program peningkatan mutu dan keselamatan …adminpanel.rssosodoro.com/ppid/file_download/program...

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2017 1

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Dr. R.

Sosodoro Djatikoesoemo No : 445/ 134/412.202.1/2017 Tanggal : 10 Juli 2017

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung

risiko karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang.

Perkembangan ilmu pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat

kedokteran canggih selain memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat

pada kenyataannya masih mengandung resiko yang dapat mengakibatkan

kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun

pasien meninggal dunia.

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses

yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.

Perkembangan masyarakat saat ini yang semakin kritis terhadap mutu

pelayanan rumah sakit tidak hanya disoroti dari aspek klinis medisnya saja

namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberi pelayanannya,

karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ideal perlu

menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinis dan manajemen, termasuk

kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan klinis dan manajemen, termasuk

kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang

digunakan untuk monitoring dan evaluasi. Lebih lanjut program tersebut perlu

menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan

proses klinis serta manajemen harus dikelola dengan baik dengan sifat

kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal.

II. LATAR BELAKANG

Pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman bagi pasien telah menjadi

fokus perhatian pemerintah yang dituangkan dalam kewajiban rumah sakit dan

hak pasien (UU RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit). Pada Pasal 29 UU

tersebut disebutkan bahwa rumah sakit berkewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan

mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah

sakit . Tersebut pula dalam Pasal 32 bahwa pasien berhak memperoleh layanan

kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur


operasional serta memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam

perawatan di rumah sakit.

Dalam rangka memenuhi kewajiban yang telah diamanatkan dalam

Undang-Undang tersebut maka RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo harus

melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit dan

keselamatan pasien. Oleh karena itu rumah sakit perlu menyusun suatu program

untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak

diharapkan dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif.

Dengan meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi

terjadinya KTD (kejadian Tidak Diharapkan) sehingga kepercayaan masyarakat

terhadap mutu pelayanan rumah sakit kembali meningkat. Agar upaya tersebut

dapat dilaksanakan secara terarah dan terintegrasi di RSUD Dr. R. Sosodoro

Djatikoesoemo maka diperlukan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP), yang dijadikan sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu

dan keselamatan pasien di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diintergrasikan

dengan upaya-upaya lainnya yang mendukung tercapainya peningkatan mutu

dan keselamatan pasien yang menyeluruh di tingkat rumah sakit. Integrasi

dilakukan antara lain dengan upaya-upaya:

1. Peningkatan keselamatan pasien rumah sakit (hospital patient safety).

2. Peningkatan sasaran keselamatan pasien (international patient safety goals)

3. Manajemen Risiko Klinis

III. TUJUAN

III.1 TUJUAN UMUM

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan

dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.

III.2 TUJUAN KHUSUS

a. Terlaksananya evaluasi pada area yang menjadi prioritas.

b. Terjaminnya mutu pelayanan melalui kontrol terhadap pencapaian indikator

mutu rumah sakit yang telah ditetapkan serta meningkatnya kepatuhan pada

implementasi enam sasaran keselamatan pasien (international patient safety

goals).

c. Tersosialisasikannya enam sasaran keselamatan pasien

d. Terlaksananya proses asuhan pada lima area prioritas dengan menggunakan

clinical pathway.

e. Menurunnya trend atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terkait

dengan mutu dan keselamatan pasien.

f. Tersusunnya RCA untuk kejadian-kejadian sentinel (apabila ada) dan

implementasi tindak lanjutnya. Serta upaya pencegahan Kejadian Nyaris

Cedera

g. Tersusunnya program manajemen risiko klinis.


h. Meningkatnya pengetahuan dan keterampilan pimpinan dan seluruh staf

dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

i. Terlaksananya monitoring dan evaluasi kontrak dengan pihak ketiga terkait

dengan evaluasi mutu dan keselamatan pasien.

j. Terlaksananya monitoring dan evaluasi penilaian kinerja staf klinis dan staf

non klinis.

k. Terlaksananya koordinasi dan monitoring evaluasi kegiatan pengukuran

mutu pada kegiatan PPI dan pengendalian mutu di laboratorium klinis.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Program PMKP merupakan perumusan strategi komperhensif untuk

mengembangkan pelayanan kesehatan RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

sesuai standar dengan memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien

secara berkesinambungan. Program PMKP ini dikembangkan mengacu pada

standar PMKP dalam instrument akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS) versi 2012.

Di dalam program tersebut, terdapat tiga kegiatan utama yaitu

peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, manajemen risiko dan peningkatan

keselamatan pasien yang dilaksanakan secara bersama-sama secara efektif

dan efisien untuk menjamin pemberian asuhan/pelayanan pasien yang bermutu

tinggi dan aman. Namun demikian, pada dasarnya keselamatan pasien

merupakan salah satu kegiatan dari manajemen risiko.

Untuk terwujudnya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

diperlukan keterlibatan/partisipasi pimpinan rumah sakit, dukungan teknologi

dan lainnya (technological and other supports), serta pelatihan bagi staf (training

programs for staff) sesuai dengan perannya dalam program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien.

Dalam program PMKP, yang dimaksud dengan :

1. Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit (hospital quality improvement)

adalah upaya yang sistematis dan terus menerus yang menghasilkan

peningkatan yang bisa diukur dalam mutu pelayanan kesehatan rumah sakit

dan status kesehatan pasien.

2. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah upaya untuk

menghindari (avoidance), mencegah (prevention) dan memperbaiki kejadian

yang tidak diharapkan (adverse outcomes/injuries) yang diakibatkan dari

proses pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keselamatan pasien dapat

diartikan juga sebagai suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan

pasien lebih aman.

Sedangkan menurut Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit, keselamatan pasien rumah sakit adalah

suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang


meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan

dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari

insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan

timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil

mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

3. Manajemen risiko klinis adalah suatu proses pencegahan untuk mengelola

risiko klinis, terdiri dari indentifikasi risiko yang dapat menyebabkan cedera

kepada pasien dan menentukan cara untuk menghindari atau mengurangi

risiko tersebut dan mengembangkan rencana untuk mengatasi risiko apabila

risiko tersebut tidak dapat dicegah atau dihindari. Potensi risiko mencakup

semua aspek pelayanan kesehatan, termasuk kesalahan medis, pencatatan

rekam medis dan lain lain.

IV.1 Kegiatan Pokok

Kegiatan Pokok Program PMKP RSUD Dr. R. Sosodor Djatikoesoemo adalah

sebagai berikut :

A. Penetapan area yang menjadi prioritas evaluasi

B. Pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan, analisis,

diseminasi dan perbaikan mutu dengan PDSA pada indikator mutu unit kerja

dan indikator prioritas (area klinis dan area manajerial, sasaran keselamatan

pasien, indikator international library).

C. Sosialisasi enam sasaran keselamatan pasien

D. Penyusunan, penerapan dan evaluasi proses asuhan klinis dengan

menggunakan alur klinis.

E. Analisis mendalam terhadap terhadap trend Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

dan upaya perbaikannya.

F. Identifikasi dan pengelolaan Kejadian Sentinel (sentinel event) dan Kejadian

Nyaris Cedera (near miss events).

G. Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko klinis.

H. Diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

I. Evaluasi kontrak dengan pihak ketiga terkait mutu pelayanan dan keselamatan

pasien.

J. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja staf klinis dan staf non klinis.

K. Koordinasi dan monitoring evaluasi kegiatan pengukuran mutu pada kegiatan

PPI dan pengendalian mutu di laboratorium klinis.


IV.2 Rincian Kegiatan

Untuk dapat dilaksanakannya masing masing kegiatan pokok dari program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, ditetapkan kegiatan rinci sebagai berikut :

A. Penetapan area yang menjadi prioritas evaluasi

Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi :

a. Pemilihan dan penetapan area prioritas

b. Evaluasi proses perbaikan pada area prioritas.


diseminasi dan perbaikan mutu dengan PDSA pada indikator mutu unit kerja dan

indikator prioritas (area klinis dan area manajerial, sasaran keselamatan pasien,

indikator international library).

Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi :

1. Pemilihan pada :

a. Indikator mutu semua unit kerja

b. Indikator mutu prioritas yaitu :

Indikator mutu sepuluh area klinis penting (Important Clinical Area)

meliputi :

1. Asesmen pasien;

2. Pelayanan laboratorium;

3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. Prosedur bedah;

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera

(KNC);

7. Penggunaan anestesi dan sedasi;

8. Penggunaan darah dan produk darah;

9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;

Indikator mutu sembilan area manajerial penting ( Important Managerial

Area) yang meliputi :

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien;

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan;

3. Manajemen risiko;

4. Manajemen penggunaan sumber daya;

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

6. Harapan dan kepuasan staf;

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis;

8. Manajemen keuangan;


9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

Indikator enam sasaran keselamatan pasien, meliputi :

1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat waktu

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan risiko pasien jatuh.

Indikator International Library akan dipilih lima dari beberapa indikator

sebagai berikut :

1. Acute Myocardial Infarction (AMI)

2. Heart Failure (HF)

3. Stroke (STK)

4. Children’s Asthma Care (CAC)

5. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)

6. Nursing-Sensitive Care (NSC)

7. Perinatal Care (PC)

8. Pneumonia (PN)

9. Surgical Care Improvement Project (SCIP)

10. Venous Thromboembolism (VTE)

2. Penyusunan profil indikator mutu unit kerja, area klinis, area manajerial,

sasaran keselamatan pasien dan international library.

3. Penetapan indikator prioritas dengan keputusan direktur.

4. Pengumpulan, analisis serta publikasi data indikator

5. Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus PDSA.

C. Sosialisasi Kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien .

Rincian kegiatan dari kegiatan pokok ini adalah : Sosialisasi pada 6 sasaran

keselamatan pasien kepada seluruh karyawan RS melalui pitstop patient safety,

kampanye melalui media cetak stiker/ banner, lomba dance hand hygiene, video

tentang sasaran keselamatan pasien yang ditayangkan di forum pertemuan dan

channel nol televisi RS.

D. Penyusunan, Penerapan dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis dengan

Menggunakan Alur Klinis (Clinical Pathway).

Clinical Pathway merupakan alat yang sangat berguna untuk menjamin integrasi

dan koordinasi asuhan secara efektif, efisiensi pemanfaatan sumber daya yang


tersedia dan asuhan yang bermutu. Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini

adalah:

1. Penyusunan clinical pathway yang dikoordinasikan oleh Komite Medik.

2. Penerapan clinical pathway pada lima area prioritas dan didokumentasikan

dalam berkas rekam medis pasien.

3. Monitoring dan evaluasi penerapan clinical pathway .

4. Perbaikan proses asuhan klinis.

Clinical pathway dipilih fokus penerapannya pada lima area prioritas oleh tim

Clinical pathway bersama Sub Komite Mutu Profesi pada Komite Medik dan

diintegrasikan dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Clinical Pathway diterapkan pada 5 area prioritas, diaudit dan dianalisis oleh Tim

Clinical pathway bersama Sub Komite Mutu Profesi pada Komite Medik.

E. Analisis mendalam terhadap tren pada Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD)

dan upaya perbaikannya.

Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah sebagai berikut :

1. Penetapan jenis-jenis Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD) di RS

2. Pelaporan insiden Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).

3. Analisis Kejadian yang Tidak Diharapakan (KTD) dan upaya perbaikannya.

F. Identifikasi dan Pengelolaan Kejadian Sentinel (sentinel event) dan Kejadian

Nyaris Cedera (Near Miss events).

Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah :

1. Penetapan definisi kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera.

2. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien

(IKP) khususnya yang terkait dengan kejadian sentinel dan kejadian nayris

cedera.

3. Pencatatan dan pelaporan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera

(KNC)

4. Pembuatan Root Cause Analysis (RCA) apabila ada kejadian sentinel dan

pimpinan menetapkan rencana tindaklanjut berdasarkan RCA tersebut.

5. Pelaksanaan tindakan untuk mengurangi KNC

Kegiatan tersebut dikoordinasikan oleh Sub Komite Keselamatan Pasien RS dan

diintegrasikan dengan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

G. Penyusunan dan Implementasi Program Manajemen Risiko Klinis

Untuk mengindentifikasi dan mengurangi kejadian yang tidak diharapkan dan

risiko keselamatan lainnya kepada pasien diperlukan manajemen risiko klinis yaitu

melalui analisis risiko proaktif dengan menggunakan metode Failure Mode and

Effect Analysis/HFMEA (proaktif).


Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah :

1. Identifikasi dan analisis risiko

2. Manajemen / pengelolaan risiko

Kegiatan-kegiatan ini dilaksanakan melalui koordinasi dengan unit-unit kerja

terkait, termasuk dengan Komite K3RS, Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah

Sakit, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, Instalasi

Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit, unit-unit pemilik risiko (SMF/Instalasi), dll.

Sebagai acuan dalam penyusunan dan implementasi program manajemen risiko

klinis disusun panduan/kerangka kerja manajemen risiko.

H. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Pelatihan diperlukan agar SDM memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam

perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Kegiatan ini dilaksanakan melalui koordinasi dengan Sub Bag Litbang, Diklat dan

Pemasaran.

Kegiatan rinci dari kegiatan pokok ini adalah pelatihan yang diselenggarakan di

dalam dan di luar RS meliputi pelatihan antara lain :

1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

2. Penyusunan indikator mutu dan keselamatan pasien dan penentuan indikator

prioritas rumah sakit

3. HFMEA

4. Manajemen risiko.

5. Komunikasi Efektif

6. Manajemen Data, Pelaporan dan Validasi Data

I. Evaluasi Kontrak dengan pihak ketiga terkait mutu pelayanan dan keselamatan

pasien.

Kegiatan rinci dari kegiatan pokok ini adalah :

1. Monitoring pengukuran mutu pelayanan yang diberikan oleh pihak ketiga

2. Pemberian rekomendasi kelanjutan kontrak dengan pihak ketiga.

J. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja staf klinis dan non klinis.


Berkoordinasi dengan Subag Kepegawaian dalam monitoring dan evalausi

pelaksanaan penilaian kinerja staf klinis dan non klinis.

K. Koordinasi dan monitoring evaluasi kegiatan pengukuran mutu pada kegiatan PPI

dan pengendalian mutu di laboratorium klinis.


1. Rapat koordinasi dengan Komite PPI

2. Rapat Koordinasi dengan Instalasi Patologi Klinik


V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kegiatan–kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang ditetapkan dalam

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dengan

menggunakan pendekatan problem solving dengan melibatkan seluruh karyawan RS

dimulai dari pimpinan RS sampai petugas pemberi pelayanan langsung kepada

pasien (front liner).

Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien , pimpinan ikut berperan

serta dalam melakukan monitoring dan evaluasi (pengukuran) keberhasilan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta melaporkannya kepada dewan

pengawas dan pemilik RS dalam hal ini Bupati Bojonegoro.

Langkah-langkah dalam pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien.adalah sebagai berikut :

1. Penetapan area prioritas evaluasi

Area prioritas yang akan dijadikan fokus dalam kegiatan evaluasi serta

peningkatan mutu dan keselamatan pasien dipilih dengan metode non

skoring Delbeq

2. Pemilihan dan penetapan indikator mutu

➢ Indikator mutu unit kerja dipilih oleh unit kerja dengan mengidentfikasi

aktivitas yang ada di unit kerja masing-masing. Indikator mutu unit kerja,

target dan profil disusun bersama sama dalam rapat indikator mutu di unit

kerja

➢ Indikator mutu prioritas dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dipilih dalam rapat pleno yang dipimpin oleh direktur RS dengan

metode USG (Urgency, Seriousness dan Growth) . Penilaian indikator

yang akan dipilih tersebut dilakukan berdasarkan prioritas dengan kriteria

sebagai berikut :

a. Urgency

Seberapa mendesak isu tersebut harus dibahas dikaitkan dengan

waktu yang tersedia serta seberapa keras tekanan waktu tersebut

untuk memecahkan masalah yang menyebabkan isu tadi.

b. Seriousness

Seberapa serius isu tersebut perlu dibahas dikaitkan dengan akibat

yang timbul dengan penundaan pemecahan masalah yang

menimbulkan isu tersebut atau akibat yang menimbulkan masalah-

masalah lain kalau masalah penyebab isu tidak dipecahkan.

c. Growth

Seberapa kemungkinan-kemungkinannya isu tersebut menjadi

berkembang dikaitkan kemungkinan masalah penyebab isu akan

makin memburuk kalau dibiarkan.


3. Pengukuran (pengumpulan dan analisis data)

a. Pengumpulan data

Data dikumpulkan berdasarkan dokumen indikator yang diukur. Dalam

dokumen indikator dijelaskan mengenai: nama indikator, alasan pemilihan

indikator, tipe indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional,

frekuensi pengumpulan data, metodologi pengumpulan data, target

sampel dan ukuran sampel, area monitoring, periode analisis, numerator,

denominator, sumber data, standar, rencana analisis, penanggungjawab

pengumpul data. Data yang dikumpulkan dicatat dalam formulir

pengumpul data dari masing-masing indikator mutu.

b. Analisis data.

Data yang sudah terkumpul kemudian dianalisis dengan cara :

1. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dari waktu ke

waktu di dalam rumah sakit sendiri (Misal : membandingkan data

bulanan, triwulanan, semesteran dan tahunan).

2. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dengan

data/hasil pengukuran indikator mutu rumah sakit lain yang sejenis

(with similar organization), bila memungkinkan.

3. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dengan standar

(with standard), bila memungkinkan

4. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dengan praktik

yang diakui di kepustakaan.

4. Perbaikan (perbaikan mutu tercapai dan dipertahankan)

Apabila capaian indikator mutu belum mencapai standar atau target maka harus

dilakukan upaya perbaikan dengan menggunakan siklus PDSA (Plan, Do, Study,

dan Act). Siklus PDSA (lihat Gambar 1) merupakan model empat langkah untuk

melakukan perubahan/perbaikan. Model ini berbentuk siklus tanpa akhir, sehingga

harus dilakukan secara berulang-ulang untuk perbaikan peningkatan mutu yang

terus menerus.


Gambar 1. Siklus PDSA

1. Pendekatan yang digunakan dalam pemecahan masalah adalah dengan PDSA

(Plan, Do Study, Action).

1. Plan (Merencanakan)

Pada tahap plan (merencanakan) dilakukan identifikasi peluang (oportunity), analisis

proses yang berjalan dan pengembangan solusi /perbaikan.

a. Identifikasi peluang

Pada identifikasi peluang dilakukan identifikasi dan penetapan prioritas untuk

perbaikan. Tahap ini terdiri dari tiga fase yaitu identifikasi masalah,

pembentukan tim (bila diperlukan, terutama yang masalah dan

penyelesaiannya melibatkan banyak unsur/ unit kerja) dan pendefinisian

masalah

Identifikasi masalah menjawab pertanyaan “Apa yang menjadi masalah?”

Masalah yang ditentukan adalah masalah yang memiliki potensi paling

besar untuk dilakukan solusi.

b. Analisis proses yang berjalan

Pada analisis proses yang berjalan dilakukan pemahaman tentang proses

dan bagaimana proses tersebut dilaksanakan pada saat ini. Pemahaman

proses bisa dilakukan dengan menggunakan diagram alur proses. Pada

tahap ini dilakukan identifikasi masalah yang terkait dengan proses

pelayanan dan penentuan penyebab-penyebab yang memungkinkan

munculnya masalah-masalah tersebut. Penentuan penyebab dapat


menggunakan diagram sebab akibat menurut Ischikawa (cause effect

analysis/ fishbone diagram)

c. Pengembangan solusi yang optimal

Setelah penyebab-penyebab munculnya masalah teridentifikasi langkah

selanjutnya adalah menetapkan solusi-solusi yang memungkinkan bisa

diambil dan merekomendasikan solusi terbaik untuk perbaikan.

2. Do (Melaksanakan /menguji coba)

Pada tahap Do (melaksanakan) dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba solusi

terbaik yang sudah diterapkan dalam tahap Plan

3. Study (Mengevaluasi)

Pada tahap study (mengevaluasi) dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap

efektifitas implementasi (uji coba) dari tindakan perbaikan dengan membandingkan

hasil pengukuran perubahan/ perbaikan dengan target yang telah ditetapkan.

Pengukuran perubahan/perbaikan proses dapat dilakukan dengan menggunakan run

chart, pareto diagram, histogram. Check sheet atau kuisioner.

4. Act (bertindak)

Melakukan tindakan berdasarkan hal-hal yang dipelajari pada tahap study. Bila

perubahan/perbaikan tidak berhasil maka lakukan kembali proses PDSA dengan

Plan (rencana ) yang berbeda. Bila berhasil, maka jadikan perubahan/perbaikan

tersebut sebagai standar dan berlakukan pada lingkungan yang lebih luas.

Pergunakan apa yang telah dipelajari untuk merencanakan perbaikan/peningkatan

mutu yang baru dimulai dengan siklus awal lagi.

VI. SASARAN

Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk

mencapai kegiatan pokok dari program dalam bentuk indikator (measure) dengan

menggunakan prinsip SMART, yaitu : specific (spesifik), measurable (dapat

diukur), achievable (dapat dicapai), realistic (realistik), dan timely (tepat waktu).

Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada kegiatan :

A. Penetapan area yang menjadi prioritas evaluasi. Sasaran yang ingin dicapai

adalah meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien pada area

yang menjadi fokus evaluasi.


diseminasi dan perbaikan mutu dengan PDSA pada indikator mutu unit kerja

dan indikator prioritas (area klinis dan area manajerial, sasaran keselamatan

pasien, indikator international library. Sasaran yang ingin dicapai adalah :

1. Tersusunnya indikator mutu pada seluruh unit kerja dan indikator prioritas

yaitu pada sepuluh area klinis, sembilan area manajemen, indikator

sasaran keselamatan pasien, indikator international library.


2. Tersusunnya profil indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas yaitu

pada sepuluh area klinis, sembilan area manajemen, indikator sasaran

keselamatan pasien, indikator international library.

3. Terlaksananya pengumpulan data, analisis data serta

desiminasi/publikasi data pada indikator mutu unit dan indikator mutu

prioritas yaitu pada sepuluh area klinis, sembilan area manajemen,

indikator sasaran keselamatan pasien, indikator international library.

4. Terlaksananya perbaikan mutu dengan menggunakan siklus PDSA.

C. Sosialisasi Sasaran Keselamatan Pasien, sasaran yang ingin dicapai adalah

Meningkatnya kepedulian dan pengetahuan seluruh karyawan tentang sasaran

keselamatan pasien.

D. Penyusunan, Penerapan dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis dengan

Menggunakan Alur Klinis (Clinical Pathway). Sasaran yang ingin dicapai

adalah :

1. Tersusunnya lima clinical pathway pada lima area klinis prioritas.

2. Terimplementasinya lima clinical pathway

3. Terlaksananya monitoring dan evaluasi penerapan lima clinical pathway.

4. Terlaksananya Perbaikan proses asuhan klinis.

E. Analisis mendalam terhadap tren Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Sasaran yang ingin dicapai adalah :

1. Ditetapkannya jenis-jenis Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) di RS

2. Terlaksananya pelaporan insiden Kejadian Tidak Diharapkan(KTD)

3. Terlaksananya analisis Kejadian Tidak Diharapkan(KTD).

F. Identifikasi dan Pengelolaan Kejadian Sentinel (sentinel events) dan Kejadian

Nyaris Cedera (near-miss events)


1. Tersusunnya definisi kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera serta

sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP),

khususnya yang terkait dengan kejadian sentinel dan kejadian nyaris

cedera.

2. Terlaksananya pelaporan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera

(KNC) sesuai standar prosedur operasional.

3. Terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) apabila ada kejadian sentinel

dan ditetapkannya rencana tindak lanjut berdasarkan RCA tersebut.

4. Terlaksananya tindakan untuk mengurangi kejadian nyaris cedera.


G. Penyusunan dan Implementasi Program Manajemen Risiko Klinis


1. Tersusunnya daftar risiko (risk register) rumah sakit.

2. Tersusunnya laporan HFMEA untuk satu proses berisiko tingkat rumah

sakit satu kali dalam setahun.

H. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.


1. Terlaksananya diklat untuk Direktur , Pejabat Struktural, Komite PMKP,

Kepala Unit Kerja, Dokter, Perawat, dan tenaga lainnya untuk peningkatan

pengetahuan dan keterampilan :

a. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

b. Penyusunan indikator mutu dan keselamatan pasien dan penentuan

indikator prioritas rumah sakit

c. HFMEA

d. Manajemen risiko.

e. Komunikasi Efektif

f. Manajemen Data, Pelaporan dan Validasi Data

2. Terlaksananya pelatihan secara berkesinambungan

I. Evaluasi Kontrak dengan pihak ketiga terkait mutu pelayanan dan keselamatan

pasien. Sasaran yang ingin dicapai adalah :

Terlaksananya evaluasi kontrak dan pemberian rekomendasi pada kelanjutan

kontrak dengan pihak ketiga.

J. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja staf klinis dan staf non klinis.

Sasaran yang ingin dicapai adalah terpantaunya pengukuran mutu kinerja pada

staf klnis dan non klinis.

K. Koordinasi dan monitoring evaluasi kegiatan pengukuran mutu pada kegiatan

PPI dan pengendalian mutu di laboratorium klinis. Sasaran yang ingin dicapai

adalah terlaksananya koordinasi dan monitoring evaluasi kegiatan PPI dan

pengendalian mutu di laboratorium klinis


VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2017

N

o

Kegiatan

Bulan Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A Penetapan area yang menjadi prioritas evaluasi Komite PMKP

Pemilihan dan penetapan area prioritas x

Evaluasi proses perbaikan pada area prioritas x x x x

B Pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan, analisis,

diseminasi dan perbaikan mutu dengan PDSA pada indikator mutu unit

kerja dan indikator prioritas

Sub Komite Peningkatan Mutu

1 Pemilihan indikator mutu unit kerja dan indikator mutu prioritas x

2 Penyusunan profil indikator mutu unit kerja dan indikator mutu prioritas x

3 Penetapan indikator mutu dengan keputusan direktur x

4 Pengumpulan , analisis data dan publikasi data x x x x x

5 Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus PDSA x x x x

C Sosialisasi Sasaran Keselamatan Pasien Sub Komite Keselamatan Pasien

Pitstop patient safety, ronde patient safety dan kompetisi dance hand hygiene x x x x x x

D Penyusunan, Penerapan dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis dengan

menggunakan alur klinis/ Clinical Pathway (CP)

Sub Komite Peningkatan Mutu dan

Tim CP

1 Penyusunan CP x

2 Penerapan CP x x x x x

3 Monev Penerapan CP x x

4 Perbaikan proses asuhan klinis. x x


N

o

Kegiatan


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

E Analisis mendalam terhadap tren Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) Sub Komite Keselamatan Pasien

1 Penetapan jenis-jenis Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) x

2 Pelaporan insiden Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) x x x x x x

3 Analisis Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) x x x x x

F Identifikasi dan pengeloaan kejadian sentinel (sentinel event) dan KNC

(near miss event)

Sub Komite Keselamatan Pasien

1 Penetapan definisi kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera x

2 Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

(IKP) khususnya yang terkait dengan kejadian sentinel dan KNC

x

3 Pencatatan dan pelaporan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera x x x x x

4 Pembuatan RCA apabila ada kejadian sentinel dan pimpinan menentukan

rencana tindak lanjut berdasarkan RCA tersebut (*tentatif)

x x x x

5 Pelaksanaan tindakan untuk mengurangi KNC x x x x

G Penyusunan dan implementasi Program Manajemen Risiko Sub Komite Manajemen Risiko

1 Identifikasi dan analisis risiko x x

2 Manajemen / pengelolaan risiko x x

H Diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien Subag Litbang, Diklat dan

Pemasaran

1 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien. x

2 Penyusunan indikator mutu dan keselamatan pasien dan penentuan indikator

prioritas rumah sakit

x


N

o

Kegiatan


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3 HFMEA x

4 Manajemen risiko. x

5 Komunikasi Efektif x

6 Manajemen Data, Pelaporan dan Validasi Data x

I Evaluasi kontrak dengan pihak ketiga terkait mutu pelayanan dan

keselamatan pasien

Komite PMKP bersama Subag

Hukum dan Pengaduan Pelayanan

1 Evaluasi kontrak dan pemberian rekomendasi kelanjutan kontrak x x x

J Monev Penilaian kinerja staf klinis dan staf non klinis Komite PMKP bersama Subag

Kepegawaian

Monev Penilaian kinerja staf klinis dan staf non klinis x x

K Koordinasi dan monitoring evaluasi kegiatan pengukuran mutu pada

kegiatan PPI dan pengendalian mutu di laboratorium klinis

Komite PMKP

1 Rapat koordinasi dengan komite PPI x

2 Rapat koordinasi dengan Lab PK x


VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan ditujukan untuk mengetahui apakah tujuan yang

telah ditetapkan dalam program PMKP telah tercapai atau belum. Ketentuan

mengenai Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan di RSUD Dr. R.

Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro sebagai berikut :

1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro dilaksanakan

setiap 3 bulan sekali pada bulan Maret, Juni, September dan Desember

setiap tahunnya.

2. Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilaksanakan oleh Komite PMKP bersama

Pimpinan RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro.

3. Pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh Komite PMKP setiap 3 bulan

sekali dan disampaikan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan dilaporkan

kepada Bupati Bojonegoro.

4. Hasil evaluasi dimasukkan dalam laporan rutin ( triwulan ) Komite PMKP

kepada pimpinan RS.

5. Hasil evaluasi secara keseluruhan merupakan rekomendasi sebagai bahan

pertimbangan bagi pimpinan RS dalam menentukan kebijakan untuk

peningkatan mutu dan keselamatan pasien selanjutnya.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan Kegiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan

dikumpulkan di setiap Instalasi, kemudian dilaporkan kepada Komite

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Dr. R. Sosodoro

Djatikoesoemo Bojonegoro untuk dilakukan analisa dan evaluasi program.

Ditetapkan di Bojonegoro Pada tanggal 10 Juli 2017

DIREKTUR

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

dr. H. HARIYONO, M.Si Pembina Utama Muda

NIP. 195909061987101002

program peningkatan mutu dan keselamatan …adminpanel.rssosodoro.com/ppid/file_download/program...

Documents