laporan indikator mutu prioritas rumah sakit dan...

LAPORAN

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

DAN DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2018

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH MEDAN

2018

i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena dengan berkat dan

anugrahnya kami dari Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat menyusun laporan,

analisa dan memberikan rekomendasi terhadap Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit yang sudah

ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth untuk Tahun 2018 serta melaporkan hasil

monitoring Data Insiden Keselamatan Pasien Tahun 2018.

Peningkatan mutu ini diharapkan menghasilkan terjadinya perbaikan berkelanjutan sehingga

nantinya dapat menjadi budaya yang baik untuk seluruh staf rumah sakit, dorongan dan dukungan

dari Pemimpin Rumah Sakit kami harapkan dapat lebih besar lagi sehingga mutu rumah sakit dapat

lebih di rasakan manfaatnya bagi staf dan pasien.

Kami mengharapkan dengan adanya laporan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit dan Data

Insiden Keselamatan Pasien Tahun 2018 ini, Pimpinan Rumah Sakit dapat memberikan

tindaklanjutnya sesuai dengan hasil analisa dan rekomendasi.

Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua unit/ instalasi kerja yang memberikan

kontribusinya dalam penyusunan laporan ini. Diharapkan adanya masukan umpan balik dan akan

berguna bagi proses kinerja Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Santa

Elisabeth Medan.

Ketua PMKP RS Santa Elisabeth Medan

Dr. Adrian M. Hutauruk M.Kes

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i

DAFTAR ISI...................................................................................................................... ii

A. PENDAHULUAN .................................................................................................... 1

B. LATAR BELAKANG ............................................................................................. 1

C. TUJUAN ................................................................................................................... 2

D. KEGIATAN ............................................................................................................. 2

D.1. ANALISA DAN REKOMENDASI INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RUMAH SAKIT TAHUN 2018

I. INDIKATOR AREA KLINIS .................................................................. 3

1. Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 24 jam Pada Saat

Pasien Rawat Inap ................................................................................ 3

2. Angka Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Rawat Inap .................... 5

3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat

Jalan ...................................................................................................... 7

4. Angka Keterlambatan Dimulainya Operasi ......................................... 9

5. Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Penderita DHF di Ruang Rawat

Inap ....................................................................................................... 11

6. Tidak Ada Kejadian Kesalahan Pemberian Obat ................................. 13

7. Angka Kelengkapan Asesmen Pre Anastesi Oleh Dokter Spesialis

Anasthesi .............................................................................................. 14

8. Angka Reaksi Transfusi Darah ............................................................ 16

9. Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan

Rawat Inap ........................................................................................... 18

10. Angka Kejadian Infeksi Jarum Infus .................................................... 20

11. Angka Kecocokan Antara Diagnosis Pra Dan Pasca Operasi .............. 22

II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN ...................................................... 23

1. Kekosongan Stock Obat Essensial ....................................................... 23

2. Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian

Kesehatan RI dan DinKes .................................................................... 25

iii

3. Kejadian Tertusuk Jarum Suntik .......................................................... 27

4. Pemanfaatan Alat MRI Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien

Yang Dilaksanakan di Seksi Radiologi ................................................ 28

5. Tingkat Kepuasan Pelanggan ............................................................... 30

6. Tingkat Kepuasan Pegawai .................................................................. 31

7. Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat

Tinggal ................................................................................................. 33

8. Cost Recovery ...................................................................................... 35

9. Respon Time Untuk Penyelesaian Semua Order Kerusakan Ringan

Khusus Untuk Prasarana ...................................................................... 37

III. INDIKATOR MUTU SASARAN INTERNASIONAL

KESELAMATAN PASIEN ...................................................................... 39

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Secara Benar ........................................ 39

2. Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode Read Back Pada

Saat Pelaporan Pasien dan Penerimaan Pesan Secara Verbal

Melalui Telepon ................................................................................... 41

3. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi ............... 43

4. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi, Salah Orang, Salah

Tindakan pada Operasi ......................................................................... 45

5. Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan

Tangan Dengan Metode Enam Langkah dan Lima Momen ................ 47

6. Kepatuhan Identifikasi Pencegahan Pasien Jatuh Selama Perawatan

Rawat Inap di Rumah Sakit .................................................................. 49

IV. INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE SET .................................. 51

1. Penggunaan Aspirin pada Pasien MCI Akut ........................................ 51

2. Pasien Stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk

mendapatkan pelayanan rehabilitasi .................................................... 53

3. Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat Inap

Penderita Asma .................................................................................... 55

4. Angka Kejadian Dekubitus gr II /Lebih Pada Pasien Berisiko

Dekubitus ............................................................................................. 57

iv

5. Memberikan ASI Ekslusif Selama Bayi Yang Baru Lahir Dirawat di Rumah

Sakit ...................................................................................................... 59

D.2. DATA INSDIEN KESELAMATAN PASIEN ........................................ 61

E. KESIMPULAN ................................................................................................... 61

1

LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

DAN DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PERIODE TAHUN 2018

RS SANTA ELISABETH MEDAN

A. PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi

setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Pelayanan

Rumah Sakit ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat dengan

meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan Rumah Sakit.

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi Kedokteran yang semakin pesat dimana

pelayanan spesialistik dan subspesialistik cenderung semakin berkembang, selain itu dengan

semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan

orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang

lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah Sakit

secara bertahap perlu terus meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien agar dapat

memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.

Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS St.

Elisabeth Medan, sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan

kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang

telah dilakukan.

B. LATAR BELAKANG

Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi

pengumpulan data capaian indikator, validasi data, analisa data, dan menyusun tindak lanjut

upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kegiatan penyelenggaraan dilakukan

dengan pendampingan pada unit/ instalasi kerja, menyusun bahan usulan penetapan indikator,

melakukan monitoring dan evaluasi serta memberikan rekomendasi kepada Direktur Rumah

Sakit Santa Elisabeth Medan. Di dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

melibatkan seluruh instalasi/ unit di RS St. Elisabeth Medan dengan berbagai pelayanan

Spesialistik dan Subspesialistik yang diberikan dan tenaga yang bervariasi. Program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap

keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi program dilakukan agar dapat

diketahui adanya kendala – kendala dalam pelaksanaannya agar dapat diambil langkah –

langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan serta keselamatan

pasien.

2

C. TUJUAN

1. Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program

2. Sebagai masukan untuk Direktur dalam menetapkan tindaklanjut dari hasil analisa

dan rekomendasi

D. KEGIATAN

1. Mengumpulkan data, mentabulasi, memvalidasi, menganalisa serta memberikan

rekomendasi Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit, yakni :

a. Indikator Area Klinis

b. Indikator Area Management

c. Indikator Keselamatan Pasien

d. Indikator International Library Measure

2. Melaporkan hasil Monitoring Data Insiden Keselamatan Pasien

3

D.1. ANALISA DAN REKOMENDASI INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

TAHUN 2018

I. INDIKATOR AREA KLINIS

IAK 1. Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 24 jam Pada Saat Pasien

Rawat Inap

Data Rekapitulasi Angka Kelengkapan Assemen Awal Medis Bulan Tahun 2018 :

Keterangan Bulan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Jumlah pasien

pulang

1089 1059 1089 1127 1138 1109 1187 1213 1096 1225 1141 1222

Asesmen lengkap 795 795 845 900 897 890 527 579 582 751 713 571

Asesmen tidak

lengkap

294 264 244 227 241 219 660 634 514 474 428 651

Persentase Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 24 jam Pada Saat Pasien Rawat

Inap :

Keterangan Bulan


Pengisian

Assesmen Awal

(%)

73 75 78 80 79 80 44 48 53 61 62 47

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Grafik Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 24 jam Pada Saat Pasien Rawat

Inap

Analisa :

Kelengkapan Asesmen awal medis dalam 24 jam pada saat pasien rawat inap, dilaksanakan dengan

tujuan tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam kelengkapan informasi

4

asesmen pasien dalam catatan asesmen awal medis pasien baru dalam 24 jam pada saat pasien rawat

inap. Asesmen awal medis yang lengkap adalah pengisian data pasien yang terdiri dari : keluhan

utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat

pekerjaan, riwayat sosial ekonomi, riwayat kejiwaan dan kebiasaan, riwayat perkawinan, obstetri,

imunisasi dan tumbuh kembang, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, ringkasan, daftar

masalah, pengkajian. Dinyatakan lengkap/ tidak lengkap oleh Ka.Sie.Instalasi Rekam Medik.

Indikator ini dipantau untuk Instalasi Rawat Inap, dengan target 100 %, assesmen awal medis diisi

lengkap. Setelah dianalisis berdasarkan data diatas, dapat dilihat bahwa indikator mutu tersebut masih

jauh dari standar 100 %. Hal ini dapat terjadi dikarenakan kesibukan para dokter spesialis yang tidak

hanya melayani di Rumah Sakit Santa Elisabeth tetapi juga melayani di beberapa rumah sakit yang

ada di sekitar Kota Medan. Sedangkan dokter spesialis tetapnya masih kurang.

Rekomendasi :

- Menambah dokter spesialis yang bekerja tetap atau hanya bekerja di Rumah Sakit Santa Elisabeth

dan indikator ini agar tetap dijadikan indikator mutu unit

5

IAK 2. Angka Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Rawat Inap

Data Rekapitulasi Angka Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Rawat Inap Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah

Keseluruhan Hasil

Kritis

18 35 51 81 87 54 61 33 32 33 29 10

Jumlah Hasil Kritis

yang terlapor

dalam 30 Menit

17 33 49 74 86 54 59 28 28 32 27 10

Persentase Angka Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Rawat Inap :

Keterangan Bulan


Hasil Kritis

yang terlapor

dalam 30 Menit

(%)

95 95 96 91 99 100 96 85 88 97 93 100

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Grafik Angka Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Rawat Inap

Analisa:

Hasil kritis laboratorium adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang secara signifikan di luar batas

normal, baik rendah atau tinggi dan dapat mengindikasikan kondisi yang berisiko tinggi terhadap

6

nyawa pasien yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke dokter yang merawat

atau perawat ruangan dalam waktu kurang dari 30 menit. Setelah dianalisis berdasarkan data diatas,

sejak tahun 2018 terlihat belum konsisten mencapai 100 %. Hal ini terjadi karena terbatasnya jumlah

staf yang berdinas, dimana staf yang melakukan pemeriksaan di laboratorium juga melaksanakan

pengambilan darah ke semua ruangan rawat inap dan IGD.

Rekomendasi :

- Agar membuat perencanaan ketenagaan dan perekrutan untuk tahun 2019 dan indikator ini tetap

dijadikan indikator mutu unit

7

IAK 3 . Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan

Data Rekapitulasi Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat

Jalan Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah Pasien 203 150 163 138 140 132 122 137 110 115 107 67

Waktu Tunggu <

120 Menit

203 150 163 138 138 132 109 126 101 115 105 66

Waktu Tunggu >

120 Menit

0 0 0 0 2 0 13 11 9 0 2 1

Persentase Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan :

Keterangan Bulan


Waktu Tunggu

Hasil Thorax <

120 Menit (%)

100 100 100 100 99 100 97 85 88 90 90 94

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Grafik Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan

Analisa :

Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan foto

rontgen pada bagian dada pasien. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu

8

mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi yang diukur dengan satuan

jam. Pelayanan thorax foto yang dipantau adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan

waktu target ≤ 120 menit. Pelayanan rawat jalan jam 09.00 WIB – 12.30 WIB dan jam 16.00 WIB –

19.30 WIB.

Setelah dianalisis berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan tahun 2018 sudah baik mendekati

100%. Hal ini disebabkan karena dokter spesialis radiologi dapat melayani pada jam-jam tersebut.

Rekomendasi :

- Agar tetap mempertahankan mutu pelayanan dan tetap menjadikan indikator mutu unit untuk

tahun 2019

9

IAK 4 . Angka Keterlambatan Dimulainya Operasi

Data Rekapitulasi Angka Keterlambatan Dimulainya Operasi Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah Pasien

Operasi

228 221 249 247 228 232 215 289 227 184 177 147

Jumlah Pasien

Operasi Tepat

Waktu

154 158 152 169 155 149 149 188 164 131 133 106

Jumlah Pasien

Operasi Tidak

Tepat Waktu

74 63 97 78 73 83 66 101 63 53 44 41

Persentase Angka Keterlambatan Dimulainya Operasi :

Keterangan Bulan


Jumlah Pasien

Operasi Tidak

Tepat Waktu

(%)

32 29 39 32 32 36 31 35 28 29 25 28

Standar

Pelayanan RS

(%)

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Grafik Angka Keterlambatan Dimulainya Operasi

Analisa :

Keterlambatan dimulainya operasi elektif adalah penundaan waktu dimulainya operasi pada pasien

yang sudah terencana/ elektif > 30 menit. Setelah dianalisis berdasarkan data diatas, masih di atas

10

standar. Hal ini dapat terjadi disebabkan karena dokter operator yang melakukan tindakan masih

bertugas di rumah sakit lainnya dan jumlah ketenagaan perawat masih kurang

Rekomendasi :

- Melaksanakan perekrutan dokter khususnya dokter yang melakukan tindakan operasi untuk

dijadikan dokter tetap di rumah sakit

- Melaksanakan perekrutan perawat

- Agar tetap dijadikan indikator mutu unit untuk tahun 2019

11

IAK.5. Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Penderita DHF di Ruang Rawat Inap

Data Rekapitulasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Penderita DHF di Ruang

Rawat Inap Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah Pasien

Paulang

1089 1059 1089 1127 1138 1109 1187 1213 1096 1225 1141 1222

Jumlah Pasien

Penderita DHF

26 17 24 22 19 44 53 58 52 58 71 27

Pasien Penderita

DHF

Menggunakan

Antibiotik

19 10 14 14 13 27 39 37 37 45 50 19

Persentase Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Penderita DHF di Ruang Rawat Inap :

Keterangan Bulan


Pasien

Penderita DHF

Menggunakan

Antibiotik (%)

73 59 58 64 68 61 74 64 71 78 70 70

Standar

Pelayanan RS

(%)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Grafik Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Penderita DHF di Ruang Rawat Inap

12

Analisa :

Antibiotik adalah senyawa khas yang dihasilkan oleh organisme hidup, termasuk turunan senyawa

dan struktur analoginya yang dibuat secara sintetik dan dalam kadar rendah maupun menghambat

kehidupan mikroba lain

Evaluasi penggunaan antibiotik meliputi jenis antibiotik, ketepatan indikasi dan dosis, lama

pemberian obat pada pasien DHF serta interaksi obat yang terjadi dalam pengobatan.

Pada PPK DHF, jelas tergambar bahwa pada pasien DHF tidak diberikan antibiotik. Setelah dianalisis

dari data diatas, terlihat masih ada pada pasien DHF diberikan obat Antibiotik, karena pada pasien-

pasien tersebut juga mempunyai diagnose tambahan seperti ISPA serta Typoid Fever

Rekomendasi :

- Lakukan terus menerus monitoring pelaksanaan PPK dan Clinical Pathway DHF

- Agar tetap dijadikan indikator mutu unit

13

IAK.6. Tidak Ada Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Data Rekapitulasi Tidak Ada Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah

Pemberian

Resep

57633 49340 52172 54408 52366 51117 57416 57086 48420 50582 47543 45125

Kejadian

Kesalahan

Pemberian

Obat

1 0 5 16 0 0 2 2 1 0 1 0

Grafik Tidak Ada Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Analisa :

Kesalahan pemberian obat meliputi salah dalam memberikan jenis obat, salah dalam memberikan

dosis, salah orang, dan salah jumlah. Setelah dianalisis berdasarkan data diatas terlihat, adanya

insiden keselamatan pasien (medication error) dan trendnya mengalami penurunan.

Rekomendasi :

- Melaksanakan Ronde Keselamatan Pasien


14

IAK.7. Angka Kelengkapan Asesmen Pre Anastesi Oleh Dokter Spesialis Anasthesi

Data Rekapitulasi Angka Kelengkapan Asesmen Pre Anastesi Oleh Dokter Spesialis

Anasthesi Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah Operasi 228 221 249 247 228 232 215 289 227 184 177 147

Jumlah Asessmen

Lengkap

228 221 249 247 228 232 215 289 227 184 177 147

Jumlah Tidak

Lengkap

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Persentase Angka Kelengkapan Asesmen Pre Anastesi Oleh Dokter Spesialis Anasthesi :

Keterangan Bulan


Kelengkapan

Asesmen Pre

Anasthesi Oleh

Dokter Spesialis

Anasthesi (%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Grafik Angka Kelengkapan Asesmen Pre Anastesi Oleh Dokter Spesialis Anasthesi

15

Analisa :

Asessmen pre anastesi adalah pengisian status asessmen pre anastesi oleh dokter spesialis anastesi.

Asessmen pre anastesi lengkap adalah pengisian data pasien yang terdiri dari riwayat penyakit,

riwayat alergi, kebiasaan, pengalaman anastesi sebelumnya, dan pengobatan yang sedang dijalani,

hasil-hasil pemeriksaan yang tersedia terkait dengan resiko penyulit dan rencana tindakan anestesia

yang akan dilakukan.

Setelah dianalisis, di lihat dari grafik diatas bahwa indikator kelengkapan asesmen anastesi sudah

sesuai standar.

Rekomendasi :

- Melaksanakan monitoring pengisian asesmen pre anestesi di rekam medis


16

IAK.8. Angka Reaksi Transfusi Darah

Data Rekapitulasi Angka Reaksi Transfusi Darah Bulan Tahun 2018:

Keterangan Bulan


Jumlah Pasien 117 117 94 122 136 133 215 289 227 184 177 147

Reaksi Transfusi

Darah 0 0 0 0 0 0 215 289 227 184 177 147

Jumlah Tidak

Lengkap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Persentase Angka Reaksi Transfusi Darah :

Keterangan Bulan


Reaksi

Transfusi Darah

(%)

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Standar

Pelayanan RS

(%)

0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01

Grafik Angka Reaksi Transfusi Darah

17

Analisa :

Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam

bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai atau

gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah. Indikator ini sudah sesuai dengan

standarnya.

Rekomendasi :

- Monitoring pelaksanaan transfusi darah dan lapor bila KTD ke Tim Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Santa Elisabeth


18

IAK.9. Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap

Data Rekapitulasi Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan

Rawat Inap Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah pasien 1089 1059 1089 1127 1138 1109 1187 1213 1096 1225 1141 1222

Pengisian rekam

medis 24 jam

825 913 956 980 1020 974 527 579 585 754 716 591

Pengisian rekam

medis yang tidak

lengkap

264 146 133 147 118 135 660 634 511 471 425 631

Persentase Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap :

Keterangan Bulan


Pengisian

Rekam Medis

24 Jam Setelah

Pasien Pulang

(%)

76 86 88 87 90 88 44 48 53 62 63 48

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Grafik Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap

19

Analisa :

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤

24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang,

yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan

resume. Pada umumnya dokter spesialis belum mengisi resume medis. Hal ini disebabkan kesibukan

para dokter spesialis yang tidak hanya melayani d Rumah Sakit Santa Elisabeth, tetapi melayani juga

di beberapa rumah sakit yang ada di sekitar Kota Medan. Sehingga untuk indikator ini belum

mencapai nilai standar.

Rekomendasi :

- Agar Direksi Rumah Sakit St.Elisabeth melakukan komunikasi dengan para dokter agar mau

melengkapi rekam medik setalah melaksanakan pemeriksaan pasien sesuai dengan standar yang

ditetapkan


20

IAK.10. Angka Kejadian Infeksi Jarum Infus

Data Rekapitulasi Angka Kejadian Infeksi Jarum Infus Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah Pasien 1089 1059 1089 1127 1138 1109 1187 1213 1096 1225 1141 1222

Jumlah Terpasang

Jarum Infus (IV

Line)

4941 4301 4329 4691 4410 5058 5257 5427 4769 5356 5054 4814

Jumlah Infeksi

Jarum Infus

5 10 4 7 6 5 3 0 1 0 2 2

Persentase Angka Kejadian Infeksi Jarum Infus Rawat Inap :

Keterangan Bulan


Infeksi Jarum

Infus (%)

0.11 0.23 0.09 0.15 0.14 0.10 0.06 0.00 0.02 0.00 0.04 0.04

Standar

Pelayanan RS

(%)

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Grafik Angka Kejadian Infeksi Jarum Infus

21

Analisa :

Pelaporan indikator Angka kejadian jarum infus adalah untuk mengetahui hasil pengendalian infeksi

nosokomial terutama dari infeksi jarum infus di rumah sakit. Berdasarkan data diatas terlihat indikator

tersebut sudah sesuai standar.

Rekomendasi :

- Tetap mempertahankan mutu pelayanan


22

IAK.11. Angka Kecocokan Antara Diagnosis Pra Dan Pasca Operasi

Data Rekapitulasi Angka Kecocokan Antara Diagnosis Pra Dan Pasca Operasi

Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah Pasien

Operasi

228 221 249 247 228 232 215 289 227 184 177 147

Kecocokan Antara

Diagnosis Pra Dan

Pasca Operasi

228 221 249 247 228 232 215 289 227 184 177 147

Persentase Angka Kecocokan Antara Diagnosis Pra Dan Pasca Operasi :

Keterangan Bulan


Kecocokan

Antara

Diagnosis Pra

Dan Pasca

Operasi (%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Grafik Angka Kecocokan Antara Diagnosis Pra Dan Pasca Operasi

Analisa :

Berdasarkan data diatas terlihat indikator tersebut sudah sesuai standar.

Rekomendasi :


23

Indikator Area Manajemen

IAM.1. Kekosongan stock obat essensial

Data Rekapitulasi Kekosongan stock obat essensial Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah Obat

Esensial

265 265 265 265 265 265 265 265 265 265 265 265

Jumlah Yang

Kosong

6 4 5 5 0 0 1 0 0 0 0 1

Persentase Kekosongan stock obat essensial :

Keterangan Bulan


Kekosongan

Stock Obat

Esensial (%)

2.26 1.51 1.89 1.89 0.00 0.00 0.38 0.00 0.00 0.00 0.00 0.38

Standar

Pelayanan RS

(%)

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Grafik Kekosongan stock obat essensial

Analisa :

Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan mencakup

upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan

24

kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya. Setelah dianalisis bahwa indikator sudah mengarah

mencapai standar. Hal ini dapat terjadi karena terpenuhinya permintaaan rumah sakit ke pihak

distributor

Rekomendasi :


25

IAM.2. Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan

RI dan DinKes

Data Rekapitulasi Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian

Kesehatan RI dan DinKes :

Keterangan Bulan


Jumlah Laporan

Yang Dikirim

27 6 7 6 4 4 7 6 6 6 6 6

Ketepatan Waktu

Pengiriman

Laporan Bulanan

(dalam Hari)

4 4 6 6 4 4 5 5 6 6 6 6

Persentase Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI dan

DinKes :

Keterangan Bulan


Ketepatan

Waktu

Pengiriman (%)

15 67 86 100 100 100 71 83 100 100 100 100

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Grafik Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan

26

Analisa :

Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10 bulan berikutnya) ke

Kementerian Kesehatan RI. Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu

Laporan Bulanan Kegiatan Pelayanan Pasien HIV / AIDS Rumah Sakit. Setelah dianalisis masih

belum sesuai dengan standar. Ini dikarenakan sudah ada diangkat Penanggung Jawab SIRS (Sistem

Informasi Rumah Sakit) RS Santa Elisabeth Medan

Rekomendasi :

- Agar indikator ini tidak lagi dijadikan indikator mutu di Rumah Sakit St. Elisabeth untuk tahun

2019

- Agar tetap mempertahankan mutu kerja/ pelayanan

27

IAM.3. Kejadian Tertusuk Jarum Suntik

Data Rekapitulasi Kejadian Tertusuk Jarum Suntik Tahun 2018 :

Keterangan

Bulan


Jumlah

Tindakan

Menyuntik

29726 25245 24729 26733 25716 27774 29126 29657 28628 27803 27813 26720

Jumlah

Tertusuk

Jarum Suntik

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Grafik Kejadian Tertusuk Jarum Suntik

Analisa :

Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh

staf yang ada di rumah sakit. Hasil analisis bahwa indikator tersebut sudah sesuai standar. Karena

pengetahuan staf tentang cara menyuntik sudah baik.

Rekomendasi :

- Mempertahankan mutu pelayanan


28

IAM.4. Pemanfaatan Alat MRI Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien Yang

Dilaksanakan di Seksi Radiologi

Data Rekapitulasi Pemanfaatan Alat MRI Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien

Yang Dilaksanakan di Seksi Radiologi Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Penggunaan

MRI

17 26 17 18 16 15 21 17 31 27 25 19

Jumlah

Pasien Yang

Tegak

Diagnosanya

Sesudah di

MRI

17 26 17 17 16 15 21 17 31 26 20 19

Persentase Pemanfaatan Alat MRI Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien Yang

Dilaksanakan di Seksi Radiologi :

Keterangan Bulan


Manfaat Alat

MRI Dalam

Proses

Penegakan

Diagnosa

Pasien (%)

100 100 100 94 100 100 100 100 100 96 80 100

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

29

Grafik Pemanfaatan Alat MRI Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan

di Seksi Radiologi

Analisa :

Pemanfaatan alat MRI adalah angka yang menunjukkan jumlah pemakaian alat MRI sesuai dengan

indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat MRI yang telah tercantum dalam Standar Prosedur

Operasional (SPO). Alat MRI yang digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi

perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto konvensional. Setelah

dianalisis maka didapati semakin membaik dan sudah mencapai standar 100 %. Hal ini dapat

terlaksana karena masih tetap terjaga komunikasi antara dokter pengirim dengan dokter spesialis

radiologi

Rekomendasi :

- Mempertahankan mutu pelayanan dan tetap melaksanakan monitoringnya.


30

IAM.5. Tingkat Kepuasan Pelanggan

Persentase Tingkat Kepuasan Pelanggan :

Keterangan Persentase

Perawat 82%

Gizi/Menu Makanan 79%

Kebersihan 84%

Fasilitas 81%

Dokter 82%

Standar 82%

Grafik Tingkat Kepuasan Pelanggan

Analisa :

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan Rumah Sakit

berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud

adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal tiga hari, tanpa diit khusus dan pulang hidup

setiap hari Senin dan Kamis.

Hasil analisis bahwa indikator ini belum mencapai standar.Pada umumnya pelanggan masih

menemukan kurang baiknya komunikasi perawat, dokter yang belum visit tepat waktu, fasilitas yang

kurang dibandingkan dengan beberapa rumah sakit tetangga, menu makanan yang belum dapat di

pilih sesuai dengan keinginan beberapa pasien.

Rekomendasi

- Agar tetap melakukan peningkatan mutu pelayanan sehingga akan berdampak terhadap

kepuasan pelanggan


31

IAM.6. Tingkat Kepuasan Pegawai

SkoreTingkat Kepuasan Pegawai :

Pekerjaan Perawat

/Bidan

Penunjang

Medis

Administrasi PRT Satpam Teknisi OB CS/

Tukang

Kebun

Non

Profesi

Tingkat

Kepuasan

Kerja Pegawai

29 29 28 29 28 27 30 27 31

Sangat

Rendah

9 9 9 9 9 9 9 9 9

Rendah 11 11 11 11 11 11 11 11 11

Tinggi 22 22 22 22 22 22 22 22 22

Sangat Tinggi 32 32 32 32 32 32 32 32 32

Tingkat

Kepuasan

Kerja Pegawai

29 29 28 29 28 27 30 27 31

Grafik Tingkat Kepuasan Pegawai

0

4

8

12

16

20

24

28

32

Tingkat Kepuasan Kerja Pegawai

Sangat Rendah

Rendah

Tinggi

Sangat Tinggi

Trend (Tingkat Kepuasan Kerja Pegawai)

32

Analisa :

Kepuasan kerja pegawai adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan.

Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan yang diharapkan diantarannya

peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta

kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk

(Timmreck, 2001). Hasil analisis pada grafik diatas terlihat banyak menyatakan tingkat kepuasannya

sangat tinggi. Karena pada umumnya pegawai merasa dengan pemberian remunerasi dapat

meningkatkan motivasi dalam bekerja.

Rekomendasi :

- Untuk meningkatkan motivasi, perlu diberikan penghargaan

- Melaksanakan kembali pemberian remunerasi


33

IAM.7. Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal

Data Rekapitulasi Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat

Tinggal Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


MEDAN

TUNTUNGAN

16 10 11 12 10 14 23 13 19 26 22 24

MEDAN

SELAYANG

10 12 9 13 16 18 24 32 15 37 23 24

MEDAN JOHOR 10 5 9 5 10 3 10 15 25 14 12 13

MEDAN DENAI 9 7 2 2 3 7 12 10 23 20 14 26

MEDAN AMPLAS 11 3 3 8 11 13 9 3 3 12 1 8

MEDAN AREA /

MEDAN KOTA

5 4 4 4 4 0 5 5 4 5 5 6

MEDAN KOTA 3 5 5 1 2 3 2 5 4 6 2 7

TOTAL 64 46 43 45 56 58 85 83 93 120 79 108

Grafik Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal

34

Analisa :

Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan

atau endemi terkait dengan demografi pasien atau tempat terjadinya kasus. Hasil analisis pada grafik

diatas, terlihat banyaknya pasien dari daerah Medan Sekitarnya, kemudian berikutnya yang terbanyak

datang dari daerah Medan Tuntungan dan Medan Selayang. Hal ini pada umumnya pasien JKN yang

sudah mendapat pelayanan kesehatan di fasilitas primer tapi masih belum sembuh sehingga

berdasarkan rayon dari fasilitas primernya maka dirujuklah ke RSE

Rekomendasi :

- Tetap memberikan pelaporan ke Dinas Kesehatan Kota Medan

35

IAM.8. Cost Recovery

Data Rekapitulasi Cost Recovery Tahun 2018 :

No Bulan Pendapatan

Operasional

Biaya Operasional

1 Januari 26,129,868,100.51 25,511,688,139.47

2 Februari 28,345,731,204.98 28,545,571,946.39

3 Maret 23,898,873,505.66 24,335,978,861.34

4 April 21,602,164,251.02 21,178,091,208.76

5 Mei 22,789,043,398.28 21,893,509,286.57

6 Juni 24,992,508,343.02 24,856,080,431.81

7 Juli 24,982,618,370.38 24,113,351,882.67

8 Agustus 31,797,510,007.00 25,250,583,602.00

9 September 20,468,009,710.00 22,601,973,917.00

10 Oktober 32,847,777,501.00 32,501,430,446.00

11 Nopember 20,696,951,921.00 21,325,494,293.00

12 Desember 34,082,320,347.00 40,488,184,193.00

TOTAL 312,633,376,659.85 312,601,938,208.01

Persentase Cost Recovery :

Keterangan Bulan


Cost Recovery

(%)

102 99 98 102 104 101 104 126 91 101 97 84

Standar

Pelayanan RS

(%)

40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40

36

Grafik Cost Recovery

Analisa :

Cost recovery adalah bagian manajemen keuangan yang menghitung sejauh mana pendapatan

operasional dapat menutup biaya operasional dalam periode waktu tertentu. Hasil analisis pada grafik

diatas terlihat sejak bulan Januari 2018 s/d Desember 2018 sudah sesuai standar

Rekomendasi :

- Laksanakan terus monitoring pencapaian

- Lakukan promosi pelayanan yang ada di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan kepada perusahaan-

perusahaan yang ada di Kota Medan dan sekitarnya


37

IAM.9. Respon Time Untuk Penyelesaian Semua Order Kerusakan Ringan Khusus

Untuk Prasarana

Data Rekapitulasi Respon Time Untuk Penyelesaian Semua Order Kerusakan

Ringan Khusus Untuk Prasarana Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah

Perbaikan

Ringan

14 85 55 59 50 77 3 1 68 30 0 0

Yang Tidak

Tepat Waktu

(>60 Menit)

7 6 7 3 7 16 0 1 3 3 0 0

Persentase Respon Time Untuk Penyelesaian Semua Order Kerusakan Ringan Khusus Untuk

Prasarana :

Keterangan Bulan


Waktu Tunggu

Hasil Perbaikan

Prasarana

Ringan (%)

50 93 87 95 86 79 100 0 96 90 100 100

Standar

Pelayanan RS

(%)

90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90

Grafik Respon Time Untuk Penyelesaian Semua Order Kerusakan Ringan Khusus Untuk

Prasarana

Analisa :

Respon time untuk penyelesaian semua order kerusakan ringan khusus untuk prasarana adalah

rentang waktu sejak order diterima sampai kerusakan dapat diatasi, yang harus dilaksanakan dalam

38

jangka waktu 60 menit. Kerusakan prasarana ringan adalah kerusakan yang menyangkut mechanical

dan electrical (ME) yang terdiri dari lampu mati, pesawat telephone rusak, saklar/stop kontak rusak,

dan MCB rusak. Hasil analisis bahwa dari indikator tersebut hasilnya sudah mencapai standar

Rekomendasi :

- Lakukan terus peningkatan mutu pelayanan


39

II. Indikator Mutu Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

SKP .1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Secara Benar

Data Rekapitulasi Kepatuhan Identifikasi Pasien Secara Benar Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah

Pasien

1089 1059 1089 1127 1138 1109 1187 1213 1096 1225 1141 1222

Pasien di

identifikasi

dengan

benar

1012 1022 1067 1118 1129 1107 1184 1208 1095 1225 1141 1222

Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien Secara Benar :

Keterangan Bulan


Pasien di

identifikasi

dengan benar

(%)

93 97 98 99 99 100 99 99 99 100 100 100

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Grafik Kepatuhan Identifikasi Pasien Secara Benar

40

Analisa :

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap

merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identitas

sebagai berikut :

Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir dan nomor RM.

Warna gelang identitas yaitu Biru : untuk pasien laki-laki, Pink : untuk pasien perempuan.

Penanda Kuning : untuk pasien risiko jatuh, penanda Merah : untuk pasien alergi obat, penanda ungu

untuk pasien DNR.

Hasil analisis bahwa indikator tersebut sudah baik. Hal ini dapat terjadi karena pemahaman staf

tentang identifikasi pasien sudah baik.

Rekomendasi :

- Melaksanakan Ronde Keselamatan Pasien secara konsisten

- Agar tetap dijadikan indikator mutu untuk tahun 2019

41

SKP.2. Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode Read Back Pada Saat

Pelaporan Pasien dan Penerimaan Pesan Secara Verbal Melalui Telepon

Data Rekapitulasi Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode Read Back

Pada Saat Pelaporan Pasien dan Penerimaan Pesan Secara Verbal Melalui Telepon

Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah

seluruh

instruksi

verbal

360 447 496 427 433 352 420 490 436 602 668 532

Jumlah

seluruh

instruksi

verbal yang

telah diread

back

353 432 480 422 420 350 400 427 377 494 665 529

Persentase Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode Read Back Pada Saat

Pelaporan Pasien dan Penerimaan Pesan Secara Verbal Melalui Telepon :

Keterangan Bulan


Jumlah seluruh

instruksi verbal

yang telah

diread back

(%)

98 97 97 99 97 99 95 87 86 82 100 99

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

42

Grafik Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode Read Back Pada Saat

Pelaporan Pasien dan Penerimaan Pesan Secara Verbal Melalui Telepon

Analisa :

Proses mengirim pesan yang dilakukan dua arah antara tenaga keperawatan dan dokter, antar tenaga

keperawatan serta antara tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya secara lisan atau via

telepon untuk melaporkan hasil pemeriksaan medis dengan dilakukan read back dengan tepat dan

benar untuk instruksi lisan yang diterima.

Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan

benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi

bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf apabila instruksi

dokter tentang obat yang bersifat sound a like / ucapan mirip.

Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi

instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam. Setelah

dianalsis : pada grafik diatas terlihat sejak indikator tersebut sudah baik. Hal ini dapat terjadi karena

pemahaman para staf mengenai komunikasi dengan metode Read Back pada saat pelaporan pasien

dan penerimaan pasien sudah berjalan dengan baik. Para kepala ruangan/ unit/ instalasi terus

mengingatkan semua stafnya agar menjalankan komunikasi dengan metode Read Back.

Rekomendasi :



43

SKP .3. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

Angka Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi :

Keterangan Bulan


Jumlah Obat

High Alert

Yang

Diberikan

Label

105 108 112 104 120 136

Jumlah Obat

High Alert

Yang

Dipantau

121 121 121 160 160 160

Jumlah Obat

High Alert

Yang

Diberikan

Tidak Ada

Label

16 13 9 56 40 24

Persentase Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi :

Keterangan Bulan


Jumlah Obat

High Alert Yang

Diberikan Label

(%)

87 89 93 65 75 85

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

44

Grafik Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

Analisa :

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian

label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan

prinsip keselamatan pasien.

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan

terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang

tidak diinginkan (adverse event).

Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :

- Heparin injeksi

- Kontras radiologi

- Insulin injeksi

- Dextrose 40%

- KCL 7.64%

- NaCl 3%

- Natrium Bicarbonat

- Ca. Gluconas

Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat. Apabila

obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC. Hasil

analisis : pada grafik diatas terlihat baik. Hal ini dapat terlaksana karena staf farmasi tetap melakukan

penlabelan obat high alert di ruangan yang menyediakan obat high alert (sesuai kebijakan

penyimpanan obat high alert)

Rekomendasi :



45

SKP .4. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi, Salah Orang, Salah Tindakan pada

Operasi

Data Rekapitulasi Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi, Salah Orang, Salah

Tindakan pada Operasi Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah

Operasi

228 221 249 247 228 232 215 289 227 184 177 147

Jumlah

Operasi

Yang Salah

Posisi Sisi,

Salah Orang,

Salah

Tindakan

pada Operasi

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Persentase Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi, Salah Orang, Salah Tindakan pada

Operasi :

Keterangan Bulan


Jumlah Operasi

Yang Salah

Posisi Sisi,

Salah Orang,

Salah Tindakan

pada Operasi

(%)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Standar

Pelayanan RS

(%)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

Grafik Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi, Salah Orang, Salah Tindakan

pada Operasi

Analisa :

Kejadian operasi salah sisi, salah orang, salah tindakan adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada

sisi yang salah, orang yang salah dan salah tindakan operasi. Hasil analisis pada grafik diatas terlihat

indikator tersebut sudah baik. Tidak ada kejadian salah sisi operasi, salah orang dan salah tindakan

operasi. Hal ini dapat terjadi karena prosedur site marking dan surgical time out terlaksana.

Rekomendasi :



47

SKP .5. Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan Dengan

Metode Enam Langkah dan Lima Momen

Data Rekapitulasi Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan

Tangan Dengan Metode Enam Langkah dan Lima Momen Bulan :

Keterangan Bulan


Jumlah

Petugas di

analisa

105 105 105 105 105 105 105 105 105 105 105 105

Jumlah

Petugas

yang patuh

cuci tangan

81 74 79 81 82 85 91 93 85 90 88 85

Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan Dengan

Metode Enam Langkah dan Lima Momen :

Keterangan Bulan


Jumlah

Petugas yang

patuh cuci

(%)

77 70 75 77 78 81 87 89 81 85 84 81

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

48

Grafik Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan

Dengan Metode Enam Langkah dan Lima Momen Bulan

Analisa :

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan

menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen. Lima momen yang dimaksud adalah :

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic

3. Setelah kontak dengan pasien

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien. Setelah dianalisis bahwa indikator tersebut

sudah terlaksana baik walaupun masih di bawah standar. Hal ini terjadi karena didapati belum

semuanya dokter melakukan kebersihan tangan.

Rekomendasi :



49

SKP .6. Kepatuhan Identifikasi Pencegahan Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat

Inap di Rumah Sakit

Data Rekapitulasi Kepatuhan Identifikasi Pencegahan Pasien Jatuh Selama

Perawatan Rawat Inap di Rumah Sakit Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Kepatuhan

Petugas

untuk

Identifikasi

Pencegahan

Pasien Jatuh

568 518 516 715 675 679 726 653 561 638 590 576

Pasien Yang

Masuk

Kategori

645 555 538 724 684 681 729 658 562 638 590 576

Persentase Kepatuhan Identifikasi Pencegahan Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap di

Rumah Sakit :

Keterangan Bulan


Jumlah

Petugas yang

patuh cuci

(%)

88 93 96 99 99 100 99.59 99.24 99.82 100.00 100.00 100.00

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

50

Grafik Kepatuhan Identifikasi Pencegahan Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat

Inap di Rumah Sakit

Analisa :

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari

tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga

memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Hasil

analisis adalah indikator tersebut telah terlaksana baik, walaupun belum mencapai standar. Karena

masih ada staf belum memberikan identifikasi pencegahan pasien jatuh kepada pasien yang mendapat

obat yang mempunyai efek sampan mengantuk.

Rekomendasi :



51

III. International Library Measure Set

IMLS .1. Penggunaan Aspirin pada Pasien MCI Akut

Data Rekapitulasi Penggunaan Aspirin pada Pasien MCI Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah

Pasien

dengan MCI

Akut

6 13 11 12 5 5 10 12 9 14 10 6

Penggunaan

Aspirin pada

Pasien MCI

6 11 9 10 5 5 8 10 8 11 7 6

Persentase Penggunaan Aspirin pada Pasien MCI Bulan :

Keterangan Bulan


Jumlah Pasien

Yang

Mendapatkan

Aspirin

dengan MCI

Akut (%)

100 85 82 83 100 100 80 83 89 79 70 100

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Grafik Penggunaan Aspirin pada Pasien MCI

52

Analisa :

Aspirin mempunyai efek menghambat siklooksigenase platelet secara ireversibel. Proses tersebut

mencegah formasi tomboksan A2. The Veteran Administration Cooperatif study, Canadian

Multicenter Trial dan The Montreal Heart Institute Study membuktikan aspirin menurunkan resiko

kematian dan infark miokard akut fatal dan non fatal sebesar 51-72% pada penderita angina tidak

stabil. Mera analisis oleh Antiplatelet Trialist Collaboration memperlihatkan penurunan resiko >25%

terhadap kematian dan infark kiokard akut. Hasil analisis pada grafik diatas sudah mencapai standar

dimana pasien dengan diagnosa MCI sudah mendapat obat Aspirin.

Rekomendasi :

- Lakukan monitoring serta evaluasi pelaksanaannya

- Agar dapat dijadikan indiaktor mutu RS untuk tahun 2019

53

IMLS.2. Pasien Stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk

mendapatkan pelayanan rehabilitasi

Data Rekapitulasi Pasien Stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk

mendapatkan pelayanan rehabilitasi Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah

Pasien

Diagnosa I64

Usia ≥ 18

36 29 26 23 32 25 78 47 49 47 55 48

Pasien Yang

Dilakukan

Rehabilitasi

Medis

29 20 18 18 19 12 63 35 38 37 47 39

Persentase Pasien Stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan

pelayanan rehabilitasi Bulan :

Keterangan Bulan


Pasien Yang

Dilakukan

Rehabilitasi

Medis (%)

81 69 69 78 59 48 81 74 78 79 85 81

Standar

Pelayanan RS

(%)

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

54

Grafik Pasien Stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan

pelayanan rehabilitasi

Analisa :

Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intra serebral, perdarahan sub

arachnoid atau hemoragik infark.

Stroke ischemic adalah deficit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder berfokus

iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intra serebral (ICH) atau proses penyakit lain.

Gangguan cerebro vascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area otak, umumnya

sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya tekanan darah. Setelah dianalisis bahwa

indikator tersebut sudah baik, walaupun belum mencapai standar. Hal ini terjadi karena adanya dokter

spesialis rehabilitasi medik tidak merekomendasikan untuk melaksanakan rehabilitasi medik

Rekomendasi :

- Agar dapat ditingkatkan mutu pelayanannya sesuai dengan PPK dan Clinical Pathway


55

IMLS.3. Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat Inap Penderita

Asma

Data Rekapitulasi Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat

Inap Penderita Asma Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah Pasien

Penderita Asma

0 0 0 0 3 2 0 0 0 1 1 2

Penggunaan

Systemic

Corticosteroids

Pada Pasien

Anak Rawat

Inap Penderita

Asma

0 0 0 0 2 2 0 0 0 1 1 2

Persentase Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat Inap Penderita

Asma :

Keterangan Bulan


Penggunaan

Systemic

Corticosteroids

Pada Pasien

Anak Rawat

Inap Penderita

Asma (%)

0 0 0 0 67 100 - - - 100 100 100

Standar (%) 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90

56

Grafik Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat Inap

Penderita Asma

Analisa :

Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan merupakan penyebab utama

angka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah

alasan paling sering untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan

asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada anak-anak

yang menderita asma. Hasil analisis masih ada pasien anak rawat inap penderita asma yang tidak

mendapat kortikosteroid

Rekomendasi :

- Agartetap meningkatan mutu pelayanan


57

IMLS.4. Angka Kejadian Dekubitus gr II /Lebih Pada Pasien Berisiko Dekubitus

Data Rekapitulasi Angka Kejadian Dekubitus gr II /Lebih Pada Pasien Berisiko

Dekubitus Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah Tirai

Bring Total

1205 1254 878 1229 969 1210 1186 1023 967 1113 852 954

Angka Kejadian

Dekubitus gr II

0 0 2 1 0 0 2 1 0 1 2 3

Persentase Angka Kejadian Dekubitus gr II /Lebih Pada Pasien Berisiko Dekubitus :

Keterangan Bulan


Angka Kejadian

Dekubitus gr II

(%)

0.00 0.00 0.02 0.01 0.00 0.00 0.02 0.01 0.00 0.01 0.02 0.03

Standar (%) 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

Grafik Angka Kejadian Dekubitus gr II /Lebih Pada Pasien Berisiko Dekubitus

Analisis :

Dekubitus adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan gangguan integritas kulit. Terjadi

akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah kulit dan jaringan di bawahnya.

Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah pasien yang teridentifikasi dekubitus

baru yang terjadi selama periode perawatan.

Klasifikasi dekubitus adalah sebagai berikut :

58

- Dekubitus gr-I : Eritema, kulit dalam kondisi utuh, kulit tidak berwarna, hangat, atau keras juga

dapat menjadi indikator (dalam hal ini tidak dianggap sebagai kejadian, karena masih reversible

dengan cepat jika dilaksanakan pencegahan yang baik)

- Dekubitus gr-II : Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis. Luka

superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal.

- Dekubitus gr-III : Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik

yang melebar kebawah tapi tidak melampaui fascia yang berada di bawahnya

- Dekubitus gr-IV : Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai nekrosis jaringan atau kerusakan

otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan epidermis, dermis,

subkutaneus, otot dan kapsul sendi

Pasien yang berisiko terjadi dekubitus adalah pasien baru setelah dilakukan pengkajian memiliki

satu atau lebih faktor risiko sebagai berikut :

- Usia lanjut lebih dari 75 tahun

- Ketidak mampuan bergerak pada bagian tertentu dari tubuh tanpa bantuan, seperti pada cedera

medulaspinalis atau cedera kepala atau mengalami penyakit neuromuskuler

- Malnutrisi atau status gizi

- Berbaring lama, mengalami penekanan disalah satu atau lebih area tubuh lebih dari 2 jam

ditempat tidur atau penggunaan kursi roda

- Mengalami kondisi kronik seperti DM, penyakit vaskuler

- Inkontinen urine dan feses, yang dapat menyebabkan iritasi kulit akibat kulitnya lembab.

Hasil analisis pada grafik diatas terlihat bahwa angka kejadian masih sesuai standar. Hal ini dapat

terjadi karena penanganan Dekubitus sesuai dengan SPO.

Rekomendasi :

- Agar tetap mempertahankan mutu pelayanan


59

IMLS.5. Memberikan ASI Ekslusif Selama Bayi Yang Baru Lahir Dirawat di Rumah

Sakit

Data Rekapitulasi Memberikan ASI Ekslusif Selama Bayi Yang Baru Lahir

Dirawat di Rumah Sakit Tahun 2018 :

Keterangan Bulan


Jumlah Pasien 14 19 20 26 17 19 15 21 17 21 12 11

Pemberian ASI

Ekslusif

8 15 20 24 15 19 14 20 17 19 9 9

Persentase Memberikan ASI Ekslusif Selama Bayi Yang Baru Lahir Dirawat di Rumah Sakit

:

Keterangan Bulan


Pemberian ASI

Ekslusif (%)

57 79 100 92 88 100 93 95 100 90 75 82

Standar (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Grafik Memberikan ASI Ekslusif Selama Bayi Yang Baru Lahir Dirawat di Rumah Sakit

Analisa :

Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit yang dimaksud adalah

apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi

60

hanya ASI tanpa adanya susu formula yang diberikan. KIE kepada ibu untuk selanjutnya memberikan

ASI eksklusif selama 6 bulan pertama. Hasil analisis : pada grafik diatas terlihat berfluktuasi. Ini

disebabkan karena beberapa ibu masih ada yang tergantung dari susu formula tidak memberikan asi.

Rekomendasi :

- Agar tetap melakukan komunikasi/ edukasi dengan memberitahukan manfaat asi bagi ibu-ibu.


61

D.2. DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO BULAN

JENIS INSIDEN

TGL

KEJADIAN

LAPORAN

KE TIM SKP KETERANGAN

Sentinel KTD KNC KTC KPC Ada Tidak

ada

1. Januari - - - - - - - - -

2. Februari - - - - - - - - -

3. Maret - - - - - - - - -

4. April - + - - - 23 April

2018

+ - Pasien Jatuh di

kamar mandi

ruangan St.

Melania 5. Mei - - - - - - - - -

6. Juni - - - - - - - - -

7. Juli - - - - -

8. Agustus - - - - -

9. Septemb

er

- - - - -

10. Oktober - - - - -

11. Novemb

er

- - - - -

12. Desemb

er

- - - - -

E. KESIMPULAN

Demikianlah Laporan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Periode Tahun 2018 dan Data

Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan, semoga dapat dipergunakan

sebaik-baiknya.

Terima Kasih.

Ketua PMKP RS Santa Elisabeth Medan

Dr. Adrian M. Hutauruk M.Kes

laporan indikator mutu prioritas rumah sakit dan...

Documents