pedoman pmkp rs tk.ii 04.05.01 dr. soedjono

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah : Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai nilai dan Moto rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP. LATAR BELAKANGTujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.

Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RS TK II 04.05.01 dr. Soejono yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RS TK.II 04.05.01 dr. Soedjono dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.Dasar Hukum1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah SakitLandasan PeraturanLandasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit TK, II 04.05.01 dr. Soedjono adalah :

1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit

2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994

4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007

5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

BAB IIGAMBARAN UMUM

a. RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono merupakan Rumah Sakit Umum pemerintah dijajaran Kodam IV/Diponegoro.b. RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan kamar bedah, serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostik , dan layanan penunjang lainnya.c. Pelayanan Unggulan RS adalah Pelayanan jantung, dan Medical Chek upd. Untuk pelayanan jantung RS menyediakan pelayanan terapi dan tindakan penunjang yang meliputi Treadmill,dan Echocardiografi.e. Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi profit centre dan cost centre.

Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :

1. Unit Bisnis Laboratory

2. Unit Bisnis Radiology

3. Unit Bisnis Clinical Services

4. Unit Bisnis Nursing.

5. Unit Bisnis Pharmacy

Sedangkan Cost centre terdiri dari :

1. Departemen Pendukung : laundry, sanitasi, gizi, pemeliharaan , kebersihan, teknik medis, teknik non medis, transportasi, staf medik.2. Departemen Administrasi & Umum : keuangan, pembelian, marketing, humas, administrasi umum dan sekretariat, staf manajemen, staf rekam medik, akuntansi dan personalia.SEJARAH RS. TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONORS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak dapat dipisahkan dari derap sejarah perjuangan bangsa Indonesia baik pada masa perjuangan kemerdekaan yang ditandai dengan perjungan fisik melawan penjajah, maupun perjuangan dalam mengisi kemerdekaan yang ditandai dengan upaya-upaya peningkatan pelayanan kesehatan melalui kemajuan ilmu dan tekhnologi.

RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono didirikan tahun 1917 oleh pemerintah Belanda sebagai rumah sakit militer yang dipimpin oleh seorang dokter Belanda. Selain merawat penderita Belanda, rumah sakit ini juga melayani masyarakat umum dengan membawa pengantar dari aparat desa. Pada tahun 1942,yaitu masa penjajahan Jepang, rumah sakit ini berada dalam kekuasaan Jepang dan hanya khusus merawat tentara Jepang,

Pada tahun 1945, setelah Jepang menyerah, rumah sakit berubah menjadi RS. PMI dan sejak 1 Januari 1947 RS PMI berubah menjadi RSU Wates Magelang. Pada tanggal 1Maret 1948 RSU Wates diserahterimakan dari pemerintah kepada DKT Divisi III dan diganti namanya menjadi RS Tentara III yang dipimpin oleh Kolonel dr. Soetomo yang kemudian pada tanggal 1 November 1974, nama RS diganti menjadi RS dr. Soedjono. Nama ini diambil untuk mengabadikan nama Letkol dr. Soedjono, seorang dokter brigade Kuda Putih yang gugur ditembak oleh Belanda di desa Pogalan, kecamatan Pakis kabupaten Magelang. merupakan rumah sakit swasta non profit yang didirikan pada tanggal 25 Nopember 1951.

Sejalan dengan perkembangan jaman dan tehnologi, RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sudah dilengkapi fasilitas dan SDM yang mendukung, hingga saat ini RS TK.II 04.05.01 dr. Soedjono tetap konsisten menjalankan misi yang diemban untuk memberikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh dengan mengutamakan mutu. Berbagai peningkatan telah dilakukan RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak lepas dari Visi, Misi dan Motto yang dijadikan landasan gerak dan langkah kerja dalam memberikan pelayanan yang komprehensif.Pelayanan yang disediakan :

1. Pelayanan Rawat Inap :

Ruang Nusa Indah (VIP-VVIP) Ruang Dahlia (Kelas Utama) Ruang Melati (Kelas I dan Taruna) Ruang Edelweis (pasca bedah)(Kelas VIP,Kelas I dan II) Ruang Bougenvile(Kelas II) Ruang Cempaka(Kelas II) Ruang Anggrek(kebidanan)(Kelas I dan II) Ruang Flamboyan(anak) (kelas II) Ruang Seruni (Kelas III) Ruang ICU,ICCU,NICU, PICU 2. Pelayanan Rawat Jalan, yang terdiri dari :

Unit Gawat Darurat 24 jam

Poliklinik Paru Poliklinik Syaraf Poliklinik Jantung Poliklinik Jiwa/Psikologi Poliklinik THT Poliklinik Gigi Poliklinik Kebidanan Poliklinik Penyakit Dalam Poliklinik Mata Poliklinik Umum Poliklinik Kulit dan Kelamin Poliklinik Anak Poliklinik Bedah Poliklinik Bedah Syaraf Poliklinik Bedah Ortopedi Fisioterapi Akupuntur3. Kamar Bedah

4. Pelayanan Penunjang dengan berbagai peralatan penunjang yang lengkap dan canggih.

a. Laboratorium :

Hematologi

Kimia klinikb. Radiologi : CTSCAN USG Spirometri Elektrocardiografi Treadmill5. Medical Check Up

6. Hemodialisa (Renal Unit)7. Instalasi Farmasi yang buka selama 24 jam8. Penunjang lain, seperti : Ambulance, Ruang DukaBAB III

Visi, Misi, Falsafah, dan Tujuan RS

VISI : Menjadi Rumah Sakit kebanggaan Setiap PrajuritMISI :1. Melaksanakan fungsi rujukan rumah sakit di jajaran Kodam IV/ Diponegoro2. Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai standar Rumah Sakit TK. II3. Memiliki sumber daya manusia,sarana dan prasarana yang cukup memadai secara kualitas maupun kuantitasFALSAFAH : Menjunjung Tinggi Nilai Nilai Kemanusiaan dalam Pelayanan

VALUE DISCIPLINES : Operation Excellence dan Customer IntimacyFILOSOFI dan BUDAYA KERJA : 1. Memberikan pelayanan terbaik bagi customer

2. Mengutamakan kerjasama, mencapai tujuan bersama

3. Berlaku jujur dan peduli, tulus dan rendah hati

4. Disiplin, bekerja giat dan bermoral tinggi

5. Belajar dari kesalahan untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambunganSERVICE VALUES1. Profesionalism : Memberikan pelayanan sesuai standard sehingga menghasilkan layanan yang berkualitas, aman, akurat, tepat dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. Intimacy : Wujud perhatian pada pelanggan secara ikhlas, tulus dan berkesan.

3. Communicative : Proses interaksi dua arah secara efisien, efektif dan informative dengan sopan dan ramah.

TUJUAN RS. TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO1. Tujuan Umum :

a. Terwujudnya penyelenggaraan pelayanaan kesehatan pasien yang utuh dalam arti peduli terhadap pasien dan lingkungannya dan menyeluruh dalam arti preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif dengan mutu yang tinggi, terukur dan memuaskan pengguna.

b. Ikut serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kota Magelang, Jawa Tengah maupun masyrakat yang berada di Indonesia.

2. Tujuan Khusus :

a. Mengembangkan RS. TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit yang mempunyai keunikan pelayanan dalam arti pembeda yang bermakna dan dapat melayani Pangsa pasar yang ditetapkan.

b. Mengembangkan RS. TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit unggulan didalam bidang bidang medik tersier tertentu yang belum / tidak dimiliki rumah Sakit lain dan menjadi alamat rujukan bagi yang memerlukanKEBIJAKAN MUTU

Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan Patient Safety

BAB IV

Struktur Organisasi RUMAH SAKIT

BAB V

Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VIPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

VISI Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit MISI1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit kerja rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan

3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit

4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf TUJUANTujuan Umum : Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. SoedjonoTujuan Khusus :

1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja rumah sakit TK. II 04.05.01 dr. Soedjono4. Adanya dukungan dari pimpinan rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Mutu asuhan medis

2. Mutu asuhan Keperawatan

3. Meningkatkan Kepuasan pasien

4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan

BAB VIISEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada tahun (1820 1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah hospital should do the patient no harm, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.

Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.

Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.

Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians, American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit .

Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Revisi terhadap Standar Akreditasi JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011 yang merupakan edisi keempat.

Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan Medicare Act. Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien.

Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan baik.

Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.

Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing.

Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu khusus untuk Eropa.Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.

Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.

Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.

Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang dilaporkan.Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit pemerintan di jajaran Kodam IV/Diponegoro,diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai visinya Menjadi Rumah Sakit Kebanggan Setiap Prajurit, maka perlu mulai melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik (clinical care). Adanya tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan bermutu yang dapat diberikan Rumah Sakit juga merupakan salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu pelayanan.Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.

BAB VIII KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONOPengertian MutuPengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu. a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.Definisi Mutu Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. SoedjonoAdalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :

a. Konsumen

b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi

c. Manajemen Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjonod. Karyawan Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjonoe. Masyarakat

f. Pemerintah

g. Ikatan profesiSetiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.

Dimensi MutuDimensi atau aspeknya adalah : a. Keprofesianb. Efisiensic. Keamanan pasiend. Kepuasan pasiene. Aspek sosial budayaMutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan OutcomeMutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.a. Struktur :Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.b. Proses :Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.c. Outcome :Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.Rumah Sakit Tk. II 04.05 01 dr. Soedjono adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah sakit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka Rumah Sakit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Tk II 04.05.01 dr. Soedjono yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono disusun dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1998.BAB IXUPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO1. KESELAMATAN PASIEN Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi.

Insiden keselamatan pasien meliputi : a. Kejadian Sentinel b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnyab. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnyac. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan

d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang

tuanya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakitKejadian tidak diharapkan antara lain :

a. Reaksi tranfusi di rumah sakit

b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan

c. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari rawat

d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi

e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi

f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksiKejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut : a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS. a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain : Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien Kejadian komplain pasien / keluarga pasien Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera.Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Tk. II 04.05.01 dr, Soedjono :

a. Bangunan

1. Atap pecah / bocor

2. Tembok retak

3. Plafon retak

4. Plafon berlubang

5. Plafon bocor

6. Ubin pecah/berlubang

7. Lantai berlumut

8. Kaca retak

9. Jendela rusak

10. Pintu rusak

11. Pipa air bocor

12. Keran air bocor

13. Talang air bocor / meluap

14. Saluran pembuangan air tersumbat

15. Lantai basah/licin16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basahb. Alat Non Medis

1. Roda bed / kursi rusak

2. Bed pasien berkarat/ keropos

3. Pembatas bed pasien rusak

4. Pengunci tiang infus longgar / tajam

5. Tiang infus rusak

6. Tempat duduk rusak

7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi

8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi

9. AC bocor / tidak berfungsi

10. Kursi operator bedah beroda (IKO)

11. Kunci roda bed tidak berfungsi

12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti

c. Alat Medis

Umum

1. Masa kalibrasi alat terlewati

2. Tensi air raksa bocor

3. Syring pump tidak berfungsi optimal

4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai

5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai

6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai

7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai

8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar

9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar

10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik

11. Pisau / gunting medis tidak tajam12. Senter mati/tidak ada Laboratorium

1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak2. Jarak antar bed terlalu dekat Kamar Operasi

1. Kauter tidak berfungsi dengan baik

2. Warmer tidak berfungsi dengan baik

Kamar Bersalin

1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar

2. Incubator tidak siap pakai/rusak

3. Alat Doppler tidak berfungsi

Hemodialisa

1. Alat HD tidak berfungsi

2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan

Radiologi

1. Alat tidak berfungsi dengan baik

2. Tampilan gambar tidak jelas

d. Obat

1. obat High alert tidak tertandai dengan benar

2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar

3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur4. tidak tersedia / tidak lengkap nya obat emergency setelah di gunakan 5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.

Gambar Alur Pelaporan Insiden RS Tk. II 04.05.01 dr, SoedjonoPetugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.

Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOODLevelFrekuensiKejadian actual

1JarangDapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2Tidak biasaDapat terjadi dalam 2 5 tahun

3Kadang-kadangDapat terjadi tiap 1 2 tahun

4KemungkinanDapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5SeringTerjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSICONTOH DESKRIPSI

1InsignificantTidak ada cedera

2Minor Cedera ringan

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3ModerateCedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4Major Cedera luas / berat Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

5Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIXFrekuensi/

LikelihoodPotencial Concequences

Insignificant

1Minor

2Moderate

3Major

4Catastropic

5

Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln)

5ModerateModerateHighExtremeExtreme

Sering terjadi

(Bebrp x /thn)

4ModerateModerateHighExtremeExtreme

Mungkin terjadi

(1-2 thn/x)

3LowModerateHighExtremeExtreme

Jarang terjadi

(2-5 thn/x)

2LowLowModerateHighExtreme

Sangat jarang sekali (>5 thn/x)

1LowLowModerateHighExtreme

TINDAKANCan be manage by procedureClinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the riskDetailed review & urgent treatment should be undertaken by senior managementImmediate review & action required at Board level. Director must be informed

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

a. Skor Risiko

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan

3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.

Skala prioritas bands risiko adalah

Bands biru : Rendah / Low

Bands hijau : Sedang / ModerateBands kuning : Tinggi / HighBands merah : Sangat tinggi / Extreme b. Bands Risiko

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah .ANALISIS AKAR MASALAH

( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

A. Pengertian

Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :

1. Apa yang telah terjadi?

2. Apa yang seharusnya terjadi?

3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama terulang?

RCA wajib dilakukan pada :

Semua kematian yang tidak diharapkan

Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh.

Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.

Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.

Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :

1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung

2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya penyebab langsung.

3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.

4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.

5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.

Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika cause tesebut tidak ada?

Tidak : root cause

Ya : contributing 2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika cause dikoreksi atau dieliminasi?

Tidak : root cause

Ya : contributing 3. Apakah koreksi atau eliminasi cause dapat menyebabkan insiden yang serupa?

Tidak : root cause

Ya : contributing Apabila ketiga jawabab adalah tidak, maka cause tersebut adalah root cause

Apabila salah satu jawaban adalah ya, maka cause tersebut adalah contributing cause.

B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:

a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis

b. Tentukan tim investigator

c. Kumpulkan data

Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.

Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi

Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.

d. Petakan kronologi kejadian

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.

Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :

a. Kronologi cerita / narasi

Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi.

Kronologi cerita digunakan jika:

1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana.

2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks

3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.

Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi

Nilai negatif :

a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak

b. Timeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.

c. Tabular timeline

Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management Problem).

Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang berlangsung lama.

d. Time person grids

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.

Time person grid digunakan ketika :

Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.

Berguna pada keadaan jangka pendek

Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.

Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:

a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom

b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat

c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya

d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat

Nilai positif :

dapat digunakan pada waktu yang pendek

dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi

pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

Nilai negatif :

hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek

orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada

terfokus pada individu

C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.

1. Prinsip Dasar CMP :pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan

2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.

D. Analisis Informasi

Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.

1. 5 Why (why-why chart)

Secara konstan bertanya mengapa?, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

2. Analisis perubahan / change analysisDigunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:

Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.

Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.

Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :

1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)

2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)

3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)

4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.

3. Analisis hambatan / barrier analysisAnalisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :

1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden

2. mengapa penghalang gagal?

3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?

Ada empat tipe penghalang, yaitu :

1. penghalang fisik

2. penghalang natural

3. penghalang tindakan manusia

4. penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori Swiss Cheese

4. Fish bone

Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen

a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan dan Kebijakan Depkes

c. Peraturan Nasional

d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

KomponenSubkomponen

Organisasi dan Manajemen

a. Struktur Organisasi

b. Pengawasan

c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar dan Tujuan

a. Tujuan dan Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen

c. Kontrak Service

d. Sumber Keuangan

e. Pelayanan Informasi

f. Kebijakan diklat

g. Prosedur dan Kebijakan

h. Fasilitas dan Perlengkapan

i. Manajemen Risiko

j. Manajemen K3

k. Quality Improvement

AdministrasiSistem Administrasi

Budaya Keselamatan

a. Attitude Kerja

b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDM

a. Ketersediaan

b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf yang Berbeda

c. Beban Kerja yang optimal

DiklatManajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

KomponenSubkomponen

Desain dan Bangunan

a. Manajemen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomik

c. Fungsionalitas

Lingkungan

a. Housekeepingb. Pengawasan Lingkungan Fisik

c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Perlengkapan

a. Malfungsi Alat

b. Ketidaktersediaan

c. Manajemen Pemeliharaan

d. Fungsionalitas

e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

KomponenSubkomponen

Supervisi dan Konsultasi

a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

b. Cepat Tanggap

Konsistensi

a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan dan Tanggung Jawab

a. Kepemimpinan Efektif

b. Uraian Tugas Jelas

Respon terhadap InsidenDukungan peer group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

KomponenSubkomponen

Kompetensi

a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental

a. Motivasi

b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental

c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

KomponenSubkomponen

Ketersediaan SOP

a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP

b. Ketersediaan SOP

c. Kualitas Informasi

d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan dan akurasi hasil test

a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis

a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas

b. Kalibrasi

Desain TugasPenyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

KomponenSubkomponen

KondisiPenyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal

a. Kepribadian

b. Bahasa

c. Kondisi Sosial

d. Keluarga

PengobatanMengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Riwayat

a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian

c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan PasienHubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

KomponenSubkomponen

Komunikasi Verbal

a. Komunikasi antar staf junior dan senior

b. Komunikasi antar Profesi

c. Komunikasi antar Staf dan Pasien

b. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi TertulisKetidaklengkapan Informasi

E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : __________________________________________________

Tim :

Ketua:

Anggota : 1. ________4. ________

2. ________5. ________

3. ________6. ________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK

Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?

Siapa yang menjadi notulen ? _______

Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________

-Dokumentasi: 1. ______________________

2. ______________________

3. ______________________

4. ______________________

5. ______________________

- Interview (dokter atau staf yang terlibat)

1. _______________________________________

2. _______________________________________

3. _______________________________________

4. _______________________________________

5. _______________________________________

LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu /

Kejadian

Kejadian

Informasi tambahan

Good Practice

Masalah Pelayanan

FORM TIME PERSON GRID

waktu

staf yang

terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP

MASALAHINSTRUMEN / TOOLS

1

2

3

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal (SOP)Prosedur yang dilakukan saat insidenApakah terdapat bukti perubahan dalam proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada masalah ini?Apakah penghalang dilakukan?Mengapa penghalang gagal? Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)

LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Faktor kontributorTindakan Tingkat rekomendasi (individu, tim, direktorat, RS)Penanggung

jawabWaktu Sumber daya yang dibutuhkanBukti penyelesaianparaf

Failure Mode Effects & Analysis( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya )

Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk Langkah langkah FMEA

Tentukan Topik proses FMEA.

Bentuk Tim

Gambarkan Alur Proses

Analisa Hazard Score

Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

Standarisasi / redesign proses / design control

Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru Implementasi dan monitor proses yang baru Langkah 1 & 2

Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim

Tim menyesuaikan Proses yang dipilih

Pilih Proses yang akan dianalisa Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks Langkah 3A

Gambarkan alur Proses

Jelaskan tahapan tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst

Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti Kemudian masing masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris A, B, C, D, E. dst

1

2

3 4 5 6

Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan subProses

proses

proses

proses

proses

proses

A._______A._______A.________A.________A.________A._________B._______B._______B.________B.________B.________B._________

C._______C._______ C.________ C.________C.________C._________

D._______D._______ D.________D.________ D.________D._________

E._______E._______E.________E.________E.________E._________

Langkah 3B

Gambarkan Alur Sub Proses

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.Masing masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan pada baris 1, 2, 3, 4, 5

A

B

C D

E

Modus

Modus

Modus

Modus

Modus

Kegagalan kegagalan

kegagalan

kegagalan

kegagalan

1. ________ 1. ________ 1. ________

1.________

1.________

2. ________ 2. ________ 2. ________

2. ________

2. ________

3. ________ 3. ________ 3. ________

3. ________

3. ________

4. ________ 4. ________ 4. ________

4. ________

4. ________

Langkah 4

Analisa Hazard Score

Isikan masing masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja 1. Modus Kegagalan

Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing masing beri nilai pada nomor selanjutnya 2. Akibat / Severity ( S)Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap pelanggan Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )

Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )

Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien ( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )

Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Katastropik )

3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan garis ini harus selalu terisi dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?

Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )

Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )

Nilai 7 = Kadang kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )

Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1 tahun)

4. Pendeteksian / Detectability ( D )

Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?

Nilai 1 = mudah dideteksi

Nilai 5 = agak susah dideteksi

Nilai 7 = susah dideteksi

Nilai 10 = tidak dapat dideteksi 5. RPN

Hasil perkalian S X O X D6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )PROCESS & SUBPROCESSES

FAILURE MODEPROXIMATE CAUSESEFFECTSS

O

D

RPNRANKACTION PLAN

Langkah 5 Tata Laksana dan Pengukuran Outcome

Lembar Kerja Modus Kegagalan Potensi Penyebab RPNPeringkat Tindak lanjut KPIPICDukungan Manajemen

Langkah 6 Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan : Mengeliminasi risiko bila memungkinkan

Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi

Langkah 7 Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru 1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan

2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk mengeliminasi / meminimalkan risiko Langkah 8Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure mode di-eliminasi 2. CLINICAL PATHWAYClinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea, Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention ( PCI ).

3. Penetapan Area PrioritasPengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Telogorejo berdasarkan prioritas area yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:NoPrioritas AreaEvaluasiSKPKeterangan

1Sasaran Keselamatan Pasien 1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien SKP.1Proses

2. Angka insiden karena salah komunikasi SKP.2Proses

3. Angka ketepatan pengambilan obat high alertSKP.3Proses

4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien, tindakan dan lokasi operasiSKP.4Output pelayanan

5a.Angka pasien dengan infeksi jarum infusSKP.5Output pelayanan

5b.Angka pasien dengan ILO SKP.5Output pelayanan

5c.Angka pasien dengan decubitusSKP.5Output pelayanan

5d.Angka kepatuhan cuci tangan bagi karyawan SKP.5Proses

6. Angka pasien jatuh SKP.6Output pelayanan

2Indikator Area klinis 1. Angka kelengkapan pengkajian keperawatan Asesmen PasienProsedur

2. Angka ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung LaboratoriumProsedur

3. Hasil interpretasi CT Scan Brain 3 jam setelah selesai pemeriksaan RadiologiProsedur

4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien, tindakan dan lokasi operasiProsedur bedahProsedur

5a. Prophylactic antibiotik pada operasi Hip AthroplastyPenggunaan antibiotik dan obat lainProsedur

5b.Pemberian Aspirin pada pasien AMIPenggunaan antibiotik dan obat lainProsedur

6. Angka kesalahan pemberian obat Medication error Prosedur

7. Terpenuhinya asesmen pasien pra anestesi oleh dokter anestesi Penggunaan anestesiProsedur

8. Tidak ada kejadian salah penyerahan darah transfusiPenggunaan darah dan produk darahProsedur

9. Angka kelengkapan pengkodingan RJKetersediaan isi dan penggunaan RMProses

10 a. Angka pasien dengan infeksi jarum infusPPIOut come

10 b.Angka pasien dengan ILO PPIOut come

10 c.Angka pasien dengan decubitusPPIOut come

11. TDD, tidak ada kegiatan riset

3Indikator Area Manajemen 1. Pending purchase order barang rutin dalam 1 mingguPengadaan rutin Proses

2. Pengujian sistem alat kebakaran Pelaporan yang diwajibkan Proses

3. Angka ketepatan pelaporan KNC, KTD, sentinel Man risikoOut come

4. Pelaksanaan preventive maintenance alat medis Penggunaan sumber daya Proses

5a.Tingkat kepuasan pasien RI & keluarga terhadap pelayanan rumah sakit Harapan dan kepuasan pasien / keluargaOut come

5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & keluarga terhadap pelayanan rumah sakitHarapan dan kepuasan pasien / keluargaOut come

6. Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas makanHarapan dan kepuasan stafProses

7. Angka ketepatan indexing RJ Demografi dan diagnosa klinis Proses

8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi di bagian Radiologi 99% benarManajemen keuangan Proses

9. Pemantauan baku mutu air bersih Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan stafProses

4Indikator Library of Measure

1.Prophylactic antibiotik pada operasi Hip AthroplastyIndikator Area Klinis 5Prosedur operasi

2. Pengurangan risiko jatuhIndikator SKP 6Out come

3. Angka pasien decubitusIndikator SKP5Out come

4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI Indikator Area Klinis 5Prosedur

5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada pasien / keluargaPPKProses

Strategi Pencapaian Mutu RS Telogorejo

Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Telogorejo maka disusunlah strategi sebagai berikut :

a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit Telogorejo sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.

b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah Sakit Telogorejo, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.

c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Telogorejo, termasuk didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Telogorejo dengan pendekatan P-D-S-A cycle.

Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.

Masalah akan timbul apabila:

a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.

b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut

c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

BAB XPRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONOPrinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit TK. II 04.05.01 dr. Soedjono Indikator

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria

Adalah spesifikasi dari indikator

Standar :

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:

1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

a. Keprofesian

b. Efisiensi

c. Keamanan pasien

d. Kepuasan pasien

e. Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses

b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan

c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit

d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor

e. Didasarkan pada data yang ada

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik.

4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

a. Acuan dari berbagai sumber

b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara

c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan

BAB XIINDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahanIndikator Rumah Sakit tk. II 04.05.01 dr. Soedjono meliputi :A. INDIKATOR AREA KLINIS

a. Asesmen pasien Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap JudulAngka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Dimensi MutuKeselamatan pasien

TujuanTergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap

Frekuensi pengumpulan dataSetiap bulan

Periode analisa Setiap bulan

NumeratorJumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam

Denominator Jumlah pasien baru rawat inap

Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan

StandarMin 80%

Penanggung jawab pengumpul data Supervisor CCN

b. pelayanan laboratoriumTidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi JudulTidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi


TujuanMencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada unit yang meminta

Frekuensi pengumpulan data1 bulan

Periode analisa 1 bulan

NumeratorJumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Denominator

Sumber data Insiden report

Standar0 kasus

Penanggung jawab pengumpul data OIC Laboratorium

Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam JudulHasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam



Definisi operasional Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima



NumeratorJumlah Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam

Denominator Jumlah pemeriksaan dari PU / UGD

Sumber data Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium

StandarMin 90%


Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam

JudulTurn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam



Definisi operasional Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam dihitung dari saat spesimen diterima di laboratorium

.Frekuensi pengumpulan data1 bulan


NumeratorJumlah Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam

Denominator Jumlah pemeriksaan

Sumber data Catatan pemantauan indikator lab

Standar90.00%


Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling

JudulMenekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling

Dimensi MutuKeselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan

TujuanTergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium

Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling adalah : pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan pengambilan



NumeratorJumlahn pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling 1 bulan

Denominator Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan


Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium

StandarMaximal 1 %/ bulan


Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )

JudulKetepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )


TujuanMencegah insiden KNC , KTD , Sentinel

Definisi operasional Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )



NumeratorJumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )

Denominator Jumlah pemeriksaan Troponin I

Sumber data Catatan pemantauan indikator lab

Standar90.00%


Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan JudulKetidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan


TujuanTergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :

Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan .



NumeratorJumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .

Denominator Tidak ada


Formulir permintaan laboratorium

Kwitansi pembayaran

StandarMaximal 0 kasus / bulan


Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS

JudulKesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS


TujuanTergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS



NumeratorJumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS



Standar0 kasus


Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

JudulKesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI


TujuanTergambarnya mutu pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .



NumeratorJumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI



Standar0 kasus


Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari

JudulHasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari


TujuanTergambarnya mutu pelayanan laboratorium PA

Definisi operasional Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari dihitung dari saat sediaan blok diterima atau 7 hari dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa



NumeratorJumlah Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari

Denominator Jumlah pemeriksaan histopatologi


Standar90.00%


Hasil CT Scan otak sesuai klinis

JudulHasil CT Scan otak sesuai klinis


TujuanTergambarnya mutu pelayanan Radiologi .

Definisi operasional Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI

.Frekuensi pengumpulan data 1 bulan


NumeratorJumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis

Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan otak

Sumber data Data kegiatan Radiologi

StandarMin 70%

Penanggung jawab pengumpul data OIC Radiologi

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis

JudulHasil CT Scan abdomen sesuai klinis


TujuanTergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi operasional Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan


NumeratorJumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI

Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI


StandarMin 80%


Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam

JudulRespon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam


TujuanTergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan


NumeratorJumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap

Denominator Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan


StandarMin 70%


Indikator klinis Kamar BedahMemenuhi tindakan pembedahan dari rawat inapJudulMemenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Dimensi MutuKeselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi

TujuanTergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi operasionalMemenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya tindakan operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap



NumeratorJumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .

Denominator Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan

Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi

Buku tindakan operasi

Standar90.00%

Penanggung jawab pengumpul data Supervisor Kamar Bedah

Ketepatan pelaksanaan operasi Judul Indikator Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan lokasi

Dimensi MutuKeselamatan dan efektifitas

TujuanTerselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan

Definisi operasionalPelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi



NumeratorJumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi

Denominator Jumlah tindakan operasi



Target100.00%


Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

JudulTerpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi


TujuanMencegah KTD

Definisi operasionalTerpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan operasi elektif pasien rawat inap



NumeratorJumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan .

Denominator Jumlah pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan



Standar80.00%


Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi

JudulMemenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi


TujuanTerselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncana kan

Definisi operasionalMemenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .



NumeratorJumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .

Denominator Jumlah tindakan operasi



insiden report

Standar100.00%


Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty

JudulPemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty

Dimensi MutuKeselamatan pasien , Efisiensi

TujuanTergambarnya mutu pelayanan Medis .

Definisi operasional Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum insisi

.Frekuensi pengumpulan data 1 bulan


NumeratorJumlah pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum insisi

Denominator Jumlah kegiatan operasi Hip Athroplasty

Sumber data RM pasien / data pemantauan indikator RI

StandarMin 00%

Penanggung jawab pengumpul data Supervisor RI

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

JudulPemberian Aspirin pada pasien AMI

Dimensi MutuKeselamatan dan efektifitas

TujuanTerselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi operasionalPemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien AMI dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di UGD



NumeratorJumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di UGD

Denominator Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di UGD

Sumber data RM pasien

Standar100.00%

Penanggung jawab pengumpul data Supervisor UGD

Ketepatan membaca resepJudulKetepatan membaca resep


TujuanTergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi

Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah membaca resep oleh petugas farmasi



NumeratorJumlah resep yang dilayani jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan

Denominator Jumlah resep yang dilayani 1 bulan


Formulir data indikator klinis

Standar100.00%

Penanggung jawab pengumpul data OIC Farmasi

Ketepatan mengambil obat JudulKetepatan mengambil obat


TujuanTergambarnya kesalahan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan farmasi

Definisi operasional Ketepatan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan farmasi



NumeratorJumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan

Denominator Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan

Sumber data Data resep di farmasi

Standar100.00%

Penanggung jawab pengumpul data OIC Farmasi

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

JudulMenurunkan angka kesalahan pemberian obat


TujuanTergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .

.Frekuensi pengumpulan dataSetiap bulan


NumeratorJumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan



Insiden report

Standar12 kasus /tahun

Penanggung jawab pengumpul data Supervisor rawat inap.

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi JudulTidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi



Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada unit yang meminta



NumeratorJumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Denominator


Standar0 kasus


Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

JudulKesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI


TujuanTergambarnya mutu pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .



NumeratorJumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI



Standar0 kasus


Rekam Medis

Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan JudulKelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan

Dimensi MutuKeselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.

TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )



NumeratorJumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )

Denominator Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.

Sumber data Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ

Standar95.00%

Penanggung jawab pengumpul data Petugas coding

Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHUGD ) JudulKetepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH UGD )

Dimensi MutuKeselamatan pasien, efisiensi, keamanan

TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH UGD di komputer



NumeratorJumlah ketepatan indexing rawat jalan

Denominator Jumlah RM rawat jalan

Sumber data RMRJ pasien

Standar95.00%

Penanggung jawab pengumpul data Petugas indexing

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja

JudulKetepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja

Dimensi MutuKepuasan pasien, efisiensi

TujuanTergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja



NumeratorJumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari kerja

Denominator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja

Sumber data Catatan permintaan klaim

Standar90.00%

Penanggung jawab pengumpul data OIC Rekam medis

Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

JudulRespon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Dimensi MutuKepuasan pasien, efisiensi

TujuanTergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit



NumeratorJumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit

Denominator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ

Sumber data Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ .

Standar70.00%

Penanggung jawab pengumpul data OIC Rekam medis

Menekan kejadian infeksi jarum infus JudulMenekan kejadian infeksi jarum infus

Dimensi MutuKeselamatan pasien, efisiensi

TujuanMengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah pemasangan infus

.Frekuensi pengumpulan dataSetiap bulan


NumeratorJumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan



Formulir indikator mutu

Standar 12 kasus /tahun


Angka infeksi luka operasi

JudulAngka infeksi luka operasi



Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah luka operasi pada operasi bersih



NumeratorJumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan



Standar0


Menekan kejadian decubitus JudulMenekan kejadian decubitus



Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas



NumeratorJumlah kejadian decubitus 1 bulan

Denominator


Standar 12 /tahun

Penanggung jawab pengumpul data Supervisor rawat inap

B. INDIKATOR AREA MANAJERIALPending purchase order barang rutin dalam 1 minggu JudulPending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

Dimensi MutuEfisiensi

TujuanPeningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .



NumeratorJumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan

Denominator Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan

Sumber data Sensus harian permintaan barang rutin

StandarMax 5%

Penanggung jawab pengumpul data Main store OIC

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga JudulRespon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga

Dimensi MutuEfisiensi

TujuanPeningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga



NumeratorJumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu

Denominator Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan

Sumber data Sensus harian permintaan barang non rutin

StandarMin 95%

Penanggung jawab pengumpul data Main store OIC

K3

Pengujian sistem alat pemadam kebakaran

JudulPengujian sistem alat pemadam kebakaran

Dimensi MutuKeselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS

TujuanTergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi :

1. Pemeriksaan APAR tiap bulan

2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun

3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun

4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun



NumeratorJumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran

Denominator Jumlah alat pem

pedoman pmkp rs tk.ii 04.05.01 dr. soedjono

Documents