laporan program dan evaluasi pmkp - … angka kelengkapan diagnosis awal ... dan kepala ruangan...

2017

RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KABUPATEN KAPUAS

LAPORAN PROGRAM DAN EVALUASI PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

2

Kata Pengantar

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya

penyusunan Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2017 ini dapat

disusun dan diselesaikan tepat waktu sehingga dapat dilaporkan kepada pemilik rumah sakit

umum daerah dr H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data,

penggunaan data secara efektif dapat dilakukan secara evidence-based praktek klinik dan

evidence-based management, berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya

terbatas, maka rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk semua hal yang diinginkan.

Jadi rumah sakit memilih proses dan hasil out come praktik klinik dan manajemen yang harus

dinilai atau diukur dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis

pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam

volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit memiliki peranan

kunci untuk memastikan rencana mutu dan keselamatan pasien membentuk budaya organisasi

rumah sakit dan memberi dampak pada setiap aspek kegiatan berupa Standar Pelayanan

Minimal dan pencapaiannya sesuai indikator yang dipergunakan di setiap unit pelayanan di

Rumah Sakit dr. H. Soemarno Sosroadmodjo Kapuas.

Dengan tersusunnya Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini,

kami mengucapkan terima kasih kepada tim yang telah membantu terselesaikannya laporan ini

sehingga dapat dipergunakan untuk pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan

pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan mutu dan keselamatan pasien

rumah sakit.

Penyusun

Tim PMKP

3

LAPORAN PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi

setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.Pelayanan

Rumah Sakit ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat dengan

meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan Rumah Sakit.

Perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan spesialistik

dan subspesialistik cenderung semakin berkembang, selain itu dengan semakin meningkatnya

pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam

masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik,

lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah Sakit secara

bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien,

keluarga maupun masyarakat.

Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan RSUD dr H. Soemarno

Sosroatmodjo sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan

kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang

telah dilakukan.

II. LATAR BELAKANG

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSUD dr H. Soemarno

Sosroatmodjo dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang bervariasi. Program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap

keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi program dilakukan agar dapat diketahui

adanya kendala – kendala dalam pelaksanaannya agar dapat diambil langkah – langkah tindak

lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan.

III. TUJUAN

● Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program

● Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program

● Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya

● Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien rumah sakit.

4

IV. Kegiatan

1. Mengumpulkan Data a. Indikator Area Klinis b. Indikator Area Management c. Sasaran Keselamatan Pasien d. Kejadian Tidak Diharapkan

2. Clinical Pathway 3. Panduan Praktik Klinik 4. Pengelolaan Risiko Insiden Keselamatan Pasien 5. RCA Pasien Jatuh 6. RCA Sentinel Event 7. HFMEA

V. Pelaksanaan Kegiatan

1. Pengumpulan Data

a. Indikator Area Klinis (IAK)

No Indikator

1 Angka Perawatan Ulang

2 Bayi Baru Lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap

3 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

4 Infeksi Daerah Operasi

5 Infeksi Saluran Kemih (ISK)

6 Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

7 Insiden Kesalahan Setting Ventilator

8 Insiden Vagal Reflex pada pemasangan ET

9 Kejadian Decubitus selama masa perawatan

10 Kejadian Pasien Jatuh

11 Kejadian reaksi transfusi

12 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir

13 Kelengkapan Asesmen Medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

14 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

15 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

16 Kesalahan diit pasien

17 Keterlambatan operasi section caesarea

18 Keterlambatan penyediaan darah

19 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

20 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri

21 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien

22 Ketidaktepatan identifikasi pasien

23 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

24 Pasien asma anaky yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap

5

25 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke rumah sakit

26 Pasien pulang atas permintaan sendiri

27 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS

28 Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit

29 Pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama < 72 jam

30 Penolakan ekspertise

31 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (VAP)

32 Sepsis

33 Sisa makan siang non diit

34 Tidak melaporkan hasil kritis

b. Indikator Area Manajemen (IAM)

No Indikator Standar Capaian

1 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) 1 x 24 Jam 7 Jam

2 Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD 0 Tidak ada data

3 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 2 x 24 Jam 4 x 24 Jam

4 Keterlambatan respon time genset 5 detik 5 menit

5 Linen hilang 0 Tidak ada data

6 Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium 0% 100%

7 Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan 0% 100%

8 Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap

0% 100%

9 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan

1 x 24 Jam 3 x 24 Jam

10 Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan

0 Tidak ada data

11 Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit

0 Tidak ada data

c. Sasaran Keselamatan Pasien

Kode

Indikator

Area Indikator Nama Indikator

ISKP 1 Identifikasi pasien secara benar

Kepatuhan pencantuman 2 identitas (nama dan tanggal lahir) pada gelang pasien hemodialisa rawat jalan

ISKP 2 Meningkatkan komunikasi efektif

Kepatuhan petugas medis dalam melaporkan nilai kritis ke DPJP dengan teknik TBaK

ISKP 3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Kepatuhan pelabelan dan penyimpanan obat KCl injeksi dan NaCl 3% di ruangan

http://akreditasi.kars.or.id/accreditation/hospital_survey/survey_indicator.php?indicator_id=79















6

ISKP 4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Kepatuhan membuat marking atau tanda pada sisi lokasi operasi berupa garis lurus dengan spidol hitam permanen oleh dokter pembedah

ISKP 5 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Kepatuhan perawat dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah standar WHO dan five moment

ISKP 6 Pengurangan risiko jatuh

Kepatuhan perawat dalam mengkaji risiko tinggi jatuh dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

.

VI. Evaluasi Capaian Indikator Area Klinis, Indikator Area Maanagement dan Sasaran

Keselamatan Pasien RSUD dr H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas

IAK 1. Kelengkapan Assesment Medis

Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat inap dalam waktu 24 jam

Plan Do Study Action

Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 100%

Komite Medik, Case manager dan Kepala Ruangan menghimbau Dokter IGD dan DPJP melengkapi diagnosis awal medis dalam waktu 24 jam

Didapati triwulan kedua paling tinggi ketidaklengkapan asessmen dalam 24 jam

1. Supervisi ruang rawat inap

2. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin

3. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu ke direktur

487

1253

1044

4 33 140

200

400

600

800

1000

1200

1400

TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III

Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

LENGKAP TIDAK LENGKAP

7

IAK 2. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Rawat Jalan


Mengupayakan hasil tunggu pelayanan laboratorium <140 Menit

Kepala ruang,Case manager maupun kepala instalasi senantiasa mengingatkan petugas laboraturium untuk melaporkan hasil LAB kurang dari 140 menit

Capaian target dalam 3 bulan terakhir jauh dari standar yaitu 1129 menit

Identifikasi penyebab target yang tidak memenuhi standar, evaluasi dan monitoring ketat Perlu adanya perbaikan alat dan system dilaboratorium

1638

1145 1129

140 140 140

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Capaian Standar

8

IAK 3. Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen


Mengupayakan waktu tunggu hasil pelayanan Thorax foto ≤ 3 jam (180 menit)

1. Petugas radiologi melakukan pemeriksaan radiologi sesuai SOP 2. Supervisi kepala instalasi terhadap kepatuhan SOP 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik berkoordinasi dengan IPSRS

Pada triwulan 1,2,3 menunjukkan angka capaian jauh di bawah standar yaitu kurang dari 180 menit

1. Mempertahankan capaian

2. Membuat indikator baru

14.87 15.5 14

180 180 180

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200


Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax Foto

Capaian Standar

9

IAK 4 Surgical Ceklist


Mengupayakan Surgical Checklist 100%

1. Sosialisasi form surgical check list pada rapat rutin komite medik

2. Monitoring form surgical check list pada semua pasien operasi

Capaian angka sampai triwulan 3

1. Sosialisasi form surgical check list pada rapat rutin komite medik

2. Monitoring form surgical check list pada semua pasien operasi

100 100 100

0 0 00

20

40

60

80

100

120


SURGICAL CEKLIST PER TRIWULAN

Ceklist Tidak Di Ceklist

10

IAK 5. Penulisan Resep


Mengupayakan pemberian obat trombolitik pada semua pasien pulang

1. Edukasi pasien untuk konsumsi obat tepat waktu sesuai jadwal dan dosis

2. Edukasi keluarga untuk mengawasi pemakaian obat dan ketersediaan obat

Capaian angka sampai triwulan 3

Monitoring angka pemberian obat kepada seluruh pasien yang memakai obat trombolitik

3475

4331

2903

9074

8034

6334

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000


PENULISAN RESEP OBAT TROMBOLITIK

Aspilet CPG

11


Mengupayakan capaian target 100%

1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan komite medik

2. Himbauan ketua komite medik dalam setiap pertemuan rutin

Pada triwulan 1, 2 dan 3 terdapat 92x penulisan resep di luar formularium

1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan komite medik

2. Himbauan ketua komiite medik dalam setiap pertemuan rutin

3. Memberikan teguran kepada DPJP yang menuliskan resep di luar formularium

17

51

24

0

10

20

30

40

50

60


PENULISAN RESEP OBAT NON FORMULARIUM

Jumlah

12


Mengupayakan minimal pemakaian antibiotik sesuai dengan diagnosa dan indikasi disesuaikan dengan pola kuman dan antibiotik yang resisten

1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi antara PPRA dan para klinisi

2. Himbauan pemberian antibiotik atas indikasi disesuaikan dengan pola kuman dan antibiotik yang resisten

Pada triwulan 1,2 dan 3 belum mencerminkan pemberian antibiotik sesuai dengan pola kuman yang resisten

1. Dilakukan pemeriksaan gram untuk penentuan antibiotik

2. Dikomunikasikannya pemberian antibiotik dengan tim PPRA

IAK 6

Tidak ada data

IAK 7

Tidak ada data

0

5160

8444

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000


JUMLAH PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RAWAT INAP

Jumlah

13

IAK 8. Reaksi Transfusi Darah

IAK 9. Kelengkapan Berkas

1 0 0

27

77

57

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


Kejadian reaksi transfusi

YA TIDAK

67.08

51.74

63.71

32.92

48.26

36.29

68.26

51.31

70.41

31.74

48.69

29.59

0

10

20

30

40

50

60

70

80


ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN BERKAS BEDAH DAN NON BEDAH REKAM MEDIS PER

TRIWULAN

Non Bedah Lengkap Non Bedah Tidak Lengkap Bedah Lengkap Bedah Tidak Lengkap

14


Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 100%

Komite Medik, Case manager dan Kepala Ruangan menghimbau Dokter IGD dan DPJP melengkapi diagnosis awal medis dalam waktu 24 jam BAIK Bedah dan non bedah

Capaian angka bedah ti triwulan 2 tertinggi sebesar 46,69 walaupun terjadi penurunan di triwulan ke 3 sebesar 29,29

1. Rekam medik Supervisi ke ruang rawat inap untuk melakukan evaluasi rutin

2. Melakukan rapat koordinasi mengenai kelengkapan berkas secara terus menerus.

3. Melaporkan hasil capaian oleh panitia mutu ke direktur

IAK 10 Phlebitis

7.47.04

5.7

0

1

2

3

4

5

6

7

8


Angka Phlebitis

Angka

15


Mengupayakan tidak ada kejadian Phlebitis

1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP pemasangan infuse

2. Kepatuhan cuci tangan

3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar

4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing

5. Penggantian infuse tiap 3 hari

6. Usulan memperbaiki penerangan di UGD

Angka Phlebitis menurun walaupun belum signifikan

1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP pemasangan infuse

2. Kepatuhan cuci tangan 3. Mengusulkan pengadaan

iv cateter sesuai standar 4. Pemberian tanggal dan

jam pada dressing 5. Penggantian infuse tiap

3 hari 6. Usulan memperbaiki

penerangan di UGD 7. Mengusulkan siring fum

dan mengganti infus set dengan tri way

IAK 11 Penelitian Klinis

Tidak Ada Data

16

JCI Library IAK

Evaluasi Indiakator Area Managemen (IAM)

IAM 1 Ketersediaan Obat Sesuai Formularium

2 2 0

227

649621

0

100

200

300

400

500

600

700


Kejadian pasien jatuh

YA TIDAK

80%

20%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Ketersediaan Tidak Tersedia

2017

2017

17


Ketersediaan obat akibat kekosongan di BPF diakibatkan keterlambatan pembayaran sehingga vendor tidak mengirim obat

Melakukan koordinasi ke BPF dan PBJS

Kekosongan obat 20% 1. Koordinasi dengan direktur dan keuangan untuk mengatasi kekosongan obat

2. Koordinasi dengan DPJP untuk menggunakan obat yang tersedia di formularium

3. Koordinasi dengan pembayaran BPJS

IAM 2 Ketepatan Waktu Laporan


Melakukan pendataan pelaporan di semua unit dan menentukan pengumpulan data laporan paling lambat tanggal 5 setiap bulan

Memasukan laporan kepada kepala unit tepat waktu

Tercapai 100% Mempertahankan ketepatan waktu pelaporan

100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


Waktu Laporan

Capaian

18

IAM 3 Kalibrasi Alat Medis


1. Mengupayakan perencanaan peralatan di semua unit di kalibrasi per triwulan

2. Menyediakan pembiayaan kalibrasi alat secara terstruktur

1. Mengaktifkan perawatan peralatan di semua unit

2. Mendata peralatan yang harus di kalibrasi

Masih rendahnya angka peralatan yang dikalibrasi

Melakukan kalibrasi untuk seluruh peralatan medis di semua unit per triwulan

63

27

0

10

20

30

40

50

60

70

Jumlah jenis alat Jumlah Alat di Kalibrasi

Tahun 2017

Tahun 2017

19

IAM 4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Tidak ada data

IAM 5 Angka Kebutuhan Linen rawat inap di RSUD dr. H. Soemarno S, Oktober 2017


Melakukan pendataan di semua ruangan oleh linen dan bekerjasama dengan sanitasi dan PPI

Linen melakukan pendataan yang real untuk semua unit

Belum tersedianya data

Melakukan kalibrasi untuk seluruh peralatan medis di semua unit per triwulan

200180

2751

89

23

205

107

56

147

8099

419

9

206187

70

101 106

51

217

126

73

205

154

105

419

96 7

43 50

1728

12 19 17

5874

6 0 00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

JUMLAH

BAIK

RUSAK

20

IAM 6 Harapan dan kepuasan staf

Tidak ada data

IAM 7 Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis

IAM 8 Cost Recovery

52

24

19

16

16

11

9

8

7

5

0 10 20 30 40 50 60

DIARE

PNEUMONIA

DIABETES MELLITUS

CHF

SNH

TB PARU

DHF

CKD

HERNIA

ASTHMA

10 Besar Penyakit Rawat Inap bulan Oktober 2017

Jumlah

67%

40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

September

Cost Recovery

Capaian Standar

21


Mengupayakan capaian target Cost Recovery sebesar 40 %

1. Meningkatkan kinerja pelayanan

2. Meningkatkan kinerja pegawai

3. Meningkatkan promosi rumah sakit

4. Pelatihan service excellent

5. Meningkatkan kompetensi pegawai

6. Melengkapi jenis pelayanan

7. Melengkapi sarana dan prasarana jenis pelayanan

Capaian target Cost Recovery Kumulatif sampai dengan bulan September sebesar 67%

1. Mempertahankan capaian

2. Meningkatkan standar capaian target menjadi 50%

3. Melakukan efisiensi pembiayaan di semua unit rumah sakit

4. Melakukan penambahan tempat tidur untuk menaikan pendapatan

Evaluasi Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

ISKP 1 Identifikasi Gelang Pasien

88%

98%

100%

82%

84%

86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

102%


Angka

Angka

22

ISKP 2 Kepatuhan Petugas Medis melaporkan Nilai Kritis

ISKP 3 Kepatuhan Pelabelan

Tidak ada data

3

5

7

5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Oktober Nopember

Laporan Nilai Kritis

Dilaporkan Tidak Dilaporkan

23

ISKP 4 Kepastian prosedur

ISKP 5 Cuci Tangan PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN TENAKES BERDASARKAN KESEMPATAN CUCI TANGAN PADA BULAN MARET 2017

No Moment Kepatuhan terhadap Moment

1 Sebelum Kontak Px 74%

2 Sebelum Tind. Aseptik 91%

3 Setelah kontak Px 84%

4 Setelah kontak cairan tubuh 97%

5 setelah kontak lingk 73%

6 sebelum/sesudah srg tangan 58%

Kepatuhan Cuci tangan 78%

92.7

82.287.8

7.3

17.812.2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Site Marking

Ya Tidak

24

PERBANDINGAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RUANGAN MARET 2017

No Ruangan Kepatuhan

Cuci Tangan

1 cempaka 96%

2 Perinatologi 82%

3 ICU 72%

4 IGD 17%

5 Kenanga 61%

6 ponek 100%

7 Hemodialisa 61%

8 Dahlia 100%

9 Isolasi 98%

10 Anggrek 67%

11 Mawar 75%

SebelumKontak Px

SebelumTind.

Aseptik

Setelahkontak Px

Setelahkontakcairantubuh

setelahkontaklingk

sebelum/sesudah srg

tangan

KepatuhanCuci

tangan

KEPATUHAN 74% 91% 84% 97% 73% 58% 78%

74%

91%84%

97%

73%

58%

78%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Axi

s Ti

tle

KEPATUHAN CUCI TANGAN TENAKES BERDASARKAN MOMENT CUCI TANGAN

25

Keterangan : Dari data grafik diatas di dapatkan hasil kepatuhan cuci tangan tertinggi

ada diruang ponek dan dahlia 100%.dan terendah di Igd. Dari hasil monitoring masih banyak perawat dan dokter yang menggunakan cincin pada saat melakukan pelayanan.

PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN PROFESI TENAKES

TERHADAP FIVE MOMENT MARET 2017

No Moment Cuci Tangan Dokter

Sp Dokter Umum

Perawat/Bidan

Akper Ahli Gizi

Admin CS

1 Sebelum Kontak Px 88% 5% 81% 100% 100% 0%

2 Sebelum Tind. Aseptik 100% 0% 92% 100%

3 Setelah kontak Px 88% 14% 93% 100% 100% 100%

4 Setelah kontak cairan tubuh 100% 100% 96% 100% 100%

5 setelah kontak lingk 86% 9% 69% 100% 100% 100% 89%

6 sebelum/sesudah srg tangan 80% 0% 60% 100%

7 Rata-rata Kepatuhan 88% 13% 82% 100% 100% 100% 90%

96%

82%72%

17%

61%

100%

61%

100% 98%

67%75%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Kepatuhan Cuci Tangan

26

Keterangan : Dari tabel diatas kepatuhan tertinggi ada di dokter spesialis 88%,

kepatuhan perawat bidan 82 % dan kepatuhan terendah ada di dokter umum hanya 13 %. Peralatan cuci tangan yang tersedia adalah wastapel, air mengalir lancar, stiker cuci tangan masih tampak baik, pada saat pengamatan tanggal 24 maret- 02 April 2017 cairan handraf kosong. Tisue untuk cuci tangan tidak tersedia. Sabun cuci tangan tersedia tetapi menurut ruangan tebatas hanya mendapatkan dua isi ulang ukuran 250 CC, sedangkan kebutuhan satu bulan minimal 5 bungkus ukuran 250 cc.

PERBANDINGAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RUANGAN JUNI 2017

No Ruangan Kepatuhan

Cuci Tangan

1 cempaka 73%

2 Perinatologi 82%

3 ICU 72%

4 IGD 17%

5 Kenanga 61%

6 ponek 100%

7 Hemodialisa 61%

8 Dahlia 100%

9 Isolasi 88%

10 Anggrek 67%

11 Mawar 75%

27

Keterangan : Dari data grafik diatas di dapatkan hasil kepatuhan cuci tangan tertinggi

ada diruang ponek dan dahlia 100%. Dan terendah di Igd 17 %. Dari hasil monitoring masih banyak perawat dan dokter yang menggunakan cincin pada saat melakukan pelayanan.

PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN PROFESI TENAKES

TERHADAP FIVE MOMENT JUNI 2017

No Five Moment

Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes

Dokter Sp

Dokter Umum

Perawat/Bidan

Akper Ahli Gizi

Admin CS

1 Sebelum Kontak Px 88% 19% 79% 100% 0% 0%

2 Sebelum Tind. Aseptik 100% 0% 92% 100% 0% 0%

3 Setelah kontak Px 91% 27% 88% 100% 100% 100%

4 Setelah kontak cairan tubuh 100% 100% 96% 100% 0% 100%

5 setelah kontak lingk 85% 17% 69% 100% 100% 89%

6 sebelum/sesudah srg tangan 80% 0% 60% 100% 0% 0%

7 Rata-rata Kepatuhan 89% 23% 80% 100% 100% 90%

73%82%

72%

17%

61%

100%

61%

100%88%

67%75%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Kepatuhan Cuci Tangan

28

Keterangan : Dari tabel diatas kepatuhan tertinggi ada di mahasiswa Akper 100%,

dokter spesialis 89 %,kepatuhan perawat bidan 80 % dan kepatuhan terendah ada di dokter umum hanya 23 %. Peralatan cuci tangan yang tersedia adalah wastapel, air mengalir lancar, stiker cuci tangan masih tampak baik, pada saat pengamatan tanggal 26 juni- 02 juli 2017 cairan handraf kosong. Tisue untuk cuci tangan tidak tersedia. Sabun cuci tangan tersedia tetapi menurut ruangan tebatas hanya mendapatkan dua isi ulang ukuran 250 CC, sedangkan kebutuhan satu bulan minimal 5 bungkus ukuran 250 cc.

Hasil monitoring cuci tangan triwulan ketiga tahun 2017 pada ruangan rawat inap adalah sebagai berikut

No

Ruangan Kebersihan

Tangan

1 ponek 86%

2 IGD 29%

3 dahlia 71%

4 kenanga 29%

5 perinatologi 71%

6 VK 71%

7 Cempaka 71%

8 Hemodialisa 57%

9 Isolasi 71%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

persentase kepatuhan cuci tangan berdasarkan profesi tenakes terhadap five moment

Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes Dokter Sp

Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes Dokter Umum

Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes Perawat/Bidan

Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes Akper

Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes Ahli Gizi

Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes Admin

Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes CS

29

10 Teratai 57%

11 Mawar 71%

12 ICU 86%

13 VIP 43%

14 Anggrek 14%

Keterangan :

Hal yang dinilai adalah :

1. Ketersediaan handrub

2. Ketersediaan sabun cuci tangan

3. Tanggal buka label BHP HH

4. Ketersediaan tissue pengering

5. Tidak ada handuk tergantung di ruangan

6. Semua wastafel berfungsi dengan baik

7. Ketepatan HH petugas.

Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa dari tujuh penilaian kebersihan tangan yang

tertinggi di triwulan ke tiga ini ada di ruang ponek dan Icu 86 % dan yang terendah di

ruang Anggrek 14 %.

86%

29%

71%

29%

71% 71% 71%

57%

71%

57%

71%

86%

43%

14%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

po

ne

k

IGD

dah

lia

ken

anga

pe

rin

ato

logi VK

Cem

pak

a

Hem

od

ialis

a

Iso

lasi

Tera

tai

Maw

ar

ICU

VIP

An

ggre

k

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kebersihan Tangan pertriwulan tahun 2017

30

Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Tenakes Berdasarkan Kesempatan Cuci Tangan Pada Bulan September 2017

responden Sebelum kontak pasien

Sebelum tindakan aseptik

setelah kontak pasien

setelah kontak cairan tubuh

setelah kontak

lingkungan

sebelum/sesudah memakai sarung

tangan

Total kepatuhan

55% 76% 71% 95% 70% 38% 67%

Berikut perbandingan kepatuhan cuci tangan staf di RSUD dr.H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

responden Sebelum kontak pasien

Sebelum tindakan aseptik

setelah kontak pasien

setelah kontak cairan tubuh

setelah kontak

lingkungan

sebelum/sesudah memakai sarung

tangan

Total kepatuhan

dokter spesialis 73% 33% 81% 100% 96% 60% 80% dokter umum 10% 0% 10% 0% 0% 0% 7% perawat/ bidan 52% 79% 73% 93% 51% 36% 64%

Cs 0% 0% 50% 100% 87% 0% 88%

admin 0% 0% 50% 0% 87% 0% 88%

55%

76%71%

95%

70%

38%

67%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Kepatuhan Cuci Tangan September 2017

31

Keterangan : Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci tangan tenaga kesehatan tertinggi pada

dokter spesialis 80 %, perawat/ bidan 64 % dan terendah dokter umum 7 %.

ISKP 6 Pengurangan Resiko Jatuh

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

dokter spesialis

dokter umum

perawat/ bidan

cs

admin

20%

26%

28%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%


Angka

Angka

32

Evaluasi Kejadian Tidak Diharapkan

IADP

ISK

0 4 1

36

293

246

0

50

100

150

200

250

300

350


Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

YA TIDAK

2 9 738

501

459

0

100

200

300

400

500

600

TRIWULAN I TRIWUILAN II TRIWULAN III

Tidak adanya Infeksi Saluran Kemih (ISK)

YA TIDAK

33

Kesalahan Ventilator

Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi

0 0 0

15

12

00

2

4

6

8

10

12

14

16

TRIWULAN 1 TRIWULAN II TRIWULAN III

Insiden Kesalahan Setting Ventilator

YA TIDAK

0.27

0.08

0.19

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3


Angka IDO

Angka

34

DECUBITUS

ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL APRIL 2017

NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP

1 ICU 0 0 0 0 0 0 0

2 VIP 0 0 0 0 0 0 0

3 MAWAR 6.1 0 0 0 0 0 0

4 ANGGREK 4.2 0 0 0 0 0 0

5 TERATAI 5.9 0 0 0 0 0 0

6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0

7 CEMPAKA 0 2.5 0 0 0 0 0

8 ISOLASI 41.6 0 0 0 0 0 0

9 KENANGA 10.3 0 0 0 0 0 0

10 DAHLIA 21.5 0 0 0 0 0 0

11 PERINATOLOGI 9 0 0 0 0 0 0

12 HD 0 0 0 0 0 0 0

13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0

14 POLI OBGYN 0 0 0 0 0 0 0

1 5 0

170

627 622

0

100

200

300

400

500

600

700


Kejadian decubitus selama masa perawatan

YA TIDAK

35

Keterangan : Berdasarkan table dan grafik diatas angka phlebitis tertinggi pada bulan april 2017

adalah diruang isolasi dengan angka 41.6 ‰ dan yang terendah diruang Anggrek

4.2‰, sedangkan diruang Icu, vk bersalin, HD,dan ruang Vip, ruang cempaka tidak

ada angka kejadian. Untuk angka kejadia infeksi daerah operasi ada diruang cempaka 2.5 % . Untuk angka kejadian Isk, dekubitus,Vap, Hap,dan IADP tidak ditemukan di bulan April 2017.

ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL Mei 2017


1 ICU 0 0 0 0 0 0 0

2 VIP 0 0 0 0 0 0 0

3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0

4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0

5 TERATAI 1.7 0 0 0 0 0 0

6 VK BERSALIN 3.2 0 0 0 0 0 0

7 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0

8 ISOLASI 0 0 0 0 0 0 0

9 KENANGA 0 0 0 0 0 0 0

10 DAHLIA 48.5 0 0 0 0 0 0

11 PERINATOLOGI 48.7 0 0 0 0 0 0

12 HD 0 0 0 0 0 0 0

13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0

14 POLI OBGYN 0 1 0 0 0 0 0

05

1015202530354045

PLEBITIS

IDO

ISK

DEKUBITUS

VAP

HAP

IADP

36

Keterangan : Berdasarkan table dan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan mei 2017

adalah diruang perinatologi dengan Angka 48.7 ‰ dan terendah di ruang Teratai

dengan angka 1.7 ‰, untuk ruang Icu,anggrek, mawar,ruang melati,ruang kenanga,

ruang cempaka, dan HD tidak ada angka kejadian plebitis. Untuk angka kejadian Infeksi Daerah Operasi ada dipoli Obgyn dengan angka 1 %.Untuk angka kejadian ISK ,dekubitus, Vap, Hap dan IADP tidak ditemukan pada bulan April 2017.

ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL Juni 2017


1 ICU 15.8 0 0 0 0 0 0

2 VIP 0 0 0 0 0 0 0

3 MAWAR 9.2 0 0 0 0 0 0

4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0

5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0

6 VK BERSALIN 7.27 0 0 0 0 0 0

7 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0

8 ISOLASI 27.7 0 0 0 0 0 0

9 KENANGA 0 0 0 0 0 0 0

10 DAHLIA 13.7 0 0 0 0 0 0


12 HD 0 0 0 0 0 0 0

13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0

14 POLI OBGYN 0 0 0 0 0 0 0

0

10

20

30

40

50

60

PLEBITIS

IDO

ISK

DEKUBITUS

VAP

HAP

IADP

37

Keterangan : Berdasarkan table dan grafik diatas angka kejadian plebitis tertinggi pada bulan Juni

2017 diruang isolasi dengan angka 27.7 ‰ dan angka terendah di ruang mawar

dengan angka 9.2 ‰. Untuk ruang melati, ruang cempaka, ruang teratai dan HD, ruang

cempaka dan kenanga tidak ada kejadian angka plebitis. Untuk angka kejadian

Dekubitus , Ido, Vap, Hap, Iadp tidak ditemukan pada bulan juni 2017.

Surveilans pada bulan Juli 2017 mendapatkan hasil sebagai berikut:


1 ICU 0 0 0 0 0 0 0

2 VIP 0 0 0 0 0 0 0

3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0

4 ANGGREK 4.9 0 0 0 0 0 0

5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0

6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0

7 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0

8 ISOLASI 19.4 0 0 0 0 0 0

9 KENANGA 0 0 0 0 0 0 0

10 DAHLIA 12 0 0 0 0 0 0


12 HD 0 0 0 0 0 0 0

13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0

14 POLI OBGYN 0 2.5 0 0 0 0 0

0

5

10

15

20

25

30

PLEBITIS

IDO

ISK

DEKUBITUS

VAP

HAP

IADP

38

Keterangan :

Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan Juli 2017 adalah di ruang

perinatologi dengan angka 20‰ dan yang terendah adalah ruang anggrek dengan

angka 4.9 ‰. Sedangkan Angka IDO ada di poli Obgyn 2.5 %, untuk ISK, Pneumonia ,

dan IADP tidak ditemukan pada bulan juli 2017.

Surveilans pada bulan Agustus 2017 mendapatkan hasil sebagai berikut:


1 ICU 0 0 0 0 0 0 0

2 VIP 0 0 0 0 0 0

3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0

4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0

5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0

6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0

7 CEMPAKA 6.4 0 0 0 0 0 0

8 ISOLASI 33 0 0 0 0 0 0

9 KENANGA 15 0 0 0 0 0 0

10 DAHLIA 4.7 0 0 0 0 0 0


12 HD 0 0 0 0 0 0 0

13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0

14 POLI OBGYN 0 2.5 0 0 0 0 0

0

5

10

15

20

25

ICU

VIP

MA

WA

R

AN

GG

REK

TER

ATA

I

VK

BER

SALI

N

CEM

PA

KA

ISO

LASI

KEN

AN

GA

DA

HLI

A

PER

INA

TOLO

GI

HD

PO

LI B

EDA

H

PO

LI O

BG

YN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

PLEBITIS

IDO

ISK

DEKUBITUS

VAP

HAP

IADP

39

Keterangan :

Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan Agustus 2017 adalah di

ruangan Anggrek dengan angka 39 ‰ dan yang terendah adalah ruangan Dahlia

dengan angka 4.7 ‰. Sedangkan di ruang Icu, Vip, Mawar, Anggrek dan Teratai tidak

ada kejadian phlebitis. Angka IDO ada di poli Obgyn dengan angka 2.5 %, ISK,

Pneumonia dan IADP tidak ditemukan pada bulan Agustus 2017.

Surveilans pada bulan September 2017 mendapatkan hasil sebagai berikut :


1 ICU 0 0 0 0 0 0 0

2 VIP 0 0 0 0 0 0

3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0

4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0

5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0

6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0

7 CEMPAKA 4.3 0 0 0 0 0 0

8 ISOLASI 62.5 0 0 0 0 0 0

9 KENANGA 13 0 0 0 0 0 0

10 DAHLIA 5.6 0 0 0 0 0 0


12 HD 0 0 0 0 0 0 0

13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0

14 POLI OBGYN 0 3.1 0 0 0 0 0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

ICU

VIP

MA

WA

R

AN

GG

REK

TER

ATA

I

VK

BER

SALI

N

CEM

PA

KA

ISO

LASI

KEN

AN

GA

DA

HLI

A

PER

INA

TOLO

GI

HD

PO

LI B

EDA

H

PO

LI O

BG

YN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

PLEBITIS

IDO

ISK

DEKUBITUS

VAP

HAP

IADP

40

Keterangan :

Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan September 2017 adalah di

ruangan Isolasi dengan angka 62.5 ‰ dan yang terendah adalah ruangan Cempaka

dengan angka 4.3 ‰. Diruang Icu, Vip, Mawar, Anggrek,Teratai, Vk dan perinatologi tidak

ada phlebitis. Angka IDO ada di poli Obgyn 3.1 %, sedangkan diruangn lain tidak

ditemukan infeksi daerah operasi. ISK, Pneumonia dan IADP tidak ditemukan pada bulan

Desember 2017

Insiden Keamanan Obat

0

10

20

30

40

50

60

70

ICU

VIP

MA

WA

R

AN

GG

REK

TER

ATA

I

VK

BER

SALI

N

CEM

PA

KA

ISO

LASI

KEN

AN

GA

DA

HLI

A

PER

INA

TOLO

GI

HD

PO

LI B

EDA

H

PO

LI O

BG

YN

PLEBITIS

IDO

ISK

DEKUBITUS

VAP

HAP

IADP

0

50

100

150

200

250

300


Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

YA TIDAK

41

VII. KESIMPULAN

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Monitoring evaluasi dan PDSA,

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah dr. H Soemarno

Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas dapat disusun untuk menjawab tantangan

Pembangunan kesehatan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien

yang semakin kompleks dan terus berkembang sesuai kemajuan dunia kesehatan.

Monitoring PMKP ini diharapkan digunakan sebagai acuan dalam perencanaan,

pelaksanaan dan penilaian upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan keselamatan pasien

.Pencapaian indikator Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM) dan Indikator

Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) ini dilakukan sedemikian rupa sehingga hasil

pencapaiannya dapat diukur dan dipergunakan sebagai bahan Evaluasi program ini telah

dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala dalam pelaksanaannya agar

dapat diambil langkah – langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu

pelayanan di rumah sakit

Kepada semua pihak yang terlibat dalam Monitoring dan evaluasi Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien ini disampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya.

Tentunya Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat

berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. ini dapat

dilaksanakan dan mencapai tujuannya, bila dilakukan dengan dedikasi yang tinggi dan

kerja keras dari segenap unit kerja. Penerapan nilai-nilai yang dianut dan dijunjung tinggi

oleh setiap rumah sakit dalam pemenuhan akreditasi yang paripurna diharapkan dapat

memacu semangat dan memberikan pelayanan yang terbaik tentunya oleh dukungan

pemilik rumah sakit yakni dukungan Pemerintah daerah.

Demikian laporan Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien ini kami ucapkan terimakasih

Penyusun

KOMITE PMKP

Berliana Lumban Batu, SKM.,M.Kes

laporan program dan evaluasi pmkp - … angka kelengkapan diagnosis awal ... dan kepala ruangan...

Documents