1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN COP / PP (Pelayanan Pasien)0

Std DOKUMEN +/- KETERANGANPP.1 Regulasi RS :

Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit

Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan

PP.2 Regulasi RS : Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai

pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien

Dokumen implementasi : Pengkajian dokter, perawat dan praktisi

kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi.

PP.2.1 Regulasi Pemberian asuhan pasienDokumen implemetasi :Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis

PP.2.2 Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan tentang :

o Pemberian asuhan pasien;o Permintaan pemeriksaan diagnostik

imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;

o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;

o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah;

o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi

Dokumen implementasi : Rekam medis Formulir permintaan pemeriksaan

PP.2.3 Dokumen implementasi : Rekam medis

PP.2.4 Regulasi RS : Panduan Komunikasi pemberian informasi

dan edukasi yang efektif SPO pemberian informasi Formulir pemberian informasi

PP.3 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan

pasien risiko tinggi Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian

pelayanan risiko tinggi

2

Dokumen implementasi : Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi Sertifikasi pelatihan PPK

PP.3.1 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan

pasien gawat daruratDokumen implementasi : Rekam medis

PP.3.2 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan

resusitasiDokumen implementasi : Rekam medis

PP.3.3 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur

penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.

Dokumen implementasi : Rekam medis

PP.3.4 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien tahap terminal Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan

pasien dengan alat bantu hidupDokumen implementasi : Rekam medis

PP.3.5 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien dengan penyakit menular Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien immuno-suppressedDokumen implementasi : Rekam medis

PP.3.6 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien dialisisDokumen implementasi : Rekam medis

PP.3.7 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien dengan alat pengikat (restraint)Dokumen implementasi : Rekam medis

PP.3.8 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.

Dokumen implementasi : Rekam medis

PP.3.9 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

3

pasien kemoterapiPP.4 Regulasi RS :

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi

SPO pemberian edukasi Formulir pemberian edukasi

Dokumen implementasi : Daftar menu makanan pasien rawat

inap Pengkajian status gizi dalam rekam

medisPP.4.1 Regulasi RS :

Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi Prosedur penyiapan makanan Prosedur penyimpanan makanan Prosedur penyaluran makanan

Dokumen implementasi : Laporan proses/kegiatan Jadwal pemberian makanan

PP.5 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi Prosedur perencanaan terapi nutrisi Prosedur pemberian terapi nutrisi Prosedur memonitor terapi nutrisi

Dokumen implementasi : Pengkajian status gizi dalam rekam

medisPP.6 Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri

Dokumen implementasi : Pengkajian nyeri dalam rekam medis Dokumen pelatihan

PP.7 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien tahap terminal yang memuat :o memastikan bahwa gejala-gejalanya

akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.

o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.

o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.

o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.

o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ

o menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya

4

o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;

o memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.

Dokumen implementasi :o Rekam medis

PP.7.1 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien tahap terminal yang memuat :o memastikan bahwa gejala-gejalanya

akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.

o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.

o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.

o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.

o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ

o menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya

o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;

o memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.

Dokumen implementasi :o Rekam medis