pedoman pmkp rumah sakit

8/17/2019 Pedoman Pmkp Rumah Sakit

1/141

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994 de!inisi Upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan Rumah Sakit adalah "

Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang menyangkut

struktur proses dan outcome secara o#yekti! sistematik dan #erlan$ut memantau dan

menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien menggunakan peluang untuk

meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah & masalah yang terungkap

sehingga pelayanan yang di#erikan dirumah sakit #erdaya guna dan #erhasil guna'

(ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit maka dapat di#uat rumusan se#agai

#erikut" Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah " Kegiatan yang

dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara

terus menerus melalui pemantauan analisa dan tindak lan$ut adanya penyimpangan dari

standar yang ditentukan'

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan

rumah sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru #erorientasi pada)isi Misi tu$uan serta nilai *

nilai dan Moto rumah sakit Islam I#nu Sina yang merupakan #agian dari Renstra rumah

sakit hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP'

LATAR BELAKANG

+u$uan Pem#angunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

#agi setiap penduduk agar dapat me%u$udkan dera$at kesehatan masyarakat yang optimal

se#agai salah satu unsur kese$ahteraan umum dari +u$uan ,asional' Untuk itu perluditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat dengan mutu yang #aik dan #iaya yang ter$angkau'

Pelayanan kesehatan yang #aik dan #ermutu itu sendiri merupakan salah satu

ke#utuhan dasar yang diperlukan setiap orang termasuk pelayanan di rumah sakit'

Pendekatan mutu yang ada saat ini #erorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien' Salah

satu !aktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan

mengem#angkan mutu pelayanan klinis se#agai inti pelayanan -.i$ono /000'

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi


2/141

masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai #eru#ah'

Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang le#ih #aik le#ih ramah dan

le#ih #ermutu termasuk pelayanan kesehatan' Dengan semakin meningkatnya tuntutan

masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka !ungsi pelayanan Rumah Sakit Islam

I#nu Sina Pekan#aru secara #ertahap perlu terus ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ektik

dan e!isien serta mem#eri kepuasan kepada pasien keluarga maupun masyarakat'

2gar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam I#nu Sina dapat seperti

yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah

Sakit Islam I#nu Sina' Buku panduan terse#ut merupakan konsep dan program peningkatan

mutu pelayanan Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru yang disusun se#agai acuan #agi

pengelola Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru dalam melaksanakan upaya peningkatan

mutu pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya

peningkatan mutu langkah*langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator

mutu'

Dasar Hukum

1' Undang*Undang Repu#lik Indonesia ,omor 3 tahun /009 tentang Kesehatan

/' Undang*Undang Repu#lik Indonesia ,omor 44 tahun /009 tentang Rumah Sakit

3' Undang*Undang Repu#lik Indonesia ,omor /9 tahun /004 tentang Praktek

Kedokteran

4' Surat Keputusan Menteri kesehatan Repu#lik Indonesia ,o'1/95Menkes5SK5II5/006

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

7' Peraturan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia ,o'1915Menkes5Per5)III5/011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Landasan Peraturan

8andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit Islam

I#nu Sina Pekan#aru adalah "

1' UU no 44 tahun /009 tentang rumah sakit

/' PMK no 191 tahun /011 tentang Keselamatan Pasien

3' Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994

4' Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun /00

7' Panduan ,asional Keselamatan Pasien edisi / tahun /006

' Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi / tahun /006


3/141

BAB II

GAMBARAN UMUM

a' RS Islam I#nu Sina Pekan#aru merupakan salah satu Rumah Sakit S%asta di kota

Pekan#aru Pro:insi Riau'

#' RS Islam I#nu Sina mem#erikan pelayanan ra%at inap dilengkapi dengan kamar

#edah serta pelayanan ra%at $alan #erikut penun$ang diagnostic dan layanan

penun$ang lainnya'

c' Dari sisi !inansial seluruh kegiatan RS di#edakan men$adi ;pro!it centre ; dan ;cost

centre;'

Pro!it centre di#agi men$adi 7 Unit Bisnis yaitu "

1' Unit Bisnis 8a#oratory

/' Unit Bisnis Radiology

3' Unit Bisnis


4/141

SEJARAH RS. ISLAM IBNU SINA PEKANBARU

Pelayanan yan d!sed!akan "

1 ' P e l a y a n a n R a % a t I n a p

• Ruang Raudhah -)ip Utama

• Ruang Mar%a -)ip Superior Standar

• Ruang Mina -)ip Utama )ip Superior Standar

• Ruang 2ra!ah -Basic

• Ruang 2rrahmah -2nak dan Perinatalogi

• Ruang Mu=dali!ah -Ke#idanan

• Ruang I


5/141

4' Pelayanan Penun$ang dengan #er#agai peralatan penun$ang yang lengkap dan

canggih

a' 8a#oratorium

•@ematologi

• Kimia klinik

#' Radiologi

•


6/141

B2B III

)ISI MISI MA++A +U(U2, D2, ,I82I*,I82I RUM2@ S2KI+

#!s! Ruma$ Sak!t Islam I%nu S!na Pekan%aru

+er%u$udnya Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru yang #ermutu Islami dan dapat

ditauladani

M!s! Ruma$ Sak!t Islam I%nu S!na Pekan%aru

1' Mem#erikan pelayanan kesehatan yang prima dan Islami'

/' Melakukan mana$emen peningkatan mutu terus menerus'

3' Melaksanakan ker$a sama dengan pihak terkait #aik dalam maupun luar negeri'

4' Memoti:asi kiner$a karya%an melalui peningkatan pro!esionalisme dan penghasilan

pega%ai'

M&tt& Ruma$ Sak!t Islam I%nu S!na Pekan%aru

Melayani dengan @ati ,urani Islami

Tu'uan Ruma$ Sak!t adala$

+u$uan Umum"

a' Melalui upaya pelayanan kesehatan #erusaha meningkatkan dera$at kesehatan

#angsa tanpa mem#edakan ras etnik golongan dan agama'

#' Melalui upaya penelitian #erusaha menghasilkan ilmu pengetahuan dan teknologi

#aru sehinga mem#erikan kontri#usi kepada khasanah ilmu pengetahuan dan

mampu #erpartisipasi dan meme#rikan kontri#usi dalam mempercepat ke#erhasilan

pem#angunan'

c' Melalui upaya pendidikan dan pelatihan #erusaha untuk meningkatkan dera$at

pro!esionalisme seluruh karya%an rumah sakit sehingga mampu mem#erikan

pelayanan kesehatan yang #ermutu kepada pengguna rumah sakit'

+u$uan Khusus'

a' Men$adikan kepuasan dan keselamatan pelanggan se#agai prioritas utama'

#' Per#aikan kualitas secara terus menerus sesuai perkem#angan ilmu pengetahuan dan

teknologi'


7/141

c' Meningkatkan dan mengem#angkan sum#er daya manusia yang #ertaC%a dan

pro!esional'

N!la!(n!la! Ruma$ Sak!t Islam I%nu S!na Pekan%aru

,ilai*,ilai " adalah sikap dan si!at yang mesti dimiliki oleh karya%an Rumah Sakit Islam

I#nu Sina Pekan#aru se#agai #erikut "

S ShiddiC -rightness

#ertindak #ersikap dan #erucap #enar #erdasarkan

si!at*si!at $u$ur ter#uka sa#ar dan adil sehingga

men$adi tauladan #agi orang lain

akin -con!idencememiliki rasa percaya diri yang tinggi yang

didasarkan pada nilai*nilai Islam

I Ikhlas -honesty #eker$a #eri#adah dan #eramal semata*mata mencari

keridhaan 2llah

athonah -pro!esionalmengem#angkan dan meningkatkan pro!esionalisme

dalam #eker$a

2 2manah -trust memiliki integritas komitmen dan #ertanggung $a%a#

U Ummah -societymelayani seluruh lapisan masyarakat tanpa

mem#edakan ras etnik golongan dan agama

+ +a%akkal -!aith!ul #erikhtiar dengan upaya yang optimal dan #erserah

diri kepada 2llah S.+

22mar maEru! dan nahyi

munkar -goodness

senantiasa menga$ak kepada ke#aikan dan mencegah

kepada munkaran #erdasarkan 2lCurEan dan 2lhadits

M Musta%a -eFcellent prima dalam pelayanan men$adikan kepuasan

pelanggan se#agai prioritas utama

2 2man -sa!etymengutamakan keamanan dan kenyamanan dalam

pelayanan yang #erorientasi pada patient sa!ety

Ke%!'akan Mutu

GKami senant iasa meng utamak an kepuasan p elan ggan mela lui

pen ingk atan mutu pelayanan #erkesinam#ungan dengan memperhatikan " pelaksanaan

prosedur yang #enar peningkatan kompetensi SDM penerapan teknologi yang memadai


8/141

dan Patient Sa!ety;'


9/141

BAB I#

STRUKTUR )RGANISASI RUMAH SAKIT

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9


10/141

BAB #

STRUKTUR )RGANISASI UNIT KERJA



11/141

BAB #I

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

#ISI

GMutu pelayanan dan keselamatan pasien men$adi #udaya kegiatan unit G

MISI

1' Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit

ker$a rumah sakit Islam I#nu Sina

/' Menyediakan sarana dan prasarana sesuai ke#utuhan

3' +erselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit

4' +ersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada sta!

TUJUAN

Tu'uan Umum "

2gar #uku pedoman yang mer upakan kons ep das a r dan p r i ns i p upaya

pen i ngk a tan mut u in i dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Islam

I#nu Sina Pekan#aru se#agai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit

Islam I#nu Sina'

Tu'uan K$usus "

1' +ercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan danKeselamatan Pasien Rumah Sakit

/' 2danya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3' +ercapainya #udaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit ker$a rumah sakit

Islam I#nu Sina Pekan#aru'

4' 2danya dukungan dari pimpinan rumah sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru'

Sasaran U*aya Pen!nkatan Mutu dan Keselamatan Pas!en

1. Mutu asuhan medis

2. Mutu asuhan Kepera%atan

3. Meningkatkan Kepuasan pasien

4. Meningkatkan e!isiensi dan e!ekti!itas pelayanan



12/141

BAB #II

SEJARAH PERKEMBANGAN UPA+A PENINGKATAN

MUTU PELA+ANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan se#enarnya #ukanlah hal yang #aru' Pada

tahun -16/0 &1910 lorence ,ightingale seorang pera%at dari Inggris menekankan pada aspek*

aspek kepera%atan pada peningkatan mutu pelayanan' Salah satu a$arannya yang terkenal

sampai sekarang adalah G hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit $angan sampai

merugikan atau mencelakakan pasien'

Di 2merika Serikat upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli #edah

Dr' H'2'


13/141

Sakit agar mem#erikan mutu pelayanan yang setinggi*tingginya sesuai dengan sum#er daya yang

ada' Untuk memenuhi tuntutan yang #aru ini antara tahun 1973*197 standar akreditasi dire:isi

enam kali selan$utnya #e#erapa tahun sekali diadakan re:isi' Re:isi terhadap Standar 2kreditasi

(


14/141

peningkatan mutu khusus untuk Hropa'

.alaupun secara regional .@A telah melakukan #er#agai upaya namun pada

simposium peningkatan mutu pada #ulan Mei 1969 terdapat kesan #ah%a secara nasional upaya

peningkatan mutu di #er#agai negara Hropa Barat masih pada perkem#angan a%al'

Di Indonesia langkah a%al yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan

Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah

Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan ,o'0335Birhup519/' Secara

umum telah ditetapkan #e#erapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit 2B


15/141

satu indikator mutu pelayanan' Rumah Sakit


16/141

BAB #III

K)NSEP DASAR UPA+A PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

PEKANBARU

Penert!an Mutu

Pengertian mutu #eraneka ragam dan di #a%ah ini ada #e#erapa pengertian yang secara

sederhana melukiskan apa hakekat mutu'

a, Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau $asa'

%, Mutu adalah eFpertise atau keahlian dan keterikatan-commitmentyang selalu

dicurahkan pada peker$aan'

-, Mutu adalah kepatuhan terhadap standar'

d, Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan peker$aan'

De!n!s! Mutu Ruma$ Sak!t Islam I%nu S!na Pekan%aru

2dalah dera$at kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru untuk

memenuhi ke#utuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan

standar pro!esi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sum#er daya yang tersedia

di Rumah Sakit Islam I#nu Sina secara %a$ar e!isien e!ekti! serta di#erikan secara aman danmemuaskan sesuai dengan norma etika hukum dan sosio #udaya dengan memperhatikan

keter#atasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen'

P!$ak +an Berke*ent!nan Denan Mutu

Banyak pihak yang #erkepentingan dengan mutu pihak*pihak terse#ut adalah "

a' Konsumen

#' Pem#ayar atau perusahaan atau asuransi

c' Mana$emen Rumah Sakit Islam I#nu Sina

d' Karya%an Rumah Sakit Islam I#nu Sina

e' Masyarakat

!' Pemerintah

g' Ikatan pro!esi



17/141

Setiap kepentingan yang dise#ut di atas #er#eda sudut pandang dan kepentingannya terhadap

mutu karena itu mutu adalah multi dimensional'

D!mens! Mutu

Dimensi atau aspeknya adalah "

a' Kepro!esian

#' H!isiensi

c' Keamanan pasien

d' Kepuasan pasien

e' 2spek sosial #udaya

Mutu Terka!t Denan Struktur/ Pr&ses dan Outcome

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara

#er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu sistem' 2spek terse#ut terdiri dari

struktur proses dan outcome.

a. Struktur "

2dalah sum#er daya manusia sum#er daya !isik sum#er daya keuangan dan sum#er

daya lain*lain pada !asilitas pelayanan kesehatan' Baik tidaknya struktur dapat diukur

dari ke%a$aran kuantitas #iaya dan mutu komponen*komponen struktur itu'

b. Pr&ses "

2dalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien" e:aluasi

diagnosa pera%atan konseling pengo#atan tindakan penanganan $ika ter$adi

penyulit follow up' Baik tidaknya proses dapat diukur dari rele:ansinya #agi pasien

e!ekti!itasnya dan mutu proses itu sendiri' Pendekatan proses adalah pendekatan

paling langsung terhadap mutu asuhan'

c. Outcome :

2dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap

pasien dalam arti peru#ahan dera$at kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan

pro:ider' Outcome yang #aik se#agian #esar tergantung kepada mutu struktur dan

mutu proses yang #aik' Se#aiknya outcome yang #uruk adalah kelan$utan struktur

atau proses yang #uruk'



18/141

Rumah Sakit I#nu Sina adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek'

Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah sakit Islam I#nu Sina menyangkut

#er#agai !ungsi pelayanan serta mencakup #er#agai tingkatan maupun $enis disiplin' 2gar

Rumah Sakit I#nu Sina mampu melaksanakan !ungsi yang demikian komplek maka Rumah

Sakit Islam I#nu Sina harus memiliki sum#er daya manusia yang pro!esional #aik di #idang

teknis medis maupun administrasi' Untuk men$aga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit Islam

I#nu Sina harus mempunyai suatu ukuran yang men$amin peningkatan mutu di semua tingkatan'

Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Islam I#nu Sina sudah dia%ali dengan

penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat

struktur dan proses' Pada kegiatan ini Rumah Sakit Islam I#nu Sina harus melakukan #er#agai

standar dan prosedur yang telah ditetapkan' Rumah Sakit Islam I#nu Sina dipacu untuk dapat

menilai diri -sel! assesmen dan mem#erikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah

ditetapkan' Se#agai kelan$utan untuk mengukur hasil ker$anya perlu ada alat ukur yang lain yaitu

instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Islam I#nu Sina yang menilai dan memecahkan masalah

pada hasil -Autcome' +anpa mengukur hasil kiner$a Rumah Sakit Islam I#nu Sina tidak dapat

mengetahui apakah struktur dan proses yang #aik telah menghasilkan outcome yang #aik pula'

Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Islam I#nu Sina disusun dengan mengacu pada Buku

Petun$uk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diter#itkan oleh .orld @ealth

Argani=ation dan Direktorat (enderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Repu#lik

Indonesia tahun /001'



19/141

BAB I0

UPA+A PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS ISLAM IBNU SINA PEKANBARU

KESELAMATAN PASIEN

• De!n!s! Keselamatan *as!en / Patient Safety adala$ " Pasien #e#as dari Harm 5 cedera

yang tidak seharusnya ter$adi atau #e#as dari cedera yang potensial akan ter$adi

-penyakit cedera !isik5sosial5psikologis5cacad kematian dll terkait dengan pelayanan

kesehatan'

• Ins!den Keselamatan Pas!en 1 IKP , adala$ " setiap ke$adian atau situasi yang dapat

mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan harm5cidera yang tidak seharusnya

ter$adi'

• Insiden keselamatan pasien meliputi "

a' Ke$adian Sentinel

#' Ke$adian +idak Diharapkan - K+D

c' Ke$adian ,yaris


20/141

Ke'ad!an T!dak D!$ara*kan 1KTD, adala$ " Ke$adian yang menye#a#kan cedera atau

komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menye#a#kan pera%atan le#ih lama kecacatan atau

kematian yang #ukan oleh proses penyakit

Ke$adian tidak diharapkan antara lain "

a' Reaksi tran!usi di rumah sakit

#' Kesalahan o#at yang signi!ikan dan e!ek o#at yang tidak diharapkan

c' Kesalahan medis -medical error yang menye#a#kan kecacatan dan perpan$angan hari

ra%at'

d' Ketidak cocokkan yang #esar -ma$or antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi

e' Ke$adian tidak diharapkan pada pem#erian sedasi moderat dan anestesi

!' Ke$adian lain misalnya %a#ah penyakit in!eksi

Ke'ad!an Nyar!s 2edera 1KN2, adala$ " Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian

atau #ahaya akan tetapi karena !aktor ke#eruntungan hal terse#ut tidak ter$adi

Ke'ad!an Nyar!s 2edera 1KN2, mel!*ut! keadaan se%aa! %er!kut "

a' Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan cidera yang #erkaitan dengan pelayanan

kepada pasien tetapi dapat dihindari 5 dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim

keselamatan pasien RS'

a' Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian 5 #ahaya yang tidak #erkaitan langsung

dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari 5 dicegah dan tidak perlu

dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait

antara lain "

• Ke$adian yang #erkaitan dengan administrasi keuangan

• Ke$adian kehilangan #arang milik pasien 5 keluarga pasien

• Ke$adian komplain pasien 5 keluarga pasien

Ke'ad!an T!dak 2edera adalah " insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak

menim#ulkan cedera'K&nd!s! P&tens!al 2edera adalah kondisi yang sangat #erpotensi untuk menim#ulkan cedera

tapi #elum ter$adi insiden'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien /0


21/141

Datar K&nd!s! P&tens!al 2!dera 1KP2, RS Islam I%nu S!na "

a. Banunan

1' 2tap pecah 5 #ocor

/' +em#ok retak

3' Pla!on retak

4' Pla!on #erlu#ang7' Pla!on #ocor

' U#in pecah5#erlu#ang

' 8antai #erlumut6' Kaca retak

9' (endela rusak

10' Pintu rusak 11' Pipa air #ocor

1/' Keran air #ocor

13' +alang air #ocor 5 meluap14' Saluran pem#uangan air tersum#at

17' 8antai #asah5licin1' +anda peringatan tidak terpasang saat lantai #asah

%. Alat N&n Med!s

1' Roda #ed 5 kursi rusak

/' Bed pasien #erkarat5 keropos3' Pem#atas #ed pasien rusak

4' Pengunci tiang in!us longgar 5 ta$am

7' +iang in!us rusak ' +empat duduk rusak

' Pengatur naik turun #ed rusak 5 tidak #er!ungsi

6' Ka#el listrik #erserakan5 tidak rapi9' 2< #ocor 5 tidak #er!ungsi10' Kursi operator #edah #eroda -IKA

11' Kunci roda #ed tidak #er!ungsi

1/' Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat #erhenti

-. Alat Med!s

• Umum

1' Masa kali#rasi alat terle%ati

/' +ensi air raksa #ocor

3' Syring pump tidak #er!ungsi optimal4' De!i#riltor dalam kondisi rusak 5 tidak siap pakai

7' 2lat monitor yang rusak5tidak siap pakai

' 2lat H


22/141

11' Pisau5gunting medis tidak ta$am

1/' Senter mati5tidak ada

• 8a#oratorium

1' 2lat analisa tidak #er!ungsi 5 rusak

/' (arak antar #ed terlalu dekat

• Kamar Aperasi

1' Kauter tidak #er!ungsi dengan #aik

/' .armer tidak #er!ungsi dengan #aik

• Kamar Bersalin

1' 2lat ,S+ tidak #er!ungsi dengan #enar /' Incu#ator tidak siap pakai5rusak

3' 2lat Doppler tidak #er!ungsi

• @emodialisa

1' 2lat @D tidak #er!ungsi/'


23/141

mendokumentasikan insiden yang tidak disenga$a dan tidak diharapkan yang dapat

mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien' Sistem ini $uga

mendokumentasikan ke$adian*ke$adian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah

sakit atau asuhan pasien'


Insiden K,


24/141

?am#ar alur pelaporan insiden RS Islam I#nu Sina

Petugas yang mengetahui ter$adinya insiden mengisi !orm pelaporan insiden' orm ini

#ersi!at rahasia dan tidak #oleh digandakan 5 dikopi untuk alasan apapun' Kepala #agian

memilah insiden yang dikirim ke +im KPRS men$adi insiden klinis dan non klinis untuk insiden

klinis menentukan risk grading matrix kemudian menyerahkan laporan insiden kepada +im

KPRS dengan persyaratan " untuk laporan insiden kategori lo% dilaporkan paling lam#at F /4

$am sedangkan untuk insiden kategori sentinel high dan moderate selam#atnya 1 F /4 $am'

Untuk kategori lo% maka unit yang #ertindak se#agai penye#a# insiden akan menganalisa dan

hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS' Bila hasil grading Moderate @igh dan Sentinel maka tim

KPRS akan mener#itkan +KP untuk analisa masalah melalui R


25/141

RISK GRADING MATRI0

PR)BABILITAS 34REKUENSI 3 LIKELIH))D

8e:el rekuensi Ke$adian actual

1 (arang Dapat ter$adi dalam le#ih dari 7 tahun

/ +idak #iasa Dapat ter$adi dalam / & 7 tahun

3 Kadang*kadang Dapat ter$adi tiap 1 & / tahun

4 Kemungkinan Dapat ter$adi #e#erapa kali dalam setahun

7 Sering +er$adi dalam minggu 5 #ulan

DAMPAK KLINIS 3 2)NSE5UEN2ES 3 SE#ERIT+

Le6el DESKRIPSI 2)NT)H DESKRIPSI

7 Ins!n!!-ant T!dak ada -edera

8 M!n&r • 2edera r!nan

• Da*at d!atas! denan *ert&l&nan *ertama/

9 M&derate 2edera sedan

Berkurannya uns! m&t&r!k 3 sens&r!k 3 *s!k&l&!s atau

!ntelektual se-ara re6ers!%el dan t!dak %er$u%unan denan

*enyak!t yan mendasar!nya

• Set!a* kasus yan mem*er*an'an *era:atan

; Ma'&r • 2edera luas 3 %erat

• Ke$!lanan uns! utama *ermanent 1m&t&r!k/ sens&r!k/

*s!k&l&!s/ !ntelektual, 3 !rre6ers!%el/ t!dak %er$u%unan



26/141

denan *enyak!t yan mendasar!nya

< 2at$astr&*!- • Kemat!an yan t!dak %er$u%unan denan *er'alanan

*enyak!t yan mendasar!nya

RISK GRADING MATRI0

4rekuens!3

L!kel!$&&d

P&ten-!al 2&n-e=uen-es

Ins!n!!-ant

7

M!n&r

8

M&derate

9

Ma'&r

;

2atastr&*!-

<

Sanat Ser!n Ter'ad!

1T!a* m 3%ln,

<

M&derate M&derate H!$ E>treme E>treme

Ser!n ter'ad!

1Be%r* > 3t$n,

;

M&derate M&derate H!$ E>treme E>treme

Munk!n ter'ad!

17(8 t$n3>,

9

L&: M&derate H!$ E>treme E>treme

Jaran ter'ad!

18(< t$n3>,

8

L&: L&: M&derate H!$ E>treme

Sanat 'aran sekal! 1?<

t$n3>,

7

L&: L&: M&derate H!$ E>treme

TINDAKAN

2an %e manae

%y *r&-edure

2l!n!-al Manaer 3 Lead

2l!n!-!an s$&uld assess t$e

-&nse=uen-es aa!nts -&st &

treat!n t$e r!sk

Deta!led re6!e: @ urent

treatment s$&uld %e

undertaken %y sen!&r

manaement

Immed!ate re6!e: @

a-t!&n re=u!red at

B&ard le6el. D!re-t&r

must %e !n&rmed

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien /


27/141

Setelah nilai dampak dan pro#a#ilitas diketahui dimasukkan dalam ta#le matriks

grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari %arna #ands risiko'

a' Skor Risiko

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko "

1' +etapkan !rekuensi pada kolom kiri

/' +etapkan dampak pada #aris ke arah kanan

3' +etapkan %arna #ands*nya #erdasarkan pertemuan antara !rekuensi dan dampak'

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko' (ika pada asesmen risiko ditemukan

dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama maka untuk memilih

prioritasnya dapat menggunakan %arna #ands risiko'

Skala prioritas #ands risiko adalah

Bands #iru " Rendah 5 Low

Bands hi$au " Sedang 5 oderate

Bands kuning " +inggi 5 High

Bands merah " Sangat tinggi 5 !xtreme

#' Bands Risiko

Bands risiko adalah dera$at risiko yang digam#arkan dalam empat %arna yaitu" #iru

hi$au kuning dan merah '

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien /

SK)R RISIK) Dam*ak 0 Pr&%a%!l!tas


28/141

ANALISIS AKAR MASALAH

1 ROOT CAUS A!A"#S$S 3 R2A ,

A. Penert!an

"oot #ause $nalysis -R


29/141

/' Mengapa penye#a# langsung ter$adi Sistem dan proses mana yang mendasari ter$adinya

penye#a# langsung'

3' 8e#ih menitik#eratkan pada sistem daripada human errors'

4' +im sering kali menemui masalah pada tahap iniN sering #erhenti pada penye#a#

langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya'

7' Penyelidikan harus terus #erlan$ut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur

lagi inilah yang dimaksud dengan akar masalah'


30/141

d' Petakan kronologi ke$adian

Sangat mem#antu #ila kronologi insiden dipetakan dalam se#uah #agan'

2da #er#agai macam cara kronologi ke$adian se#agai #erikut "

a' Kronologi cerita 5 narasi

Suatu penulisan cerita apa yang ter$adi #erdasarkan tanggal dan %aktu di#uat

#erdasarkan kumpulan data saat in:estigasi'

Kronologi cerita digunakan $ika"

1' Ke$adian sederhana dan tidak kompleks di mana masalah praktek dan !aktor

kontri#usinya sederhana'

/' Dapat digunakan untuk mengetahui gam#aran umum suatu ke$adian yang le#ih

kompleks

3' Dapat digunakan se#agai #agian integral dari suatu laporan se#agai ringkasan

di mana hal terse#ut mudah di#aca'

,ilai positi! " !ormat ini #aik untuk presentasi in!ormasi

,ilai negati! "

a' sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

#' sulit untuk mengerti $alan cerita dengan cepat #ila meli#atkan #anyak pihak

&. 'imeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis' Memungkinkan

in:estigator untuk menemukan #agian dalam proses di mana masalah ter$adi'

c. 'a&ular timeline

Merupakan pengem#angan timeline yang #erisi tiga data dasar" tanggal %aktu

cerita ke$adian asal dan dilengkapi 3 -tiga data lain yaitu" in!ormasi tam#ahan

praktek yang #aik -(ood Practice dan masalah 5


31/141

2lat pemetaan ta#ular yang dapat mem#antu pencatatan pergerakan orang -sta!

dokter pengun$ung pasien dan lain*lain se#elum selama dan sesudah ke$adian'

'ime person grid digunakan ketika "

• (ika dalam suatu insiden terdapat keterli#atan #anyak orang dan in:estigator

ingin memastikan ke#eradaan mereka dalam insiden'

• Berguna pada keadaan $angka pendek

• Dapat dipetakan ke dalam garis %aktu sehingga dapat dipakai untuk

mengetahui kerangka %aktu spesi!ik yang le#ih detil'

8angkah*langkah time person grid se#agai #erikut"

a' #uatlah ta#el yang terdiri dari #e#erapa #aris dan kolom

#' dari ta#el terse#ut kolom se#elah kiri #erisi da!tar sta! yang terli#at

c' kolom #erikutnya #erisi per$alanan %aktu -$am menit pada #aris atasnya

d' kemudian pada #aris di #a%ah %aktu #erisi keterangan tempat atau kegiatan

sta! yang terli#at

,ilai positi! "

• dapat digunakan pada %aktu yang pendek

• dapat mengidenti!ikasi ke#eradaan seseorang dan adanya celah in!ormasi

• pemetaan dapat dalam #entuk garis %aktu yang e!ekti!

,ilai negati! "

• hanya dapat digunakan dalam %aktu yang pendek

• orang tidak dapat mengingat %aktu di mana ia #erada

• ter!okus pada indi:idu


32/141

D. Anal!s!s In&rmas!

'ools untuk identi!ikasi proFimate dan underlying cause'

1' 7 *hy +whywhy chart

Secara konstan #ertanya Gmengapa; melalui lapisan penye#a# sehingga mengarah

pada akar permasalahan dari pro#lem yang teridenti!ikasi'

/' 2nalisis peru#ahan 5 change analysis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak #eker$a sesuai rencana -apa dan

mengapa #eru#ah'


33/141

Saat suatu insiden ter$adi #iasanya sudah ada tiga atau le#ih penghalang yang

#erhasil ditem#us' @al ini sesuai dengan teori GSwiss #heese;

-. ish &one

+iap masalah dapat #erkaitan dengan #e#erapa !aktor yang dapat mem#erikan dampak

pada tim#ulnya insiden'


?am#ar ' +eori 2nalisis ham#atan 5 &arrier analysis


34/141

Untuk pengisian lihat aktor kontri#utor '

+a#el ' aktor Kontri#utor In:estigasi Insiden Klinis

4AKT)R K)NTRIBUT)R/ K)MP)NEN DAN SUBK)MP)NEN DALAM

IN#ESTIGASI INSIDEN KLINIS

7. 4AKT)R K)NTRIBUT)R EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

K&m*&nen

a' Regulator dan Hkonomi

#' Peraturan dan Ke#i$akan Depkes

c' Peraturan ,asional

d' @u#ungan dengan Arganisasi lain

8. 4AKT)R K)NTRIBUT)R )RGANISASI DAN MANAJEMEN

K&m*&nen Su%k&m*&nen

Arganisasi dan Mana$emen

a' Struktur Arganisasi

#' Penga%asan

c' (en$ang Pengam#ilan Keputusan

Ke#i$akan Standar dan +u$uan

a' +u$uan dan Misi

#' Penyusunan ungsi Mana$emen

c' Kontrak Ser:ice

d' Sum#er Keuangan

e' Pelayanan In!ormasi

!' Ke#i$akan diklat

g' Prosedur dan Ke#i$akan


?am#ar ' +eori ish &one


35/141

h' asilitas dan Perlengkapan

i' Mana$emen Risiko

$' Mana$emen K3

k. /uality 0mpro)ement

2dministrasi Sistem 2dministrasi

Budaya Keselamatan

a' 2ttitude Ker$a

#' Dukungan mana$emen oleh seluruh sta!

SDM

a' Ketersediaan

#' +ingkat Pendidikan dan Keterampilan Sta!

yang Ber#eda

c' Be#an Ker$a yang optimal

Diklat Mana$emen +raining5Pelatihan5Re!reshing

9. 4AKT)R LINGKUNGAN KERJA


Desain dan Bangunan

a' Mana$emen Pemeliharaan

#' Penilaian Hrgonomik

c' ungsionalitas8ingkungan

a' Housekeeping

#' Penga%asan 8ingkungan isik

c' Perpindahan Pasien antar Ruangan

Perlengkapan

a' Mal!ungsi 2lat

#' Ketidaktersediaan

c' Mana$emen Pemeliharaan

d' ungsionalitas

e' Desain Penggunaan > Maintenace Peralatan

;. 4AKT)R K)NTRIBUT)R " TIM


Super:isi dan Konsultasi a' 2danya kemauan sta! $unior #erkomunikasi

#'


36/141

Konsistensi

a' Kesamaan tugas antar pro!esi

#' Kesamaan tugas antar sta! yang setingkat

Kepemimpinan dan +anggung (a%a#

a' Kepemimpinan H!ekti!

#' Uraian +ugas (elas

Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden


37/141

Ri%ayat

a' Ri%ayat Medis

#' Ri%ayat Kepri#adian

c' Ri%ayat Hmosi

@u#ungan Sta! dan Pasien @u#ungan yang #aik

. 4AKT)R K)NTRIBUT)R K)MUNIKASI


Komunikasi )er#al a' Komunikasi antar sta! $unior dan senior

#' Komunikasi antar Pro!esi

c' Komunikasi antar Sta! dan Pasien

#' Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi +ertulis Ketidaklengkapan In!ormasi

E. Rek&mendas! Dan Ren-ana Ker'a Untuk Im*r&6ement

LANGKAH 7 dan 8 " IDENTI4IKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

I,SIDH, " OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

+im "

Ketua "

2nggota " 1' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO

/' OOOOOOOO 7' OOOOOOOO

3' OOOOOOOO ' OOOOOOOO

2pakah semua area yang terkait sudah ter%akili 2 +ID2K

2pakah macam*macam dan tingkat pengetahuan 2 +ID2K

ang #er#eda sudah ter%akili dalan tim terse#ut

Siapa yang men$adi notulen OOOOOOO

+anggal dimulai OOOOOOOOOOOOOOO+anggal dilengkapi OOOOOOOOOOOOOO

LANGKAH 9 " KUMPULKAN DATA DAN IN4)RMASI

*A#ser:asi langsung " OOOOOOOOOOOOOOOOOO

*Dokumentasi" 1' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO



38/141

/' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

3' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO



* Inter:ie% -dokter atau sta! yang terli#at

1' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

/' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO




LANGKAH ; " PETAKAN KR)N)L)GI KEJADIAN

ARM +2BU82R +IMH8I,H

.aktu 5

Ke$adian

Ke$adian

In!ormasi

tam#ahan(ood

Practice

Masalah

Pelayanan

ARM +IMH PHRSA, ?RID %aktu

sta! yang

terli#at



39/141

LANGKAH


40/141

0SH 1O2! 5 2,28ISIS +U82,? IK2,

-diagram fish &one lihat atas

LANGKAH C" 4)RM REK)MENDASI DAN REN2ANA TINDAKAN

aktor

kontri#utor +indakan

+ingkat

rekomendasi

-indi:idu tim

direktorat RS

Penanggung

$a%a#.aktu

Sum#er

daya yang

di#utuhkan

Bukti

penyelesaian para!

%ailure Mode ffects & Analysis

' %MA/ Anal!sa M&dus Keaalan dan Dam*aknya (

• Metode per#aikan kiner$a dengan mengidenti!ikasi dan mencegah potensi kegagalan

se#elum ter$adi ' @al terse#ut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien

• Proses pro akti! dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi

• Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak #uruk

Lanka$ lanka$ 4MEA

• +entukan +opik proses MH2'

• Bentuk +im

• ?am#arkan 2lur Proses



41/141

• 2nalisa @a=ard Score

• +atalaksana dan Pengukuran Autcome

• Standarisasi 5 redesign proses 5 design control

• 2nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru

• Implementasi dan monitor proses yang #aru

Lanka$ 7 @ 8

* Pilih Proses yang #erisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan #entuk +im

* +im menyesuaikan Proses yang dipilih

* Pilih Proses yang akan dianalisa

* +entukan salah satu Proses 5 Su# Proses #ila proses nya kompleks

Lanka$ 9AGam%arkan alur Pr&ses

(elaskan tahapan & tahapan proses kegiatan sesuai ke#i$akan dan prosedur yang #erlaku di

Rumah Sakit' Ta)a*an Proses isikan dalam kotak 1 / 3 4 7 dst

Pada +ahapan Proses di$elaskan proses setiap kegiatan sesuai ke#i$akan dan prosedur yang

#erlaku dan $ika proses terlalu kompleks dapat memilih satu proses atau su# proses untuk

ditindak lan$uti

Kemudian masing & masing proses uraikan su#prosesnya pada Ta)a*an Sub Proses pada #aris

2 B


42/141

B'OOOOOOO B'OOOOOOO B'OOOOOOOO B'OOOOOOOO B'OOOOOOOO B'OOOOOOOOO


43/141

8. Ak!%at 3 Se6er!ty 1 S,

Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan #eri nilai se#erapa parah dampaknya terhadap

pelanggan

N!la! 7 #ila kesalahan tidak menim#ulkan dampak 5 cidera pada pelayanan kesehatan

- perhatikan pada lem#ar 2nalisa @a=ard Minor

N!la! < #ila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi

menim#ulkan kerugian minor - perhatikan pada lem#ar 2nalisa @a=ard Moderat

N!la! C #ila kegagalan menye#a#kan kerugian yang le#ih #esar terhadap pasien

- perhatikan pada lem#ar 2nalisa @a=art Mayor

N!la! 7 #ila kegagalan menim#ulkan kematian atau kecacatan -perhatikan pada lem#ar

2nalisa @a=art Katastropik

9. P&tens!al Penye%a% 3 )--urren-e 1 ) ,

ang paling memungkinkan penye#a# ter$adinya kesalahan & garis ini harus selalu terisi dan

se#erapa sering penye#a# atau kesalahan model ini ter$adi

N!la! 7 @ampir tidak pernah ter$adi - 7 tahun

N!la! < (arang - dapat ter$adi dalam / tahun sampai 7 tahun

N!la! C Kadang & kadang - dapat ter$adi #e#erapa kali dalam 1 sampai / tahun

N!la! 7 @ampir sering muncul dalam %aktu yang relati! singkat -#e#erapa kali dalam 1

tahun

;. Pendeteks!an 3 Dete-ta%!l!ty 1 D ,

Se#erapa #esar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penye#a#nya

N!la! 7 mudah dideteksi

N!la!


44/141

PRA

SUBPRA


45/141

8. 2LINI2AL PATHA+

Clinical Pat)+ay 12P, adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum

setiap langkah yang di#erikan kepada pasien #erdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan

kepera%atan yang #er#asis #ukti dengan hasil yang terukur dan dalam $angka %aktu tertentu

selama di rumah sakit'


46/141

7a'

2ngka pasien dengan in!eksi $arum

in!usSKP'7 Autput pelayanan

7#' 2ngka pasien dengan I8A SKP'7 Autput pelayanan

7c' 2ngka pasien dengan decu#itus SKP'7 Autput pelayanan

7d' 2ngka kepatuhan cuci tangan #agi

karya%anSKP'7 Proses

' 2ngka pasien $atuh SKP' Autput pelayanan

/ Indikator 2rea

klinis

1' 2ngka kelengkapan pengka$ian

kepera%atan2sesmen Pasien Prosedur

/' 2ngka ketepatan %aktu penyelesaian pemeriksaan la#oratorium

8a#oratorium Prosedur

3'Ke$adian kegagalan pelayanan

Rontgen

Radiologi Autcome

4' Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa

adanya kesalahan pasien tindakan

dan lokasi operasi

Prosedur #edah Prosedur

7' Pem#erian 2spirin pada pasien

2MI

Penggunaan

anti#iotik dan o#at

lain

Prosedur

' 2ngka kesalahan pem#erian o#at Medication error Prosedur

' Kelengkapan 8aporan 2nastesi Penggunaan

anestesi

Proses

6' +idak ada ke$adian salah penyerahan

darah trans!usi

Penggunaan darah

dan produk darah

Prosedur

9' 2ngka kelengkapan pengkodingan

Ra%at Inap

Ketersediaan isi

dan penggunaan

RM

Proses

10 a' 2ngka pasien dengan In!eksi PPI Aut come



47/141

$arum in!us

10 #' 2ngka pasien dengan I8A PPI Aut come

10 c' 2ngka pasien dengan decu#itus PPI Aut come

11' +DD tidak ada kegiatan riset

3 Indikator 2rea

Mana$emen

1' Pending purchase order #arang rutin

dalam 1 minggu

Pengadaan rutin Proses

/' Ketepatan %aktu 8aporan Kematian

I#u dan Bayi

Pelaporan yang

di%a$i#kan

Proses

3' 2ngka ketepatan pelaporan K,

keluarga terhadap pelayanan rumah

sakit

@arapan dan

kepuasan pasien 5

keluarga

Aut come

7#'+ingkat kepuasan pasien R( >

keluarga terhadap pelayanan rumah

sakit

@arapan dan

kepuasan pasien 5

keluarga

Aut come

' 8aporan hasil sur:ey kepuasan

karya%an terhadap !asilitas makan

@arapan dan

kepuasan sta!

Proses

' 2ngka ketepatan laporan DBD Demogra!i dan

diagnosa klinis

Proses

6' Pem#uatan rincian #iaya dan kuitansi

di #agian Radiologi 99 #enar

Mana$emen

keuangan

Proses

9' Pemantauan #aku mutu air #ersih Pencegahan dan

pengendalian dari

ke$adian yang dapat

menim#ulkan

masalah #agi

keselamatan pasien

keluarga pasien dan

Proses



48/141

sta!

4 Indikator 8i#rary

o! Measure

1'Prophylactic anti#iotik pada operasi

@ip 2throplasty

Indikator 2rea

Klinis 7

Prosedur operasi

/' Pengurangan resiko pasien $atuh Indikator SKP Aut come

3' 2ngka pasien decu#itus Indikator SKP7 Aut come

4' Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI Indikator 2rea

Klinis 7

Prosedur

7'Pelaksanaan edukasi S,@ kepada

pasien 5 keluarga

PPK Proses

Strate! Pen-a*a!an Mutu RS Islam I%nu S!na Pekan%aru

Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru maka disusunlah

strategi se#agai #erikut "

a' Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu

pelayanan Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru sehingga dapat menerapkan

langkah*langkah upaya peningkatan mutu di masing*masing unit ker$anya'

#' Mem#eri prioritas kepada peningkatan kompetensi sum#er daya manusia di Rumah

Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru serta upaya meningkatkan kese$ahteraan karya%an'

c' Menciptakan #udaya mutu di Rumah Sakit Islam I#nu Sina Perkan#aru termasuk

didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru dengan

pendekatan P*D*S*2 cycle'

Pendekatan Peme-a$an Masala$

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang #erkesinam#ungan'

8angkah pertama dalam proses ini adalah identi!ikasi masalah' Identi!ikasi masalah merupakan



49/141

#agian yang sangat penting dari seluruh proses siklus karena akan menentukan kegiatan*

kegiatan selan$utnya dari pendekatan pemecahan masalah ini'

Masalah akan tim#ul apa#ila"

a' @asil yang dicapai di#andingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan'

#' Merasa tidak puas dengan penyimpangan terse#ut

c' Merasa #ertanggung $a%a# atas penyimpangan terse#ut

Dengan telah $elasnya cara memecahkan masalah maka #isa dilakukan tindakan per#aikan'

,amun agar pemecahan masalah #isa tuntas setelah diadakan tindakan per#aikan perlu dinilai

kem#ali apakah masih ada yang tertinggal' Dari penilaian kem#ali maka akan didapatkan

masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga

proses siklus akan #erulang mulai tahap pertama'

BAB 0

PRINSIP DASAR UPA+A PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

PEKANBARU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan

dengan menetapkan indikator kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu

pelayanan Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru'

• Ind!kat&r

2dalah ukuran atau cara mengukur sehingga menun$ukkan suatu indikasi' Indikator

merupakan suatu :aria#el yang digunakan untuk #isa melihat peru#ahan' Indikator yang #aik

adalah yang sensiti! tapi $uga spesi!ik'

• Kr!ter!a

2dalah spesi!ikasi dari indikator

• Standar "

- +ingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang

#er%enang dalam situasi terse#ut atau oleh mereka yang #ertanggung$a%a# untuk

mempertahankan tingkat performance atau kondisi terse#ut'



50/141

- Suatu norma atau persetu$uan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat #aik'

- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas #erat nilai atau mutu'

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar

se#agai #erikut"

1' 2spek yang dipilih untuk ditingkatkan

a' Kepro!esian

#' H!isiensi

c' Keamanan pasien

d' Kepuasan pasien

e' Sarana dan lingkungan !isik

/' Indikator yang dipilih

a' Indikator le#ih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses

#' Bersi!at umum yaitu le#ih #aik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk

perorangan

c' Dapat digunakan untuk mem#andingkan antar daerah dan antar rumah sakit

d' Dapat mendorong inter:ensi se$ak tahap a%al pada aspek yang dipilih untuk dimonitor

e' Didasarkan pada data yang ada

3' Kriteria yang digunakanKriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator

sehingga dapat se#agai #atas yang memisahkan antara mutu #aik dan mutu yang tidak #aik'

4' Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan #erdasarkan "

a' 2cuan dari #er#agai sum#er

#' 1enchmarking dengan rumah sakit yang setara

c' Berdasarkan tren yang menu$u ke#aikan



51/141

BAB 0I

INDIKAT)R MUTU RUMAH SAKIT

Ind!kat&r adala$ " suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan

:aria#el yang digunakan untuk menilai peru#ahan

Indikator Rumah Sakit Islam I#nu Sina meliputi "

A. INDIKAT)R AREA KLINIS

a' Asesmen Pas!en

Anka kelenka*an *enka'!an ke*era:atan *as!en ra:at !na*

(udul Anka kelenka*an *enka'!an ke*era:atan *as!en ra:at !na*

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

+u$uan +ergam#arnya pelayanan kepera%atan yang aman #agi pasien

De!inisi operasional 2ngka kelengkapan dokumentasi pengka$ian kepera%atan pasien ra%at inap

dalam /4 $am se$ak pasien masuk ra%at inap

rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa Setiap #ulan

,umerator (umlah kelengkapan pengka$ian kepera%atan dalam /4 $am

Denominator (umlah pasien #aru ra%at inap



52/141

Sum#er data Dokumentasi asuhan kepera%atan

Standar Min 60

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kasu#ag 2SKHP5 Kepala Ruangan

#' Pelayanan La%&rat&r!um

T!dak adanya ke'ad!an sala$ *enyera$an dara$ tranus!

(udul T!dak adanya ke'ad!an sala$ *enyera$an dara$ tranus!


+u$uan Mencegah insiden K,


53/141

Has!l la%&rat dar! PU 3 IGD 1 Bl&&d 2ell 2&unter K. Kl!n!k/ Ur!ne rut!n/ !dal/ DH4 ,

t!dak mele%!$! 8/< 'am

(udul Has!l la%&rat dar! PU 3 IGD 1 Bl&&d 2ell 2&unter K. Kl!n!k/ Ur!ne rut!n/

!dal/ DH4 , t!dak mele%!$! 8/< 'am




54/141

Menekan anka *enulanan sam*l!n dara$ *as!en ra:at 'alan karena sala$ sam*l!n

(udul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah

sampling

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!ekti!itas kenyamanan

+u$uan +ergam#arnya kompetensi SDM di #agian la#oratorium

De!inisi operasional Pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling adalah "

pengam#ilan sampling darah pasien le#ih dari 1 kali karena kesalahan

pengam#ilan

rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa 1 #ulan ,umerator (umlah pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling 1

#ulan

Denominator +otal $umlah pasien la# ra%at $alan dalam 1 #ulan

Sum#er data Insiden report

ormulir pemantauan harian sarmut la#oratorium

Standar MaFimal 1 5 #ulan

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Ka 8a#oratorium

Ket!dak sesua!an 'en!s *emer!ksaan denan *erm!ntaan

(udul Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan




55/141

+u$uan +ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan adalah "

Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan !ormulir permintaan '

rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa 1 #ulan

,umerator (umlah $enis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai '

Denominator +idak ada


ormulir permintaan la#oratorium

K%itansi pem#ayaran

Standar MaFimal 0 kasus 5 #ulanPenanggung $a%a#

pengumpul data

Ka 8a#oratorium

Kesala$an !nter*retas! $as!l *emer!ksaan &l&nan dara$ s*es!men dara$ -!tras yan

d!k!r!m ke PMI

(udul Kesala$an !nter*retas! $as!l *emer!ksaan &l&nan dara$ s*es!men dara$

-!tras yan d!k!r!m ke PMI


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras

yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien '

rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras

yang dikirim ke PMI



Standar 0 kasus

Penanggung $a%a# Ka 8a#oratorium



56/141

pengumpul data

Ke'ad!an keaalan *elayanan R&nten

(udul Ke'ad!an keaalan *elayanan R&nten

Dimensi Mutu H!ekti:itas dan H!isiensi

+u$uan +ergam#arnya e!ekti!itas dan e!isiensi pelayanan Radiologi '

De!inisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan !oto yang tidak dapat di#aca

'rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah !oto rusak yang tidak dapat di#aca dalam 1 #ulan

Denominator (umlah seluruh pemeriksaan !hoto yang tidak dapat di#acaSum#er data Register Radiologi

Standar L /

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Ka Radiologi

Has!l 2T S-an &tak sesua! kl!n!s

(udul Has!l 2T S-an &tak sesua! kl!n!s


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi '

De!inisi operasional @asil


57/141

Has!l 2T S-an a%d&men sesua! kl!n!s

(udul Has!l 2T S-an a%d&men sesua! kl!n!s


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi

De!inisi operasional @asil


58/141

Ind!kat&r kl!n!s Kamar Beda$

Kelenka*an la*&ran anastes!

(udul Kelengkapan laporan anastesi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!ekti!itas kesinam#ungan pelayanan

+u$uan +ergam#arnya pelaksanaan anestesi dan kesesuaian tindakan anestesi sesuai yang

direncanakan

De!inisi operasional Kelengkapan 8aporan anestesi adalah terisinya secara lengkap !orm laporan

anestesi

rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah laporan anestesi yang terisi lengkap setiap #ulan

Denominator tindakan operasi pasien setiap #ulan

Sum#er data Buku tindakan operasi

orm laporan anestesi

Standar 90

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala Kamar Bedah



59/141


60/141

Buku tindakan operasi

+arget 100

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala Kamar Bedah

Memenu$! *elaksanaan &*eras! tan*a adanya !nstrumen &*eras! yan tert!nal d!l&kas!

&*eras!

(udul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya !nstrumen operasi yang tertinggal

dilokasi operasi


+u$uan +erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi

sesuai yang direncana kanDe!inisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal

dilokasi operasi adalah " terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden

tertinggalnya instrumen operasi ditu#uh pasien '

rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi

ditu#uh pasien '

Denominator (umlah tindakan operasi

Sum#er data Buku agenda penda!taran operasi

Buku tindakan operasi

insiden report

Standar 100'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala Kamar Bedah

Pem%er!an As*!r!n *ada *as!en AMI

(udul Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI

Dimensi Mutu Keselamatan dan e!ekti!itas

+u$uan +erselenggaranya pelayanan yang cepat responsi! dan mampu menyelamatkan



61/141

pasien ga%at darurat

De!inisi operasional Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI adalah pem#erian aspirin pada pasien 2MI

dalam %aktu /4 $am se$ak pasien sampai di I?D

rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah pasien 2MI yang di#eri 2spirin /4 $am se$ak pasien masuk di I?D

Denominator (umlah seluruh pasien 2MI yang dilayanani di I?D

Sum#er data RM pasien

Standar 100

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Ka* I?D

Kete*atan mem%a-a rese*

(udul Ketepatan mem#aca resep


+u$uan +ergam#arnya kesalahan mem#aca resep di pelayanan !armasi

De!inisi operasional Ketepatan mem#aca resep adalah " kesalahan mem#erikan o#at karena salah

mem#aca resep oleh petugas !armasi

'rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah resep yang dilayani & $umlah ke$adian kesalahan mem#aca resep 1#ulan

Denominator (umlah resep yang dilayani 1 #ulan


ormulir data indikator klinis

Standar 100

Penanggung $a%a# Kepala Instalasi armasi



62/141

pengumpul data

Menurunkan anka kesala$an *em%er!an &%at

(udul Menurunkan angka kesalahan pem#erian o#at


+u$uan +ergam#arnya ketelitian pera%at dalam mem#erikan asuhan kepada pasien

De!inisi operasional Kesalahan pem#erian o#at adalah " kesalahan mem#erikan o#at kepada pasien

yang tidak sesuai yang dapat mem#ahayakan keselamatan pasien '

'rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah ke$adian kesalahan mem#erikan o#at pasien 1 #ulanDenominator +idak ada


Insiden report

Standar 1/ kasus 5tahun

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Ka*Instalasi ra%at inap'

T!dak adanya ke'ad!an sala$ *enyera$an dara$ tranus!

(udul T!dak adanya ke'ad!an sala$ *enyera$an dara$ tranus!




63/141

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Ka 8a#oratorium

Rekam Med!s

Kelenka*an *en!s!an *enk&d!nan ra:at 'alan

(udul Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi keamanan'

+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

De!inisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan adalah " pengkodingan ra%at

$alan yang lengkap - pem#erian kode diagnosa dan tindakan

rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah pengkodingan ra%at $alan yang diisi lengkap -pem#erian kode diagnosa

dan tindakan

Denominator (umlah seluruh pengkodingan ra%at $alan'

Sum#er data 8em#ar hasil pengkodingan BMRM dan RMR(

Standar 97

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Petugas coding

Kete*atan !nde>!n ra:at 'alan 1 entr! SHRJ @ SHIGD ,

(udul Ketepatan indeFing ra%at $alan - entri S@R( > S@ I?D

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi keamanan

+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

De!inisi operasional Ketepatan indeFing ra%at $alan dalam mengentri S@R( > S@ I?D di komputer

'rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan




64/141

,umerator (umlah ketepatan indeFing ra%at $alan

Denominator (umlah RM ra%at $alan

Sum#er data RMR( pasien

Standar 97

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Petugas indeFing

Kete*atan :aktu *emenu$an *erm!ntaan kla!m Jasa Ra$ar'a dalam ; $ar! ker'a

(udul Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan klaim (asa Rahar$a dalam 4 hari ker$a

Dimensi Mutu Kepuasan pasien e!isiensi

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan rekam medis

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan klaim (asa Rahar$a dalam 4 hari ker$a'rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah permintaan klaim (asa Rahar$a yang dapat dilayani dalam %aktu 4 hari

ker$a

Denominator (umlah permintaan klaim (asa Rahar$a

Sum#er data


65/141

menit

rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah permintaan penyediaan BRM RMR( kurang dari 4 menit

Denominator (umlah permintaan penyediaan BRM RMR(

Sum#er data


66/141

De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi luka operasi adalah menekan adanya ke$adian in!eksi

daerah luka operasi pada operasi #ersih

rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah ke$adian in!eksi luka operasi pada operasi #ersih 1 #ulan



ormulir indicator mutu

Standar 0

Penanggung $a%a#

pengumpul data

+im PPI

Menekan ke'ad!an de-u%!tus

(udul Menekan ke$adian decu#itus

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi

+u$uan Mengetahui hasil pengendalian in!eksinosokomial rumah sakit

De!inisi operasional Menekan ke$adian decu#itus adalah menekan adanya luka decu#itus yang ter$adi

di rumah sakit atau decu#itus dari rumah yang #ertam#ah luas

rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah ke$adian decu#itus 1 #ulan

Denominator


Standar 1/ 5tahun

Penanggung $a%a#

pengumpul data

+im PPI

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien


67/141


68/141

Dimensi Mutu H!isiensi

+u$uan Peningkatan mutu pelayanan logistik

De!inisi operasional Respon time untuk #arang non rutin maksimal 1 minggu dari penga$uan unit s5d

in!ormasi spesi!ikasi harga

rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah permintaan #arang non rutin yang dilayani mak 1 minggu

Denominator +otal $umlah permintaan #arang non rutin dalam 1 #ulan

Sum#er data Sensus harian permintaan #arang non rutin

Standar Min 97

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala 8ogistik

Pela*&ran yan d!:a'!%kan

Kete*atan *ela*&ran kemat!an I%u

(udul Kete*atan *ela*&ran kemat!an I%u


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Rumah sakit terhadap pelayanan persalinan

De!inisi operasional 8aporan Kematian i#u melahirkan yang dise#a#kan karena perdarahan preeklamsia eklampsia partus lama dan sepsis'

rekuensi

pengumpulan data

tiap #ulan


,umerator (umlah kematian pasien persalinan karena pendarahan pre*eklampsia5eklampsia

dan sepsis

Denominator (umlah pasien*pasien persalinan dengan pendarahan pre*eklampsia5eklampsia

dan sepsis

Sum#er data Rekam Medis Rumah Sakit

Standar Pendarahan L 1 pre*eklampsia L 30 sepsis L 0/

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Komite Mutu



69/141

K9

Penu'!an s!stem alat *emadam ke%akaran

(udul Penu'!an s!stem alat *emadam ke%akaran

Dimensi Mutu Keselamatan pasien karya%an pengun$ung RS

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan K3

De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat pemadam ke#akaran meliputi "

1' Pemeriksaan 2P2R tiap #ulan

/' Pemeriksaan @ydrant tiap satu tahun

3' Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun

4' Pemeriksaan !ire alarm tiap satu tahun

rekuensi

pengumpulan data

3 #ulan


,umerator (umlah pelaksaan pengu$ian sistem ke#akaran

Denominator (umlah alat pemadam ke#akaran yang harus diperiksa

Sum#er data 8aporan pelaksanaan pemantauan K3

Standar 100'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Ketua K3 dan Kepala IPSRS

Penu'!an s!stem alat med!s 1 De!%r!lat&r / #ent!lat&r ,

(udul Penu'!an s!stem alat med!s 1 De!%r!lat&r / #ent!lat&r ,

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan e!ekti!itas

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan K3 '

De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat medis meliputi " De!i#rilator dan )entilator untuk "

1' Pre:enti! maintenace tiap #ulan

/' Kali#rasi tiap 1 tahun

'rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan



70/141


,umerator (umlah pelaksaan pengu$ian alat de!i#rilator dan :entilator sesuai $ad%al

Denominator (umlah alat de!i#rilator dan :entilator yang harus diperiksa

Sum#er data 8aporan pelaksanaan pemantauan '

Standar 100'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala IPSRS

Pemantauan %aku mutu a!r %ers!$

(udul Pemantauan %aku mutu a!r %ers!$


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan K3De!inisi operasional Pemantauan #aku mutu air #ersih meliputi "

• Pemeriksaan micro#iologi air - la#


71/141

pengumpulan data


,umerator (umlah pelaksaan pemantauan sesuai $ad%al

Denominator (umlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sum#er data 8aporan pelaksanaan pemantauan

Standar 100'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kesling

Generat&r %eruns! denan %a!k

(udul Generat&r %eruns! denan %a!k

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan e!ekti!itas+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan K3

De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat ?enerator yang meliputi "

1' Pre:enti! maintenace tiap #ulan

/' Pengecekan dan u$i co#a tiap 1 hari

rekuensi

pengumpulan data

3 #ulan


,umerator +idak ada insiden kerusakan generator

Denominator

Sum#er data 8aporan pelaksanaan pemantauan

Standar 0

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala IPSRS

Pen!nkatan Mutu

Kete*atan :aktu *ela*&ran !ns!den KN2/ KTD/ sent!nel 1 mana'emen r!s!k& ,

(udul Ketepatan %aktu pelaporan insiden K,


72/141


73/141

Kete*atan :aktu *enam%!lan sam*a$ d!ruanan sesua! 'ad:al dan *enel&m*&kkannya

med!s @ n&n med!s

(udul Ketepatan %aktu pengam#ilan sampah diruangan sesuai $ad%al dan

pengelompokkannya medis > non medis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi keamanan

+u$uan +ergam#arnya kepedulian #agian housekeeping terhadap pencegahan I,AS

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pengam#ilan sampah diruangan sesuai $ad%aldan

pengelompokannya medis > non medis

2dalah " +erselenggaranya pengam#ilan sampah sesuai $ad%al yang telah

ditentukan dan pengelompokkannya

rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah pengam#ilan sampah yang sesuai $ad%al pengam#ilan dan sesuai

pengelompokkannya

Denominator (umlah seluruh kegiatan pengam#ilan sampah

Sum#er data 8aporan pem#uangan sampah

Standar 90

Penanggung $a%a# pengumpul data

Super:isor


74/141

N&n Med!-al E=u!*ment

Pelaksanaan *re6ent!6e ma!ntenan-e alat n&n med!s sesua! 'ad:al

(udul Pelaksanaan pre:enti:e maintenance alat non medis sesuai $ad%al


+u$uan +ergam#arnya maintenance alat non medis

De!inisi operasional Pelaksanaan pre:enti:e maintenance alat non medis sesuai $ad%al adalah "

Realisasi $ad%al maintenance alat non medis sesuai $ad%al yang sudah

ditetapkan

rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah realisasi pre:enti:e maintenance alat non medis sesuai $ad%al'

Denominator (umlah pre:enti:e maintenance alat non medis ter$ad%al '

Sum#er data (ad%al dan laporan realisasi pre:enti:e maintenance alat non medis '

Standar 67

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala IPSRS

Pelaksanaan Kal!%ras! 3 #er!!kas! alat n&n med!s sesua! 'ad:al

(udul Pelaksanaan Kali#rasi 5 )eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al


+u$uan +ergam#arnya pelaksanaan kali#rasi alat non medis '

De!inisi operasional Pelaksanaan Kali#rasi 5 )eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al adalah "

Realisasi $ad%al Kali#rasi 5 )eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al yang sudah

ditetapkan '

'rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah realisasi Kali#rasi 5 :eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al'



75/141

Denominator (umlah kali#rasi 5 :eri!ikasi alat non medis ter$ad%al '

Sum#er data 8aporan serti!ikasi kali#rasi 5 :eri!ikasi

Standar 67

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala IPSRS

Res*&n t!me ter$ada* la*&ran kerusakan alat n&n med!s t!dak le%!$ dar! 8 'am

(udul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak le#ih dari / $am


+u$uan +ergam#arnya kepedulian #agian teknik non medis terhadap kelangsungan

asuhan pasien

De!inisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak le#ih dari / $amadalah " +enggang %aktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari

unit dengan respon petugas teknik non medis

rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah respon laporan kerusakan alat non medis / $am '

Denominator (umlah laporan kerusakan - .A alat non medis yang masuk '

Sum#er data 8aporan .A

Standar 90

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala IPSRS

Med!-al E=u!*ment

Res*&n t!me ter$ada* la*&ran kerusakan alat med!s t!dak le%!$ dar! 8 'am

(udul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih dari / $am


+u$uan +ergam#arnya kepedulian #agian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan

pasien '

De!inisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih dari / $am adalah



76/141

" +enggang %aktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon

petugas teknik medis

rekuensi

pengumpulan data

/ #ulan

Periode analisa / #ulan

,umerator (umlah respon laporan kerusakan alat medis / $am

Denominator (umlah laporan kerusakan - .A alat medis yang masuk

Sum#er data 8aporan .A

Standar 90'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala IPSRS

Pelaksanaan *re6ent!6e ma!ntenan-e alat med!s sesua! 'ad:al

(udul Pelaksanaan pre:enti:e maintenance alat medis sesuai $ad%al


+u$uan +ergam#arnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien '

De!inisi operasional Pelaksanaan pre:enti:e maintenance alat medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi

$ad%al maintenance alat medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan

rekuensi

pengumpulan data

/ #ulan


,umerator (umlah realisasi pre:enti:e maintenance alat medis sesuai $ad%al

Denominator (umlah pre:enti:e maintenance alat medis ter$ad%al

Sum#er data (ad%al dan laporan realisasi pre:enti:e maintenance alat medis

Standar 60

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala IPSRS

Pelaksanaan Kal!%ras! 3 #er!!kas! alat med!s sesua! 'ad:al

(udul Pelaksanaan Kali#rasi 5 )eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al


+u$uan +ergam#arnya pelaksanaan kali#rasi alat medis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien


77/141

De!inisi operasional Pelaksanaan Kali#rasi 5 )eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi

$ad%al Kali#rasi 5 )eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan

rekuensi

pengumpulan data

/ #ulan


,umerator (umlah realisasi Kali#rasi 5 :eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al'

Denominator (umlah kali#rasi 5 :eri!ikasi alat medis ter$ad%al '

Sum#er data 8aporan serti!ikasi kali#rasi 5 :eri!ikasi

Standar 60

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala IPSRS

Humas

K&m*la!n -ust&m&r d!t!ndak lan'ut! t!dak le%!$ dar! 8 $ar! ker'a

(udul Komplain customor ditindak lan$uti tidak le#ih dari / hari ker$a


+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan @umas terhadap komplai customor '

De!inisi operasional Komplain customor ditindak lan$uti tidak le#ih dari / hari ker$a adalah " kompali

pasien yang ditindak lan$uti tidak le#ih dari / hari ker$a '

'rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah komplain customor yang ditindak lan$uti tidak le#ih dari / hari ker$a

Denominator (umlah seluruh komplai customor yang masuk ke


78/141

aktu tunu &%at ra-!kan ra:at 'alan 9 men!t

(udul .aktu tunggu o#at racikan ra%at $alan 30 menit

Dimensi Mutu H!ekti!itas kesinam#ungan pelayanan e!isiensi

+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan !armasi

De!inisi operasional .aktu tunggu o#at racikan ra%at $alan 30 menit adalah " tenggang %aktu

mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima o#at $adi pada

pasien

'rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah resep o#at racikan ra%at $alan yang dilayani L 30 menit

Denominator (umlah resep o#at racikan ra%at $alan yang dilayaniSum#er data 8aporan J sistem

Standar Min 7

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala Instalasi armasi

aktu tunu rese* &%at ra:at !na* 9 men!t untuk rese* -!t&

(udul .aktu tunggu resep o#at ra%at inap 30 menit untuk resep cito

Dimensi Mutu Keselamatan pasien kesinam#ungan pelayanan e!isiensi

+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan !armasi

De!inisi operasional .aktu tunggu resep o#at ra%at inap 30 menit untuk resep cito adalah "

tenggang %aktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan o#at

'rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah resep o#at ra%at inap cito yang dilayani L 30 menit

Denominator (umlah resep o#at cito dari ra%at inap

Sum#er data 8aporan J sistem

Standar Min 7

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala Instalasi armasi



79/141

Market!n

S&s!al!sas! %erka!tan denan ker'asama *erusa$aan m!tra dan assurans! maks 8 $ar! ker'a

(udul Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan assuransi maks /

hari ker$a


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Marketing '

De!inisi operasional Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan assuransi maks /

hari ker$a setelah mendapat in!ormasi perusahaan 5 asuransi yang #ersangkutan

kecuali yang mem#utuhkan pem#ahasan rapat

'rekuensi

pengumpulan data

3 #ulan


,umerator (umlah sosialisasi perusahaan mitra 5 asuransi L / hari ker$a

Denominator (umlah perusahaan mitra 5 asuransi

Sum#er data Data perusahaan mitra

Standar Min 97

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala UPP

#!s!t *erusa$aan m!tra dan assurans!



80/141

(udul #!s!t *erusa$aan m!tra dan assurans!


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Marketing '

De!inisi operasional )isit perusahaan mitra dan asuransi

'rekuensi

pengumpulan data

3 #ulan


,umerator (umlah :isit perusahaan mitra 5 asuransi

Denominator


Standar 46 F 5 tahun

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala UPP

Jumla$ *u%l!kas!

(udul (umlah pu#likasi

Dimensi Mutu Kepuasan pasien

+u$uan Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS

De!inisi operasional (umlah pu#likasi

'rekuensi

pengumpulan data

3 #ulan


,umerator (umlah pu#likasi

Denominator


Standar 70 F 5 tahun

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala UPP

Human Res&urse

Kete*atan :aktu *emenu$an *erm!ntaan ke%utu$an tenaa ker'a



81/141

(udul Kete*atan :aktu *emenu$an *erm!ntaan ke%utu$an tenaa ker'a


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan @R

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan ke#utuhan tenaga ker$a maF / #ulan

setelah menerima SPKK

'rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah pemenuhan permintaan tenaga ker$a kurang dari / #ulan

Denominator (umlah permintaan tenaga ker$a

Sum#er data 8aporan ppermintaan ke#utuhan tenaga

Standar 60'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala Personalia

Pemenu$an *r&ram *enem%anan SDM seluru$ *ea:a! RS

(udul Pemenu$an *r&ram *enem%anan SDM seluru$ *ea:a! RS



De!inisi operasional Pemenuhan program pengem#angan SDM karya%an RS yang sudah di#udgetkan

se#elumnya

rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah pemenuhan program pengem#angan karya%an RS

Denominator (umlah permintaan program pengem#angan karya%an dari unit

Sum#er data 8aporan program pengem#angan SDM '

Standar 60



82/141

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala Personalia 5 SDM

Memast!kan eekt!!tas *elat!$an

(udul Memast!kan eekt!!tas *elat!$an



De!inisi operasional Memastikan e!ekti!itas pelatihan

'rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah pelatihan yang e!ekti!Denominator (umlah pelatihan

Sum#er data 8aporan pelaksanaan pelatihan

Standar 100

Penanggung $a%a#

pengumpul data


aktu *enyelesa!an t!ndakan !nd!s!*l!ner ma> 9 $ar! ker'a

(udul aktu *enyelesa!an t!ndakan !nd!s!*l!ner ma> 9 $ar! ker'a



De!inisi operasional .aktu penyelesaian tindakan indisipliner maF 30 hari ker$a se$ak laporan

diterima #agian @R

rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari ker$a

Denominator (umlah laporan tindakan indisipliner

Sum#er data 8aporan tindakan indisipliner

Standar 90

Penanggung $a%a# Kepala Personalia 5 SDM

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6/


83/141

pengumpul data

La*&ran $as!l sur6ey ke*uasan karya:an ter$ada* ke*uasan *udd!n d!nas malam

(udul La*&ran $as!l sur6ey ke*uasan karya:an ter$ada* ke*uasan as!l!tas

makan

Dimensi Mutu Kepuasan karya%an e!ekti!itas


De!inisi operasional 8aporan hasil sur:ey kepuasan karya%an terhadap kepuasan !asilitas pudding

dinas malam

rekuensi

pengumpulan data

#ulan

Periode analisa #ulan

,umerator @asil sur:ey kepuasan karya%an terhadap !asilitas pudding

Denominator

Sum#er data 8aporan sur:ey

Standar


84/141


,umerator (umlah pemantauan SIP 5 S+R medis dan non medis sesuai $ad%al

Denominator (umlah SIP 5 S+R medis dan non medis yang harus dipantau

Sum#er data 8aporan pemantauan SIP 5 S+R

Standar 90

Penanggung $a%a#

pengumpul data


Pelaksanaan s&s!al!sas! -u-! tanan %a! karya:an

(udul Pelaksanaan s&s!al!sas! -u-! tanan %a! karya:an


+u$uan Mencegah K+DDe!inisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an

'rekuensi

pengumpulan data

#ulan


,umerator (umlah pelaksanaan cuci tangan #agi karya%an


Sum#er data 8aporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an

Standar /Q 5 tahunPenanggung $a%a#

pengumpul data

+im PPI

Re$a%!l!tas! Med!k

Ke'ad!an k&m*l!kas! luka %akar *ada *emaka!an d!at$erm!

(udul Ke$adian komplikasi luka #akar pada pemakaian diathermi



85/141


86/141

(udul Kecepatan men$a%a# konsul pasien ra%at inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!ekti!itas kesinam#ungan pelayanan e!isiensi

+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan reha#ilitasi medik

De!inisi operasional Kecepatan men$a%a# konsul pasien ra%at inap adalah " kecepatan dokter reha#

dalam men$a%a# konsul se$ak pera%at mem#eritahu dokter reha# #ah%a ada

konsul sampai dokter memeriksa pasien 'dan men$a%a# konsul L 1/ $am '

rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah konsul dokter Reha# dari ra%at inap yang telah diperiksa dan di$a%a# L

1F 1/ $am

Denominator (umlah konsul dokter Reha# dari ra%at inapSum#er data Buku catatan pasien #aru ra%at inap

Standar 97'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala Reha# Medis

Ke'ad!an dr&* &ut *as!en ter$ada* *elayanan Re$a%

(udul Ke$adian drop out pasien terhadap pelayanan Reha#


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan reha#ilitasi medik

De!inisi operasional Ke$adian drop out pasien terhadap pelayanan Reha# yang direncanakan dalam

$angka minimal / #ulan untuk F kun$ungan kecuali " pasien sudah sem#uh

pasien melan$utkan program keluar kota melan$utkan pelayanan reha# medik

dirumah dan kun$ungan tidak teratur '

'rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah ke$adian drop out pasien terhadap pelaynan reha# medik

Denominator (umlah kun$ungan reha# medik

Sum#er data RM ra%at $alan



87/141

Standar 30 kasus

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Kepala Reha# Medis

Ind!kat&r Kl!n!s Pelayanan Ga:at Darurat

Res*&n t!me *elayanan IGD < men!t

(udul Respon time pelayanan di I?D L 7 menit

Dimensi Mutu Keselamatan dan e!ekti!itas

+u$uan +erselenggaranya pelayanan yang cepat responsi! dan mampu menyelamatkan

pasien ga%at darurat

De!inisi operasional Respon time pelayanan di I?D L 7 menit adalah saat pasien datang di I?D

sampai mendapat pelayanan dokter 5 pera%at 'rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah pasien yang dilayanani di I?D se$ak masuk samapi mendapat pelayanan

dokter 5 pera%at L 7 menit

Denominator (umlah seluruh pasien yang dilayanani di I?D

Sum#er data RM pasien

Standar 97

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Super

pedoman pmkp rumah sakit

Documents