesis, berupa

perdarahan dari jalan lahir dalam umur k ehamilan40 minggu (di atas 22 minggu),

darah berwarna merah segar tanpa disertai nyeri dan ter jadi begitu sa ja. Fak tor predisposisi ter jadinya plasenta previa pada k asus ini yaitu f ak tor usia dan

multiparitas. Ada hubungan antara umur dengan k e jadian plasenta previa. Dengan

meningk atnya usia ak an ter jadi perubahan ± perubahan pada pembuluh darah

sehingga endometrium men jadi k urang baik untuk k ehamilan. Mak in tinggi

paritas ibu mak a ak an k urang baik juga endometrium baik secara anatomis

maupun f ungsionalnya. Hal ini diak ibatk an oleh vask ularisasi yang ber k urang

ataupun perubahan atr of i pada desidua ak ibat persalinan yang lampau sehingga

dapat mengak ibatk an ter jadinya plasenta previa yang berimplantasi pada bagian

bawah rahim. Sebagaimana dik etahui plasenta berimplantasi pada desidua basalis

yang tumbuh men jadi bagian plasenta. Dengan melebarnya isthmus uteri men jadi

segmen bawah rahim, lambat laun perenggangan pada dinding bawah rahim ak an

menyebabk an beberapa pembuluh darah cabang ±cabang arteri spiralis yang

mengalir k an darah dari dinding rahim melalui desidua basalis k e dalam ruang

intervillus terputus dan ter jadilah perdarahan, yang k eluar dari ostium uteri

internum menu ju vagina. Peristiwa pembentuk an segmen bawah rahim adalah

peristiwa yang pasti ter jadi pada setiap k ehamilan, sehingga perdarahan pada

plasenta previa tidak mungk in dapat dicegah. Perdarahan ditempat tersebut relatif

dipermudah dan diperbanyak oleh k arena segmen bawah rahim dan servik,

k eduanya sangat sedik it unsur ototnya, sehingga tidak mampu ber kontrak si dan

k arena itu pembuluh darah yang terputus tidak mudah tertutup dengan sempurna.



25

Segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi tr ofo blast. Oleh

k arenanya, lebih mudah ter jadi plasenta acreta dan plasenta ink reta pada k asus

plasenta previa. Segmen bawah rahim dan servik s yang rapuh dan mudah r o bek

serta k urangnya elemen otot disana, berpotensi meningk atk an jumlah perdarahan

pada plasenta previa, misalnya dalam k ala tiga k arena plasenta suk ar terlepas

dengan sempurna atau ter jadi perdarahan dalam k ala empat k arena segmenbawah

rahim tidak mampu ber kontrak si dengan baik atau atonia. Perdarahan ak an

berhenti k arena ada sistem pembek uan yang bek er ja, tetapi jik a laserasi mengenai

sinus yang besar mak a perdarahan ak an berlangsung lebih banyak dan lebih lama,

darah yang k eluar berwarna merah segar tanpa disertau rasa nyeri. Pada plasenta

previa totalis perdarahan ter jadi lebih awal pada bagian terbawah yaitu pada

ostium uteri internum. Sebalik nya pada plasenta previa parsialis dan lebih lagi pada plasenta letak rendah, perdarahan baru ak an ter jadi pada wak tu mendek at

partus atau persalinan baru mulai.

Dari anamnesis dapat didapatk an jumlah perdarahan yang sangat k asar.

Dari pemerik saan f isik, ditemuk an kon jungtiva anemia dan pemerik saan

penun jang nilai, hemoglo bin 8,2 g/dl, jumlah eritr osit 3,04. 106/Ql, dan hematok rit

28,5 %. Angk a-angk a ini memberik an gambaran bahwa jumlah perdarahan yang

ter jadi diper k irak an lumayan banyak . Pada pemerik saan f isik tidak ditemuk an

adanya k elainan, hanya didapatk an darah pada jalan lahir. Pemerik saan USG

didapatk an gambaran plasenta berinsersi di segmen bawah rahim menutupi ostium

uteri internum. Pada k asus ini, tidak dilak uk an pemerik saan VT, k arena

pemerik saan VT dapat menambah jumlah perdarahan dan k emungk inan inf ek si.

Pemilihan tindak an terminasi secara perabdominal (sek sio sesaria) ini

didasar k an bahwa pada plasenta previa totalis ini plasenta menutup seluruh ostium

uteri internum sehingga tidak memungk ink an untuk melahir k an pervaginam, dan

mencegah ter jadinya perdarahan berulang yang cuk up banyak . Sek sio sesaria

bertu juan untuk secepatnya mengangk at sumber perdarahan dengan demik ian

memberik an k esempatan k epada uterus untuk ber kontrak si menghentik an

perdarahan dan untuk menghindar k an perluk aan sevik s dan segmen bawah uterus

yang rapuh apabila dilangsungk an persalinan pervaginam.



26

Pasein tersebut didiagnosa sebagai diabetes mellitus gestasional,

didasar k an pada anamnesis, yaitu ibu tidak pernah menderita k encing manis

sebelumnya, dan pada pemerik saan laboratorium k adar gula darah puasa 228

(�126 mg/dl) dan k adar gula darah 2 jam post prandial 187 mg/dl (toleransi

glukosa terganggu). Sk rining untuk DMG dian jur k an pada usia k ehamilan 24 ± 28

minggu, pada ibu hamil yang memilik i f ak tor risiko. Sk rining ini diperluk an

k arena penatalak sanaan DMG perlu dilak uk an perawatan antenatal sedini

mungk in meliputi regulasi darah yaitu dengan diet, olah raga ataupun pemberian

insulin bila diperluk an, dan pemantauan janin secara teratur. Pada penderita DMG

dian jur k an melak uk an k un jungan tiap 2 minggu sek ali sampai k ehamilan 36

minggu k emudian 1 minggu sek ali. Pada prinsipnya penatalak sanaan DMG adalah

mencegah hiperglik emia pada ibu, k arena hiperglik emia pada ibu ak an berak ibat hiperglik emia pada janin dan k eadaan ini ak an berdampak pada hiperplasi sel beta

langerhans dari pank reas janin sehingga ter jadi hiperinsulinemia janin yang

dik aitk an dengan k e jadian mak r osemia pada janin (hipotesis Pedersen). Freink el

mengemuk ak an hipotesis bahwa hiperglik emia perikonsepsi ak an menyebabk an

k elainan bawaan janin dan hiperglik emia pada trimester ak hir menyebabk an

viscer omegali atau mak r osemia. Pada penderita DMG perlu adanya rencana

persalinan. Pada k asus resiko tinggi dipertimbangk an terminasi pada usia

k ehamilan 38 minggu dengan test k ematangan paru positif . Cara persalinan

bergantung indik asi o bstetrik . Pada k asus ini merupak an DMG dengan resiko

rendah, namun k arena adanya plasenta previa totalis mak a persalinan dilak uk an

perabdominal. Pada DMG juga diperluk an adanya evaluasi pasca persalinan untuk

mengantisipasi intoleransi glukosa yang menetap, yaitu 6 minggu setelah

persalinan dilak uk an TTGO dengan loading 75 g glukosa k emudian diuk ur k adar

glukosa darah puasa dan 2 jam. Jik a normal, mak a 3 tahun setelah itu perlu

evaluasi lagi.



27

BAB V

SARAN

1. Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas diperluk an antenatal care

sedini mungk in dan secara teratur di unit pelayanan k esehatan k hususnya

mengenai pemerik saan tentang kondisi gula darah pasien, jantung pasien,

tek anan darah, dan k eadaan janin intra uterin.

2. Eduk asi k epada pasien mengenai pengetahuan tentang penyak it, ge jala,

dan komplik asinya, serta penatalak sanaannya.

3. Evaluasi lebih k etat, agar kondisi ibu dan janin tidak jatuh dalam kondisi yang

buruk .



28

DAFTAR PUSTAKA

1. J. Slamet K , Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Postpartum. C ermin

Dunia Kedokteran. No. 80, 2002.

2. Noto br oto dan Hari Basuk i, 2002. Insidensi Anemia Kehamilan, Fak tor yang

Mempengaruhi dan Pengaruhnya Terhadap Ter jadinya K omplik asi

Kehamilan, Persalinan dan Nif as. Airlangga University Library, Surabaya.

3. Yoseph, Perdarahan Selama Kehamilan. C ermin Dunia Kedokteran. No. 112.

2006.

4. Anonim, 2004. P rota p P elayanan P ro f esi kelom pok Sta f Medis Fungsional

Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr . Moewardi, 2004. Surak arta. 5. Derek LJ, 2002. Dasar-dasar O bstetri dan Ginekologi (alih bahasa: Hadyanto).

Hipok rates. Jak arta.

6. H. Wik n josastr o, 2002. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustak a Sarwono

Prawir ohard jo. Jak arta.

7. A bdul Bari Saif udin, 2002. Buku P anduan P raktis P elayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal . Yayasan Bina Pustak a Sarwono Prawir ohard jo,

Jak arta.

8. Cunningham, MC.Donald, 1995, W illiam obstetrics, 20 the Prentice Hall

International, Inc. New Yor k .

9. Martin L Pernall, MD, 2004. T his T rimester Hemorrhage in C urrent Obstetric

and Gynecologic Diagnosis and T reatment , 7th

edition. A ppleton and Lange,

California.

10. Harry Oxorn, 1996. P erdarahan Ante partum dalam Ilmu Kebidanan Fisiologi

dan P atologi P ersalinan. Yayasan Essentia Medica, Jak arta.

11. Adam, John MF. 2006. Diabetes Melitus Gestasional. In: Buku Ajar Ilmu

P enyakit Dalam Jilid III Edisi IV . Jak arta: PAPDI

pembahasan pap ec ppt dm

Documents