PELAYANAN KLINIS

SOP

No. Dokumen :No. Revisi : 00Tanggal Terbit : 29 Januari 2016Halaman :1/1

UPTD PUSKESMAS

PUCANG SEWU

Ttd kapus Kepala Puskesmasdrg. Prasuma Y

NIP 1965 0411 199003 2005

1. Pengertian Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di puskesmas Pucang Sewu. Proses pengkajian pasien dilaukakn oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar profesi.

2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai dengan standar profesi.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang Kewajiban tenaga klinis dalam meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien.

4. Referensi5. Prosedur -6. Langkah-

langkah1. Petugas dari masing-masing unti pelayanan mengidentifikasi

kebutuhan pasien.2. Pasien melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah

ditetapkan.3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai

dengan standar profesi dan atau yang meliputi:3.1 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,

pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.

3.2 Data anamnesis (data subjektif) yang mencakup keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan sebelummya, riwayat penyakit dahulu/iriwayat masuk rumah sakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan atau alergi obat.

3.3 Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang meliputi hasil pemeriksaan vital sign (tekanan, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan, dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuaid engan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien.

3.4 Data diagnoss yang merupakan diagnosis klinis pasien beserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.

3.5 Data terapi yang berupa jenis obat, jenis obat yang diberikan, jumlah obat yang diberikan, dan cara pemakaian obat.

3.6 Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang diberikan kepada pasien.

3.7 Paraf dan nama petugas. 4. Petugas perawat boleh mengingatkan dokter apabila terjadi

ketidaklengkapan atau pengulangan dalam penulisan hasli kajian awal dalam rekam medis.

P

P U

U

N I S

P

P U

U

N I S

7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan

-

9. Unit terkait 1. Poli Umum2. Poli Gigi3. Poli KIA/KB4. Poli batra5. Puskesmas Pembantu

10. Dokumen terkait

1. Rekam medis2. Catatan tindakan

11. Rekaman historis perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan