telusur pmkp-luwi

58
KELOMPOK II BAB I PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) PANDUAN PENILAIAN SURVEI JUDUL : TELUSUR SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN MDGS ======================================================= =========== I. PERTEMUAN MEMBAHAS ORIENTASI PELAYANAN DAN SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 1. TUJUAN : 1.1. Agar surveior mengetahui tentang pelayanan yang tersedia di RS yang di survei, program, kegiatan strategik dan proses peningkatan mutu 1.2. Agar surveior dapat mengetahui perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 1.3. Agar surveior dapat mengetahui proses yang digunakan rumah sakit untuk mengumpulkan, menganalisis, menafsirkan dan menggunakan data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien 1.4. Agar surveior dapat mengetahui kegiatan-kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui penggunaan data untuk mengelola risiko 1.5. Agar membantu surveior dalam menetapkan skoring di elemen penilaian pada standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 1.6. Agar surveior dapat mengetahui pelaksanaan program MDGs 2. BENTUK KEGIATAN : Forum Diskusi 3. WAKTU PELAKSANAAN : Hari pertama survei kurang lebih selama 2 jam 4. LOKASI : Salah satu ruangan pertemuan yang ada di rumah sakit. 5. DOKUMEN PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG HARUS DIMILIKI RUMAH SAKIT a. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit b. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 1

Upload: nashwa-fathira

Post on 02-Dec-2015

2.138 views

Category:

Documents


13 download

DESCRIPTION

versi lain telusur PMKP

TRANSCRIPT

Page 1: TELUSUR PMKP-LUWI

KELOMPOK II BAB I PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)PANDUAN PENILAIAN SURVEI

JUDUL :TELUSUR SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN MDGS==================================================================

I.PERTEMUAN MEMBAHAS ORIENTASI PELAYANAN DAN SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. TUJUAN :1.1. Agar surveior mengetahui tentang pelayanan yang tersedia di RS yang di survei, program,

kegiatan strategik dan proses peningkatan mutu 1.2. Agar surveior dapat mengetahui perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien1.3. Agar surveior dapat mengetahui proses yang digunakan rumah sakit untuk mengumpulkan,

menganalisis, menafsirkan dan menggunakan data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien

1.4. Agar surveior dapat mengetahui kegiatan-kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui penggunaan data untuk mengelola risiko

1.5. Agar membantu surveior dalam menetapkan skoring di elemen penilaian pada standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1.6. Agar surveior dapat mengetahui pelaksanaan program MDGs

2. BENTUK KEGIATAN : Forum Diskusi

3. WAKTU PELAKSANAAN : Hari pertama survei kurang lebih selama 2 jam

4. LOKASI : Salah satu ruangan pertemuan yang ada di rumah sakit.

5. DOKUMEN PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG HARUS DIMILIKI RUMAH SAKITa. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakitb. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasienc. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS (konsep dan Prinsip) tahun 1994 revisi d. Indikator Mutu RS tahun 2001e. Indikator Kinerja RS tahun 2005f. Standar Pelayanan Minimal (KMK 129 tahun 2008)g. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008h. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident Report) – Edisi

2 tahun 2008i. Pedoman RCA*

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 1

Page 2: TELUSUR PMKP-LUWI

6. PERSERTA DARI RUMAH SAKIT Direksi RS Ketua Komite Medik Pimpinan Pelayanan Medik Pimpinan Pelayanan Penunjang Medik Pimpinan keperawatan Kepala Bidang Umum dan Keuangan Komite Mutu/staf yang bertanggung jawab terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Seluruh pokja akreditasi.

7. PRESENTAN : Direktur RS

8. MATERI PRESENTASI1. Pelayanan RS2. Program mutu (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)3. Program Keselamatan Pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)4. Sasaran Keselamatan pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)5. Sasaran program MDGs

9. SURVEIOR : Semua surveior

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 2

Page 3: TELUSUR PMKP-LUWI

10. BAHAN DISKUSI : Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam program PMKP Bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi permasalahan tersebut. Bagaimana penetapan skala prioritas dalam program PMKP Sejauh mana dukungan Direksi/pemilik rumah sakit dalam hal teknologi dan sumber daya

(sumber daya manusia, diklat, anggaran) Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam pencapaian sasaran program MDGs, bagaimana

hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi permasalahan tersebut.

II. TELUSUR PMKP SETIAP ELEMEN PENILAIAN

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.11. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan program

PMKP Apakah pimpinan RS pernah memimpin rapat perencanaan PMKP Apakah Pimpinan RS sesalu hadir dalam rapat perencanaan PMKP

ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti kegiatan perencaan program PMKP Notulen rapat dan

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 3

Page 4: TELUSUR PMKP-LUWI

daftar hadir agar dilihat, apakah pimpinan RS terlibat dalam rapat perencanaan program PMKP

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan,

pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP

Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan

SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan

Program Program PMKP

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada minitoring pelaksanaan program PMKP

Apakah untuk melaksanakan monitoring disusun pedoman monitoring termasuk instrumen/alat/sistem untuk melaksanakan monitoring.

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil pelaksanaan monitoring program PMKP

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan,

pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP

Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan

SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan

Program Program PMKP

2. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada mekanisme pengawasan program PMKP ?

Apakah mekanisme pengawasan program PMKP ditetapkan oleh pimpinan rumah Sakit. ?

ObservasiDokumen pelaksanaan Proses pengawasan dan hasil pengawasan

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan,

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 4

Page 5: TELUSUR PMKP-LUWI

monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP (lihat EP 1)

Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi tata laksana perencanaan program, tata laksana monitoring pelaksanaan program PMKP, tata laksana pengawasan dan tata laksana pelaporan (lihat EP 1)

SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan

Program Program PMKP

3. Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada badan pengelola (governance)

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada pelaporan program PMKP ke pemilik rumah sakitObservasiDokumen pelaksanaan Hasil laporan program PMKP

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan,

pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP

Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan

SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan

Program Program PMKP Standar PMKP.1.1.

Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.1.1.1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan

program keselamatan pasien (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program

PMKP ?Apakah pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan program PMKP ? (TKP 3.4 EP 2)Apakah ada evaluasi pratik profesional terhadap peingkatan mutu dan keselamatan pasien dari staf medis (KPS 11 EP 1)Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam program PMKP (KPS 14 EP 1)Apakah staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam program PMKP

Observasi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 5

Page 6: TELUSUR PMKP-LUWI

Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKPKETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP

Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan

SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan

Program Program PMKP

2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP berlaku di seluruh RS ?ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP dari unit-unit kerja

KETENTUAN/REGULASIKebijakan SK pemberlakuan program untuk seluruh RSPedomanSPOProgram Program PMKP

3. Program menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP menangani sistem dari RS, peranan

rancangan sistem, rancang ulang dari PMKPObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan rancang sistem dan rancang ulang.PedomanSPOProgram Program PMKP

4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah program menangani koordinasi semua komponen dari

kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalianObservasiDokumen pelaksanaan Rapat koordinasi program PMKP

KETENTUAN/REGULASI

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 6

Page 7: TELUSUR PMKP-LUWI

Kebijakan Kebijakan koordinasi dalam kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian.

PedomanSPOProgram Program PMKP

5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah program menerapkan pendekatan sistematik dalam

peningkatan mutu dan keselamatan pasien ?ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penerapan pendekatan sistematik dalam PMKPPedomanSPOProgram Program PMKP

Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menetapkan prioritas RS dalam kegiatan

evaluasiObservasiDokumen pelaksanaan Daftar list prioritas

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Ketetapan prioritas kegiatan evaluasiPedomanSPO SPO evaluasiProgram

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

peningkatan dan keselamatan pasien

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 7

Page 8: TELUSUR PMKP-LUWI

ObservasiDokumen pelaksanaan Daftar list prioritas

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKPPedomanSPOProgram

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan

sebagai salah satu prioritas ?ObservasiDokumen pelaksanaan Daftar list prioritas

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan sasaran keselamatan pasien sebagai priritas

PMKPPedomanSPOProgram Program PMKP

Standar PMKP.1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.1.3.1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan

membandingkan hasil dari evaluasi

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil evaluasi

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasiPedomanSPO SPO analisa hasil evaluasiProgram Program PMKP

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 8

Page 9: TELUSUR PMKP-LUWI

dengan sumber daya yang ada di rumah sakitApakah ada anggaran untuk penyediaan teknologi dan dukungan lainnya

ObservasiDokumen pelaksanaan Analisa hasil evaluasi dengan bantuan teknologi

Anggaran untuk penyedian teknologi tercantum di rencana anggaran rumah sakit.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasiPedomanSPO SPO analisa hasil evaluasiProgram Program PMKP

Standar PMKP.1.4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.

Elemen Penilaian PMKP.1.4.1. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP diinformasikan kepada staf RS

Apakah staf mengetahui program PMKPObservasiDokumen pelaksanaan Pertemuan sosialisasi program PMKP (undangan, absensi dan

materi sosialisasi)KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan informasi program PMKPPedomanSPO SPO informasi program PMKPProgram Program PMKP

2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada wadah untuk melakukan komunikasi antara pimpinan

dan staf yang membahas program PMKPObservasiDokumen pelaksanaan Pertemuan pembahasan program PMKP

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan pembahasan program PMKPPedomanSPOProgram Program PMKP

3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 9

Page 10: TELUSUR PMKP-LUWI

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada komunikasi antara pimpinan dan staf dalam hal

penerapan sasaran keselamatan pasien.ObservasiDokumen pelaksanaan Pertemuan berkala yang membahas kemajuan penerapan sasaran

keselamatan pasien.KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan pembahasan penerapan sasaran keselamatan pasien.Pedoman Pedoman Sasaran Keselamatan PasienSPO SPO pelaksanaan sasaran keselamatan pasienProgram Program Sasaran Keselamatan Pasien.

Standar PMKP.1.5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

Elemen Penilaian PMKP.1.5.1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan

mutu dan keselamatan pasienBUKTI PELAKSANAAN

Wawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan

mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelatihan program pelatihan PMKP, sertifikat pelatihan,

materi pelatihan.KETENTUAN/REGULASI

KebijakanPedomanSPOProgram Program pelatihan PMKP

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah narasumber pelatihan PMKP adalah seorang individu

yang berpengetahuan luas.Apakah narasumber pelatihan, sebelumnya sudah pernah mengikuti pelatihan PMKP

ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelatihan PMKP, sertifikat narasumber

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan Narasumber Pelatihan Program PMKP di RS.PedomanSPOProgram Program pelatihan PMKP

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 10

Page 11: TELUSUR PMKP-LUWI

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin merekaBUKTI PELAKSANAAN

Wawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pelatihan yang diikuti staf sebagai bagian dari pekerjaan

rutin merekaApakah materi pelatihan sesuai dengan uraian tugas peserta pelatihan

ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelatihan, materi pelatihan sesuai uraian tugas peserta.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan mater pelatihan.PedomanSPOProgram Program Pelatihan PMKP

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

Standar PMKP.2. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru

atau yang dimodifikasi

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program

diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi ObservasiDokumen pelaksanaan Rancangan baru atau modifikasi yang menerapkan prinsip

peningkatan mutu dan alat ukur dari program. Indikator mutu untuk rancangan baru atau modifikasi

KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nyaSPOProgram Program PMKP

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rancangan baru atau yang dmodifikasi telah memenuhi

rancangan proses yang baik sebagai berikut :a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit; b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;c. menggunakan pedoman praktek terkini, standar

pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 11

Page 12: TELUSUR PMKP-LUWI

informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan praktek klinis;

d. sesuai dengan praktek business yang sehat;e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko

yang relevan;f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di

rumah sakit;g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik

dari rumah sakit lain;h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses

dengan sistem.

ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen rancangan baru atau modifikasi.

KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nyaSPOProgram Program PMKP

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah sudah dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

ObservasiDokumen pelaksanaan Indikator mutu

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan indikator mutuPedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nyaSPOProgram Program PMKP

4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses

yang sedang berjalanObservasiDokumen pelaksanaan Data dari indikator mutu

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator mutuPedomanSPO SPO pencatatan, pengumpulan an analisa data indikator mutu.Program Program PMKP

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 12

Page 13: TELUSUR PMKP-LUWI

Standar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan

pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas

sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakitApakah panduan (guidelines), pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.

ObservasiDokumen pelaksanaan Daftar list 5 area prioritas, dokumen pedoman klinis, clinical

pathway/protokol klinis.KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan 5 area prioritasPedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinisSPOProgram

2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, alur

asuhan klinis, dan protokol klinis melaksanakan proses sebagai berikut : a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien

rumah sakit (bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);

b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien

c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional

d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit; f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan

efektif;g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau

pathways; h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam

bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 13

Page 14: TELUSUR PMKP-LUWI

ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis

Hasil audit medis sesuai 5 area prioritasKETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis

Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinisSPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol

klinisProgram

3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical

pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan ?

ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis

Hasil audit medis sesuai 5 area prioritasKETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis

Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinisSPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol

klinisProgram

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana

penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil audit medis dan hasil evaluasi penggunaan pedoman klinis,

clinical pathways dan atau protokol klinis tKETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis

Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinisSPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol

klinisProgram

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 14

Page 15: TELUSUR PMKP-LUWI

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

Standar PMKP.3.Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.3.1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk

penilaian dan peningkatanObservasiDokumen pelaksanaan Area sasaran

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan area sasaranPedomanSPOProgram

2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah penilaian yang dilaksanakan merupakan bagian dari

program peningkatan mutu dan keselamatan pasienObservasiDokumen pelaksanaan Hasil penilaian

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan penilaian yang ditargetkan. Pedoman Pedoman penetapan penilaian di masing-masing area yang

meliputi : proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai; ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti”

(evidence) untuk mendukung penilaian; bagaimana penilaian dilakukan; bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh

dari penilaian mutu dan keselamatan pasien; frekuensi dari penilaian.

SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data yang yang di targetkan dalam penilaian

Program

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 15

Page 16: TELUSUR PMKP-LUWI

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam

mekanisme pengawasan Apakah secara berkala hasil penilaian disampaikan kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil penilaian dan bukti penyampaian hasil penilaian ke pemilik

RS, pimpinan rumah sakit, pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lainnya.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan mekanisme pengawasan dan penyampaian hasil

penilaianPedomanSPOProgram

Standar PMKP.3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1. 1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai

11) di Maksud dan Tujuan.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap

di area klinis yang penting meliputi :1. asesmen pasien;2. pelayanan laboratorium;3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;4. prosedur bedah;5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris

Cedera (KNC);7. penggunaan anestesi dan sedasi;8. penggunaan darah dan produk darah;9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan

pelaporan;11. riset klinis;

ObservasiDokumen pelaksanaan Indikator struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap

upaya klinis yang meliputi :- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 16

Page 17: TELUSUR PMKP-LUWI

setiap indikator.- Mekanisme penilainnya

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya.SPOProgram

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah sudah dipilih 5 dari 11 indikator klinisObservasiDokumen pelaksanaan Daftar list Indikator klinis

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap

upaya klinis yang meliputi :- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikator- Mekanisme penilaiannya

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya.SPOProgram

3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu”

(science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

ObservasiDokumen pelaksanaan Evidence based dari setiap indikator yang dipilih.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap

upaya klinis yang meliputi :- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikatorMekanisme penilaiannya

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya SPOProgram

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 17

Page 18: TELUSUR PMKP-LUWI

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil penilaian yang mencakup struktur, proses dan hasil

(outcome)KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi :

- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikator - Mekanisme penilaian

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannyaSPOProgram

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikatorObservasiDokumen pelaksanaan Ada cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap

indikatorKETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi :

- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikator - Mekanisme penilaian

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannyaSPOProgram

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap

efektivitas dari peningkatan

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk

melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan ObservasiDokumen pelaksanaan Data dan evaluasinya

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap

upaya klinis yang meliputi :- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikator Pedoman Pedoman penilaian indikator klinis

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 18

Page 19: TELUSUR PMKP-LUWI

SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data indikator klinis

Program

Standar PMKP.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2.1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan

di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk

setiap area manajerial yang meliputi :a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien;b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan;c. manajemen risiko;d. manejemen penggunaan sumber daya;e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;f. harapan dan kepuasan staf;g. demografi pasien dan diagnosis klinis;h. manajemen keuangan; i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

ObservasiDokumen pelaksanaan Indikator manajemen dan proses pemilihan.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi

struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based)

Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilainnya.SPOProgram

2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti”

(evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilihObservasiDokumen pelaksanaan Bukti landasan pemilihan indikator.

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 19

Page 20: TELUSUR PMKP-LUWI

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi

struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based)

Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.SPOProgram

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen penilaian

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi

struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based)

Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.SPOProgram

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap penilaian ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen penilaian

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi

struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based)

Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.SPOProgram

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluarga

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 20

Page 21: TELUSUR PMKP-LUWI

Wawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

ObservasiDokumen pelaksanaan Data penilaian dan hasil evaluasi

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi

struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based)

Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data indikator

manajemenProgram

Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran

Keselamatan Pasien.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator

kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi :

1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

ObservasiDokumen pelaksanaan Indikator sasaran keselamatan pasien

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasienSPOProgram

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluarga

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 21

Page 22: TELUSUR PMKP-LUWI

Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil penilaian

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasienSPOProgram

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan ObservasiDokumen pelaksanaan Data, analisa dan dipergunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan.KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasienSPO SPO pencatatan, pengumpulan, analisa dan validasi data indikator

keselamatan pasien.Program

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4.1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada pengumpulan data dan analisa data sehingga data

menjadi informasi ? ObservasiDokumen pelaksanaan Data dan analisanya

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :

- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data

- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 22

Page 23: TELUSUR PMKP-LUWI

- Bagaimana sistem pelaporannya.Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :

- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data

- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

- Sistem pelaporannya.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa dataProgram

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah orang yang mempunyai pengalaman klinis atau

manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses validasi dan analisa data.

ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti bahwa analisa data dilakukan oleh orang yang mempunyai

pengalaman klinis atau manajerial, mempunyai pengetahuan dan ketrampilan.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :

- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data

- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

- Bagaimana sistem pelaporannya.Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :

- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data

- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

- Sistem pelaporannya.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa dataProgram

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam

melakukan analisis dari proses.Observasi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 23

Page 24: TELUSUR PMKP-LUWI

Dokumen pelaksanaan Bukti penggunaan metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :

- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data

- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

- Bagaimana sistem pelaporannya.Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :

- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data

- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

- Sistem pelaporannya.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa dataProgram

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung

jawab untuk melakukan tindak lanjutObservasiDokumen pelaksanaan Laporan hasil analisa

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :

- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data

- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

- Bagaimana sistem pelaporannya.Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :

- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data

- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

- Sistem pelaporannya.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa dataProgram

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 24

Page 25: TELUSUR PMKP-LUWI

Standar PMKP.4.1Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikajiObservasiDokumen pelaksanaan Frekuensi analisa data

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa dataPedomanSPOProgram

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan

rumah sakitObservasiDokumen pelaksanaan

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa dataPedomanSPOProgram

Standar PMKP.4.2.Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah dilakukan perbandingan dari waktu ke waktu didalam

rumah sakitObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisa diperbandingkan dari waktu ke waktu di dalam RS

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 25

Page 26: TELUSUR PMKP-LUWI

empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke

bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data

base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi,

ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.

4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

Program

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang

sejenis.ObservasiDokumen pelaksanaan Analisa data dengan perbandingan rumah sakit lain sejenis.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui

empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke

bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data

base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi,

ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.

4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

Program

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan standarObservasiDokumen pelaksanaan Analisa data dan hasil perbandingan dengan standar

KETENTUAN/REGULASI

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 26

Page 27: TELUSUR PMKP-LUWI

Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke

bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data

base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi,

ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.

4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

Program

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil perbandingan dengan praktek yang baik.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui

empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke

bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data

base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi,

ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.

4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

Program

Standar PMKP.5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data

Elemen Penilaian PMKP.5.1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan

proses peningkatan.BUKTI PELAKSANAAN

Wawancara pasien/keluarga

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 27

Page 28: TELUSUR PMKP-LUWI

Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil validasi data

KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedoman Pedoman validasi data yang meliputi :

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

SPOProgram

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mempunyai proses validasi data yang

meliputi :a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat

dalam pengumpulan data sebelumnyab). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan

data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti proses validasi data

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 28

Page 29: TELUSUR PMKP-LUWI

KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedoman Pedoman validasi data yang meliputi :

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

SPOProgram

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang

dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.ObservasiDokumen pelaksanaan Proses validasi data minimal yang diharuskan di PMKP 3.1

KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedoman Pedoman validasi data yang meliputi :

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 29

Page 30: TELUSUR PMKP-LUWI

untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

SPOProgram

Standar PMKP.5.1.Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data

Elemen Penilaian PMKP.5.1.1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di

pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan ke publik dapat di

pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).Siapa yang bertanggung jawab terhadap data yang disampaikan kepada publik.

ObservasiDokumen pelaksanaan

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penyampaian data ke publikPedomanSPO SOP penyampaian data ke publikProgram

2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari

segi validitas dan reliabilitasnyaObservasiDokumen pelaksanaan Evaluasi data yang disampaikan ke publik.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penyampaian data ke publikPedomanSPO SOP penyampaian data ke publikProgram

Standar PMKP.6. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP.6.1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)

sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 30

Page 31: TELUSUR PMKP-LUWI

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit sudah menetapkan definisi

operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dand. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama

orang yang bukan orang tuanyaObservasi -Dokumen pelaksanaan

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi

sekurang-kurangnya :a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan

perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dand. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama

orang yang bukan orang tuanya

PedomanSPOProgram

2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah melakukan analisis akar masalah ‘RCA’

terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisa kejadian sentinel

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinelPedoman Pedoman RCASPOProgram

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 31

Page 32: TELUSUR PMKP-LUWI

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah bila terjadi kejadian sentinel dianalisisObservasiDokumen pelaksanaan Bukti analisis kejadian sentinel

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinelPedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)SPOProgram

4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan

hasil RCAObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen rekomendasi dan tindak lanjut dari hasil RCA

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinelPedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)SPOProgram

Standar PMKP.7.Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7.1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau

kecenderungan dari KTD

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah analisis dilakukan secara intensif terhadap data dilakukan

jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen hasil analisis

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :

a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakitc) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika

terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis

pre-operasi dan pasca-operasi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 32

Page 33: TELUSUR PMKP-LUWI

e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara

diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola

kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPOProgram

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit,

dianalisis ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi transfusi

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :

a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakitc. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd. Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara

diagnosis pre-operasi dan pasca-operasie. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang

tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

f. Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 33

Page 34: TELUSUR PMKP-LUWI

Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara

diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola

kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPOProgram

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika

terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisisObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi obat.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :

a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakitc) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara

diagnosis pre-operasi dan pasca-operasie) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang

tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara

diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola

kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 34

Page 35: TELUSUR PMKP-LUWI

6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPOProgram

4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan

dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis kesalahan medis

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :

a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakitc) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara

diagnosis pre-operasi dan pasca-operasie) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang

tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara

diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola

kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPOProgram

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra

dan pasca operasi dianalisisObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis ketidakcocokan antara diagnose pra dan paska

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 35

Page 36: TELUSUR PMKP-LUWI

operasiKETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakitc) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara

diagnosis pre-operasi dan pasca-operasie) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang

tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara

diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola

kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPOProgram

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan

anestesi dianalisisObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis KTD

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :

a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakitc) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara

diagnosis pre-operasi dan pasca-operasie) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang

tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 36

Page 37: TELUSUR PMKP-LUWI

f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara

diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola

kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPOProgram

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit

dianalisisObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :

a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakitc) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara

diagnosis pre-operasi dan pasca-operasie) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang

tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara

diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola

kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 37

Page 38: TELUSUR PMKP-LUWI

6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPOProgram

Standar PMKP.8.Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)

Elemen Penilaian PMKP.8.1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah sudah ada definisi KNC di rumah sakitObservasiDokumen pelaksanaan

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan

sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan KNCSPOProgram

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah menetapkan jenis kejadian yang harus

dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

ObservasiDokumen pelaksanaan

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan

sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNCSPOProgram

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah menetapkan proses untuk melakukan

pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)ObservasiDokumen pelaksanaan

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 38

Page 39: TELUSUR PMKP-LUWI

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan

sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNCSPOProgram

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah sudah ada analisis data dan tindakan diambil untuk

mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen analisis KNC dan tindak lanjutnya

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan

sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNCSPOProgram

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.9.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan

peningkatan mutu dan keselamatan pasienObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan PMKP dan rencana program

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan perencanaan dan pelaksanaan PMKPPedomanSPOProgram

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk

melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 39

Page 40: TELUSUR PMKP-LUWI

sebagaimana yang ditetapkan pimpinanObservasiDokumen pelaksanaan Hasil identifikasi area prioritas

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan area prioritas.PedomanSPOProgram

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai

dan mempertahankannya. ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen hasil perbaikan

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan

mempertahankannyaPedomanSPOProgram

Standar PMKP.10.Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10.1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga

PMKP.3, EP 1)

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan kegiatan peningkatan di area yang ditetapkan pimpinan.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan peningkatan di area yang telah ditetapkanPedomanSPOProgram

2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluarga

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 40

Page 41: TELUSUR PMKP-LUWI

Wawancara staf/pimpinan Apakah sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan.

ObservasiDokumen pelaksanaan Ketersediaan SDM

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penyediaan SDM untuk peningkatanPedomanSPOProgram

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah perubahan-perubahan direncanakan dan diujiObservasiDokumen pelaksanaan Hasil uji

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan perubahan yang direncanakan dan diuji.

PedomanSPOProgram

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah perubahan yang dilaksanakan telah menghasilkan

peningkatanObservasiDokumen pelaksanaan Hasil perubahan/data perubahan

KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedomanSPOProgram

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan

tercapai secara efektif dan langgengObservasiDokumen pelaksanaan Data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara

efektif dan langgengKETENTUAN/REGULASI

KebijakanPedoman

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 41

Page 42: TELUSUR PMKP-LUWI

SPOProgram

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah telah dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya

ObservasiDokumen pelaksanaan Kebijakan lama dan baru

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan tentang perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya

PedomanSPOProgram

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikanObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen perubahan

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan dokumentasi perubahan yang berhasil dilakukan.PedomanSPOProgram

Standar PMKP.11.Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f)

yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit sudah menerapkan kerangka acuan

manajemen risiko yang meliputi komponen :a) identifikasi risiko;b) menetapkan prioritas risiko;c) pelaporan tentang risiko;

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 42

Page 43: TELUSUR PMKP-LUWI

d) manajemen risiko;e) investigasi KTD; danf) Manajemen klaim-klaim yang terkait

Observasi Bukti penerapan manajemen risiko dari RSDokumen pelaksanaan

KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedomanSPOProgram Program manajemen risiko yang meliputi komponen :

a) identifikasi risiko;b) menetapkan prioritas risiko;c) pelaporan tentang risiko;d) manajemen risiko;e) investigasi KTD; danf) Manajemen klaim-klaim yang terkait

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit setiap tahun melaksanakan dan

mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko

ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen FMEA

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan FMEAPedoman Pedoman FMEASPOProgram

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat

rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil rancang ulang.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan rancang ulang dari proses yang engandung risiko tinggi.PedomanSPOProgram

**311211**

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 43