ws snars ed. 1.1. · 2020-02-19 · 3 no standar elemen penilaian pemberian pelayanan untuk semua...

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Tujuh Fokus Area :

1. Pemberian pelayanan untuk semua pasien

2. Rencana pelayanan

3. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi

4. Penyediaan makanan

5. Terapi gizi terintegrasi

6. Pengelolaan rasa nyeri

7. Pelayanan pada tahap terminal

WS SNARS Ed. 1.1.

2

BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

(PAP)

No Standar Elemen

Penilaian

1 PAP.1 22 PAP.2 43 PAP.2.1 54 PAP.2.2 45 PAP.2.3 46 PAP.2.4 27 PAP.3 48 PAP.3.1 49 PAP.3.2 310 PAP.3.3 3

11 PAP.3.4 312 PAP.3.5 313 PAP.3.6 314 PAP.3.7 315 PAP.3.8 416 PAP.3.9 317 PAP.4 718 PAP.5 419 PAP.6 5

20 PAP.7. 521 PAP .7.1 6

21 Std 81 EP

3

No Standar Elemen

Penilaian

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

1 PAP.1 2

2 PAP.2 4

3 PAP.2.1 5

4 PAP.2.2 4

5 PAP.2.3 4

6 PAP.2.4 2

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN

PELAYANAN RISIKO TINGGI

7 PAP.3 4

DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN

8 PAP.3.1 4

PELAYANAN RESUSITASI

9 PAP.3.2 3

BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

4

PELAYANAN DARAH

10 PAP.3.3 3

PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR

11 PAP.3.4 3PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA YANG

DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)

12 PAP.3.5 3

PELAYANAN PASIEN DIALISIS

13 PAP.3.6 3

PELAYANAN PASIEN RESTRAIN

14 PAP.3.7 3

PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS

15 PAP.3.8 4

5

PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO

TINGGI

17 PAP.3.9 3

PENYEDIAAN MAKANAN

18 PAP.4 7

TERAPI GIZI TERINTEGRASI

19 PAP.5 4

PENGELOLAAN NYERI

20 PAP.6 5

PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL

21 PAP.7. 5

22 PAP.7.1. 6

22 Std 81 EP

(Yang lama : Bab PP 22 std dan 74 EP)

I. Baca dengan Cermat, Berulang, Komprehensif, Vertikal :

SEMI-A

S = Standar

E = Elemen Penilaian

M = Maksud & Tujuan

I = Instrumen

A = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar

Profesi, Standar Internasional.

II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :

1) Apa yang : Harus/Wajib ada atau dilakukan - Must have/do

2) Apa yang : Bila ada akan lebih baik - Nice to have/do

3) Adakah Interlink / Horizontal ke Std-EP lain.

Pola SEMI-A

GAMBARAN UMUM-Tanggung jawab RS dan staf yang terpenting adalah memberikan pelayanan dan asuhan pasien yang

efektif dan aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yang efektif, kolaborasi, dan standardisasi proses

untuk memastikan bahwa rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung serta merespons

setiap kebutuhan unik pasien dan target.

-Asuhan tsb dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif termasuk anestesia,

tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas asesmen dan

asesmen ulang pasien.

-Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi organ/ jaringan) atau

kebutuhan populasi khusus yang membutuhkan perhatian tambahan.

-Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan staf klinis

lain. Semua staf yg terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang jelas, ditentukan oleh

kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan individu,

pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan RS ,atau uraian tugas wewenang (UTW).

-Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (care giver).

Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua profesional

pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis lainnya.

-Asuhan Pasien Terintegrasi yang merupakan penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien,

dilaksanakan sehari-hari dengan beberapa elemen antara lain:

Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus

memastikan:

o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas

asesmen;

o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;

o respons pasien terhadap asuhan dimonitor;

o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.

Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical team

leader) yang mengintegrasikan asuhan pasien

Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi

interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA

lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan

CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.

Kolaborasi Edukasi Pasien.

MPP – Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager) menjaga kesinambungan pelayanan

Alur klinis terintegrasi

Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning

SNARS Edisi 1

Pokja – PokjaVertikal-pendalaman; Horizontal-”Skenario”

SDM/Staf RS

Penerapan Standar

-Kegiatan Pelayanan RS

QS

Akreditasi Paripurna

Leadership

EtikaBudaya

Manajemen/Pengelolaan

KARS

Kepemimpinan yg efektif ditentukan oleh sinergi yg positif

antara Pemilik RS, Direktur RS, Para Pimpinan di RS dan

Kepala unit kerja & unit pelayanan.

Direktur RS secara kolaboratif mengoperasionalkan RS

bersama dgn para pimpinan, kepala unit kerja & unit

pelayanan utk mencapai visi misi yg ditetapkan dan

memiliki tangg-jwb dlm pengelolaan manajemen

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen

kontrak serta manajemen sumber daya. (TKRS)

(Nico Lumenta, 2017)

Kepemimpinan RS

dalam SNARS Ed 1( Faktor dependen keberhasilan

penerapan standar)

Sistem

yg

kompleks

➢Standar PAP.1.

RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada

pasien

➢Elemen Penilaian PAP.1.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan

untuk bekerja sama memberikan proses asuhan pasien seragam

dengan memuat butir a) s/d e) di maksud dan tujuan dan mengacu

pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R)

2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai a) s/d e) di

maksud dan tujuan PAP.1. (D,W)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Asuhan yang Seragam

KARS, Nico A. Lumenta 11

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. RS menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama

memberikan proses asuhan pasien

seragam dengan memuat butir a) s/d e) di

maksud dan tujuan dan mengacu pada

peraturan perUUan yang berlaku. (R)

R Regulasi tentang pelayanan yang

seragam dengan memuat butir a) sd

e) di maksud dan tujuan

10

5

0

TL

TS

TT

2. Asuhan seragam diberikan sesuai

persyaratan sesuai butir a) s/d e)

dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)

D

W

Bukti di rekam medis tentang

asuhan seragam sesuai butir a) s/d

e)

DPJP

PPJA

MPP

Kepala/staf unit pelayanan

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.1

➢Maksud dan Tujuan PAP.1.

Pasien dgn masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yg sama berhak

mendapat kualitas asuhan yg sama di RS. Utk melaksanakan prinsip kualitas

asuhan yg setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan

mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yg diberikan kpd

populasi pasien yg sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh regulasi yg

menghasilkan pelayanan yg seragam. Sbg tambahan, pimpinan harus menjamin

bhw RS menyediakan tingkat kualitas asuhan yg sama setiap hari dlm seminggu

dan pd setiap shift. Regulasi tsb harus sesuai dgn peraturan perUUan yg berlaku

yg membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.

(Maksud dan Tujuan PAP.1.)

Asuhan pasien yg seragam terefleksi /digambarkan sbb:

a) Akses utk asuhan dan pengobatan, yg memadai, yg diberikan oleh PPA yg

kompeten tdk tergantung harinya setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-

24-7”).

b) Penggunaan alokasi sumber daya yg sama, a.l. staf klinis dan pemeriksaan

diagnostik, utk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yg sama.

c) Pemberian asuhan yg diberikan kpd pasien, contoh pelayanan anestesi, sama di

semua unit pelayanan di RS (lihat PAB 2 dan 3).

d) Pasien dgn kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima asuhan

keperawatan yg setara diseluruh RS

e) Penerapan dan penggunaan regulasi dan form dlm bidang klinis a.l.: metode

asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang,

PPK, Alur Klinis terintegrasi, Pedoman Manajemen Nyeri, regulasi utk berbagai

tindakan seperti a.l. Water Sealed Drainage, pemberian transfusi darah, biopsi

ginjal, punksi lumbal dsb.

Asuhan pasien yg seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara efisien dan

memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) utk asuhan yg sama di seluruh

RS.

14

Standar PAB.2.

Ada staf medis anestesi yg kompeten dan berwenang,

bertangg-jawab untuk mengelola pelayanan anestesi,

sedasi moderat dan dalam.

Elemen Penilaian PAB.2.

1. Ada regulasi RS yg mengatur pelayanan anestesi, sedasi

moderat dan dalam seragam di seluruh RS (Lihat

PAP.1.EP.1) dan berada dibawah tangg-jawab seorang

dokter anestesi sesuai peraturan perUUan (Lihat TKRS 5)

(R)

2. Ada bukti penangg-jawab pelayanan anestesi utk

mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti

elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan (D,W).

3. Ada bukti penangg-jawab menjalankan program

pengendalian mutu (D,W).

4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh

RS. (D,W)

Kepala Pelayanan Anestesi, Sedasi M-D,SK, UTW, Pola kerja

PELAYANAN SEDASI

Standar PAB.3.

Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai

regulasi yg ditetapkan

Elemen Penilaian PAB.3

1. Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg

seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan

perUUan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a)

s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan (R)

2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yg

ditetapkan (D,O,W)

3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai

dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)

4. Staf yg terlatih dan berpengalaman dalam memberikan

bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan

siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)

Sedasi Moderat & Dalam

Protocols

Clinical Practice Guidelines

Clinical Pathways

Algorithma

Procedures

Standing Orders

J Ashton, 2002

Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

SI-27082013

➢Standar PAP.2.

Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta

koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien.

➢Elemen Penilaian PAP.2.

1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar

berbagai unit pelayanan (R)

2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar

berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2, EP 3) (D,O,W)

3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar

berbagai unit pelayanan (D,O,W)

4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain ttg kerjasama

didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Integrasi Pelayanan

Integrasi Inter Unit

*MPP-Case Manager*

Standar AP.4

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim

memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2

melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi ,

melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR),

dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg

mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan

prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Elemen Penilaian AP.4

1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh

masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)

2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat

rencana asuhan. (D,W)

3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA

lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan

tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)

Asuhan Pasien Terintegrasi

PPJA

Apoteker

Dietisien

DPJP

Lainnya

Profesional Pemberi Asuhan :

• Profesional yg secara langsung

memberikan asuhan kpd pasien,

a.l. DPJP, PPJA, R.Dietisien,

Apoteker, dan Lainnya.

• Kompetensi Profesi & Kompetensi

utk Kolaborasi Interprofesional

• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif,

Tugas Delegatif/Mandat

Clinical

Team Leader

(KARS, 2018)

Profesional Pemberi Asuhan

PPA

Dalam SNARS Ed 1.1.

PPATugas Mandiri,

Tugas Kolaboratif,

Tugas Delegatif

20

1. Ada regulasi yang

mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan

antar berbagai unit pelayanan.

(R)

R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan

terintegrasi, termasuk tentang :

1) pengintegrasian pelayanan inter unit

difasilitasi oleh MPP/ Case Manager

2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir

di maksud-tujuan, termasuk integrasi

intra-inter PPA, integrasi PPA-Pasien

3) asesmen dengan metode IAR EP 2 dan 3

komunikasi antar PPA dan

pendokumentasiannya sesuai uraian di EP 4

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.2

2. Rencana asuhan

diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar

berbagai unit pelayanan. (lihat

juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)

D

O

W

Bukti di rekam medis tentang rencana

asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan

di dan antar berbagai unit pelayanan, juga

untuk bukti PAP 2.1, PAP 5

Lihat form antara lain form CPPT, form

tindakan askep/nurse’s note, form MPP.

PPA

Kepala/staf unit Pelayanan

MPP

10

5

0

TL

TS

TT

21

3. Pemberian asuhan

diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan

antar berbagai unit

pelayanan. (D,O,W)

D

O

W

Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan

diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar

berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1,

PAP 5.

Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

askep/nurse’s note, form MPP

PPA

Kepala/staf unit Pelayanan

MPP

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.2

4. Hasil atau simpulan rapat

dari tim PPA atau diskusi

lain tentang kerjasama

didokumentasikan dalam

CPPT. (D,W)

D

W

Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari

Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam

asuhan terintegrasi antar PPA, notulis ditentukan

dalam regulasi RS (misalnya Panduan Asuhan

Terintegrasi).

• PPA

10

5

0

TL

TS

TT


-Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak

PPA dan dapat melibatkan berbagai unit pelayanan. Integrasi dan koordinasi

kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran yg menghasilkan

efisiensi, penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yg

lebih baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik utk melakukan

integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebih baik. (Contoh, asuhan secara

tim oleh PPA, ronde pasien multi disiplin, form catatan perkembangan pasien

terintegrasi, manajer pelayanan pasien /case manager) (lihat juga AP.4, Maksud

dan Tujuan).

-Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan pasien

terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal

misalnya pada integrasi inter PPA dengan kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama

pentingnya/sederajat. Pada integrasi vertikal yaitu integrasi inter unit, pelayanan

berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda,

di sini peran MPP penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang

memadai dengan PPA.

-Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen

antara lain sebagai berikut:

Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);

DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader) sebagai “motor” proses integrasi

antar PPA, melakukan integrasi asuhan pasien melalui review dan verifikasi asuhan per

24 jam;

PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain

memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur

Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi/CPPT;

Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;

Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5);

Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager berperan dalam integrasi inter unit dalam

pelayanan pasien, membantu integrasi intra-inter PPA.

-Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan

menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat

observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, pertemuan resmi tim,

rapat tentang pasien, ronde klinis, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi

tentang pasien dicatat dalam CPPT. (lihat juga PAP5, EP 2)

PPA :

DokterPerawat

ApotekerDietisienLainnya

Asesmen Pasien

(Skrining, “Periksa Pasien”)

1. Informasi dikumpulkan :

Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /

penunjang, dsb

2. Analisis informasi :

Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi

Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien

3. Rencana Asuhan/Plan of Care :

Merumuskan rencana dan sasaran terukur

Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Pemberian Pelayanan,

Implementasi Rencana,

Intervensi, Monitoring

Proses Asuhan Pasien

Patient Care

1

2

Asesmen

Awal

Asesmen

Ulang

SOAP

Asesmen Ulang

I

A

R

Pencatatan:

Triple Aim PCC :

1. Sasaran PPA

2. Sasaran /

Harapan Pasien

3. Sasaran MPP

(KARS, 2012)

Ancaman hukum bagi Tenaga Kesehatan di zaman now nyata sudah dimulai. Menghindarihal ini bagaimana sebaiknya strategi dalam pemberian asuhan kepada pasien.

Standar Nasional Akreditasi RS telah secara implisit dan eksplisit memberikan tuntunanuntuk mengatasi hal tsb dengan pola pikir sbb:

Tata Kelola Rumah Sakit

Pelayanan Berfokus pada Pasien - PCC


Kepemimpinan

Manajemen Risiko RS

Tatakelola RS yg baik, Tatakelola Klinis yg baik, Tatakelola Pasien yg baik

Leadership, Budaya, Etika

Asesmen Risiko, Pengelolaan Risiko

WHO PCC, Core concept

9 Elemen pelaksanaan

PPJA

Apoteker

Dietisien

DPJP

Lainnya










Clinical

Team Leader

(KARS, 2018)


PPA

Dalam SNARS Ed 1.1.

PPATugas Mandiri,

Tugas Kolaboratif,

Tugas Delegatif

Konsep

Patient Centred Care

(Std HPK)

Konsep IntiCore Concept

Asuhan Pasien

Terintegrasi

Perspektif Pasien

Perspektif PPA

•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient-

and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for the Future. Institute

for Patient- and Family-Centered Care, 2006

•Standar Akreditasi RS v.2012, SNARS 1 & 1.1, KARS

•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015

*Indonesian model of PCC

Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal

(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5) Integrasi Inter Unit : Vertikal

(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5) Integrasi PPA-Pasien : Horizontal

(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

*Asuhan Pasien Terintegrasi




(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)

3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. (AP,PAP, MKE)

4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)

5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)

6. Segitiga Sasaran PCC – Triple Aim PCC (HPK, ARK, AP, PAP)

7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)

8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)

9. Integrated Discharge Planning. (ARK)

Asuhan Gizi

Terintegrasi,

PAP 5

(KARS, 2019, SNARS Edisi 1.1.)




3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. (AP,

PAP, MKE)






9. Integrated Discharge Planning. (ARK)(KARS, 2019,

SNARS Edisi 1.1.)

*Asuhan Pasien Terintegrasi *Indonesian model of PCC

Edisi ke IIJuli 2016

Edisi II (Revisi)Febr 201772 hal

Case

Manager

(di Klinik/

FKTP)

Sakit : (kompleks):

DM, Gangrene Kaki,

Batuk (KP)

FKTPPuskesmas

Dr Praktek

Klinik 24 jam

“Harus dirawat

di Rumah Sakit”!!

???

Rumah Sakit

sesuai kebutuhan

Pasien

Pasien

Keluarga

Pasien

Keluarga

Ilustrasi Pra Rumah Sakit

(Dirumah

(Literasi kes yg

rendah)

Rumah Sakit

Rumah Sakit

Rumah Sakit

Rumah Sakit

(Kasus kompleks,

I X berobat)

Sakit : (kompleks):

DM, Gangrene Kaki,

Batuk (KP)

PPADPJP, Perawat,

Dietisien,

Apoteker dsb

??/!!

Di

Rumah

Pasien

Keluarga

Pasien

Keluarga

Ilustrasi di Rumah Sakit

(Dirumah)

• Periksa Lab

• Ro, USG

• Endoskopi

• Biopsi

• Obat

• Konsultasi

Spesialis Lain

• Operasi

• ICU

• Pem Ro diluar

• Komplikasi..

• Dsb…..

• Discharge Planning

• Proses Adm di RS

• Proses Adm di luar RS :

BPJS, Perusahaan dsb

Harus

DIRUJUK“Urusan Panjang”

Masalah Keluarga, Sosial,

Psikologis, Spiritual

Case

Manager

Proses

Pulang

Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi

asuhan, monev dan advokasi untuk opsi dan

pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien

di ranap & di rumah, dgn kendali mutu & biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi

Pasien,

Keluarga

PPJAApoteker

Dietisien

DPJP

Lainnya

MPP

Case Manager

Dokter

Keluarga

Yan

Keuangan/

Billing Asuransi

Perusahaan/

Employer BPJS

Yan Kes

/ RS Lain

Clinical Leader :

• Kerangka pokok

asuhan

• Koordinasi

• Kolaborasi

• Sintesis

• Interpretasi

• Review

• Integrasi asuhan

(MPP bukan

PPA aktif)

PPJA

MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER

MPP bukanlah PPA aktif

Shift pagi

Ratio 1 : 25 Pasien

- Kompleksitas Pasien

- Kebutuhan RS

MPP :• ARK 3.1. – MPP

• PAP 2 –

Integrasi Inter

Unit

• AP 4 – Integrasi

inter PPA

• ARK 2.2. –

Kelola Alur

Pasien

• PAP 2.4 – KTD

• ARK 3.3. –

Transfer

• MIRM 13.1. –

Transfer

• PAP 1 – Asuhan

Seragam

Pasien

Keluarga

MPP

Case

Manager

• RS

• PPA

• Rohaniwan

• Unit2

• Keuangan

• Pembayar

• Perusahaan

• Asuransi

(*Pemandu, *Laison/

Penghubung/“Jembatan”)

Output CM :

Kontinuitas Pelayanan

Pelayanan dgn Kendali

Mutu dan Biaya

Pelayanan yg memenuhi

kebutuhan Pasien-Kel pd

ranap s/d dirumah

Good Patient Care

MPP :• ARK 3.1. – MPP

• PAP 2 – Integrasi Inter Unit

• AP 4 – Integrasi inter PPA

• ARK 2.2. – Kelola Alur Pasien

• ARK 3.3. – Transfer

• MIRM 13.1. – Transfer

• PAP 1 – Keseragaman Asuhan

*Sasaran

PPA*

`

Sistem

Pendukung

Keluarga,Teman,

RT-Tetangga dsb

PPA

PasienMPP/ Case Mgr

1. Pemahaman Pasien ttg asuhan

(penyakit,tindakan)

2. Kepuasan pasien

3. Kemampuan mengambil keputusan

terkait asuhan

4. Keterlibatan & pemberdayaan

5. Kepatuhan thd PPA

6. Kemandirian pasien

7. Dukungan keluarga/yg lain pasien

8. Pemulangan aman

9. Kesesuaian asuhan dgn

kebutuhannya

10. Kesinambungan pelayanan

• Penerapan PCC >

• Kolaborasi PPA >

• Kendali mutu asuhan

• Kendali biaya asuhan

• Kendali safety asuhan MPP bukanlah PPA aktif

Shift pagi

Ratio 1 : 25 Pasien

- Kompleksitas Pasien

- Kebutuhan RS

Asuhan Pasien Terintegrasi :

Kebutuhan

Pasien

*Harapan/ Sasaran

Pasien*


*Sasaran

MPP*

Triple Aim PCC

PAP 2.1.

ARK 3.1.

AP 1, ARK 1,

HPK 2.2.

*Sasaran

PPA*

*Harapan

/ Sasaran

Pasien*

*Sasaran

MPP*

Segitiga Sasaran PCC

“Triple Aim PCC”

PAP 2.1.


1. Pemahaman Pasien ttg asuhan (penyakit,tindakan)

2. Kepuasan pasien

3. Kemampuan mengambil keputusan terkait asuhan




7. Dukungan keluarga/yg lain pasien

8. Pemulangan aman

9. Kesesuaian asuhan dgn kebutuhannya

10. Kesinambungan pelayananARK 3.1.

AP 1, ARK 1,

HPK 2.2.

1. Identifikasi, seleksi /

skrining pasien utk

manajemen pelayanan

pasien

2. Asesmen untuk

manajemen pelayanan

pasien

3. Identifikasi masalah dan

kesempatan

4. Perencanaan manajemen

pelayanan pasien

5. Monitoring

6. Fasilitasi, Koordinasi,

Komunikasi dan

Kolaborasi

7. Advokasi

8. Hasil Pelayanan

9. Kompetensi Budaya –

Cultural Competence MPP

10.Manajemen Sumber Daya

11.Terminasi manajemen

pelayanan pasien

1. Pemahaman Pasien ttg

asuhan (penyakit,tindakan)

2. Kepuasan pasien

3. Kemampuan mengambil

keputusan terkait asuhan




7. Dukungan keluarga/yg lain

pasien

8. Pemulangan aman

9. Kesesuaian asuhan dgn

kebutuhannya

10.Kesinambungan pelayanan

Tataklaksana

MPP

Sasaran MPP

SMART : Spesific, Measurable,

Achievable, Realistic, Time based

Pada Asesmen MPP gunakan

konsep IAR

I : Kumpulkan informasi,

termasuk Sasaran PPA,

Harapan/Sasaran Pasien,

masalah psiko-sosio-kultural

A : Jabarkan

• Masalah yang mendukung

pencapaian sasaran.

• Masalah yang dapat

menghambat pencapaian

sasaran

R : Susun rencana, jabarkan

Sasaran MPP dan langkah2nya

Implementasi, Monitor, Evaluasi

“Loop” balik untuk menambah

a.l. Asesmen & Rencana

Proses

• MPP me navigasi melalui 9 fase

• Berulang & Cyclical

• Berpusat pd pasien

• Sistem support dari pasien

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

Skrining AsesmenPerenca

naanImplemen

tasi

(Koordinasi

Asuhan)

Tindak

lanjutProses

Transisi

Evalua

si hasil

Stratifik

asi

Risiko

Komunikasi

Pasca

Transisi

Form A

MPP

Form B

MPP

s/d Selesai

Level bervariasi berdasarkan pengaturan

praktik. Termasuk pengumpulan data yg

dibutuhkan untuk fase Evaluasi hasil

Proses Manajemen

Pelayanan Pasien

Kedalaman fase ini bervariasi berdasarkan pada

pengaturan praktik MnPP. Misalnya. Risiko stratifikasi

adalah penting dalam asuransi kes, asuhan kronis dll.

Dalam perawatan akut / jangka panjang Risiko

stratifikasi dapat dikombinasikan dengan fase

Asesmen

(Sumber : The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)

Konsep Manajemen Yan Pasien

Prinsip2 Praktek MnPP

Manajemen Yan Kes

Reimbursmen Yan Kes

Aspek Psikososial Asuhan

Rehabilitasi

Pengembangan Profesi

Proses Manajemen Yan Pasien

1

2

3

4

5

6

7

Ra

na

hP

en

ge

ta

hu

an

Ma

na

je

me

nY

an

P

asie

n

Nilai

Manajemen

Pelayanan

Pasien

Kompetensi Manajer Pelayanan Pasien.

Essential Domains of Case Management Knowledge

The Seven Essential Knowledge Domains and Sub-Domains

(The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)

➢Standar PAP.2.1.

Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan

➢Elemen Penilaian PAP. 2.1.

1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R)

2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di

rekam medis pasien (D,W)

3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan data asesmen awal

dan kebutuhan pasien. (D,W)

4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan atau

direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang (D,W)

5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP

sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP (D,W)

IAR Plan of Care

Rencana Terintegrasi

DPJP – Clinical Leader

5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP

sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP (D,W)

Standar AP.4

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim

memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2

melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi ,

melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR),

dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg

mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan

prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Elemen Penilaian AP.4

1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh

masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)

2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat

rencana asuhan. (D,W)


lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan

tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)



lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dantindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)

PPJA

Apoteker

Dietisien

DPJP

Lainnya










Clinical

Team Leader

(KARS, 2018)


PPA

Dalam SNARS Ed 1.1.

PPATugas Mandiri,

Tugas Kolaboratif,

Tugas Delegatif

Rencana Asuhan Terinterasi

Rencana Asuhan

Masing2 PPA(EP 1,2,3; SOAP masing2, +Sasaran)

DPJP

Mereview & Verifikasi(EP 5)

Integrasi Asuhan

Pasien

Rencana Asuhan

Terintegrasi

dalam 1 form(EP 3)



1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung

jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA

lainnya sesudah pasien masuk rawat inap.

(R)

R Regulasi tentang rencana

asuhan oleh PPA dengan

metode IAR, termasuk tentang

EP 2, 3, 4 dan 5

10

5

0

TL

TS

TT

2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap

pasien dan dicatat oleh PPA yang

memberikan asuhan di rekam medis pasien.

(D,W)

D

W


rencana asuhan PPA

• PPA

10

5

0

TL

TS

TT

3. Rencana asuhan pasien terintegrasi

dibuat dengan sasaran berdasar atas data

asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)

D

W


rencana asuhan pasien

dengan sasaran sesuai

kebutuhan dan kondisi pasien

• PPA

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.2.1


4. Rencana asuhan dievaluasi secara

berkala sesuai dengan kondisi

pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh

tim PPA berdasar atas asesmen ulang.

(D,W)

D

W


evaluasi rencana asuhan secara

berkala

• PPA

10

5

0

TL

TS

TT

5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi

berkala dan dibuat notasi pada CPPT

oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan

dan diverifikasi harian oleh DPJP. (lihat

AP 4) (D,W)

D

W


perkembangan pasien dievaluasi

berkala dan dibuat notasi sesuai

dengan kebutuhan pada CPPT oleh

DPJP dan diverifikasi harian/per 24

jam oleh DPJP.

• PPA

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.2.1

Tgl, JamProfesional

Pemberi Asuhan

HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN

(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri

Paraf pada akhir catatan)

Instruksi PPA

Termasuk Pasca Bedah

(Instruksi ditulis dgn

rinci dan jelas)

REVIEW &

VERIFIKASI DPJP

(Tulis Nama, beri

Paraf, Tgl, Jam)

(DPJP harus

membaca/mereview

seluruh Rencana

Asuhan)

2/2/2015

Jm 8.00

2/2/2015

Jm 8.30

Perawat

Dokter

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam

O : skala nyeri VAS : 7

TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m

A : Nyeri akut arthritis gout

P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4

Paraf..

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi

O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi.

A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra

P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.

Paraf …

Dst….

• Monitoring nyeri tiap

30’

• Lapor DPJP

• Kolaborasi pemberian

anti inlamasi &

analgesic

*Lapor 2 jam lagi skala

nyeri

*Foto Ro Lutut hari ini

bila nyeri

mereda/toleransi cukup

Paraf

DPJPAkhir 24 jam

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP

Kolaborasi PPAmelalui CPPT

➢Maksud dan Tujuan PAP.2.1.

-Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang diberikan

kepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang

dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memecahkan atau

mendukung diagnosis yang ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama rencana

asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang optimal.

-Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen

awal dan asesmen ulang yang dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat,

ahli gizi, apoteker, dsb.) untuk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan,

prosedur, dan asuhan PPA lainnya untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rencana

asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur

untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan.

-Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan. Berdasar atas hasil

assesmen ulang, rencana asuhan diperbaharui atau disempurnakan untuk dapat

menggambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di

rekam medik pasien.

-Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien. Kebutuhan ini

mungkin berubah sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasi

baru hasil asesmen ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang

abnormal) (lihat PAP 8.7; PAP 9).

-Rencana asuhan direvisi berdasar atas perubahan-perubahan ini dan

didokumentasikan di rekam medis pasien sebagai catatan dari rencana semula

atau hal ini dapat menghasilkan rencana asuhan baru.

-Salah satu cara untuk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan

menetapkan sasaran-sasaran. Sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan

bekerja sama dengan perawat dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati

dan dapat dicapai terkait dengan asuhan pasien dan dari hasil klinis yang

diharapkan. Pendekatan sasaran dapat menggunakan SMART (Spesifik,

Measurable: dapat diukur, Achievable: dapat dilaksanakan, Relaistik dan Time:

target waktu).

Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:

Kondisi…..

Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:

kondisi pasien kembali dengan fungsi (out put) jantung stabil melalui detak

jantung, irama jantung, dan tekanan darah berada di kisaran normal;

pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum

pasien pulang keluar dari rumah sakit;

pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan)

menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat

badan.

-DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi

harian merupakan upaya untuk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan

DPJP dapat membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. (lihat AP 4)

-Catatan: Rumah sakit dapat memakai suatu pola, sebagai tambahan, satu

rencana asuhan terintegrasi, dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA.

Pola ini memang pada dasarnya lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA

masing-masing.


Conto

h

Ren

cana A

suh

an T

erinteg

rasiS

tdP

AP

2.1E

P 3

52

DPJP

Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan

1.Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca semua catatan2

di CPPT dari para PPA -24 jam-, terkait asesmen, perkembangan

pasien, pelaksanaan pelayanan, juga dari form2 lain a.l. “Nurse’s note”,

Form gizi, dll.

2.Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan

pelaksanaannya

3.Menyusun skala prioritas4.Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian,

koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai wujud integrasi !!

5.Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran, cukup

memberi paraf (= verifikasi) pada CPPT, beri paraf pd pojok

kanan bawah lembar CPPT akhir 24 jam

POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARISebagai Clinical Leader

CPPT : Kolom Review & Verifikasi DPJP(Std PAP 2.1. EP 5)

Tgl, JamProfesional

Pemberi Asuhan


(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri

Paraf pada akhir catatan)

Instruksi PPA

Termasuk Pasca Bedah

(Instruksi ditulis dgn

rinci dan jelas)

REVIEW &

VERIFIKASI DPJP

(Tulis Nama, beri

Paraf, Tgl, Jam)

(DPJP harus

membaca/mereview

seluruh Rencana

Asuhan)

2/2/2015

Jm 8.00

2/2/2015

Jm 8.30

Perawat

Dokter



TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m



Paraf..


O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi.



Paraf …

Dst….

• Monitoring nyeri tiap

30’

• Lapor DPJP

• Kolaborasi pemberian

anti inlamasi &

analgesic

*Lapor 2 jam lagi skala

nyeri

*Foto Ro Lutut hari ini

bila nyeri

mereda/toleransi cukup

Paraf

DPJPAkhir 24 jam




➢Standar PAP.2.2.

Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metoda memberi

instruksi.

➢ Elemen Penilaian PAP.2.2.

1. RS menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi (R)

2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg kompeten dan berwenang (D,W)

(lihat KKS 3)

3. Permintaan utk pemeriksaan lab dan diagnostik imajing harus disertai

indikasi klinik, apabila meminta hasilnya berupa interpretasi (D,W)

4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dlm berkas rekam medik

pasien (D,W)

Instruksi

55

1. Rumah sakit menetapkan regulasi

tata cara pemberian instruksi. (R)

R Regulasi tentang tata cara

pemberian instruksi termasuk

tentang EP 3 dan

10

-

0

TL

-

TT

2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka

yang kompeten dan berwenang (lihat

KKS 3). (D,W)

D

W

Bukti pemberian intruksi oleh PPA,

disertai SPK dan RKK

• PPA

10

5

0

TL

TS

TT

3. Permintaan untuk pemeriksaan

laboratorium dan diagnostik imajing

harus disertai indikasi klinis apabila

meminta hasilnya berupa interpretasi.

(D,W)

D

W

Bukti form pemeriksaan

laboratorium dan diagnostik imajing

memuat ringkasan klinis

DPJP

Staf unit laboratorium

Staf unit radiologi

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.2.2

4. Instruksi didokumentasikan di lokasi

tertentu di dalam berkas rekam medis

pasien. (lihat juga AP 2.1). (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang

pemberian instruksi antara lain di

kolom keempat CPPT

• PPA

10

5

0

TL

TS

TT


-Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seorang PPA yang kompeten dan berwenang untuk

menuliskan instruksi yang harus dicatat di rekam medik pasien. Intruksi merupakan pelaksanaan

dari rencana / plan dari masing2 PPA, bukan hanya dari DPJP.

-Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi untuk pemeriksaan di laboratorium (antara lain termasuk lab

Patologi Anatomi), memesan obat, asuhan keperawatan khusus, instruksi PPJA kepada timnya saat

PPJA off dalam bentuk delegasi apa yang harus dilaksanakan oleh perawat, terapi nurtrisi, dsb.

Instruksi ini harus dapat tersedia denganmudah jika instruksi harus dilaksanakan secepat-cepatnya.

Menempatkan instruksi di lembar umum atau di tempat tertentu di dalam berkas rekam medik

memudahkan pelaksanaan instruksi.

-Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan, serta

siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandat. Instruksi tertulis dapat juga

diberikan di form tersendiri atau diberikan dengan sistem elektronik sesuai dengan regulasi RS.

Setiap RS harus mengatur:

o jenis instruksi harus tertulis dan dicatat, terutama di kolom empat CPPT.

o permintaan pemeriksaan semua laboratorium (antara lain termasuk pemeriksaan laboratorium PA)

dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinis

o pengecualian dalam keadaan khusus, seperti antara lain di unit darurat dan unit intensif;

o siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah diletakkan di dalam berkas rekam

medik pasien. (lihat juga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM 1.10 dan MIRM

11)

Tgl, Jam

Profesional

Pemberi

Asuhan


(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis

Nama, beri Paraf pada akhir catatan)

Instruksi PPA

Termasuk Pasca

Bedah

(Instruksi ditulis

dgn rinci dan

jelas)

REVIEW &

VERIFIKASI

DPJP

(Tulis Nama, beri

Paraf, Tgl, Jam)

(DPJP harus

membaca/merevi

ew seluruh

Rencana

Asuhan)2/2/2015

Jm 8.00

2/2/2015

Jm 8.30

Perawat

Dokter



TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m



Paraf..


O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd

palpasi.



Paraf …

Dst….

• Monitoring nyeri

tiap 30’

• Lapor DPJP

• Kolaborasi

pemberian anti

inlamasi &

analgesic

*Lapor 2 jam lagi

skala nyeri

*Foto Ro Lutut hari

ini bila nyeri

mereda/toleransi

cukup

57



Paraf

DPJPAkhir 24 jam


58

TGL -

JAM

PROFESION

AL PEMBERI

ASUHAN

HASIL ASESMEN

PENATALAKSANAAN PASIEN

(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai

Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir

catatan)

INSTRUKSI PPA

TERMASUK

PASCA BEDAH

(Instruksi ditulis

dgn rinci dan

jelas)

REVIEW &

VERIFIKASI

DPJP

(Tulis Nama,

beri Paraf, Tgl,

Jam)

(DPJP harus

membaca/mer

eview seluruh

Rencana

Asuhan)

2/2/2015

Jm 8.00

Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam


TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m



Paraf..

- Monitoring

nyeri tiap 30’

- Lapor DPJP

- Kolaborasi

pemberian

anti inlamasi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

59

2/2/2015

Jm 8.00

2/2/2015

Jm 8.30

Perawat

Dokter



TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m



Paraf..


O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8,

hangat pd palpasi.



Paraf …

Dst….

- Monitoring nyeri

tiap 30’

- Lapor DPJP

- Kolaborasi

pemberian anti

inlamasi &

analgesic

*Lapor 2 jam lagi

skala nyeri

*Foto Ro Lutut hari

ini bila nyeri mereda

/toleransi cukup

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Shift/Waktu PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) INSTRUKSI TTD

Pagi

22/2/18

13.00

HARI 1

Ns.N

(PPJA)

S: mengeluh nyeri diperut bawah, lemas

O: TD: 120/80mmHg, S;38 C, sudah di vulva hygiene: +

Fluor albus, Urin 100cc keruh campur feses +++ , Tk

Nyeri 4

Mobilisasi,ADLdibantu, kekuatan otot sinistra 4/4 dextra

4/4

Lab urin tgl18/2:....

:leukosit:…(diisi)

A: Nyeri, Risk Ggn Mobilisasi Risk

Penyebaran infeksi, Ggn Eliminasi

Urin, Risiko jatuh

P: dlm 12 x 1 jam:

Nyeri tk.3,bias relaksasi,

S:37C

ROM pasif aktif

ukur balance cairan

Sore:Untuk PP. X :kaji risiko jatuh

dan nyeri, minum 700cc ,

kompres, relaksasi hangat,vulva

hygiene saat mandi sore, ROM

aktif & transfer kursi roda

Chek ulang darah dan urin

Obat:….(diisi)

Malam: Untuk PP Y: malam: kaji

risiko jatuh dan nyeri, minum

300cc , kompres hangat,

aromaterapi/music terapi, sebelum

tidur vulva hygiene. saat mandi

pagi, ukur balance cairan,ROM

aktif habis mandi pagi

Obat:….(tuliskan)

Ns.N

Hand Over:

PP X jam

14.00

CPPT (SHIFT PAGI)

Contoh

(Sumber : Rr. Tutik Sri Hariyati)

(NB. Kolom ke 5

Review & Verifikasi DPJP)

61KARS, Nico A. Lumenta

➢Standar PAP.2.3.

RS menetapkan regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik yg diminta,

dilaksanakan dan diterima hasilnya serta di simpan di berkas rekam medis

pasien

➢Elemen Penilaian PAP.2.3.

1. Ada regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik serta pencatatannya di

rekam medis (R)

2. Staf yg meminta beserta alasan dilakukan tindakan, dicatat di rekam

medis pasien (D)

3. Hasil dari tindakan dicatat di rekam medis pasien (D)

4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik

invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dlm

rekam medis (D,W)

Tindakan/Prosedur

Pencatatan Permintaan & Hasil

63

1. Ada regulasi tentang tindakan klinis

dan diagnostik serta pencatatannya di

rekam medis. (R)

R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan

diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di

rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4

10

5

0

TL

TS

TT

2. Staf yang meminta beserta apa alasan

dilakukan tindakan dicatat di rekam

medis pasien. (D)

D Bukti dalam rekam medis tentang permintaan

dan alasannya

10

5

0

TL

TS

TT

3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis

pasien. (D)

D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10

5

0

TL

TS

TT

PAP.2.3

4. Pada pasien rawat jalan bila

dilakukan tindakan diagnostik

invasif/berisiko harus dilakukan

asesmen serta pencatatannya dalam

rekam medis. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila

dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko.

Pencatatan menampilkan elemen IAR yang sesuai

kondisi pasien, baik kondisinya saat tindakan dan

atau bila ada perubahan kondisi terkait gangguan

kesehatan baru (antara lain efek

samping/komplikasi). (lihat konsep IAR).

DPJP

Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain

Unit Laboratorium, Unit Radiologi

10

5

0

TL

TS

TT

➢Maksud dan Tujuan PAP. 2.3.

Contoh tindakan spt ini adalah endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, CT

Scan dll tindakan invasif juga pd pemeriksaan lab (PK, PA) juga pd radiologi

intervensional dan non invasif. Informasi ttg siapa yg meminta prosedur / tindakan

ini dan alasannya dicatat dan dimasukkan di dlm berkas rekam medis pasien. Di

rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/ berisiko, termasuk pasien yg

dirujuk dari luar, juga harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam

medis.

➢Standar PAP.2.4.

Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan pengobatan termasuk

hasil asuhan yg tidak diharapkan.

➢Elemen Penilaian PAP.2.4.

1. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan

pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). (D,W)

2. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan

pengobatan yg tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). (D,W)

Pemberian informasi

Juga KTDSiapkan Regulasi

Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien

66

1. Pasien dan keluarga diberikan

informasi tentang hasil asuhan dan

pengobatan (lihat juga HPK 2.1, EP 1, 5;

MKE 9 EP 1). (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemberian

informasi hasil asuhan dan

pengobatan

DPJP

PPA lainnya

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT


informasi tentang hasil asuhan dan

pengobatan yang tidak diharapkan (lihat

juga HPK 2.1 dan PMKP 9). (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemberian

informasi hasil asuhan dan

pengobatan yang tidak diharapkan

(sudah terjadi KTD/kejadian tidak

diharapkan). Pelaksanaan

pemberian informasi untuk KTD

harus dilakukan oleh DPJP terkait,

dapat dibantu MPP. RS memiliki

sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien

DPJP

PPA lainnya

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.2.4

Maksud dan Tujuan PAP.2.4.

Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkesinambungan dari

asesmen dan asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan

evaluasi hasil. Pasien & keluarga diberitahukan ttg hasil dari proses

asesmen, tentang perencanaan asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan

dalam pengambilan keputusan. Langkah asuhan bersifat siklis shg pasien

perlu diberi informasi ttg hasil asuhan, perkembangan dan pengobatan,

termasuk informasi ttg hasil asuhan yg tidak diharapkan. Pemberian

informasi tsb dilakukan oleh PPA terkait, untuk KTD oleh DPJP.

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN


Tgl

jam

Uraian Penjelasan/

Isi Komunikasi

Pemberi

Penjelasan

Pasien/Keluarga

Nama Paraf Nama Paraf

Nama pasien No MR

Ruangan

(38 hal)

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN

PELAYANAN RISIKO TINGGI

➢Standar PAP.3.

RS menetapkan regulasi bhw asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian

pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar panduan praktek klinis, dan

peraturan perUUan

➢ Elemen Penilaian PAP.3

1. Ada regulasi ttg proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi

sesuai populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yg mungkin berpengaruh

pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)

2. Staf dilatih utk pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko

tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan

risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)

4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dlm program

peningkatan mutu RS. (D,W)

Pasien & Pelayanan

Risiko tinggi


1. Ada regulasi proses identifikasi

pasien risiko tinggi dan pelayanan

risiko tinggi sesuai dengan populasi

pasiennya serta penetapan risiko

tambahan yang mungkin

berpengaruh pada pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)

R Regulasi tentang proses identifikasi

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko

tinggi sesuai dengan populasi pasiennya,

disertai penetapan risiko tambahan yang

mungkin berpengaruh pada pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi,

termasuk EP 2 dan EP 4

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.3

2. Staf dilatih untuk pemberian

pelayanan pada pasien risiko tinggi

dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)

D

O

W

Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang

pemberian pelayanan pada pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi

Lihat materi pelatihan staf

DPJP

PPA lainnya

Staf klinis

Diklat

10

5

0

TL

TS

TT

72

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian


dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)

D

O

W


pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan

pelayanan risiko tinggi

• Lihat bukti pelaksanaan pemberian


dan pelayanan risiko tinggi

Bukti proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi

sesuai dengan populasi pasiennya

DPJP

PPA lainnya

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.3

4. Ada bukti pengembangan pelayanan

risiko tinggi dimasukkan ke dalam

program peningkatan mutu rumah sakit.

(D,W)

D

W

Bukti pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program

peningkatan mutu rumah sakit

• Komite/tim PMKP

10

5

0

TL

TS

TT

Pelayanan Berisiko

Pasien

yang berisiko tinggi

Pelayanan

yang berisiko tinggi

1. Yan Kasus Emergensi

2. Yan Resusitasi

3. Yan Pasien dgn

Ventilator & Koma

4. Yan Penyakit Menular

5. Yan Pasien Imunosupres

6. Yan Dialisis

7. Yan Pasien Restraint

8. Yan Lansia–Anak–

Berisiko Kekerasan

9. Yan Kemoterapi

10.Yan lain yg berisiko

1. Yan Transfusi Darah /

Produk Darah

2. Yan Penyakit Menular

3. Yan Dialisis

4. Yan Kemoterapi

5. Yan yg berisiko tinggi

lainnya


-Pelayanan dan asuhan dalam standar ini diatur dengan penekanan pada

pengurangan/mitigasi risiko.

-RS memberi asuhan kpd pasien utk berbagai kebutuhannya atau kebutuhan

pd keadaan kritis. Bbrp pasien digolongan masuk kategori risiko tinggi, karena

umurnya, kondisinya dan kebutuhan pd keadaan kritis. Anak-anak dan Lansia

biasanya dimasukkan ke dlm golongan ini krn mereka biasanya tidak dapat

menyampaikan keinginannya, tidak mengerti proses asuhan yg diberikan dan

tidak dapat ikut serta dalam mengambil keputusan terkait dirinya. Sama juga

halnya dgn pasien darurat yg ketakutan, koma, bingung, tidak mampu

memahami proses asuhannya apabila pasien harus diberikan asuhan cepat

dan efisien.


-RS juga memberikan berbagai pelayanan, bbrp dikenal sbg pelayanan risiko tinggi

krn adanya peralatan medis yg kompleks utk kebutuhan pasien dgn kondisi darurat

yg mengancam jiwa (pasien dialisis), krn sifat tindakan (pasien dgn pemberian

darah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien (pasien restrain), atau

mengatasi akibat intoksikasi obat risiko tinggi (contoh kemoterapi).

-Asuhan bagi pasien risiko tinggi tsb, didukung oleh penggunaan PPK, dan regulasi

lainnya dan rencana asuhan, Clinical Pathway dsb. (lihat PAP 2.1.) Hal ini berguna

bagi Staf utk memahami dan merespons dalam sikap profesional.

-Dalam hal ini pimpinan RS bertangg-jawab, sesuai dgn populasi pasien utk:

identifikasi pasien yg di golongkan sbg risiko tinggi

identifikasi pelayanan yg di golongkan sbg risiko tinggi

melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan

melatih staf utk melaksanakan regulasi


-Regulasi untuk asuhan disesuaikan dgn populasi pasien risiko tinggi dan pelayanan

risiko tinggi yg berguna utk menurunkan risiko. Dalam hal ini penting dipahami bhw

prosedur dapat mengindentifikasi,

bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi perbedaan populasi anak

dan dewasa, atau pertimbangan khusus lainnya

dokumentasi yg dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja dan berkomunikasi

efektif

keperluan informed consent

keperluan monitor pasien

kualifikasi khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan

teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan


-RS menetapkan dan melaksanakan regulasi utk pasien risiko tinggi dan pelayanan

risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi a.l. meliputi:

pasien emergensi;

pasien dengan penyakit menular;

pasien koma;

Pasien dengan alat bantuan hidup dasar;

pasien “immuno-suppressed”;

pasien dialysis;

pasien dengan restraint;

pasien dengan risiko bunuh diri;

pasien yg menerima kemoterapi;

populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan

atau diterlantarkan dan

pasien risiko tinggi lainnya


-Untuk pelayanan risiko tinggi a.l. meliputi:

pelayanan pasien dgn penyakit menular;

pelayanan pasien yg menerima dialisis;

pelayanan pasien yg menerima kemoterapi;

pelayanan pasien yg menerima radioterapi;

pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan

pelayanan radiologi intervensi)-RS juga menetapkan risiko lain yang ada sebagai hasil tindakan atau rencana asuhan

(contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka decubitus, infeksi terkait

penggunaan ventilator pd pasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pd pasien

restrain, infeksi melalui pembuluh darah pd pasien dialisis, infeksi saluran / slang sentral,

dan pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tsb, jika ada, diatasi dan dicegah oleh edukasi staf

dan regulasi yg memadai. (lihat HPK 5.2). RS menggunakan informasi pengukuran utk

evaluasi pelayanan yg diberikan kpd pasien risiko tinggi dan diintegrasikan ke dlm

program peningkatan mutu RS.

78

79

*Standar PAP.3.1 early warning system (EWS)

*Standar PAP.3.2 yan resusitasi - “Code Blue”

*Standar PAP.3.3 pelayanan darah dan produk darah.

*Standar PAP.3.4 asuhan dgn peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.

*Standar PAP.3.5 asuhan pasien dgn penyakit menular dan yg daya

tahannya diturunkan (immune-supressed)

*Standar PAP.3.6 asuhan pasien dialisis (cuci darah)

*Standar PAP.3.7 penggunaan alat penghalang (restraint)

*Standar PAP.3.8 asuhan pasien usia lanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan

mereka yg berisiko disiksa.

*Standar PAP.3.9 asuhan pada pasien yg mendapat kemoterapi atau

pelayanan lain yg berisiko tinggi.

Mengurangi/menekan RISIKO

DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN

➢ Standar PAP.3.1.

Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien

memburuk dan mampu melakukan tindakan.

➢ Elemen Penilaian PAP.3.1.

1. Ada regulasi ttg pelaksanaan early warning system (EWS). (R)

2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)

3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)

4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

EWS – Early Warning System


81

1. Ada regulasi pelaksanaan early

warning system (EWS). (R)

R Regulasi untuk pelaksanaan early

warning system (EWS)

10

-

0

TL

-

TT

2. Ada bukti staf klinis dilatih

menggunakan EWS. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis

tentang EWS : TOR, Undangan, daftar

hadir, materi, laporan, evaluasi,

sertifikat

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

3. Ada bukti staf klinis mampu

melaksanakan EWS. (D,W,S)

D

W

S


pelaksanaan EWS

Staf klinis

Peragaan pelaksanaan skoring EWS

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.3.1

4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) D

W


pelaksanaan EWS

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

➢ Maksud dan Tujuan PAP.3.1.

Staf yg tidak bekerja di daerah pelayanan kritis / intensif mungkin tidak

mempunyai pengetahuan dan pelatihan yg cukup utk melakukan asesmen,

mengetahui pasien yg akan masuk ke kondisi kritis. Padahal banyak pasien

diluar daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama di rawat

inap. Seringkali, pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda

tanda vital yang memburuk, perubahan kecil status neurologisnya) sebelum

mengalami penurunan kondisi klinis yg meluas shg sampai mengalami

kejadian yg tidak diharapkan.

(Maksud dan Tujuan PAP.3.1.)

Ada kriteria fisiologis yg dapat membantu staf utk mengenali sedini mungkin

pasien yg kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yg mengalami gagal

jantung atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda2 fisiologis diluar

kisaran normal, yg merupakan indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat

diketahui dgn early warning system (EWS)

Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien

memburuk sedini mungkin dan bila perlu mencari bantuan dari staf yg kompeten.

Dgn demikian, hasil asuhan akan lebih baik.

Pelaksanaan EWS dapat dilakukan dgn menggunakan sistem skor. Semua staf

dilatih untuk menggunakan EWS.

Early warning system score

The basis of an EWS

The resulting observations are compared to a normal range to generate a single

composite score, for instance based on the following diagram:

A score of five or more is statistically linked to increased likelihood of death or admission

to an intensive care unit.

Within hospitals, the EWS is used as part of a "trackandtrigger“ system whereby an

increasing score produces an escalated response varying from increasing the frequency

of patient's observations (for a low score) up to urgent review by a rapid response or

Medical Emergency Team (MET call).

(https://en.wikipedia.org/wiki/Early_warning_score)

(J Community Hosp Intern Med Perspect. 2015; 5(2): 10.3402/jchimp.v5.26716.)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4387337/

8.00 9.30 9.45 10.00 10.15 ….

RespRate

0 1 1 1 2

Heart R 1 1 1 1 2

T.Sist 1 1 1 1 1

Kesadaran

0 0 0 0 0

Temp 0 0 0 0 0

Skor 2 3 3 3 5

87

Contoh

PELAYANAN RESUSITASI

➢Standar PAP.3.2.

Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS

➢ Elemen Penilaian PAP.3.2

1. Ada regulasi ttg pelayanan resusitasi yg tersedia dan diberikan selama 24

jam setiap hari di seluruh area RS, serta ttg peralatan medis utk resusitasi

dan obat utk bantuan hidup dasar terstandar sesuai kebutuhan populasi

pasien (lihat PAB 3, EP 3) (R)

2. Diseluruh area RS bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali

adanya henti jantung-paru, dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit

(W,S)

3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi (D,W) (lihat KKS 8.1 EP 1 & 2)

“Code Blue”


92

1. Ada regulasi pelayanan resusitasi

yang tersedia dan diberikan selama 24

jam setiap hari di seluruh area rumah

sakit, serta peralatan medis untuk

resusitasi dan obat untuk bantuan

hidup dasar terstandar sesuai dengan

kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3,

EP 3). (R)

R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10

-

0

TL

-

TT

2. Di seluruh area rumah sakit bantuan

hidup dasar diberikan segera saat

dikenali henti jantung-paru dan tindak

lanjut diberikan kurang dari 5 menit.

(W,S)

D

W

S

Bukti dalam rekam medis

Tim code blue

Staf klinis

o Peragaan BHD

o Peragaan aktivasi code blue (lihat

KKS 8.1 EP 1 dan 2)

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.3.2

3. Staf diberi pelatihan pelayanan

resusitasi. (D,W)

D

W

Bukti pelatihan tentang pelayanan

resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)

Staf klinis

Staf RS

Diklat

10

5

0

TL

TS

TT


Pelayanan resusitasi diartikan sbg intervensi klinis pada pasien atau

korban yg mengalami kejadian mengancam hidupnya, spt henti jantung atau

paru. Pd saat henti jantung atau paru, pemberian kompresi pd dada atau

bantuan pernapasan akan berdampak pd hidup atau matinya pasien,

setidak2nya menghindari kerusakan jaringan otak.

Resusitasi yg berhasil pd pasien dgn henti jantung-paru, tergantung pd

intervensi yg kritikal/penting, spt secepat mungkin dilakukan defibrilasi dan

bantuan hidup lanjut (advance) yg akurat (code blue). Pelayanan spt ini

harus tersedia utk semua pasien, selama 24 jam setiap hari.

(Maksud dan Tujuan PAP.3.2.)

Sangat penting utk dapat memberikan pelayanan intervensi yg kritikal yaitu

tersedianya dgn cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, staf terlatih dgn

baik utk resusitasi. Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui

ada tanda henti jantung-paru, dan proses pemberian bantuan hidup kurang dari 5

(lima) menit. Hal ini termasuk review thd pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau

thd simulasi pelatihan resusitasi di RS. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh

area RS, termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti klinis dan

populasi pasien yg dilayani (contoh, jika RS mempunyai populasi pediatri, peralatan

medis utk resusitasi pediatri) (lihat PAB.3; KPS.8.1; TKP.9; MFK.8).

Catatan: seluruh area RS dimana tindakan dan pelayanan diberikan, termasuk area

tindakan diagnostik di gedung terpisah dari gedung RS.

Maksud dan Tujuan PAP.3.3 s/d PAP.3.9.Regulasi harus dibuat secara khusus utk kelompok pasien yg berisiko atau pelayanan yg

berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dlm mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bhw

kebijakan dan prosedur mengatur:

a) Bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dan

anak-anak atau keadaan khusus lain.

b) Dokumentasi yg diperlukan oleh pelayanan secara tim utk bekerja dan berkomunikasi

secara efektif.

c) Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.

d) Persyaratan pemantauan pasien

e) Kompetensi atau ketrampilan yg khusus dari staf yg terlibat dlm proses asuhan.

f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.

Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk a.l. : Radioterapi, KCl pekat,

Heparin dsb.

Catatan : utk std PAP.3.3 s/d PAP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan Tujuan harus tercermin

dlm kebijakan dan prosedur yg disyaratkan.

PELAYANAN DARAH

Elemen Penilaian PAP.3.3

1. Ada regulasi ttg pelayanan darah dan produk darah meliputi a) s/d h) di

maksud dan tujuan (lihat AP.5.11 EP.2) (R)

2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) s/d h) di maksud tujuan (D,W)

3. Ada bukti staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan

darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat

AP.5.11, EP 1) (D, W)

➢Standar PAP.3.3.

Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai peraturan perundang-

undangan.

Yan Darah


3. Ada bukti staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah

dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP.5.11, EP

1) (D, W)

PELAYANAN DARAH

Elemen Penilaian AP.5.11

1. Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a)

s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dgn peraturan

perUUan. (R)

2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien

atau keluarga, yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasan

ttg tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian

transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1

EP 4, SKP 1 EP 4)

3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian

transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi

reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11)

Standar AP.5.11

RS menetapkan regulasi ttg penyelenggaraan pelayanan

darah dan menjamin pelayanan yg diberikan sesuai

peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan

99

1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan

tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)

R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan

tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2)

10

5

0

TL

TS

TT

2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai

dengan h) pada maksud dan tujuan. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah

dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan h)

dan berkas kredensial staf klinis

DPJP

PPJA

Staf klinis

Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank

Darah RS)

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.3.3

3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk darah

serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat juga AP

5.11 EP 2). (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah

dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan h)

termasuk bukti monev

DPJP

PPJA

Staf klinis

Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah

10

5

0

TL

TS

TT


3. Ada bukti staf yang kompeten dan

berwenang melaksanakan pelayanan

darah dan produk darah serta

melakukan monitoring dan evaluasi

(lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)

D

W


pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) dan

berkas kredensial staf klinis

Staf klinis

Kepala/staf unit laboratorium/unit

BDRS (Bank Darah

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.3.3


Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai peraturan

perUUan meliputi a.l. :

a) pemberian persetujuan (informed consent)

b)permintaan darah

c) tes kecocokan

d)pengadaan darah

e) penyimpanan darah

f) identifikasi pasien

g)distribusi dan pemberian darah

h)monitoring pasien dan respons terhadap reaksi transfusi

Staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan

produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi.

PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN

VENTILATOR

Standar PAP.3.4

RS menetapkan regulasi tentang asuhan pasien yg menggunakan alat bantu

hidup dasar atau pasien koma


1. Ada regulasi ttg asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn alat bantu hidup sesuai regulasi

(D,W).

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai regulasi (D,W).

Pasien Koma, Ventilator



1. Ada regulasi asuhan pasien alat

bantu hidup dasar atau pasien koma. (R)

R Regulasi tentang asuhan pasien dengan

alat bantu hidup dasar atau pasien

koma

10

5

0

TL

TS

TT

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien

dengan alat bantu hidup sesuai dengan

regulasi. (D,W).

D

W


pelaksanaan asuhan pasien dengan

alat bantu hidup

PPA

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT


koma sesuai dengan regulasi. (D,W).

D

W


pelaksanaan asuhan pasien koma

PPA

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.3.4

PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA

YANG DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)

Standar PAP.3.5.

Regulasi mengarahkan asuhan pasien dengan penyakit menular dan immuno-

suppressed.

Elemen Penilaian PAP 3.5.

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dgn penyakit menular dan immuno-

suppressed (R).

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn penyakit menular sesuai

regulasi (D,W).

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai regulasi

(D,W).

Pasien dgn penyakit menular,

immunosupressed



1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit

menular dan immuno-suppressed. (R)

R Regulasi tentang asuhan pasien

penyakit menular dan immuno-

suppressed

10

5

0

TL

TS

TT


penyakit menular sesuai dengan

regulasi. (D,W).

D

W


pelaksanaan asuhan pasien penyakit

menular

PPA

Staf klinis

IPCN/IPCLN

10

5

0

TL

TS

TT


immuno-suppressed sesuai dengan

regulasi. (D,W).

D

W


pelaksanaan asuhan pasien immuno-

suppressed

PPA

Staf klinis

IPCN/IPCLN

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.3.5

PELAYANAN PASIEN DIALISIS

Standar PAP.3.6.

Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah)

Elemen Penilaian PAP.3.6.

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dialisis (R).

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai regulasi (D,W).

3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (lihat AP 1.2.EP

7). (D,W) (“Asesmen awal” lagi)

Dialisis



1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis.

(R)

R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis

termasuk EP 3 juga a.l. tentang skrinng infeksi

pasien baru, tentang pemberian informasi

dan persetujuan, tentang :asesmen awal

secara berkala

10

5

0

TL

TS

TT


dialisis sesuai dengan regulasi. (lihat AP 1.2.EP 7). (D,W)

D

W


pelaksanaan asuhan pasien dialisis

PPA

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi

pasien secara berkala. (lihat AP 1.2.EP

7). (D,W)

D

W


pelaksanaan asesmen awal secara

berkala

PPA

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.3.6

PELAYANAN PASIEN RESTRAINT

Standar PAP.3.7.

Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).


1.Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) (R).

2.Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint)

sesuai regulasi (D,W).

3.Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)


Restraint


1. Ada regulasi pelayanan

penggunaan alat penghalang

(restraint). (R)

R Regulasi tentang pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint), termasuk

tentang informed consentnya dan EP 3.

10

5

0

TL

TS

TT

2. Ada bukti pelaksanaan

pelayanan penggunaan alat

penghalang (restraint) sesuai

dengan regulasi. (D,W)

D

W


pelaksanaan pelayanan penggunaan alat

penghalang (restraint), termasuk tentang

informed consentnya

PPA

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

3. Ada bukti dilakukan evaluasi

pasien secara berkala. (D,W)

D

W


pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.3.7

PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS

Standar PAP.3.8.

RS memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yg cacat,

anak-anak dan populasi yg berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya, termasuk

pasien dgn risiko bunuh diri


1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg lemah, lanjut usia, anak dan yg dgn

ketergantungan bantuan, serta populasi yg berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya

termasuk pasien dgn risiko bunuh diri. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yg lemah, lanjut usia yg tidak mandiri menerima

asuhan sesuai regulasi. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dgn ketergantungan sesuai regulasi.

(D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan asuhan thd populasi pasien dgn risiko kekerasan dan risiko tinggi

lainnya termasuk pasien dgn risiko bunuh diri sesuai regulasi. (D,W)

( lih MFK 4 EP 4 identitas..)

Lansia, Anak, Risiko kekerasan



1. Ada regulasi pelayanan khusus

terhadap pasien yang lemah, lanjut

usia, anak, dan yang dengan

ketergantungan bantuan, serta

populasi yang berisiko disiksa dan

risiko tinggi lainnya termasuk pasien

dengan risiko bunuh diri. (R)

R Regulasi tentang pelayanan khusus

terhadap pasien yang lemah, lanjut usia,

anak, dan yang dengan ketergantungan

bantuan, serta populasi yang berisiko

disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk

pasien dengan risiko bunuh diri.

10

5

0

TL

TS

TT

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan

pasien yang lemah dan lanjut usia

yang tidak mandiri menerima asuhan

sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang asuhan

pasien yang lemah dan lanjut usia yang

tidak mandiri

PPA

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.3.8



pasien anak dan anak dengan

ketergantungan sesuai dengan

regulasi. (D,W)

D

W


pasien anak dan anak dengan

ketergantungan

PPA

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT


terhadap populasi pasien dengan

risiko kekerasan dan risiko tinggi

lainnya termasuk pasien dengan

risiko bunuh diri sesuai dengan

regulasi. (D,W)

D

W


terhadap populasi pasien dengan risiko

kekerasan dan risiko tinggi lainnya

termasuk pasien dengan risiko bunuh

diri. (lihat MFK 4 EP 4)

PPA

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.3.8

PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG

BERISIKO TINGGI

Standar PAP.3.9.

RS memberikan pelayanan khusus thd pasien yg mendapat kemoterapi atau

pelayanan lain yg berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan

radiologi intervensi)


1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg mendapat kemoterapi atau

pelayanan lain yg berisiko tinggi. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yg mendapat kemoterapi sesuai

regulasi. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi

hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai regulasi (D,W)


- Kemoterapi

- Yan lain berisiko

114

1. Ada regulasi pelayanan khusus

terhadap pasien yang mendapat

kemoterapi atau pelayanan lain yang

berisiko tinggi. (R)

R Regulasi pelayanan khusus terhadap:

1) pasien yang mendapat kemoterapi

2) pelayanan lain yang berisiko tinggi

10

5

0

TL

TS

TT

2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan

pasien yang mendapat kemoterapi

sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

W


pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi

PPA

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.3.9

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan

risiko tinggi lain (misalnya terapi

hiperbarik dan pelayanan radiologi

intervensi) sesuai dengan regulasi.

(D,W)

D

W


pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain

(misalnya a.l. terapi hiperbarik dan

pelayanan radiologi intervensi)

PPA

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

MAKANAN DAN TERAPI GIZI

Elemen Penilaian PAP.4.

1.RS menetapkan regulasi yg berkaitan dgn pelayanan gizi. (R)

2.RS menyediakan makanan sesuai dgn kebutuhan pasien. (D,O,W)

3.Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai status gizi dan kebutuhan

pasien dan dicatat di rekam medis (D,W)

4.Makanan disiapkan dan disimpan dgn mengurangi risiko kontaminasi dan

pembusukan. (O,W)

5.Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai kebutuhan. (D,O,W)

6.Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi ttg

pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai regulasi.

(D,O,W,S)

7.Makanan yg dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar utk mencegah

kontaminasi (D,O,W)

➢Standar PAP.4.

Tersedia berbagai pilihan makanan, sesuai dgn status gizi pasien dan

konsisten dengan asuhan klinisnya

Yan Gizi Regular

“mengikuti pasien”

116

Penerimaan

Bahan

Penyimpanan

Kering-Basah

Proses

Menyiapkan

makanan

Distribusi

Pasien

Baru/

Lama

(Skrining

Risiko

Nutrisional)

Penetapan

Diit

Proses

Pemesanan

(Periodisasi)

Penyajian

Edukasi

Area Instalasi Gizi

Ruangan Pasien

KARS, Nico A. Lumenta

117


yang berkaitan dengan pelayanan

gizi. (R)

R Regulasi tentang pelayanan gizi,

termasuk tentang EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila

diizinkan)

10

5

0

TL

TS

TT

2. Rumah sakit menyediakan

makanan sesuai dengan kebutuhan

pasien. (D,O,W)

D

O

W

Bukti pelaksanaan tentang penyediaan

makanan sesuai dengan kebutuhan

pasien

Lihat rekam medis dan form pelayanan

gizi

Staf klinis

Dietisien

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.4

3. Ada bukti proses pemesanan

makanan pasien sesuai dengan

status gizi dan kebutuhan pasien

serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)

D

O

W

Bukti pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan

kebutuhan pasien

Lihat rekam medis dan form pelayanan

gizi

Staf klinis

Dietisien

10

5

0

TL

TS

TT

118

4. Makanan disiapkan dan disimpan

dengan mengurangi risiko kontaminasi

dan pembusukan. (O,W)

O

W

Lihat proses penyiapan dan penyimpanan

makanan di instalasi gizi

Staf klinis

Dietisien

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.4

5. Distribusi makanan

dilaksanakan tepat waktu sesuai

dengan kebutuhan. (D,O,W)

D

O

W

Bukti pelaksanaan distribusi makanan

dilaksanakan tepat waktu

Lihat form pelayanan gizi

Staf klinis

Dietisien

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

6. Jika keluarga membawa

makanan bagi pasien, mereka

diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan

risiko kontaminasi serta

pembusukan sesuai dengan

regulasi. (D,O,W,S)

D

O

W

S

Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet

pasien dan risiko kontaminasi serta

pembusukan

Lihat form pemberian edukasi

Staf klinis

Dietisien

Pasien/keluarga

Peragaan pemberian edukasi

10

5

0

TL

TS

TT


7. Makanan yang dibawa

keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk

mencegah kontaminasi. (D,O,W)

D

O

W

Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang

dibawa keluarga atau orang lain

Lihat tempat penyimpanan

Staf klinis

Dietisien

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.4


Makanan dan nutrisi yg sesuai sangat penting bagi kesehatan pasien dan

penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dgn umur, budaya, pilihan, rencana

asuhan, diagnosis pasien termasuk juga a.l. diet khusus spt rendah kolesterol, diet diabetes.

Berdasar asesmen kebutuhan dan rencana asuhan, DPJP atau PPA lain yg kompeten,

memesan makanan dan nutrisi lainnya utk pasien. (lihat PAP.1.4)

Pasien berhak menentukan makanan sesuai dgn nilai yg dianut. Bila memungkinkan, pasien

ditawarkan pilihan makanan yg konsisten dgn status gizi,

Jika keluarga pasien/ orang lain mau membawa makanan utk pasien, kpd mereka diberi

edukasi ttg makanan yg merupakan kontra indikasi thd rencana, kebersihan (hygiene)

makanan dan kebutuhan asuhan pasien, termasuk informasi terkait interaksi obat dan

makanan. Makanan yg dibawa oleh keluarga/ orang lain disimpan dgn benar utk mencegah

kontaminasi.

Standar PAP.5.

Pasien dengan risiko gizi menerima terapi gizi terintegrasi.

Elemen Penilaian PAP.5.

1. RS menetapkan regulasi utk terapi gizi terintegrasi. (R)

2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W)

3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi

gizi (D,W)

4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien (lihat AP.2

EP 1) (D)

Asuhan Gizi Terintegrasi

Standar AP.1.4

Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status

nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus

lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan

lebih lanjut jika perlu.

Elemen Penilaian 1.4.

1.RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg

dikembangkan bersama staf yg kompeten dan

berwenang. (R)

2.Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sbg bagian

dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP4)

3.Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dgn

asesmen gizi. (D,W)

Asesmen awal – Risiko nutrisional

Tgl, Jam

Profesional

Pemberi

Asuhan


(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis

Nama, beri Paraf pada akhir catatan)

Instruksi PPA

Termasuk Pasca

Bedah

(Instruksi ditulis

dgn rinci dan

jelas)

REVIEW &

VERIFIKASI

DPJP

(Tulis Nama, beri

Paraf, Tgl, Jam)

(DPJP harus

membaca/merevi

ew seluruh

Rencana

Asuhan)2/2/2015

Jm 8.00

2/2/2015

Jm 8.30

Perawat

Dokter



TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m



Paraf..


O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd

palpasi.



Paraf …

Dst….

• Monitoring nyeri

tiap 30’

• Lapor DPJP

• Kolaborasi

pemberian anti

inlamasi &

analgesic

*Lapor 2 jam lagi

skala nyeri

*Foto Ro Lutut hari

ini bila nyeri

mereda/toleransi

cukup

123



Paraf

DPJPtiap lembar



1. Rumah sakit menetapkan

regulasi untuk terapi gizi

terintegrasi. (R)

R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi

terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4. (Lihat PAP 2)

10

5

0

TL

TS

TT

2. Ada bukti pemberian terapi

gizi terintegrasi pada pasien

risiko gizi (lihat juga AP 1.4.)

(D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang pemberian

terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi,

termasuk bukti verifikasi dengan tandatangan

DPJP.

PPA, Staf klinis, Dietisien

10

5

0

TL

TS

TT

3. Asuhan gizi terintegrasi

mencakup rencana, pemberian,

dan monitor terapi gizi. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi

terintegrasi mencakup rencana, pemberian,

dan monitor terapi gizi.

PPA, Staf klinis, Dietisien

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.5

4. Evaluasi dan monitoring terapi

gizi dicatat di rekam medis

pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan

monitoring terapi gizi.

PPA

Staf klinis

Dietisien

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT


PAP.5

Maksud dan Tujuan PAP.5.

Pasien pd asesmen awal di skrining utk risiko gizi. (Lihat AP 1.4). Pasien ini

dikonsultasikan ke ahli gizi utk dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika

ditemukan risiko gizi, dibuat rencana terapi gizi dan dilaksanakan. Kemajuan

keadaan pasien dimonitor dan dicatat di rekam medis pasien. DPJP,

perawat, ahli gizi, dan keluarga pasien bekerjasama dlm konteks asuhan gizi

terintegrasi dengan DPJP sebagai Clinical Team Leader.

PPA :

DokterPerawat

ApotekerDietisienLainnya

Asesmen Pasien

(Skrining, “Periksa Pasien”)

1. Informasi dikumpulkan :

Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /

penunjang, dsb

2. Analisis informasi :

Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi

Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien

3. Rencana Asuhan/Plan of Care :

Merumuskan rencana dan sasaran terukur

Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Pemberian Pelayanan,

Implementasi Rencana,

Intervensi, Monitoring

Proses Asuhan Pasien

Patient Care

1

2

Asesmen

Awal

Asesmen

Ulang

SOAP

Asesmen Ulang

I

A

R

Pencatatan:

Triple Aim PCC :

1. Sasaran PPA

2. Sasaran /

Harapan Pasien

3. Sasaran MPP

(KARS, 2012)

*Asuhan Pasien Terintegrasi




(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)



3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. (AP,PAP, MKE)






9. Integrated Discharge Planning. (ARK)

Asuhan Gizi

Terintegrasi,

PAP 5

(KARS, 2019, SNARS Edisi 1.1.)


PENGELOLAAN NYERI

Elemen Penilaian PAP.6

1. RS menetapkan regulasi pelayanan pasien utk mengatasi nyeri. (R)

2. Pasien nyeri menerima pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai kebutuhan.

(D,W)

3. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai

dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien & keluarga. (D,W)

4. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat

tindakan yg terencana, prosedur pemeriksaan dan pilihan yg tersedia utk

mengatasi nyeri. (D,W,S)

5. RS melaksanakan pelatihan pelayanan utk mengatasi nyeri utk staf (D,W)

Standar PAP.6.

Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.

Yan Nyeri

130

1. Rumah sakit menetapkan

regulasi pelayanan pasien untuk

mengatasi nyeri. (R)

R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk

mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5.

10

5

0

TL

TS

TT

2. Pasien nyeri menerima

pelayanan untuk mengatasi

nyeri sesuai dengan kebutuhan.

(D,W)

D

W


pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri

sesuai dengan kebutuhan

PPA

Staf klinis

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.6


edukasi tentang pelayanan

untuk mengatasi nyeri sesuai

dengan latar belakang agama,

budaya, nilai-nilai pasien dan

keluarga. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang edukasi

kepada pasien-keluarga mengenai

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai

dengan latar belakang agama, budaya, nilai-

nilai pasien-keluarga

DPJP

PPJA

Staf klinis

Pasien/Keluarga

10

5

0

TL

TS

TT



edukasi tentang kemungkinan

timbulnya nyeri akibat tindakan

yang terencana, prosedur

pemeriksaan, dan pilihan yang

tersedia untuk mengatasi nyeri.

(D,W,S)

D

W

S

Bukti dalam rekam medis tentang edukasi

kepada pasien-keluarga mengenai

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan

yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan

pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri

DPJP

PPJA

Staf klinis

Pasien/Keluarga

Peragaan pemberian edukasi

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.6

5. Rumah sakit melaksanakan

pelatihan pelayanan mengatasi

nyeri untuk staf. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri

PPA

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

Standar AP.1.5

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining

terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen

Elemen Penilaian AP 1.5.

1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa

nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)

2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen

awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dgn

umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas

nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan

lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi

asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai

kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan

pasien. (D,W)

Skrining Nyeri

Maksud dan Tujuan PAP.6.Nyeri dapat diakibatkan oleh kondisi, penyakit pasien, dari tindakan atau pemeriksaan yg dilakukan.

Sbg bagian dari rencana asuhan, pasien diberi informasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat dari

tindakan, atau prosedur pemeriksaan, dan pasien diberitahu pilihan yg tersedia utk mengatasi nyeri.

Apapun yg menjadi sebab timbulnya nyeri, jika tidak dapat diatasi akan berpengaruh secara fisik

maupun psikologis. Pasien dgn nyeri dilakukan asesmen dan pelayanan utk mengatasi nyeri yg tepat

(lihat HPK.2.2 dan PAP.1.5). Asuhan nyeri dapat berupa obat/farmakologi dan non farmakologi. Pada

tingkat tertentu sesuai regulasi, nyeri belum memerlukan asuhan obat/farmakologi, maka asuhan

mandiri nyeri perawat misalnya gate control, relaksasi dan distraksi dapat dilaksanakan. Asesmen

ulang nyeri dan monitoring pasca pemberian obat anti nyeri juga harus dilaksanakan untuk

mengetahui asuhan yang dapat menurunkan nyeri.

Berdasar cakupan asuhan yg diberikan, RS menetapkan proses utk melakukan skrining, asesmen

dan pelayanan utk mengatasi nyeri meliputi:

identifikasi pasien utk rasa nyeri pada asesmen awal dan asesmen ulang

memberi informasi kpd pasien bhw nyeri dapat disebabkan oleh tindakan atau pemeriksaan

melaksanakan pelayanan utk mengatasi nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal

melakukan komunikasi dan edukasi kpd pasien & keluarga perihal pelayanan utk mengatasi

nyeri sesuai dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien & keluarga

melatih PPA ttg asesmen dan pelayanan utk mengatasi nyeri

PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL

Standar PAP.7.

RS memberikan asuhan pasien menjelang ajal dgn memperhatikan

kebutuhan pasien & keluarga dan mengoptimalkan kenyamanan danmartabat pasien dan didokumentasikan dlm rekam medis.

Elemen Penilaian PAP.7

1. Ada regulasi ttg asesmen awal dan ulang pasien dlm tahap terminal meliputi a)

s/d i) di maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti skrining dilakukan pd pasien yg diputuskan dgn kondisi harapan hidup

yg kecil sesuai regulasi (D,W)

3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang (D,W)

4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yg diberikan. (D,W)

5. Asuhan dlm tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien (lihat juga HPK.2.2)

(D, W)

Pasien Terminal

Proses :

DPJP Skrining Pasien Terminal

Asesmen Awal Pasien Teminal, IAR, bersama Keluarga

Maksud & Tujuan PAP 7 : a) sd i), DNR

Pemberian Pelayanan & Asuhan sesuai rencana –

kebutuhan Maksud & Tujuan PAP 7.1. : a) sd f)

Asesmen Ulang Pasien Teminal

Ttg DNR



1. Ada regulasi asesmen awal

dan ulang pasien dalam tahap

terminal meliputi butir a) sampai

dengan i) pada maksud dan

tujuan. (R)

R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang

pasien terminal meliputi butir a) sampai

dengan i) pada maksud dan tujuan, tentang

DNR, juga termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1

10

5

0

TL

TS

TT

2. Ada bukti skrining dilakukan

pada pasien yang diputuskan

dengan kondisi harapan hidup

yang kecil sesuai dengan

regulasi. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang skrining

pasien yang diputuskan dengan kondisi

harapan hidup yang kecil, oleh DPJP

PPA

Staf klinis

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.7

137

3. Pasien dalam tahap terminal

dilakukan asesmen awal dan

asesmen ulang. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang asesmen

awal dan asesmen ulang saat pasien dinilai

masuk dalam kondisi terminal.

PPA

Staf klinis

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

4. Hasil asesmen menentukan

asuhan dan layanan yang

diberikan. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang penentuan

asuhan dan layanan yang diberikan sebagai

hasil asesmen

PPA

Pasien/Keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.7

5. Asuhan dalam tahap terminal

memperhatikan rasa nyeri

pasien. (lihat juga HPK 2.5).

(D,W)

D

W


dalam tahap terminal memperhatikan rasa

nyeri pasien

PPA

Staf klinis

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

Maksud dan Tujuan PAP.7Skrining merupakan proses untuk menetapkan kondisi pasien masuk dalam fase terminal.

Selanjutnya PPA melakukan asesmen awal dan asesmen ulang (basis IAR) bersifat

individual untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan

keluarganya. Asesmen awal dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:

a) gejala mual dan kesulitan pernapasan

b) faktor yg memperparah gejala fisik

c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien

d) orientasi spiritual pasien & keluarga, keterlibatan dlm kelompok agama tertentu

e) keprihatinan spiritual pasien & keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa

bersalah

f) status psiko sosial pasien & keluarganya, spt kekerabatan, kelayakan

perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan

keluarganya menghadapi penyakit

g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan utk pasien dan keluarganya

h) kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan

i) faktor risiko bagi yg ditinggalkan dlm hal cara mengatasi dan potensi reaksi

patologis atas kesedihan.

Standar PAP.7.1

RS memberikan pelayanan pasien dlm tahap terminal dgn memperhatikan

kebutuhan pasien dan keluarga dan mengoptimalkan kenyamanan dan

martabat pasien dan didokumentasikan dlm rekam medis.


1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan pasien dlm tahap terminal meliputi a) s/d f) di

maksud dan tujuan. (R)

2. Staf diedukasi ttg kebutuhan unik pasien dlm tahap terminal (D, W)

3. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, kebutuhan

kesehatan atas hasil asesmen (lihat PAP.1.7 EP 1) (D, W)

4. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri

pasien (lihat juga HPK.2.2) (D,W) ***

5. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsikososial,

emosional, budaya dan spiritual. (D,W)

6. Pasien & keluarga dilibatkan dlm keputusan asuhan termasuk keputusan ttg do not

resuscitate (DNR) (lihat juga HPK.2) (D, W)

140



pelayanan pasien dalam tahap

terminal meliputi butir a) sampai

dengan f) pada maksud dan tujuan.

(R)

R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam

tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.

10

5

0

TL

TS

TT

2. Staf diedukasi tentang kebutuhan

unik pasien dalam tahap terminal.

(D,W)

D

W

Bukti materi edukasi kepada staf tentang

kebutuhan unik pasien dalam tahap

terminal

PPA

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

3. Pelayanan pasien dalam tahap

terminal memperhatikan gejala,

kondisi, dan kebutuhan kesehatan

atas hasil asesmen. (D, W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang hasil

asesmen pasien tahap terminal

PPA

Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.7.1



terminal memperhatikan upaya

mengatasi rasa nyeri pasien (lihat

juga HPK 2.6). (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang upaya

mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap

terminal

PPA

Staf klinis

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT


terminal memperhatikan kebutuhan

biopsikososial, emosional, budaya,

dan spiritual. (D,W)

D

W


kebutuhan biopsikososial, emosional,

budaya, dan spiritual pasien dalam tahap

terminal

PPA

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.7.1

5. Asuhan dalam tahap terminal

memperhatikan rasa nyeri

pasien. (lihat juga HPK 2.5).

(D,W)

D

W


dalam tahap terminal memperhatikan rasa

nyeri pasien

PPA

Staf klinis

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT


6. Pasien dan keluarga dilibatkan

dalam keputusan asuhan termasuk

keputusan do not resuscitate/DNR.

(lihat juga HPK 2.4). (D,W)

D

W


melibatkan pasien dan keluarga dalam

keputusan asuhan termasuk keputusan do

not resuscitate/DNR

PPA

Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

PAP.7.1

Maksud dan Tujuan PAP.7.1.

Pasien yg dlm tahap terminal membutuhkan asuhan dgn rasa hormat dan empati yg

terungkap dlm asesmen (Lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman ttg

kebutuhan pasien yg unik saat dlm tahap terminal. Kepedulian staf thd kenyamanan dan

kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien

berada dlm tahap terminal.

RS menetapkan proses utk mengelola asuhan pasien dlm tahap terminal. Proses ini meliputi:

a) intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri

b) memberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien &

keluarga

c) menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi organ

d) menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga

e) mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan

f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan budaya pasien &

keluarga

Terima kasih

ws snars ed. 1.1. · 2020-02-19 · 3 no standar elemen penilaian pemberian pelayanan untuk semua...

Documents