mmrnmPENINQKATAN MUTU DAN

mmLmmm PASISN

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN

AKREDITASI

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT2012

edit 4 mei 2014 2

NASIONAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

• Undang-undang• Peraturan Pemerintah• PMK, KMK• Pedoman

RUMAH SAKIT

REGULASI

• Kebijakan Pelayanan RS• Panduan Pelayanan• SPO• RKA/RBA

UNIT KERJA

KETENTUAN TERTULIS _____

edit 4 mei 2

• Kebijakan Pelayanan UnitKerja

• Pedoman Pengorganisasian• Pedoman Pelayanan• SPO• Program014 3

REGULASI

ISTILAH PENGERTIANKEBIJAKAN

Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs

besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu

pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMANKumpulan ketentuan dasar yg memberi arah

bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok

yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk,

dsb) untuk menentukan atau melaksanakan

sesuatuCdit 4 MICI 2014-4

REGULASI

ISTILAH PENGERTIANPANDUAN (buku) petunjukSTANDAR

PROSEDUROPERASIONAL

Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang

dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin

tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik

berdasarkan konsensus bersama untuk

melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi

pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan

kesehatan berdasarkan standar profesi

TATA DOSCUIIWIEiNI PMKP

edit 4 mei 20146

edit 4 mei 2014 7

PEDOMANDANSPO PMKP

SDMDIKLAT

TEKNOLOGIMANJ DATA

PIMPINAN RS edit 4 mei 2014 8

CLINICAL PATHWAY(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan

kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

JPEDOMAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN (PNPK)

STANDAR PROSEDUROPERASIONAL DI RS

SPO disusun dalam bentuk panduanpraktik klinis (clinical practiceguidelines), yg dpt dilengkapi alurklinis (clinical pathway), algoritma,protokol, prosedur, standing order

PANDUAN PRAKTIK KLINIS &CLINICAL PATHWAY

PEMIUHAN:5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high costPredictible

PENYUSUNAN ^ Tim

PELAKSANAAN ^ IMPLEMENTASIDI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN ->VARIASI PELAYANAN <

LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

INDIKATOR KLINIS

PEMILIHAN INDIKATOR

Tetapkanfrekuensinya

PENGUMPULAN DATA

U VALIDASI DATA

ANALISIS DATA

INFORMASI

METODE STATISTIK

DIBANDINGKAN• Didlm RS/tren• Dng rs lain• Dng standar• Dng praktik

terbaikdr Luwi -PMKP 14 Jan

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (1AM)

PEMILIHAN INDIKATOR

Tetapkanfrekuensinya

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA HASIL ANALISIS

71RTL ^ ada perbaikan

indikator-luwi

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

ISPHAID 1MASD©[MM TTI BCADTF 1PMBC1P

• UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

• UU no 44 tahun 2009 tentang RS

• PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran• PMK 1691 tentann Keselamatan Pasien

■ m w ■ ■ -m. ■ w ■ ■ m ■ ■

• Standar Pelayanan Minimal RS

• Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)

• Panduan Keselamatan Pasien

• Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)

edit 4 mei 2014 15

Ki^yiL^SD GUJIRMIn] SMOT

• Pedoman PMKP

• Pedoman manajemen risiko RS

• Panduan Keselamatan Pasien*

• Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

• Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan vaMdasi Indikator M'jt'j

• Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP

• SPO validasi data yg akan di publikasi

• Program PMKP RS

edit 4 mei 2014 16

MocytMiiM OKIO^TM!)

• Bukti pelaksanaan rapat ^ penyusunan Program PMKP, monitoring

capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,• Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi

• Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja ^ form sensus harian or

pencatatan on-line

• Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data

surveilance• Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP

• Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP

• Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis dan

staf keperawatanedit 4 mei 2014 17

MCMIM KHOAITAN

• Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS, Komite

PMKP dan PIC data• Laporan IKP ^ sentinel, KTD, KTC, KNC

• Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA &■ ma a a a a a a a a a a a a a a a n* a |wr a a a a a ^ a w a m m m

investigasi sederhana

• Dokumen pelaksanaan Risk manajemen

• Dokumen FMEA

edit 4 mei 2014 18

Elemen Penilaian PMKP.lTELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit • Pimpinan RS • Pelaksanaan partisipasi Acuan:berpartisipasi dalam menyusun • Ketua dan anggota pimpinan rumah sakit dalam 0 • Pedoman Upaya Peningkatan

rencana peningkatan mutu dan Komite/Tim/Paniti menyusun rencana 5 Mutu Rumah Sakit, Depkes,keselamatan pasien a Mutu dan peningkatan mutu dan 10 1994

Keselamatan keselamatan pasien • Panduan Keselamatan Pasien

2. Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam menetapkan

Pasien•

Pelaksanaan partisipasi

pimpinan rumah sakit dalam

menetapkan keseluruhan

proses atau mekanisme dari

program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien

•Sistem Pencatatan dan

Pelaporan Insiden

keseluruhan proses atau

mekanisme dari program

peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

0

5

1

0

Keselamatan pasien-PERSI

Regulasi RS:

• Program Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien RS

3. Pimpinan melaporkan program

peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada

pemilik rumah sakit

•

Laporan Pimpinan RS tentang

program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien

kepada pemilik rumah sakit

0

5

1

0

•Ketentuan perencanaan,

pelaksanaan, monitoring/

pengawasan, pelaporan

program peningkatan mutu

dan Keselamatan Pasien4. Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dilaporkan Dokumen:

oleh pimpinan rumah sakit

kepada pengelola (governance) • Laporan Pimpinan RS tentang n

■

Notulen rapat

Komite/Panitia Mutu

program peningkatan mutu C■ Laporan program

dan keselamatan pasien10 peningkatan mutu dan

kepada Pemerintah keselamatan pasien

KfcBuAKAN PlVIKM

edit 4 mei 2014 20

IKHIUMAINI mwp

• Bentuk dokumen ^ SK Direktur RS

• Kebijakan ^ merupakan lampiran dari SK Direktur

tersebut.

• Alternatif lainnya ^ Kebijakan merupakan salah satu

bab di pedoman PMKP

• Isi kebijakan ^ diambil dari standar dan elemen

penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan PMKP 1.5

edit 4 mei 2014 21

[PODDfUl DID raDMDCMD IPMDOP

• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan

dan monitoring program PMKP

• Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program

PMKP

• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke

pemilik

• Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

• Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

• Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lainedit 4 mei 2014 22

IPODKTD1IS DID ROIIIDMIKMI IFMBCIF

• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP

• Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem dan

rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan

pendekatan sistematik

• Program menangani koordinasi semua komponen dari

kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu

• SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

• Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

• Program diklat PMKP, dlledit 4 mei 2014 23

edit 4 mei 201424

(PEIDOM^W

• Alternatif I ^ pedoman mutu & KP ^

dijadikan satu

• Alternatif II ^ pedoman mutu dan KP

dipisah ^ ada dua buku :^ Pedoman PM

^ Panduan KP

edit 4 mei 2014 25

SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

1. Pendahuluan2. Latar belakang3. Tujuan4. Pengertian5. Kebijakan*6. Pengorganisasian7. Kegiatan8. Metode9. Pencatatan dan Pelaporan10.Monitoring dan Evaluasi11.Penutup

2. Latar Belakang

• Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu

dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat

dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-

data tersebut dapat merupakan dasar mengapa |upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

• Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-

perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan

upaya PMKP 27

• Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari upaya

PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

• Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin

dicapai RS(D

• Tujuan dapat dibagi menjadi tujuan umum & khususI

NJ

• Contoh-2 Tujuan umum :

- meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden

keselamatan pasien- Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rs 28

4. PENGERTIAN

• Mutu

• Peningkatan mutu

• Keselamatan pasien

• Clinical pathway

• Indikator

• Sentinel

• Kejadian Tidak

Diharapkan,

• Kejadian Nyaris Cedera,

• Kejadian Tidak Cedera,

• Kondisi Potensial CederaA

• RCA

• Risk Manajemen

• FMEA

edit 4 mei 2014 29

4. PENGERTIANMutu

* Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh

orang yang berbeda namun berimplikasi pada

superioritas sesuatu hal.

* Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai

mutu berbagai kondisi.

PENINGKATAN

MUTU* Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan

proses perbaikan yang terus menerus dari proses

penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan

pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya.

* Perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan

yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS

dan manajemen mutu total.

4. PENGERTIAN

Keselamatan pasiensuatu sistem dimana RS membuat asuhan pasienlebih aman yang meliputi asesmen risiko,identifikasi dan pengelolaan hal yangberhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dananalisis insiden, kemampuan belajar dari insidendan tindak lanjutnya serta implementasi solusiuntuk meminimalkan timbulnya risiko danmencegah terjadinya cedera yang disebabkanmelaksanakan suatu tindakan atau tidakmengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Insiden keselamatanpasien

setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi ygmengakibatkan atau berpotensi mengakibatkancedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dariKejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian NyarisCedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) danKejadian Potensial Cedera (KPC).

edit 4 mei 2014 31

4. PENGERTIAN

Sentinel Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatanpasien

KTD Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatanpasien

KNC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatanpasien

KTC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatanpasien

KPC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatanpasien

edit 4 mei 2014 DSt 32

5. KEBIJAKAN PMKP RS.......

• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,

pelaksanaan dan monitoring program PMKP

• Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP

• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke

pemilik

• Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

• Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

• Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lainedit 4 mei 2014 33

5. KEBIJAKAN PMKP RS.......• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP

• Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem

dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan

pendekatan sistematik

• Program menangani koordinasi semua komponen dari

kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu

• SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

• Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

• Program diklat PMKP, dlledit 4 mei 2014 34

6. PENGORGANISASIAN

6.1. STRUKTUR ORGANISASI

6.2. URAIAN TUGAS

6.3. TATA HUBUNGAN KERJA

edit 4 mei 2014 35

6.1 STRUKTUR ORGANISASI

Organisasi Komite/Tim Mutu belum diatur di Kementerian Kesehatan,

peraturan yang ada adalah untuk Tim Keselamatan Pasien di RS

Yang perlu diperhatikan kegiatan peningkatan mutu tidak dapat

dipisahkan dari kegiatan keselamatan pasien.

RS sudah ada yg mempunyai Komite/Tim/PIC mutu, misalnya QMR, Tim

GKM, Tim Pemantapan Mutu Internal di Laboratorium, Tim mutu

keperawatan, sub komite mutu profesi komite medis, sub komite mutu

profesi perawat komite keperawatan, komite quality & risk, dll

Apapun bentuk struktur organisasi, yang perlu diperhatikan adalah ada

1-2 orang yang full time mengelola program PMKP, karena PMKP

sangat terkait dng data indikator mutu & IKP, yang harus dikelola dngbaik

edit 4 mei 2014 36

& KETUAKOMITE/PANITIA

PMKP

Sekretaris

TIM/PJ KPRS

PIC PENGUMPUL

DATACHAMPION Kp

37

KOORDINATORPMKP

PIC PENGUMPUL DATACHAMPION KP

/ N

PIC PENGUMPUL

DATACHAMPION Kp

PIC PENGUMPUL

DATACHAMPION KP

40

&KETUA

PMKP & PENILAIANKINERJA

J_

PENINGKATANMUTU

PIC PENGUMPUL

DATACHAMPION KP

41

6.2. URAIAN TUGAS

Uraikan uraian tugas :

❖ Ketua

❖ Sekretaris

❖ Anggota

❖ PIC data

❖ Champions KP

edit 4 mei 2014 42

6.3 TATA HUBUNGAN KERJA

• Tata hubungan kerja dengan Komite Medis terkait dengan

standarisasi asuhan klinis ^ Panduan Praktik Klinis dan Clinical

Pathway• Tata hubungan kerja dengan Komite PPI terkait dng data indikator

mutu area klinis no 10 dan data KTD dari tvDe insiden Infeksi RS# ■

(HAIs)

• Tata hubungan kerja dng kegiatan mutu lainnya, misalnya GKM,

PMI & PME, tim mutu keperawatan, dll

• Bila pengorganisasian mutu dan pengorganisasian KPRS terpisah

maka harus dibuatkan tata hubungan kerjanya juga

edit 4 mei 2014 43

7. KECilATAN PMKP

• Standarisasi asuhan klinis ^ PPK & Clinical Pathway

• Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit

kerja, surveilance PPI)• Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

• Penilaian kinerja unit kerja termasuk yang di out sourcing

• Penialain kinerja individu (Direktur RS, Para Pimpinan RS, staf klinis dan

staf non klinis)• Diklat PMKP

• Program-2 spesifik, bila ada.^ PMI/PME di lab, MPKP di bidang

keperawatan, dll

^ KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS, TERMASUK

_BAGAIMANA DESIGN MUTU Nedlt4mei 2014_4

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASIASUHAN KLINIS

Dalam melaksanakan standarisasi asuhan klinis, RS ... Melakukan kegiatan sbb :

1. Penetapan prioritas

Penetapan area prioritas untuk pelaksanaan standarisasi asuhan klinis dilakukanc rr% r\ i m i 11 -n ■ rlnrr ^ n re% ririr\riHh^c rl^n cation tahi in rx\sr% r* r\ i-h-3 rr* Kn h ^JV^^U I U k-/ V— I IU I IU|J U I I I I U IU I Ul Ig o/ Ul LU |JI I I I LU J Ul %A I I JV^LIU|J IU I I U I I U l\U II Ul IU I I IUUI I ^

area prioritas. Area yang akan distandarisasi bisa berdasarkan Dx penyakit

maupun tindakan dan dipilih bisa berdasarkan high volume, high cost atau high

risk. Penetapan area prioritas akan ditetapkan dng SK Direktur dan dilakukan

evaluasi setiap tahunnya

edit 4 mei 2014 45

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASIASUHAN KLINIS

2. Penyusunan dokumen

Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka akan disusun antara

lain dokumen sbb :• l/nhii-al/^n nonv/iicnn^n DDI/ nr* ^D

I W ^ UIJUIXUI i | s j v ~ i i y u u i I U I i i i i x \A% JI I I v ^ i

• Penyusunan PPK dan CP untuk area prioritas

• Panduan/SPO audit klinis

3. Sosialisasi penetapan area prioritas -> melalui mekanisme pertemuan dan diklat

4. Monitoring -> melalui audit klinis secara berkala dan berkesinambungan

edit 4 mei 2014 46

So Meted© yang digunakanMetode peningkatan mutu yang digunakan RS .... Adalah dengan

menggunakan siklus PDSA, dengan penjelasan sbb :

• P (Plan) = Rencana upaya peningkatan mutu yang dapat dilihat di bab

7 yaitu kegiatan PMKP yang dilengkapi dengan uraian kegiatannya.

• D (Do) = Pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari kegiatan-2

yang diuraikan di bab 7, dimana kegiatan-2 tersebut wajib dibuatkan

laporan kegiatannnya atau hasil monitoringnya.

• S (Study) = Analisa dari laporan kegiatan atau monitoring mutunya.

Yang bisa berupa analisa hasil audit, analisa IKP, analisa indikator

mutu

• A (Action) = upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan dari

hasil analisaedit 4 mei 2014 47

ACT PLAN

STUD*

«no

edit 4 mei 2014 48

9. PENCATATAN & PELAPORAN• Pencatatan ^ bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP,

misalnya sensus harian indikator mutu, dll• Pelaporan

• Alur laporan data indikator mutu : unit kerja ^ Komite PMKP ^Direktur RS ^ Pemilik

• Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP ^Direktur RS ^ unit kerja

• Alur laporan IKP : unit kerja ^ Komite PMKP ^ Direktur RS -^

Pemilik• Feedback insiden report : Direktur ^ unit kerja• Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN : ^ Perlu dibuat panduan :1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP ^ lihat buku pedoman

pelaporan IKP PERSI tahun 2008 49

2. Panduan/SPO pencatatan & pelaporan indikator mutu

10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :- Melalin rapat koordinasi/mnnaiemen

m w m m " BB u ■ ■ - PB " PB u ■ ■ " PB ■ ■ ■ " PB m j m m m " PB ■ ■ " PB j m m m ■ ■

meeting

- Audit internal dan & eksternal, dll

10. PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan

Peningkatan Mutu yang berjalan secara

berkesinambungan & berkelaniutan * (D

Q_r+

Buku Pedoman PMKP akan di review secaraoI-*■p*

berkala, paling lambat 3 tahun sekali

51

CGNTQH:PROGRAM PiNINQKATAN MUTU

PiLAYANAN RS

edit 4 mei 2014 52

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

edit 4 mei 2053

1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

hal-hal yang bersifat umum yang masih

terkait dengan program peningkatan mutu

pelayanan rumah sakit.

edit 4 mei 2014 54

2. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan

justifikasi atau alasan mengapa programpeningkatan mutu pelayanan tersebut

disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan

data-data sehingga alasan diperlukan

program peningkatan mutu pelayanan tsb

dapat lebih kuat.edit 4 mei 2014 55

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secaraberkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risikokeselamatan pasien

1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuaidengan pengetahun profesional saat ini

2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutupelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unitkerja

3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerjaunit kerja

• UMUM

• KHUSUS

edit 4 mei 2014 56

KEGIATAN POKOK & RINCIANKEGIATAN

• KEGIATAN POKOK1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &sasaran keselamatan pasien

3. Monitoring mutu unit kerja

4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesidan staf non klinis

5. Diklat mutu pelayanan6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

edit 4 mei 2014 57

RINCIAN KEGIATAN

edit 4 mei 2014 58

1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS A

a. Pembentukan tim clinical pathwayb. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan

klinisc. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi ^ penyakit atau

prosedur tindakand. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritase. Penyusunan 5 clinical pathway--------/ -------- ----------I" ---------#

f. Edukasi ke staf klinisg. Uji coba implementasih. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasii. Implementasi 5 PPK & 5 CPj. Monitoring implementasi PPK & CP ^ audit klinisk. Pelaporan hasil auditl. Rencana Tindak Lanjut.

edit 4 mei 2014 59

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &sasaran keselamatan pasien

• Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS• Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP• Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP• Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,

validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.• Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)• Pelaksanaan pengumpulan data• Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)• Analisa data indikator (PMKP 4)• Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)• Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)• Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasilsurveilance/indikator areaed,t4me,20i4 no 10 60

4. Monitoring mutu unit kerjaIdentifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unitkerjaPilih dan tetapkan indikator unit kerja

Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa &feedback data indikator mutu unit kerjaEdukasi PJ/PIC pengumpul indikatorMenyusun kuesioner evaluasi keluhan pasienMelakukan cost analysis biaya di unit pelayananPengumpulan dataAnalisa dataPelaporanFeedbackRencana Tindak Lanjut (RTL)

edit 4 mei 2014 61

5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS

3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP

4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

edit 4 mei 2014 62

7. RAPAT /PERTEMUAN-2

• Raoat mutu denaan Direksi ^ bulanan■

• Rapat koordinasi mutu dng unit terkait ^bulanan/

triwulan

edit 4 mei 2014 63

5 . CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

• Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah

dengan menggunakan PDSA yaitu setiap kegiatan dibuatkan plan

(rencana), kemudian pelaksanaan kegiatan (Do), pembuatan

laporan kegiatan, analisa laporan dan upaya perbaikan yang

akan dilaksanakan berdasarkan analisa data based• Mengadakan rapat koordinasi hasil analisa data

• Edukasi dan pelatihan-pelatihan

• Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/unit

kerja

edit 4 mei 2014 64

6. SASARAN

Petunjuk pengisian untuk sasaran program ^ Sasaran

program peningkatan mutu adalah target per tahun yang

spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan

program.

Contoh :

- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %

- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %

- Analisa indikator area klinis = 100 %

- Dll.edit 4 mei 2014 65

7. SKEDUL (JADWAL)PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan

perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah kegiatan program dalam

kurun waktu tertentu

edit 4 mei 2014 66

CONTOH

no Keg J F M A M JN JL A S O N D

Pembentuk tim X —

Identifikasi indikator lama X

Penyusunan SPO X

Pemilihan indikator X

Penetapan X

dst

1-

edit 4 mei 2014 67

*8C0*

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN& PELAPORANNYA

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul

(jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap

berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari

evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan

jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak

mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis

adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi

pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi

pelaksanaan kegiatan;edit 4 mei 2014 68

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &PELAPORANNYA

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus

dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau

bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut

harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.• Contoh:

■ Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan audit

klinis oleh Komite Medis ke Direktur RS dng tembusan ke Komite

PMKP■ Indikator mutu dilaporkan oleh Ka ruangan kepada Komite Mutu

setiap bulannya edit 4 mei 2014 69

9. PENCATATAN, PELAPORAN &HkEVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis didalam program adalah bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dankurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepadasiapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secaramenyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuanbagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harusdilakukan.

edit 4 mei 2014 70

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALU^^i

• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di

dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan

kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Contoh : Semua

kegiatan PMKP dicatat sesuai jenis kegiatan dan SPO nya.

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun

waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja

laporan tersebut harus ditujukan. Contoh : Laporan program PMKP

disusun berdasarkan laporan dari unit kerja dan setiap bulan Komite

PMKP melaporkan kegiatan ke Direktur dan Direktur membuat

laporan ke Dewas secara berkala

KEGIATAN

edit 4 mei 2014 71

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALU^^i

• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program

secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka

acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan

evaluasi harus dilakukan. Contoh : Evaluasi kegiatan

dilakukan melalui rapat koordinasi setiap bulan

KEGIATAN

edit 4 mei 2014 72

P!M®UMD IPmOOM KiOMOIK

CUMOCM MTIH1WM

edit 4 mei 2014 73

CLINICAL PATHWAY(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan

kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

JPEDOMAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN (PNPK)

STANDAR PROSEDUROPERASIONAL DI RS

SPO disusun dalam bentuk panduanpraktik klinis (clinical practiceguidelines), yg dpt dilengkapi alurklinis (clinical pathway), algoritma,protokol, prosedur, standing order

74

PANDUAN PRAKTIK KLINIS &CLINICAL PATHWAY

PEMIUHAN:5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high costPredictible

PENYUSUNAN ^ Tim

PELAKSANAAN ^ IMPLEMENTASIDI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN ->VARIASI PELAYANAN <

edit 4 mei 20 75

SISTEMATIKA PANDUAN PRAKTIK KLINIS

• Pengertian• Anamesis• Pemeriksaan Fisik• Kriteria Diagnosis• Diagnosis Banding• Pemeriksaan penunjang• Terapi• Edukasi• Prognosis• Kepustakaan

edit 4 mei 2014 77

CLINICALPATHWAY

Indikasi •• No. Rekam

Medis

••

••

Nama pasien ■

■ TanggalMasuk

■

■

Jenis kelamin ■

■ LI Laki-iaki UPerempuan

Rujukan ■

■ U Ya l_l

Tidak

Umur ■

■

Pengirim■

■

DiagnosaAwal

•• Appendisitis

(Tanpa Komplikasi)

DPJP ••

edit 4 mei 2014 78

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Diagnosis Pemeriksaan dokter VPenunjangdiagnosis1

■

Laboratorium

- Darah Lengkap V

IV /I ^i v i d ^ d V

Perdarahan- Masa N

Pembekuan- Fungsi ginjal N

o ureum

o creatinin- GDS

edit 4 mei 2014 79

2■

Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi /> 40th

- USG - Atas indikasi- Appendicogram - Atas indikasi

- EKG - Atas indikasi /> 40 th

Konsultasi - Dokter BedahUmum

VVV - DPJP

- Dokter Anestesi V - PemeriksaanPre Operatif

- Dokter Internis - Atas indikasi- Dokter Lainnya

edit 4 mei 2014 80

Edukasi 1. PenjelasanDiagnosisRencana tindakanTata caraTujuanResikoKomplikasiPrognosa, dll

V

Pengisianform

1. Rencana therapi- Lembar edukasi- Informen

concern

VVV

Ditanda-tanganikeluarga ataupasien, dokter,saksi

Tindakan medisdan jadwal

Appendictomy1. Surat pengantartindakan- jadwal rencana

operasi- golongan operasi- jenis anestesi- biaya

V

Proseduradministrasi

- administrasi +

keuangan

V

- pendaftaran kekamar operasi

V - Bagiankeperawatan

edit 4 mei 2014 82

- pendaftaranke kamaroperasi

V - Bagiankeperawatan

PersiapanOperasi

STANDING ORDER

1Perawat

1. Persiapanpuasa

V 6-12 jam

1. Mencukur(rambut ) disekitardaerahoperasi

Sesuai SOP

1. PemasanganIV line

V Sesuai SOP

edit 4 mei 2014 83

1. Pemasangan IVline

V Sesuai SOP

1. Pemberiancairan (jenis)dan jumlahtetesan RL/6jam/kolf

V VV Sesuai DPJP

1. PemasanganDower Cateter

V Sesuai SOP

1. Memberihuknah clensing

V Sesuai SOP

1. Pemberian obatpre operasi

- Antibiotikceftriaxone 1gr/cefotaxime 1

gr

V Sesuai SOPpemberianobat injDidahului testalergiintrakulton 0,1cc

edit 4 mei 2014 84

KEG I ATA N

URAIAN KEG I ATA N

HARI KE

KETERANGAN

Pemeriksaantanda-tanda vitalT/N/S/RR/TB/BB

vvVVV Sesuai SOP

Memakaikan

baju operasi

v- Memeriksakelengkapansurato eaukasio informent

concerno hasil

penunjangmedis (EKG,thoraks)o labo adm +keuangan

V

TrrrTTTT

STANDING ORDER

Therapi 1. AntibiotikCeftriaxone 1 gr /cefotaxime 1 gr2x1 gr IV

V V V Sesuai SOPDisesuaikan denganyang tersedia

1. AnalgetikNovalgin 1 ampulI.V

V Bila sakitDisesuaikan denganyang tersedia

1. Anti mual/muntaho Ranitidine 2x1o Odansentron 4mg/amp (2x1)

VVV

Bila mual/muntahDisesuaikan denganyang tersedia

1. RoborantiaVit C /amp (200mg) lxl

V V V Disesuaikan denganyang tersedia

edit 4 mei 2014 86

Monitoring1. Perawat - Pemeriksaan

tanda-tandavital.T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit

VV V Post operasi,selanjutnya tiap 12jam atau sesuaikondisi pasien.

- Produksi urin VV V Setiap jam dalam12 jam pertama(urin harusmencapai > 30cc/jam).

- Memantaupenutup lukaoperasi (saatpemindahandari OK danselama diperawatan)

V V V Pemantauan/penilaian post operasi,selanjutnya tiap 6jam.

edit 4 mei 2014 87

Memantau/menilai bila adakeluhan :sakitmual/muntahpanas, dll

Berkoordinasidengan dokterruangan.

1. DokterUmum(Ruangan)

- Memeriksatanda-tandavital.T/N/S/RR/kesadaran

VVV Post operasi,selanjutnya setiaphari

- Memeriksa danmenilai bisingusus

V 6-12 jam postoperasi (sampaibising usus +)

- Memeriksa danmenilaipenutup/lukaoperasi

VVA

1

- Menilaiproduksi urin

VVV

edit 4 mei 2014 89

- Memeriksadanmerekomendasikan bilaada keluhan•

•

o mual/muntah

o sakito panas, dll

VVV Berkoordinasidengan DPJP

- Monitoringkomplikasioperasi

VVV

edit 4 mei 2014 90

I. DPJP Edukasi/penjelasan postoperasi

V V V Dijelaskan dan diisipada lembaredukasi danditanda-tanganipasien/keluarga,dokter)

Memeriksa danmonitoringsemua kondisidan keluhan

vvV

Monitoringkomplikasi

vvV

Perawatan lukaoperasi

vKondisi lainnya V V V

L U I I W I I I L . I Z u

Pemberiannutrisi

Diet makanlunak

V V V Pemberian postoperasi bilabising usus + /flatus +Pemberian dietdisesuaikandengan kondisidan keluhanpasien postoperasi

edit 4 mei 2014 92

KEG 1 ATA N URAIAN KEG 1 ATAN HARI KE KETERANGAN1 2 3 4 5 6 7

PersiapanpulangEdukasi 1. Perawatan luka

di rumahVV

1. Pemberian dancara minum obat

VV

Disesuaikandengan yang adadan keluhanpasien postperawatan

1. Hari kontrol VOut comeklinis

- Tidakterjadipemanjanganhari perawatan

- Pasien pulih darikondisi postoperasi tanpamengalamikomplikasi

edit 4 mei 2014 93

Jakarta,................................2014Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr.

.,SpB)

edit 4 mei 2014 94

SISTEM PENCATATAN & PELAPORANINSIDEN KESELAMATAN PASIEN

-> Lihat buku pedoman peiaporan IKPpersi 2008

edit 4 mei 2014 95

mm PE uwomift) DIMSDOEIM IKF> TIM m>m PiratttsnniaD^

INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut(dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden (isi formulirpada akir kerja dan diserahkan ke Ka

unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

edit 4 mei 2014 96

!©rte«eee

Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis(RCA)

-M-Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta

"pembelajaran" berupa: petunjuk/safety alert

edit 4 mei 2014 97

LAPORAN IKP

Lam pi ran 2FoimuJii Ljporaxi InsLden ke Tim KP di RS

RumahSalat.............................

RAKASJ A. HDA K BOLRH nrpOfOCOFY, r-ilAPORFiAN M AKrMAL 1 x 2 4 1A to

LAPORAN ENSrDEN

{INTERNAL]

I DATA PASIENivmu :ND MR :I Trr.i IT * ;

___________________________________Rjuangan ____________________□ Q-l linlar. p > 1 bulan - :1 talum□ > 1 taJuun - 5 talmn □ > 5 talum - 15 talumZ > 15 talum - 30 tahjun IZ > 30 talum - 65 lalimiIZ- > 65 talum

Jeni-s keiamin : Z Laki-lald

Fenanggung biayapasi-en:IZ FribadiC ASKES-PemaLintali

IZ JAMKE5MA5

Tanggal Masuk PS : ............................

□ Perempuan

Zl Asmunsi BwastaZ Pieni-sahaanv

.................. Jam.........._........

n. RINCXAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insidan

TanggaL

2. Insiden

3. PannDlogis Insider,

4. Jemis Insiden*:Z KeJadianKyaiisCedjeia/ KN'C (Nmrmiss)□ K-ejadian Tidak diharapkan / KTD fAdscrar £i-v.nfj / Kejadian Sentinel

fSenbnrf Eimy

30 . . . . . . . . . < . - E iT- l j i r.iLii.rMU-.. Eu n uh S^iKEf-lKi

Qiang Fertama Yang Melapotkan Insiden*□ Karvawar.: Dokter / Ferawat / Fetmgas Lairmya□ Fasien!Z Keluaxga/Pendamping pasienZ FengunjungZ Lain-tain ..._________________________________________________________

____________________ (sebntkanj

Insider, tetjadi pada* :

□ Fasten□ lain-lair._____________________________________________________________________________ (sebrrtkanj

Mis : kaiyawan / Fer.gimiung / Fen damp Lug / Kehiarga pasien, lapar kp K3 R5.Insider, nienyangfcut pasien :□ Fasien iaivat inapZ Pasien xawat jalanZ Fasien UGDZ Lain-lam__________________________________________________________________________________________ (sebntkan)

. f-sabntkanjfi. Tempat Insiden

Lnkasikejadian______________________________________________________________{Tempat pasien bexadaj

9. Insidait teiia-dipada pasien : Jsesuai kaeus penvakit / speeiaiisasiiZ Fe-nyafcit DaLam dan SubspeiialisasinyaZ Anak dan S-ubspesiatisasinyaZ Bedell dan Subsppsialisa.siryaZ ObstebiGynekalogi danS-ubspesialisasdnyaZ THT dan SubspesialisasinyaZ i>Jata dan SubspesialisasLnyaZ Saraf -dan Subspesialisa-sLnyaZ Anastess dan SnbspesialisasinyaZ IjilitJi Kelaniin danSubspesiaiisasinyaZ Jantung dan Subspesialisa-sLnyaZ Pam dan SubspesLalisasinyaZ J mra dan Subspesdalisa.smy aZ Lain-lain_______________________________________________________________________________ (setratkan)10. Uiut/Departementeikaityan^menyebabkaii insidenLnilkeijapenyebab________________________________________________________

TI. Aksbatln-sid-enTeihadap Pasren* :Z KematianZ C-edeialrr-eyertibel/ CederaEeiat

. JsebulkanJ

F• LL'J-rnai■ F-il«pcxnrn Irici JHTI Knaiknulni F'nifn flKFl | i FulTcnl Stfttf haiiriM Er-pur.ir 31

edit 4 mei 2014 98

Hi Cetera Ka ieiEdbel / CedEtra

ZZ- Cacleia RinganZZ zn-dal: ada oe-iiei-a.

□ Tun-terdixii

ZZ: "OoictsL-ZZ! JPe-T a v-ratZZ

14. Apakali kej jdiaxi y ng -s jmd pemab tsijadi di XJiiil Kjetrjalaixi?'□ ZcZa =1 TiZLa±_Apabila ya, CSL bagian d.ibarVi'a>L mi

Kapan * dan L aiigk ih . -' dudika]-: apa yan^telah H i J i nlii l pada TZciitkai1] a 1

iiLihL 1: ii:a□ LI_~aZ.AIL temlaDgnya Icej adian yang ama?

"l3^i n 1 ■ -al- T -□■nr T-aT-i-

l~*iPin MJ irn a T ainiBiin-

Paraf - Pant

TT l T~e Eiaia.~

TRJ T apriT

"

Grading Ri-silcD Kej adiaxi+ ! idsd oLeli ata axi paCapc-r) ~n "EHV.T_T a FUTAU □ KTZziNzcr-TrzZ, E * piJih satu jawabarL

edit 4 mei 2014 99

ANAUSIS MATRiKS RISIKOVIBVVrT3V3 ■■lVI IffnHivl

• dilakukan untuk menentukan seberapa besar risikosuatu insiden berdasarkan dampak danprobabilitasnya.

• Penilaian dampak dapat diartikan sebagaiseberapa berat akibat yang dialami pasien mulaidari tidak ada cedera sampai meninggal.

• Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikansebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

edit 4 mei 2014 100

PegOILAOAINI MMIFM mSlS/imSiMlMSI/SiWIIW (1)TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat• Cedera sedang, mis : luka robek• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis

atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungandng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan4 ayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologisatau intelektual (ireversibel), tdk berhubungandng penyakit

5 KatatropikKematian yg tdk berhubungan dng perjalananpenyakit

edit 4 mei 2014 101

• Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,

masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk

menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

• Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel

matriks grading risiko, yaitu:

- Pada kolom kiri: frekuensi.

- Pada baris kearah kanan: dampak.

- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkanuntuk mendapatkan warna bands.

edit 4 mei 2014 102

PegOILAOAINI MMIFM mSlS/imSiMlMSI/SiWIIW (1)TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat• Cedera sedang, mis : luka robek• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis

atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungandng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologisatau intelektual (ireversibel), tdk berhubungandng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalananpenyakit

edit 4 mei 2014 103

(FWOdMMI TO!«yiWF^™[E[N]

TINGKATRISIKO

DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

9 Jarang/unlikey (> 2-5 tahun/kali)Z_

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5

SKC

Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/)R RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

'

edit 4 mei 2014 104

Probabilitas

Sangat sering terjadi(Tiap minggu/bulan)_5_Sering terjadi(bbrp kali/tahun)

A

4

Mungkin terjadi(1 - < 2 tahun/kali)_3_Jarang terjadi(> 2 - < 5 th/kali)_2_

Sangat jarang terjadi( > 5 thn/Kali)

1

Tak Significant1

MINOR2

Moderat Moderat

Moderat Moderat

Rendah Moderat

Rendahh Renda

Rendah Rendah

Moderat3

Tinggi

Tinggi

Tinggi

Mayor4

Tinggi

Tinggi

Katatrospik5

Ekstrim Ekstrim

Ekstrim Ekstrim

Ekstrim Ekstrim

Ekstrim

Ekstrim

coiNroa•Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian sepertiini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien• meninggal•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah• terjadi kurang 2 tahun yang lalu• S k o r i n g r i s i k o : 5 X 3 = 1 5•Warna Bands : Merah (ekstrim)• Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC ^ lihat PMK1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

edit 4 mei 2014 106

Tindakan sesuai Tlngkat & Sand RfsSk©LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM(SANGAT TINGGI) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

hari, membutuhkan tindakan segera, perhatiansampai ke Direktur RS

HIGH(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,kaji dng detail & perlu tindakan segera, sertamembutuhkan tindakan top manaiemen■ ■ ■ ■ ■ ■ Wt* ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ "V M W W ■ ■ -WIJ ■ ■

MODERATE(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhanapaling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinissebaiknnya menilai dampak terhadap bahayakelola risiko

LOW(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi sederhanapaling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedurrutin

C U I L I I I I C I £— \J l" 1U /

• Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.

• Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insidendengan hasil skor risiko yang nilainya sama, makauntuk memilih prioritasnya dapat menggunakanwarna bands risiko.

• Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkandalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.• Skala prioritas bands risiko adalah :

Bands biru : rendah ^ investigasi sederhana

Bands hijau : sedang ^ inv. sederhana

Bands kuning : tinggi ^ inv. komprehensif/RCA

Bands merah : sngt tinggi ^ inv. komprehensif/RCAedit 4 mei 2014 108

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR KLINIS

Tetapkanfrekuensinya

m

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

VALIDASI DATA

ANALISIS DATA

INFORMASI

METODE STATISTIK

edit 4 mei 2014

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (1AM)

PEMILIHAN INDIKATOR

Tetapkanfrekuensinya

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA HASIL ANALISIS

71RTL ^ ada perbaikan

edit 4 mei 2014

SEIfSlSUS HARIAN

- l l l l l l lN

D

edit 4 mei 2014 112

COITOH:LAPORAN VALIDASI DATA BUIAN ©ICT201

JUDUL INDIKATORasesmen awal medis hams lengkap dalam waktu 24 jamsetelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2013

JML PASIEN RI BULANOKT 2013

1000 pasien

JUSTIFIKASI PERLUVALIDASI

Data baru pertama kali dikumpulkan

METODE VALIDASI1. Menggunakan metode sampling -> 1000 RM dilakuku kan

sampling menjadi 100 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb

3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awalKomisi Akreditasi Rumah Sakit

NTOH 0

LAPORAN VMIDASI DATA till LAN QKT

HASIL VALIDASIKelengkapan asesmen awal medis hams lengkap dalam waktu24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %

HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 % ^ <90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat

RENCANA TINDAK 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien padaLANJUT bulan Oktober 2013 = 35 % -> revisi data capaian indikator

2. Edukasi untuk PIC pengumpul data3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan

November perlu dilakukan validasi lagi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CONTOHILAPORAN VALIDASI DATA iUIMM ft!0¥ 201:

JUDUL INDIKATORasesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jamsetelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RIDENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80%

JML PASIEN RI BULANNOV 2013

800 pasien

JUSTIFIKASI PERLUVALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid

METODE VALIDASI1. Menggunakan metode sampling -> 800 RM dilakuku kan

sampling menjadi 80 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb

3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal115

iNTOH:

LAPORAN VALIDASI DATA iULAN NOV

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % ^ > 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudahakurat

RENCANA TINDAKLANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PICpengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistemRM menjadi E-RMMelakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkankelengkapan pengisian asesmen awal

edit 4 mei 2014 116

edit 4 mei 2014 117