LuwiharsihKomisi Akreditasi Rumah

Sakit

Standar PMKP.1.1.

Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.

Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1.Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

2.Program PMKP berlaku di seluruh RS Program Mutu/Quality Plan

3.Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP

4.Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)

5.Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

dr Luwi - PMKP 14 Jan

2

PMKP

1.Identifikasi kegiatan

2.Rencana kegiatan3.Pencatatan &

Pelaporan4.Monitoring &

Evaluasi

dr Luwi - PMKP 14 Jan

5

PEMILIK RS

DIREKTUR UTAMA RS

MONEV PENGAWASAN PMKP 1

PELAKSANAANPMKP 1

PERENCANAANPMKP 1

PELAPORANPMKP 1

PMKP

dr L

uwi -

PM

KP 1

4 Ja

n

6

PELAKSANAANPMKP 1.1

PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality

Plan

BENTUK KOMITE/TIM

PMKP

PENETAPAN PRIORITASPMKP 1.2

SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP

HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF (PUBLIKASI

DATA)PMKP 1.4

PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1.3)

DIKLAT MUTU Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)

PMKP

RANCANGAN PROSES RANCANGAN PROSES KLINIS KLINIS

DAN MANAJERIAL DAN MANAJERIAL (PMKP 2)(PMKP 2)

dr Luwi - PMKP 14 Jan

7

PEDOMAN/PANDUAN PMKP

5 CLINICAL PATHWAY Dx/penyakit atau prosedur

tindakan

DESIGN MUTU CLINICAL PATHWAY

PMKP

luwi 13 februari 2013

Lima Clinical Pathway(Prosedur tindakan or penyakit)

Ada proses penyusunan

Implementasi di Rekam Medis

Telah dilakukan audit CP varian berkurang

PMKP 2.1

PMKP

dr Luwi - PMKP 14 Jan

9

INDIKATOR KLINIS

11 AREA KLINIS

PMKP 3.1EP 1

INDIKATORINTERNATI

ONAL LIBRARY/

JCIPMKP 3.1

EP 2

INDIKATOR

S.K.PPMKP 3.3

INDIKATORMANAJERIAL

9 AREA MANAJERIAL

PMKP 3.2

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

AKRED PERTAMADATA BELUM

DIKUMPULKAN

PMKP

dr Luwi - PMKP 14 Jan

10

VALIDASI DATA

PMKP

indikator-luwi

11

PMKP 4 PMKP 4.1PMKP

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIANVALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

luwi 13 februari 2013

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI SEDERHANA

MERAH & KUNING

RISK GRADINGBIRU & HIJAU

PMKP6, 7, 8

PMKP

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATANPENINGKATAN

PMKP 9.

PMKP tercapai & dipertahankan

PMKP 10.

Kegiatan PMKP dilakukan utk area prioritas sebagaima na yg ditetapkan pimpinan RS Lihat PMKP 1.2

luwi 13 februari 2013

PMKP

Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1.Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

2.Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEA

3.Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut dr Luwi

- PMKP 14 Jan

14

PMKP

Penyusunan kebijakan perencanaan, penetapan prioritas, pelaksanaan, monitoring, publikasi/informasi PMKP, pencatatan & pelaporan program PMKP (PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4)

Diklat PMKP Design mutu penyusunan pedoman

PMKP Clinical pathway Indikator klinis Indikator manajemen Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Insiden KP Penyusunan Panduan Risk Manajemen FMEA Dokumentasi hasil kegiatan dan

pelaporan

Standar TKP. 1 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola

digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan

Elemen Penilaian TKP. 1

1.Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama Dokumen SOTK RS, SK Pengangkatan pejabat.

2.Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut uraian tugas

3.Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. Ketentuan Penilaian kinerja RS, Dir RS & para manajer

4.Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan (badan pengelola) pimpinan hasil laporan kinerja

 

luwi-tkp-14

jan

TKP

Standar TKP.3.3.1.Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program PMKP RS.

 Elemen Penilaian TKP.3.3.1.1.Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6) program PMKP

2.Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) hasil analisis

3.Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.

luwi-tkp-14

jan

TKP

Standar TKP.3.4. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah

mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu

Elemen Penilaian TKP.3.4.1.Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu program diklat mutu utk pimp,sertifikat-2

2.Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) program mutu unit kerja

3.Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

 

TKP

Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau

pelayanan dan kinerja stafnya.Elemen Penilaian TKP.5.5.1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures)

yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut Program mutu Instalasi /unit kerja lihat PMKP 1.2

2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan

3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan

4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan

5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS. laporan mutu unit kerja

luwi-tkp-14

jan

TKP

Penilaian kinerja para pimpinan RS

Penilaian kinerja RS Program PMKP unit kerja Evaluasi kinerja tenaga

profesi Penilaian kinerja staf Evaluasi kontrak &

perjanjian lainnya Laporan mutu unit kerja Diklat PMKP untuk para

pimpinan

Standar KPS 11 Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medisElemen Penilaian 1.Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis setiap tahun. (Lihat juga PMKP 1.1 EP 1)2.Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan RS 3.Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan literatur kedokteran.4.Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisa mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga PMKP 5, PMKP 6 & TKP 3.5 EP 3)5.Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.

KPS

Standar KPS 14

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.

Elemen Penilaian KPS 14

1.Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1)

2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu.

3.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.

KPS

Standar KPS 17 RS memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan professional berpartisipasi dlm aktifitas peningkatan mutu RS

Elemen Penilaian KPS 171.Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga PMKP 1.1, EP 1)2.Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas peningkatan mutu.3.Informasi yang sesuai dari proses review didokumentasi dalam file staf kesehatan profesinal tersebut.

KPS

Evaluasi praktik profesional staf medis

Evaluasi partisipasi & kinerja perawat dalam program PMKP

Evaluasi partisipasi & kinerja tenaga kesehatan profesional lainnya dalam progarm PMKP

Standar PPI.10 Proses pengendalian dan pencegahan

infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Elemen Penilaian PPI.10.1.Kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)

2.Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

LUWI-PPI

25JAN 2012

PPI

Standar PPI 10.4. Rumah sakit membandingkan angka

kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases.

Elemen Penilaian PPI 10.4.1.Angka infeksi terkait pelayanan

kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

2.Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

LUWI-PPI

25JAN 2012

PPI

Intergasi kegiatan PMKP – PPI

Integrasi analisa data

Clinical Pathway Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran

keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)

Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)

Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya Diklat PMKP Program PMKP di unit kerja Pencatatan & pelaporan Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

Penyusunan Panduan Clinical

Pathway

Pemilihan 5 area prioritas

Penyusunan Panduan Praktik

Klinis, Clinical Pathway dan atau

protokol klinis

Audit clinical pathway

Pemilihan indikator mutu - klinis - manajemen - sasaran keselamatan pasien - kegiatan prioritas (PMKP 1.2) - unit kerja Penyusunan profil/kamus indikator Penyusunan prosedur pencatatan,

pelaporan, analisa, validasi data dan desiminasi/publikasi data.

Edukasi PIC pengumpul data Pencatatan (sensus harian), pelaporan,

analisa, validasi data

Penyusunan sistem pencatatan dan

pelaporan insiden keselamatan pasien

(IKP)

Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD

dan KNC

Analisa Risk Grading dan FMEA

Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk

Manajemen

Pembuatan FMEA

Penyusunan Panduan Penilaian KinerjaoPenilaian kinerja RSoPenilaian kinerja Direktur RSoPenilaian kinerja unit kerjaoPenilaian kinerja para pimpinan RSoPenilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis oPenilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnyaoPenilaian kinerja stafMonitoring penilaian kinerja di RS

Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya

Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.

Direksi

Para Pimpinan RS

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS

PIC/PJ pengumpul data di unit kerja

Pencatatan harian data indikator mutu

Rekapitulasi bulanan Analisa Rencana Tindak Lanjut. Monev kegiatan secara

berkala.

Program Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja RS

Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective

Pencatatan & pelaporan sasaran mutu

Pencatatan & pelaporan indikator mutu

Pencatatan dan pelaporan insiden & insiden KP

Penilaian kinerja individu/staf tenaga profesi

dan non profesi

Penilaian kinerja unit

Program PMKP RS

Program PMKP unit kerja di RS

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

1. Pendahuluan2. Latar Belakang3. Tujuan Umum Meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien di RS Khusus - meningkatkan mutu pelayanan klinis - meningkatkan mutu manajemen - meningkatkan pemenuhan sasaran KP

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :Clinical PathwayIndikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)Evaluasi kontrak & perjanjian lainnyaDiklat PMKPProgram PMKP di unit kerja Pencatatan & pelaporanMonitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

5. Cara melaksanakan kegiatan : dengan menggunakan metode siklus PDSA

6. Sasaran :

- Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

Jan – Des 2013 buat tabel

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP RS

No Keg J F M A M J J A S O N D

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara

berkala

9.Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu &

pelaporan setiap bulan

- Pencatatan & Pelaporan IKP

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan

Umum

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit

kerja

Khusus

- meningkatkan mutu pelayanan klinis

- meningkatkan mutu manajemen

- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :

Penyusunan indikator mutu unit kerja (standar

pelayanan minimal)

Pencatatan & pelaporan

oindikator mutu unit kerja,

oindikator mutu area klinis

osasaran keselamatan pasien

oInsiden keselamatan pasien

oInsiden lainnya (kecelakaan kerja)

Penilaian kinerja staf

Penilaian kinerja unit

5. Cara melaksanakan kegiatan : dengan menggunakan metode siklus PDSA

6. Sasaran :

- Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan Jan – Des 2013 buat

tabel

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja

No Keg J F M A M J J A S O N D

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara

berkala

9.Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu &

pelaporan setiap bulan

- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja