pedoman pengelolaan program hibah air minum
TRANSCRIPT
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 1/31
Judul Buku :
Pedoman PengelolaanProgram Hibah Air Minum
Penanggung Jawab :
Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum
Tim Penyusun :
1. Direktorat Pembiayaan dan Kapasitas Daerah Ditjen Perimbangan Keuangan,
Kementerian Keuangan
2. Direktorat Bina Program, Ditjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum
3. Direktorat Pengembangan Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum
Kontributor :
1. Mr. Jim Coucouvinus (IndII Facility)
2. Dedi Budianto (IndII Facility)
Diterbitkan Oleh :
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 2/31
Diterbitkan Oleh :
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 3/31
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ii
Daftar Isi iii
Singkatan iv
Peristilahan v
1. Gambaran Singkat Kegiatan 1
1.1 Umum 1
1.2 Lingkup Kegiatan 2
2. Kriteria Daerah Penerima Hibah 5
2.1 Kriteria Penerima Hibah (Pemerintah Daerah) 5
2.2 Kriteria Penerima Manfaat 5
2.3 Kriteria Teknis Sambungan Rumah 5
3. Besaran Dana Hibah 6
4. Persyaratan Mengikuti Program Hibah Air Minum 7
5. Organisasi Pengelolaan 8
5.1 Komite Pemerintah / GC (Government Committee) 8
5.2 Central Project Management Unit (CPMU) 8
5.35.4
5.5
5 6
Provincial Project Management Unit (PPMU)Project Implementation Unit (PIU)
PDAM
Tim Konsultan
910
10
10
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 4/31
Singkatan
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja NegaraAPBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja DaerahCPMU : Central Project Management UnitDED : Detailed Engineering DesignDJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya (Kementerian Pekerjaan Umum)DJPK : Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan (Kementerian Keuangan)DPA : Dokumen Pelaksanaan AnggaranDPH : Daftar Penerima HibahDPM : Daftar Penerima ManfaatGC : Government Committee MBR : Masyarakat Berpenghasilan RendahMDGs : Millenium Development ProgramsNPPH : Naskah Perjanjian Penerusan Hibah (Sumber Hibah Luar Negeri)PDAM : Perusahaan Daerah Air MinumPH : Penerima HibahPIU : Project Implementation Unit
PPMU : Provincial Project Management UnitPMK : Peraturan Menteri KeuanganSNI : Standar Nasional IndonesiaSR : Sambungan RumahVA : Volt Ampere (Watt)
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 5/31
Peristilahan
Sambungan Rumah Sambungan rumah baru dari jaringan pipa tersier yang beradadi depan persil.
Program Hibah Air Minum BerdasarkanHasil yang Dicapai
Program Hibah Air Minum adalah suatu strategi percepatanpenambahan jumlah sambungan rumah baru melaluipenerapan Output Based Aid (OBA) atau pemberian hibahberdasarkan kinerja yang terukur.
Pre-financing Pendanaan talangan atas sebagian atau seluruh bagian daribiaya yang diperlukan untuk terjadinya sambungan rumahbaru.
Naskah PerjanjianPenerusan Hibah
Naskah perjanjian penerusan hibah antara Pemerintah Pusatc.q. Menteri Keuangan atau kuasanya selaku Pemberi Hibahdan Kepala Daerah selaku Penerima Hibah untukpelaksanaan kegiatan yang didanai dari pinjaman luar negeriatau hibah luar negeri.
Kepala DaerahGubernur bagi daerah provinsi atau bupati bagi daerahkabupaten atau walikota bagi daerah kota
MBRMasyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang ditetapkanoleh masing-masing Kepala Daerah. Kriteria MBR minimaldengan acuan daya listrik yang terpasang pada rumah tanggatersebut ≤ 1300 VA dan 50% diantara target sasaran tersebut
memiliki daya listrik ≤ 900 VA
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 6/31
1.1 Umum
Program Hibah Air Minum adalah suatu upaya percepatan penambahan jumlah
sambungan rumah (SR) baru melalui penerapan output based atau
berdasarkan kinerja yang terukur.
Program Hibah Air Minum yang dimaksud di sini adalah pemberian hibah dari
Pemerintah pusat kepada Pemerintah Daerah baik yang bersumber dari
pendapatan murni APBN1 atau pinjaman dan/atau hibah luar negeri yang akan
dilaksanakan selama 5 (lima) tahun dalam tahun anggaran 2010 – 2014.
Hibah Air Minum ini dimaksudkan juga sebagai insentif kepada Pemprov atau
Pemkab/Pemkot untuk dapat melaksanakan peran dan tanggungjawabnya
dalam penyelenggaraan penyediaan pelayanan air minum di daerahnya.
Pelaksanaan Program Hibah Air Minum akan menggunakan mekanisme sesuai
dengan PMK 168/2008 tentang Hibah Daerah dan PMK 169/2008 tentang Tata
Cara Penyaluran Hibah Kepada Pemerintah Daerah , atau Peraturan
Perundangan-undangan terkait hibah daerah dan tata cara penyaluran hibah
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 7/31
Tim Pengarah dan Tim Teknis akan melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan Program Hibah Air Minum secara periodik.
1.2 Lingkup Kegiatan
Program ini dimaksudkan untuk meningkatkan akses sambungan air minum
perpipaan dengan prioritas kepada masyarakat berpenghasilan rendah yang
belum memiliki akses sambungan air minum perpipaan.
1.2.1 Tahap Persiapan
a. Tingkat Pusat
(1) Penentuan kriteria calon penerima manfaat;
(2) Pendataan Prov/Kab/Kota calon penerima hibah;(3) Sosialisasi rencana program hibah kepada Kab/Kota;
(4) Penyiapan dokumen pedoman pelaksanaan program;
(5) Penyiapan kriteria penilaian;
(6) Penyiapan dokumen penilaian;
(7) Penilaian dokumen usulan kegiatan yang akan dibiayai oleh program
hibah;
(8) Penetapan penerima hibah;
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 8/31
(3) Menyusun rencana anggaran tahunan sesuai dengan rencana
penerimaan hibah.
1.2.2 Tahap Pelaksanaan
a. Tingkat Pusat
(1) Menetapkan pejabat fungsional (CPMU dan PPMU) yang
bertanggung jawab terhadap progres pelaksanaan Program Hibah
Air Minum secara nasional (aspek teknis, keuangan dan penerima
manfaat);
(2) Melakukan progress penerbitan NPPH;
(3) Memberikan rekomendasi teknis pelaksanaan kegiatan di
Prov/Kab/Kota;
(4) Memeriksa kelengkapan dokumen usulan dari aspek teknis bidang air
minum;
(5) Menilai kelayakan kegiatan untuk mendapatkan pembayaran dari
Kementerian Keuangan;
(6) Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara periodik;
(7) Memberikan rekomendasi kelayakan pembayaran kepada
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 9/31
1.2.3 Tahap Pencairan dana
Proses pengajuan pencairan dana dari Kepala Daerah kepada Kementerian
Keuangan berdasarkan hasil verifikasi.
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 10/31
2.1 Kriteria Penerima Hibah (Pemerintah Daerah)
a. Pemprov atau Pemkab/Pemkot dan PDAM tidak mempunyai tunggakan
utang, apabila mempunyai tunggakan utang, sedang dalam proses Program
Restrukturisasi Utang;
b. Tersedia kapasitas air untuk didistribusikan kepada pelanggan baru.
2.2 Kriteria Penerima Manfaat
Calon penerima manfaat Program Hibah Air Minum harus memenuhi semua
persyaratan sebagai berikut :
a. Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang ditetapkan oleh masing-
masing Kepala Daerah;
b. Kriteria MBR minimal dengan acuan daya listrik yang terpasang pada
rumah tangga tersebut ≤ 1300 VA dan 50% diantara target sasaran tersebut
memiliki daya listrik ≤ 900 VA;
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 11/31
Dana hibah akan diberikan untuk setiap (SR) yang dibangun dan berfungsi
dengan baik. Besaran dana hibah ini akan diberikan secara progresif sesuai
dengan jumlah SR yang berhasil dibangun dan berfungsi, dengan uraian
sebagai berikut:
- Sampai dengan 1000 SR : Rp. 2 juta / SR
- 1001 SR dan seterusnya : Rp. 3 juta / SR
Jumlah dana hibah yang diberikan kepada Pemerintah Daerah maksimal
sebesar dana APBD yang telah dikeluarkan untuk kegiatan ini.
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 12/31
(1) Memiliki daftar calon penerima manfaat;
(2) Memiliki Dokumen Pelaksanaan (DPA) paling sedikit sebesar dana hibah
untuk jumlah sambungan rumah yang direncanakan pertahun;
(3) Memiliki dokumen perencanaan teknis (DED) untuk SR yang akan
dibangun;
(4) Bersedia untuk dilakukan verifikasi dan audit;
(5) Menyediakan dana operasional yang diperlukan untuk kegiatan di masing-
masing Pemerintah Daerah penerima hibah, termasuk untuk operasional
Pejabat Fungsional (PIU).
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 13/31
5.1 Komite Pemerintah / GC (Government Committee )
Atas nama Pemerintah, Komite Pemerintah dibentuk melalui Surat Keputusan
Direktur Jenderal Cipta Karya untuk mengelola kegiatan. Komite Pemerintahterdiri atas Tim Pengarah yang beranggotakan unsur eselon 1 dan 2 dari
Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Keuangan, dan Bappenas; serta
Tim Teknis yang beranggotakan unsur eselon 3 dan 4 dari Kementerian
Pekerjaan Umum dan instansi terkait pelaksanaan Program Hibah Air Minum.
a. Tim Pengarah bertugas untuk :
Memberikan pengarahan mengenai kebijakan dan strategi pelaksanaan
kegiatan program hibah daerah secara keseluruhan.
Dalam melaksanakan tugas tersebut, Tim Pengarah dibantu sepenuhnya
oleh Tim Teknis.
b. Tim Teknis bertugas untuk :
(1) Melakukan sosialisasi rencana program hibah kepada Prov/Kab/Kota;
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 14/31
(2) Berkoordinasi dengan PPMU untuk melakukan monitoring
pengelolaan program di masing-masing Kab/Kota;
(3) Melakukan monitoring progress pelaksanaan fisik dan keuangan
Program Hibah Air Minum secara nasional;
(4) Menyusun laporan progress pelaksanaan Program Hibah Air Minum
untuk disampaikan kepada Komite Pemerintah;
(5) Menyiapkan laporan verifikasi terhadap usulan pencairan dana hibahdari masing-masing Kab/Kota yang direkomendasikan oleh PPMU;
(6) Memberikan rekomendasi kelayakan pencairan dana hibah masing-
masing Kab/Kota kepada Kementerian Keuangan, berdasarkan
rekomendasi dan verifikasi dari PPMU;
(7) Melaksanakan kegiatan baseline survey, monitoring dan evaluasitahunan. Dalam melaksanakan tugasnya, CPMU dibantu oleh tim
konsultan independen;
(8) Bertanggungjawab kepada Direktur Jenderal Cipta Karya melalui
Direktur Pengembangan Air Minum.
5.3 Provincial Project Management Unit (PPMU)
PPMU di k b d k SK Di k J d l Ci K d b
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 15/31
5.4 Project Implementation Unit (PIU)
PIU adalah Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang ditetapkan berdasarkan
SK Kepala Daerah dan bertugas untuk membantu Kepala Daerah
melaksanakan tugas dan kewajibannya dalam pelaksanaan Program Hibah Air
Minum ini, antara lain:
(1) Mengirimkan rencana komprehensif dan rencana tahunan program
hibah;
(2) Proses pencairan dana hibah;
(3) Penyusunan dan pengiriman laporan progress triwulan yang terdiri
dari laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan dan laporan realisasi
dana;
(4) Penyusunan laporan akhir pelaksanaan program.
5.5 PDAM
PDAM merupakan institusi yang akan melaksanakan kegiatan Program Hibah
Air Minum di Kab/Kota, dengan tugas sebagai berikut:
(1) Menyusun rencana komprehensif dan rencana tahunan pelaksanaan
kegiatan program hibah untuk disampaikan kepada PIU;
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 16/31
menyampaikan hasil verifikasi sebagai bahan rekomendasi kelayakan
pembayaran/pencairan dana hibah, kepada CPMU untuk bahan rekomendasi
pembayaran/pencairan hibah kepada Kementerian Keuangan
Struktur organisasi pengelolaan program adalah sebagaimana terlihat pada Gambar 1,
sebagai berikut:
Gambar 1. Struktur Organisasi Pengelolaan Program Hibah Air Minum
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 17/31
6.1 Kegiatan Baseline Survey
Mengingat bahwa kegiatan Hibah Air Minum ini menggunakan Output Base,
maka diperlukan Baseline Survey sebelum dilaksanakan pengadaan SR.Baseline Survey ini untuk mengetahui jumlah dan posisi penerima manfaat
sebagai input-an sebelum dilakukan pengadaan SR pada daerah penerima
hibah. Selain mengetahui jumlah dan posisi (distribusi) penerima manfaat, Base
Line Survey juga dimaksudkan untuk mengetahui kondisi sosial ekonomi
masyarakat penerima manfaat dan kondisi pelayanan daerah penerima hibah.
Kegiatan Baseline Survey akan dilaksanakan oleh Tim Konsultan Independen
yang disetujui oleh Ditjen Cipta Karya.
Adapun lingkup tugas Baseline Survey ini adalah :
a. Konfirmasi daftar calon penerima manfaat, kondisi sosial dan kondisi
tempat tinggal calon penerima manfaat;
b. Meneliti kesesuaian calon-calon penerima manfaat dengan kriteria yang
ada;
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 18/31
(1) Administrasi Pelanggan : Sudah tercatat menjadi pelanggan dan
sudah dibayarkan rekening tagihan pelayanan air minum untuk 2
(dua) bulan rekening;
(2) Pemenuhan standar teknis sambungan rumah;
(3) Kepuasan pelanggan penerima SR Program Hibah Air Minum.
c. Menyusun laporan kondisi sambungan rumah yang telah dibangun dan
memberikan rekomendasi kepada PPMU mengenai kelayakanpembayaran dana hibah yang akan dicairkan.
Tim Konsultan Verifikasi hanya akan menilai kondisi sambungan rumah.
Penilaian terhadap kondisi calon penerima manfaat akan dilakukan pada saat
pelaksanaan Baseline Survey .
Pemasangan sambungan rumah terhadap penerima manfaat yang terdapat
dalam Daftar Penerima Manfaat (DPM) yang disetujui oleh adalah layak untuk
dibayar meskipun pada saat permintaan pencairan dana hibah telah terjadi
perubahan kondisi secara ekonomi, namun kelayakan secara teknis tetap harus
dipenuhi.
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 19/31
7.1 Mekanisme Pengusulan Calon Penerima Hibah
1) DJCK menyiapkan kriteria calon penerima hibah;
2) DJCK melakukan pendataan Pemerintah Daerah calon penerima hibah;
3) DJCK melakukan sosialisasi rencana program hibah kepada kab/kota;
4) DJCK menilai dokumen usulan kegiatan dari masing-masing Pemerintah
Daerah;
5) DJCK menyiapkan daftar calon penerima hibah;
6) DJCK merekomendasikan daftar calon penerima hibah kepada
Kementerian Keuangan c.q. DJPK;
7) DJPK melakukan penilaian terhadap kesiapan dan kelayakan masing-
masing calon penerima hibah dan menyiapkan rekomendasi penetapan
penerima hibah kepada Menteri Keuangan;
8) DJPK menyiapkan konsep dokumen NPPH;
9) Menteri Keuangan dan Kepala Daerah penerima hibah melakukan
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 20/31
5) Setiap tahapan pekerjaan selesai dan sambungan baru berfungsi baik
untuk paling sedikit 500 SR, dengan jumlah dana hibah yang dapat
dibayarkan maksimal sebesar dana APBD yang dialokasikan untuk
program ini, Penerima Hibah akan mengajukan permintaan penilaian
kepada PPMU untuk jumlah SR yang diprogramkan dalam NPPH;
6) Selanjutnya PPMU menugaskan Konsultan Verifikasi Independen untuk
memeriksa apakah:
a. Pembangunan SR untuk MBR telah dilaksanakan dan telah berfungsi
baik;
b. Pemenuhan standar teknis sambungan rumah;
c. Kepuasan pelanggan penerima SR Program Hibah Air Minum.
7) Bilamana Konsultan Verifikasi Independen melaporkan bahwa kondisi (a)dan (b) di atas telah sesuai dengan yang diharapkan, PPMU akan
mengirimkan hasil verifikasi tersebut kepada CPMU;
8) CPMU selanjutnya atas nama DJCK akan menerbitkan surat kepada DJPK
menyampaikan rekomendasi pencairan dana hibah kepada kab/kota
berdasarkan surat rekomendasi dari PPMU;
9) Bilamana Konsultan Verifikasi Independen melaporkan bahwa kondisi (a)
dan (b) tidak sesuai dengan yang diharapkan maka PPMU akan
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 21/31
3) Atas permintaan PIU tersebut PPMU melakukan verifikasi terhadap
pelayanan PDAM kepada penerima manfaat untuk membuat rekomendasi
pencairan dana hibah air minum kepada DJCK cq. CPMU;
4) Hasil verifikasi digunakan sebagai bahan rekomendasi DJCK untuk
perolehan dana hibah pencairan dana hibah melalui Kementerian
Keuangan kepada Pemerintah Daerah atas dasar rekomendasi PPMU
sebagai wakil DJCK (hasil verifikasi).
7.4 Mekanisme Pencairan Kegiatan Hibah Air Minum
Tata Cara penyaluran dana Hibah Air Minum dilakukan melalui mekanisme
APBN dan APBD dan akan diatur dalam NPPH, sesuai dengan Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.07/2008 tentang Hibah Daerah dan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 169/PMK.07/2008 tentang Tata Cara
Penyaluran Hibah Kepada Pemerintah Daerah, atau peraturan terkait yang
berlaku.
7.5 Kelengkapan Dokumen yang Harus Dilampirkan
Setiap permintaan pencairan dana hibah dari Penerima Hibah harus dilampiri
dengan rangkuman mengenai layanan SR serta rekomendasi hasil verifikasi.
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 22/31
Pelaporan dilaksanakan oleh setiap unit di tingkat Pusat, Provinsi dan
Kabupaten/Kota sebagaimana diuraikan dalam bab 5 tersebut di atas.
Pemantauan akan dilaksanakan oleh Tim Teknis dan CPMU secara sampel
dan pada waktu-waktu tertentu. Penentuan aspek teknis dilakukan oleh PPMU
melalui konsultan yang ditunjuk.
Kegiatan monitoring yang dilakukan PPMU (per provinsi) dan CPMU (nasional),
antara lain mencakup:
(1) Kemajuan pekerjaan dan kualitas hasil pekerjaan sesuai skema Hibah Air
Minum setiap enam bulan sekali; dan
(2) Evaluasi tahunan, setiap akhir tahun, untuk melihat dampak dari kegiatan
ini.
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 23/31
Hibah Air Minum yang akan direncanakan ini bersumber dari penerimaan
APBN dan dapat diteruskan kepada PDAM melalui Pemerintah Daerah
bersangkutan (Pemprov atau Pemkab/Pemkot) dan juga dari donor Luar Negeri
yang tertarik untuk membiayai program ini. Program Hibah Air Minum ini
dimaksudkan sebagai insentif bagi Pemerintah Daerah agar bersedia
menambah modal kepada PDAM yang selama ini dirasakan masih kurang
Dengan mengikuti Program Hibah Air Minum ini Pemerintah Daerah penerima
hibah diharapkan dapat memanfaatkan dan dapat meneruskan kebijakan
penambahan modal PDAM dari penerimaan APBD sendiri sesuai dengan
kebutuhan pelayanan bagi daerah.
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 24/31
LAMPIRAN
Format Surat Minat Pemerintah Kabupaten/Kota
Format Surat Kesiapan dari PDAM
Format Permintaan Penyaluran Hibah
Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak
Format Rencana Komprehensif Kegiatan Hibah
Format Rencana Tahunan Kegiatan Hibah
Format Laporan Tahunan Pelaksanaan Hibah
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 25/31
Format surat minat Pemerintah Kabupaten/Kota
BUPATI /WALIKOTA ………………………………….
No.: Kota/ Kabupaten, 2010
Kepada Yth.:
Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum
Jl. Pattimura no. 20, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12110
Perihal: Program Hibah Air Minum – Hibah AUSAID.
Menindak lanjuti surat Direktur Jenderal Cipta Karya tertanggal 15 Oktober 2009, no. AM.01.09-DC/599
perihal Program Hibah Air Minum – Hibah AUSAID, serta melengkapi surat kami tertanggal (bila sudah
pernah mengirim)…………………………..
Sehubungan hal tersebut di atas dengan ini kami sampaikan minat dan kesanggupan Pemkab/Pemkot
…… untuk mengikuti program tersebut, dan bersedia mengalokasikan dana APBD/ APBD-P (*) DPAD TA
2010, sebesar RP ……………… (…… milyar Rupiah), untuk membiayai ……………………unit Sambungan
Rumah untuk Masyarakat Berpenghasilan Rendah.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 26/31
Format surat pernyataan PDAM
PDAM Kabupaten/ Kota ………………………………….
No.: Kota/ Kabupaten, 2010
Kepada Yth.:
Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum
Jl. Pattimura no. 20, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12110
Perihal: Surat Pernyataan sehubungan Program Hibah Air Minum – Hibah AUSAID
Menindak lanjuti surat Direktur Jenderal Cipta Karya tertanggal 15 Oktober 2009, no. AM.01.09-DC/599
perihal Program Hibah Air Minum, dengan ini kami sampaikan kondisi PDAM …………………… sebagai
berikut :
Iddle Capacity : …… l/det atau ……… SR
Potensi SR MBR : ……. Unit
Lokasi : ………. (kecamatan/kelurahan)
Terlampir kami sampaikan pula dokumen pendukung terkait (usulan wilayah pelayanan, daftar MBR
potensial, DED).
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 27/31
CONTOH FORMAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ............
NomorLampiranPerihal
:::
......................
......................Permintaan PenyaluranHibah
............, ........... 20....KepadaYth. Direktur JenderalPerimbangan KeuanganDepartemen Keuangan RIJln. Wahidin No. 1Jakarta
Berdasarkan NPPH No ..........., tanggal ........ 20...., bersama ini kami mengajukanPermintaan Penyaluran Hibah untuk kegiatan ............................ Tahun Anggaran 20....sebesar Rp. ........................... (.................................. Rupiah) untuk digunakan sesuai denganRencana Penggunaan Hibah terlampir.
Penyaluran hibah dimaksud agar dilaksanakan dengan pemindahbukuan ke RekeningKas Umum Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota.............................. , pada Bank ......................
dengan No. Rekening : ..........................................
Untuk mendukung Permintaan Penyaluran Hibah tersebut, dengan ini kami lampirkan :
1 Hasil verifikasi terhadap kegiatan pemasangan SR oleh tim verifikasi (Tahap I);
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 28/31
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
____________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini, Gubernur/Bupati/Walikota …………………………
sebagai Pengguna Penerusan Hibah sebagai Hibah pada Propinsi/Kabupaten/Kota
………………………………. dan sesuai dengan Naskah Perjanjian Penerusan Hibah (NPPH)
Nomor: …………………………………. tanggal…………………… dengan ini menyatakan
bahwa saya bertanggung jawab mutlak terhadap kebenaran penetapan dan perhitungan biaya
sebagaimana tertuang dalam Rencana Komprehensif dan Rencana Tahunan Kegiatan Hibah
Air Minum Propinsi/Kabupaten/Kota………………………………...
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap pembangunan
Sambungan Rumah (SR) sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Negara dan bersedia dituntut
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 29/31
RENCANA KOMPREHENSIF PENGGUNAAN HIBAH
TAHUN 20.... SAMPAI DENGAN TAHUN 20....
NPPH/NPHD : NO……Tanggal ……
HIBAH DANA PENDAMPING )* HIBAH DANA PENDAMPING )* HIBAH DANA PENDAMPING )* JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 = 3+5 8 = 4+6 9 = 7+8
JUMLAH
..........................., ................ 20....
KETUA PIU
........................................
NIP. ..........................
keterangan
*) jika dipersyaratkan**) dijabarkan per tahun sampai dengan tahun terakhir pelaksanaan (20X0,20X1,20X2, …dst)
CONTOH FORMAT RENCANA KOMPREHENSIF KEGIATAN HIBAH
TOTAL PENGGUNAAN DANANO KEGIATAN
20.... 20....)**
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 30/31
RENCANA TAHUNAN P ENGGUNAAN HIBAH
TAHUN : …………….
NPPH : NO..............Tanggal……………..
1 2 3 4 5=3+4
I
Sub Jumlah I
II
Sub Jumlah I
Jumlah (I + II)
Pembulatan
..........................., ................ 20....
KETUA PIU
keterangan ........................................
*) jika dipersyaratkan NIP. ..........................
KETERANGAN
6
HIBAH
CONTOH FORMAT RENCANA TAHUNAN KEGIATAN HIBAH
JUMLAH
NO. URAIAN KEGIATAN
NILAI (Rp.)
DANA PENDAMPING )*
5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 31/31
DRAFT FORMAT LAPORAN TAHUNAN PELAKSANAAN HIBAH AIR MINUM
LAPORAN PELAKSANAAN WATER HIBAHTAHUN …………..
NPPH NO ……………… Tanggal
Jumlah SR ( unit) Dana (Rp) Jumlah SR ( unit) Dana (Rp) Jumlah SR ( unit) Dana (Rp)
I TAHUN 2010
TRIWULAN KE -I
Pembangunan SR di Kecamatan…….. (jumlah… unit)
a Lokasi……. Jumlah (….unit)
b Lokasi……. Jumlah (….unit)
c Lokasi……. Jumlah (….unit)
d Lokasi……. Jumlah (….unit)
SUB JUMAH -I ……..unit
TRIWULAN KE -Ii
Pembangunan SR di Kecamatan…….. (jumlah… unit)
a Lokasi……. Jumlah (….unit)
b Lokasi……. Jumlah (….unit)
c Lokasi……. Jumlah (….unit)
d Lokasi……. Jumlah (….unit)
SUB JUMAH -II …………… unit
NEXT
II TAHUN 2011
TRIWULAN KE -I
Pembangunan SR di Kecamatan…….. (jumlah… unit)
a Lokasi……. Jumlah (….unit)
b Lokasi……. Jumlah (….unit)
c Lokasi……. Jumlah (….unit)
d Lokasi……. Jumlah (….unit)
SUB JUMAH -I …………… unit
TRIWULAN KE -Ii
Pembangunan SR di Kecamatan…….. (jumlah… unit)
a Lokasi……. Jumlah (….unit)
b Lokasi……. Jumlah (….unit)c Lokasi……. Jumlah (….unit)
d Lokasi……. Jumlah (….unit)
SUB JUMAH -II …………… unit
TOTAL I & II …………… unit
Dibuat oleh : Diketahui
Project Implementation Unit Walikota/ Bupati
(PIU)
PEMERINTAH KOTA/KABUPATEN
No URAIAN KEGIATANPEKERJAAN YANG TELAH DILAPORKAN PEKERJAAN YANG AKAN DILAPORKAN SISA YANG BELUM DILAPORKAN
KEM AJ UAN (%) KETE RANG AN