pedoman art indonesia 2004-35

Pedoman Nasional

Terapi Antiretroviral

Departemen Kesehatan Republik IndonesiaDirektorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan

Penyehatan Lingkungan2004

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 20042

Kata Pengantar Direktur Jenderal PPM & PL, Dep Kes RI

HIV/AIDS dalam 4 tahun terakhir semakin nyata menjadi masalah kesehatan

masyarakat di Indonesia, dan telah mengalami perubahan dari epidemi rendah menjadi epidemi

terkonsentrasi. Hasil survei pada subpopulasi tertentu menunjukkan prevalensi HIV di beberapa

propinsi telah melebihi 5% secara konsisten. Berdasarkan hasil estimasi oleh Depkes pada

tahun 2002 diperkirakan terdapat 90.000 – 130.000 ODHA di Indonesia.

Pada era sebelumnya upaya penanggulangan HIV/AIDS diprioritaskan pada upaya

pencegahan. Dengan semakin meningkatnya pengidap HIV dan kasus AIDS yang memerlukan

terapi ARV, maka strategi penanggulangan HIV/AIDS dilaksanakan dengan memadukan

upaya pencegahan dengan upaya perawatan, dukungan serta pengobatan. Dalam memberikan

kontribusi 3 by 5 initiatve global yang dicanangkan oleh WHO di UNAIDS, Indonesia secara

nasional telah memulai terapi antiretroviral (ART) pada tahun 2004.

Departemen Kesehatan telah menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan No. 1190

tahun 2004 tentang Pemberian Obat Gratis Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan Obat Anti

Retroviral (ARV) untuk HIV/AIDS. Untuk merespon situasi tersebut dan menyimak beberapa

permasalahan di atas, dipandang perlu segera diterbitkan Pedoman Nasional Terapi

Antiretroviral sebagai penjabaran Keputusan Menteri Kesehatan tersebut di atas yang dapat

menjadi acuan bagi semua pihak yang terkait dalam penanggulangan HIV/AIDS khususnya

terapi antiretroviral. Buku ini juga melengkapi buku Pedoman Nasional Perawatan Dukungan

dan Pengobatan bagi ODHA yang telah ada sebelumnya.

Akhirnya kepada semua tim penyusun dan semua pihak yang telah berperan serta

dalam pernyusunan dan penyempurnaan buku ini disampaikan terima kasih dan penghargaan

setinggi-tingginya. Terima kasih juga ditujukan kepada WHO dan GF-ATM atas bantuan dan

kerjasama yang baik.

Semoga Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral ini dapat bermanfaat bagi

penanggulangan HIV/AIDS khususnya program terapi antiretroviral (ART) di Indonesia.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 i

Prakata

Buku Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral ini merupakan pemutakhiran

buku Pedoman Penggunaan Terapi Antiretroviral: Suatu Pendekatan yang

Disederhanakan bagi Negara Sumber Daya Terbatas yang merupakan

terjemahan dari ”The Use of Antiretroviral Therapy: A simplified Approach for

Resource constrained Countries” yang diterjemahkan oleh Dr. Rita Ridwan, MSc

(Sub Dit AIDS, Ditjen PPM PL, Depkes RI), dan diedit oleh Chris W. Green (Yayasan

Spiritia) pada tahun 2003. Buku tersebut belum sempat secara resmi diterbitkan

oleh Depkes RI namun dipercaya telah cukup luas beredar. Berhubung dengan

adanya perkembangan baru dalam terapi antiretroviral maka dipandang perlu

untuk merevisi buku tersebut dalam pedoman ini. Pemutakhiran dilaksanakan oleh

dr Sri Pandam Pulungsih (RSPI Sulianti Saroso, Jakarta) berdasarkan buku pedoman

WHO Geneva yang terakhir, yaitu ”Scaling up antiretroviral therapy in resource-

limited setting: Treatment guidelines for public health approach (revision-2003)”.

Diharapkan buku ini akan bermanfaat sebagai pedoman dalam melaksanakan

program pengobatan antiretroviral di Indonesia untuk memberikan kontribusi pada

3 by 5 initiative global dan akan terus diperbaiki sesuai perkembangan IPTEK

kedokteran di bidang HIV/AIDS di dunia.

Editor

Sri Pandam Pulungsih

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004ii

Daftar Isi

KATA PENGANTAR DIREKTUR JENDERAL PPM & PL, DEP KES RI..................I

PRAKATA...............................................................................................II

DAFTAR ISI...........................................................................................III

DAFTAR TABEL DAN GAMBAR................................................................IV

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH..........................................................VI

DAFTAR KONTRIBUTOR.......................................................................VIII

I PENDAHULUAN................................................................................1

A. ALASAN UMUM PEMBUATAN PEDOMAN...................................................................3B. TUJUAN PEDOMAN ART.......................................................................................4C. SASARAN PENGGUNA PEDOMAN ART.....................................................................4

II PRINSIP PENGOBATAN ANTIRETROVIRAL...........................................4

A. TUJUAN PENGOBATAN ARV..................................................................................4B. PENGETAHUAN DASAR PENGGUNAAN ART..............................................................4

III MEMULAI ART PADA ODHA DEWASA.................................................6

A. PRASYARAT.......................................................................................................6B. PENILAIAN KLINIS...............................................................................................6

Riwayat Penyakit........................................................................................................................................7Pemeriksaan fisik meliputi..........................................................................................................................7Pemeriksaan psikologis:............................................................................................................................7Pemeriksaan Laboratorium........................................................................................................................7Pemeriksaan tambahan yang diperlukan sesuai riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis........................8

C. PERSYARATAN LAIN.............................................................................................8D. INDIKASI ART....................................................................................................8

IV OBAT ANTIRETROVIRAL..................................................................11

A. REJIMEN ARV LINI-PERTAMA BAGI ODHA DEWASA.................................................12B. BAHAN PERTIMBANGAN UNTUK MENENTUKAN OBAT LINI-PERTAMA PADA PENGOBATAN

INFEKSI HIV-2 DAN HIV-1 GRUP O......................................................................16Rejimen yang mengandung PI.................................................................................................................16Rejimen NRTI kombinasi tiga...................................................................................................................17

V PEMANTAUAN KLINIS DAN LABORATORIUM.....................................18

KEBUTUHAN UNTUK MENINGKATKAN KEMAMPUAN LABORATORIUN.......................................19

VI ALASAN MENGGANTI ART PADA ODHA DEWASA...............................20

VII PILIHAN REJIMEN ARV PADA KEGAGALAN TERAPI DARI OBAT LINI-PERTAMA PADA ODHA DEWASA......................................................22

VIII CARA MENGGANTI ATAU MENGHENTIKAN ART.................................24

A. PENGGANTIAN ANTAR NNRTI.............................................................................26B. PENGHENTIAN REJIMEN YANG MENGANDUNG NNRTI DALAM KONDISI TIDAK DARURAT.....26C. PERUBAHAN ART KARENA KEGAGALAN.................................................................26

IX OBAT ARV UNTUK KELOMPOK TERTENTU.........................................27

A. PEREMPUAN USIA SUBUR ATAU HAMIL...................................................................27B. ANAK - ANAK..................................................................................................29

Saat memulai ART pada bayi dan anak...................................................................................................29Rejimen ARV lini-pertama yang direkomendasikan untuk bayi dan anak.................................................33Penilaian Klinis bayi dan anak yang mendapat ART................................................................................35

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 iii

Alasan mengganti ART pada bayi dan anak............................................................................................35Rekomendasi ART lini-kedua untuk bayi dan anak..................................................................................36

C. PASIEN DEGAN KOINFEKSI TB DAN HIV................................................................37D. PENGGUNA NAPZA SUNTIK...............................................................................39E. ARV UNTUK PROFILAKSIS PASCAPAJANAN..............................................................39

X KEPATUHAN PADA TERAPI ANTIRETROVIRAL...................................43

XI SURVEILANS RESISTENSI OBAT.......................................................45

XII KESIMPULAN.................................................................................45

XIII DAFTAR PUSTAKA..........................................................................66

LAMPIRAN A: PANDUAN PENGGUNAAN ARV PADA PMTCT*........................................................47

LAMPIRAN B: KLASIFIKASI IMUNITAS HIV PEDIATRIK BERDASARKAN CD4 SESUAI KELOMPOK UMUR DAN PERSENTASENYA.............................................................49

LAMPIRAN C: RANGKUMAN FORMULA OBAT PEDIATRIK DAN DOSIS........................................50

LAMPIRAN D : KOMBINASI-TETAP ARV YANG TERSEDIA DI DUNIA PADA 1 DECEMBER 2003 54

LAMPIRAN E: STADIUM KLINIS HIV MENURUT WHO PADA DEWASA..........................................55

LAMPIRAN F: STADIUM KLINIS HIV MENURUT WHO PADA ANAK................................................56

LAMPIRAN G: CATATAN KUNJUNGAN PASIEN................................................................................57

LAMPIRAN H: JARINGAN INTERNET YANG BERMANFAAT............................................................61

LAMPIRAN I: DAFTAR RUJUKAN......................................................................................................62

Daftar Tabel dan Gambar

TABEL 1. SAAT UNTUK MEMULAI TERAPI PADA ODHA DEWASA..................................................10

TABEL 2. DOSIS ANTIRETROVIRAL UNTUK ODHA DEWASA...........................................................11

TABEL 3. REJIMEN ARV LINI-PERTAMA UNTUK ODHA REMAJA DAN DEWASA DAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMILIHANNYA...........................................................................15

TABEL 4. JENJANG LAYANAN KESEHATAN MENURUT KEMAMPUAN LABORATORIUM UNTUK MEMANTAU ARTA..................................................................................................................18

TABEL 5. PEMANTAUAN LABORATORIUM DASAR UNTUK REJIMEN ARV LINI-I DI LAYANAN KESEHATAN DASAR, DAN MENENGAH.............................................................................19

TABEL 6. TOKSISITAS UTAMA PADA REJIMEN ARV LINI-PERTAMA DAN ANJURAN OBAT PENGGANTINYA....................................................................................................................20

TABEL 7. DEFINISI KEGAGALAN TERAPI SECARA KLINIS DAN KRITERIA CD4 PADA ODHA DEWASA.................................................................................................................................22

TABEL 8. SAAT UNTUK MEMULAI ART PADA BAYI DAN ANAK.......................................................32

TABEL 9. REJIMEN ARV LINI-PERTAMA UNTUK BAYI DAN ANAK..................................................34

TABEL 10. DEFINISI KLINIS DAN KRITERIA CD4 UNTUK KEGAGALAN TERAPI PADA BAYI DAN ANAK.......................................................................................................................................36

TABEL 11. REJIMEN ARV UNTUK KEGAGALAN TERAPI PADA BAYI DAN ANAK...........................36

TABEL 12. ART UNTUK PASIEN KOINFEKSI TB-HIV............................................................................38

TABEL 13. PENILAIAN PAJANAN UNTUK PROFILAKSIS PASCAPAJANAN HIV..............................41

TABEL 14. REJIMEN ARV UNTUK PROFILAKSIS PASCAPAJANAN...................................................42

Tabel 15. Pemantauan Laboratorium pada Profilaksis Pascapajanan........43

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004iv

GAMBAR 1. REJIMEN ARV LINI-KEDUA BAGI ODHA DEWASA BILA DIJUMPAI KEGAGALAN TERAPI PADA REJIMEN LINI-PERTAMA...............................25

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 v

Daftar Singkatan dan Istilah

/r ritonavir dosis rendah

ABC abacavir

ACTG AIDS Clinical Trials Group (kelompok uji klinis AIDS di AS)

AIDS acquired immune deficiency syndrome

ALT alanine aminotransferase

ART Antiretroviral Therapy = terapi antiretroviral

ARV obat antiretroviral

ATV Atazanavir

AZT zidovudine yang sering disingkat pula sebagai ZDV

BB berat badan

CD4 limfosit-T CD4+

CFR case fatality rate

d4T stavudine

DART development of antiretroviral therapy in Africa (perkembangan

ART di Afrika)

ddI didanosine

DOT directly observed therapy (terapi yang diawasi langsung)

EFV efavirenz

ENF (T-20) enfuvirtide

FDC fixed-dose combination (kombinasi beberapa obat dalam satu

pil)

FTC emtricitabine

Galur viral strain

GI gastrointestinal (saluran cerna)

HAART highly active antiretroviral therapy (ART)

HBV hepatitis B virus

HCV hepatitis C virus

HIV human immunodeficiency virus = virus penyebab AIDS

IDU injecting drug user (pengguna NAPZA suntik)

IDV indinavir

IRIS Immune reconstitution inflamatory syndrome

= IRS = Immune reconstitution syndrome (sindrom pemulihan

kekebalan)

Kepatuhan merupakan terjemahan dari adherence, yaitu kepatuhan dan

kesinambungan berobat yang melibatkan peran pasien, dokter

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004vi

atau petugas kesehatan, pendamping dan ketersediaan obat

LPV lopinavir

LSM Lembaga swadaya masyarakat

MTCT mother-to-child transmission (of HIV); penularan HIV dari ibu ke

anak

NAM nucleoside analogue mutation (mutasi analog nukleosida)

NAPZA narkotik, alkohol, psikotropik dan zat adiktiv lain

NFV nelfinavir

NNRTI non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor

NsRTI nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitor

NtRTI nucleotide analogue reverse transcriptase inhibitor

NVP nevirapine

OAT obat anti tuberculosis

ODHA orang dengan HIV/AIDS

PCR polymerase chain reaction (reaksi rantai polimerasi)

PI protease inhibitor

PMTCT prevention of mother-to-child transmission = pencegahan

penularan dari ibu ke anak

PPP profilaksis pascapajanan = post exposure prophylaxis

RT reverse transcriptase

RTI reverse transcriptase inhibitor

RTV-PI ritonavir-boosted protease inhibitor (PI yang diperkuat dengan

ritonavir)

sgc soft gel capsule (kapsul gelatin yang lembut)

SGOT serum glutamic oxaloacetic transaminase

SGPT serum glutamic pyruvate transaminase

SQV saquinavir

SSP susunan saraf pusat

TB Tuberculosis

TDF tenofovir disoproxil fumarate

TLC total lymphocyte count (hitung limfosit total)

UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/AIDS

VCT voluntary counseling and testing (tes HIV secara sukarela

disertai dengan konseling)

WHO World Health Organization

ZDV zidovudine (juga dikenal sebagai AZT)

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 vii

Daftar Kontributor

1. Dr. Haikin Rachmat, MSc (Dit. P2ML)

2. Prof. Dr. Samsuridjal Djauzi, SpPD, KAI (Pokdisus)

3. Dr. Amaya Maw Naing (W H O)

4. Dr. Bing Wibisono,SpKK (W H O)

5. Dr. Ayie Sri Kartika (RSMM Bogor)

6. Dr. Samuel Baso, SpPD (RSU Jayapura)

7. Dr. Tuti Parwati, SpPD (RS Sanglah)

8. Dr. Santoso Soeroso, SpA, MARS (RSPI-SS)

9. Dr. Sri Pandam Pulungsih, MSc (RSPI-SS)

10. Dr. Onny Quadriyanto,SpPD (RSPI-SS)

11. Dr. Ida Bagus Putu Widiarsa,SpOG (RSPI-SS)

12. Dr. Janto G Lingga, SpP (RSPI-SS)

13. Ns. Edha Bara Padang, BSc (RSPI-SS)

14. Dr. Nuroyono Wibowo,SpOG (RSCM)

15. Dr. Arwin Akib, SpA (K) (IKA-FKUI)

16. Drs. Holid Djauhari (Yanfar)

17. Dr. Husniah R.PH.Akib, MS,Mkes,SpF (Yanfar)

18. Dr. Zorni Fadia (Yanfar)

19. Rustian, Drs, Apt (Yanfar)

20. Dr. Ratna Mardiati, SpKJ (Yanmedik)

21. Drg. Rarit Gempari (Yanmedik)

22. Dr. Maria Christina, SpKK (RS Fatmawati)

23. Dr. Agustina Syamsiah, SpP (RS Duren Sawit)

24. Dr. Djoko Wibisono, SpPD (RSPAD Gatot Soebroto)

25. Dr. Priyanti, SpP (RS Persahabatan)

26. Dr. Abdul Rohman, SpP (RSAL Mintohardjo)

27. Dr. Noorwati Sutandyo, SpPD (RS Kanker Dharmais)

28. Dr. Mulawarman Jayusman, SpP (RS Kanker Dharmais)

29. Dr. Rismawaty A (RS Kanker Dharmais)

30. Ns. Sulanjani (RS Kanker Dharmais)

31. Dr. Sigit Priohutomo, MPH (Subdit AIDS & PMS)

32. Dr. Fonny J Silfanus, Mkes (Subdit AIDS & PMS)

33. Dr. Slamet, MHP (Subdit AIDS & PMS)

34. Dr. Jusni Emelia (Subdit AIDS & PMS)

35. Dr. Yance W Tatura (Subdit AIDS & PMS)

36. Dr. IGP Wiadnyana, MPH (GF-ATM)

37. Dr. Saiful Jazan, MSc (GF-ATM)

38. Dr. Nyoman Suesen (GF-ATM)

39. Dr. Jasrizal Ilyas, MPH (GF-ATM)

40. Dr. Temmy Sunyoto (MSF-B)

41. Dr. Hendra Wijaya (ASA)

42. Andri SR Soetarso (ASA)

43. Dr. Budiarto (IHPCP)

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004viii

I Pendahuluan

Penemuan obat antiretroviral yang kuat pada tahun 1996 mendorong suatu

revolusi dalam perawatan ODHA di negara maju. Meskipun belum mampu

menyembuhkan penyakit dan menambah tantangan dalam hal efek samping serta

resistensi kronis terhadap obat, namun secara dramatis menunjukkan penurunan

angka kematian dan kesakitan, peningkatan kualitas hidup ODHA, dan

meningkatkan semangat masyarakat. Lebih-lebih, pada saat ini HIV/AIDS telah

diterima sebagai penyakit yang terkendali dan tidak lagi dianggap sebagai penyakit

yang menakutkan1.

Sayangnya, sebagian besar dari 40 juta ODHA tinggal di negara

berkembang dan belum menikmati masa depan yang lebih baik sebagaimana

negara maju2. Perkiraan konservatif WHO menyebutkan bahwa pada akhir 2003,

sekitar 6 juta ODHA di negara berkembang yang sangat membutuhkan terapi

antiretroviral untuk mempertahankan hidupnya. Namun, hanya 400.000 yang telah

berhasil mendapatkannya dan sepertiganya berada di Brasil.

Kira-kira 17% dari seluruh kasus tersebut di atas berada di Asia yang pada

umumnya sedang menghadapi masalah politik dan sosial/ekonomi yang serius. Hal

ini terjadi karena populasi di negara-negara Asia berjumlah cukup besar dan situasi

negara serta penduduknya mengalami banyak faktor yang mempermudah

terjadinya penularan HIV/AIDS a.l. rendahnya tingkat pendidikan, kemiskinan,

urbanisasi/ mobilisasi penduduk, masih maraknya perilaku berisiko, tingginya

prevalensi IMS, dll.

Di Indonesia sejak tahun 1999 telah terjadi peningkatan jumlah orang

dengan HIV/AIDS (ODHA) pada subpopulasi tertentu di beberapa provinsi yang

memang mempunyai prevalensi HIV cukup tinggi. Peningkatan ini terjadi pada

kelompok orang berperilaku berisiko tinggi tertular HIV yaitu para pekerja seks

komersial dan penyalah-guna NAPZA suntikan di 6 provinsi: DKI Jakarta, Papua,

Riau, Bali, Jabar dan Jawa Timur (concentrated level of epidemic). Bila masalah ini

tidak ditanggulangi segara, kemungkinan besar epidemi akan bergerak menjadi

epidemi yang menyeluruh dan parah (generalized epidemic).

Pada tahun 2002 diperkirakan antara 90.000- 130.000 orang di Indonesia

hidup dengan HIV/AIDS, dari jumlah tersebut diperkirakan sebanyak 10.000 ODHA

yang membutuhkan ART (Antiretroviral Therapy - Terapi Antiretroviral) segera.

Pada pertemuan tingkat tinggi PBB (UNGASS) tentang HIV/AIDS 22

September 2003, WHO menyatakan bahwa jangkauan terapi HIV merupakan

kedaruratan kesehatan global. WHO menghimbau tindakan segera untuk

memastikan bahwa pada akhir tahun 2005 setidaknya 3 juta ODHA yang

membutuhkan ART akan mampu menjangkau.

Untuk mencapai target tersebut maka WHO akan membangun suatu

kerangka kerja yang strategik dengan pilar sebagai berikut:

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 1

kepemimpinan global, kemitraan dan advokasi yang kuat

dukungan kepada negara yang memerlukan

kemudahan dan standarisasi aturan pemberian ART

ketersediaan obat dan diagnostik yang efektif dan terpercaya

mengidentifikasi keberhasilan dan menerapkan kembali temuan pengetahuan

dan teknik baru.

Pedoman Nasional Pengobatan Antiretroviral ini diadaptasi dari Pedoman

WHO yang edisi pertama telah diterbitkan pada tahun 2002, dan menggambarkan

cara terbaik pada saat itu berdasar bukti ilmiah yang ada. Dalam perkembangan

yang pesat maka pedoman juga dimutakhirkan oleh Pedoman WHO tentang terapi

yang sudah disederhanakan. Pedoman ini merupakan ujung tombak dari rencana 3

by 5 dan hanya sebagai pedoman garis besar dalam hal obat lini-pertama dan

kedua yang tidak mutlak. Pedoman tersebut tidak hanya mengakomodasi bukti

ilmiah yang berupa kajian klinik dan penelitian observasional atas efikasi dan efek

samping obat, namun juga pengalaman pemakaian ART oleh program di negara

yang menghadapi keterbatasan sumberdaya seperti obat dan biaya.

Pedoman memuat rekomendasi tentang terapi dan pemantauan

antiretroviral (ART) dan dimaksudkan sebagai satu komponen dari paket perawatan

komprehensif dan berkesinambungan di Indonesia, termasuk pencegahan dan

pengobatan infeksi oportunistik, program gizi dan dukungan psikososial kepada

ODHA yang membutuhkan. Pengobatan HIV dalam pedoman ini juga meliputi

usaha pencegahan bagi orang yang belum terinfeksi.

Kemajuan IPTEK kedokteran masa kini dalam bidang ART yang dijadikan

pertimbangan WHO dalam menyiapkan revisi ini adalah:

data uji klinik, termasuk yang memiliki efikasi virologis rendah seperti

kombinasi 3 nukleosida, AZT/3TC/abacavir (ABC) dibanding dengan rejimen

kombinasi 4 ARV berbasis efavirenz;

ketersediaan analog nukleotida, tenofovir disoproxil fumarate (TDF);

perhatian terhadap toksisitas seperti 2 komponen nukleosida, stavudine

(d4T)/didanosine (ddI);

meningkatkan pemahaman pada perkembangan resistensi silang antar

golongan obat dalam kelompok nukleosida and analog nukleotida;

disetujuinya beberapa analog nukleosida baru, emtricitabine (FTC), suatu

protease inhibitor, atazanavir (ATV), fusion inhibitor, enfuvirtide (ENF, T-20) dan

bertambahnya pengalaman klinik dan keterjangkauan dengan adanya ARV

generik terutama dalam bentuk kombinasi dan kemasan blister (ENF tidak akan

dibahas lebih lanjut dalam dokumen ini oleh karena perlu diberikan dalam

bentuk parenteral dengan harga yang mahal, sehingga tidak praktis bagi

negara dengan sumberdaya terbatas).


Berdasarkan data klinis, baik dari negara maju maupun berkembang, ada

bukti bahwa pengobatan AIDS dapat mempertahankan jiwa dan meningkatkan

mutu hidup Odha.

Pedoman ini harus diperbarui secara berkala seiring dengan perkembangan

baru yang bermakna.

Pedoman terapi disajikan sebagai suatu kerangka kerja dalam memilih

rejimen ARV yang paling poten dan layak untuk diterapkan sebagai salah satu

komponen perawatan ODHA secara nasional. Kerangka kerja ini ditujukan untuk

membakukan dan menyederhanakan ART, sebagai mana terapi TB dalam program

nasional pengendalian tuberkulosis, dengan tidak mengesampingkan rumitnya

pemberian terapi HIV. Pemilihan rejimen lini-pertama dan lini-kedua harus

diberikan bersamaan dengan upaya memperkuat sistem pelayanan kesehatan

guna mencapai kualitas dan hasil akhir yang maksimal dari pengobatan tersebut.

Seperti diketahui sistem pelayanan kesehatan seringkali mengalami kekurangan

sumberdaya dan lemahnya pemantauan dan evaluasi.

Pedoman ini memberikan informasi tentang 4 S = starting, stopping,

switching and substituting yaitu, saat yang tepat untuk memulai ART (starting),

saat menghentikan ART (stopping), alasan untuk mengganti seluruh rejimen

(switching) dan memilih obat yang harus diteruskan bila harus mengganti sebagian

rejimen pengobatan (subtituting). Pedoman ini juga memuat cara memantau

pengobatan, khususnya mengenai efek samping obat dan kepatuhan pengobatan

(adherence), serta memberikan pedoman ART khusus pada kelompok pasien

tertentu, antara lain pasien TB, perempuan, ibu hamil dan anak.

A. Alasan Umum Pembuatan Pedoman

Pada saat ini, kurang dari 5% ODHA di negara berkembang yang

membutuhkan ART dapat terjangkau. WHO memperkirakan bahwa sedikitnya 3 juta

orang yang membutuhkannya dapat terjangkau pada tahun 2005. Berarti hampir

10 kali lipat dari kenyataan yang ada sekarang.

Pedoman terapi ini dimaksudkan dapat mendukung dan memfasilitasi

penatalaksanaan yang lebih baik dan dapat meningkatkan jangkauan ART pada

tahun mendatang untuk mencapai tujuan.

Secara rinci pendekatan tersebut adalah sebagai berikut:

1 Program upaya peningkatan jangkauan ART dari sudut pandang jangkauan

universal: seperti misalnya, semua orang yang memerlukan terapi sesuai

dengan kriteria indikasi medis seharusnya dapat menjangkaunya.

2 Standarisasi dan penyerderhanaan rejimen ARV sehingga program

pengobatan dapat diterapkan secara efisien di daerah dengan keterbatasan

sumberdaya.

3 Memastikan bahwa program ART didasarkan atas dasar ilmiah sehingga

terhindar dari penggundaan protokol yang tidak standar dan hasil akhir

secara individu pasien yang tidak diinginkan serta potensi timbulnya


resistensi virus terhadap obat yang ada. Namun demikian dalam membuat

pedoman dan rekomedasi perlu pula mempertimbangkan ketersediaan

sumber daya manusia yang terampil, sistem infrastruktur kesehatan dan

kondisi sosioekonomi setempat.

B. Tujuan Pedoman ART

1 Menyediakan standar ART sebagai bagian dari perawatan HIV/AIDS yang

paripurna (comprehensive);

2 Menyediakan rujukan bagi para dokter dan pemberi layanan kesehatan lain

yang merawat pasien HIV/AIDS, juga bagi pimpinan program AIDS dan

perencana kesehatan yang terlibat pada program perawatan dan

pengobatan HIV nasional.

C. Sasaran Pengguna Pedoman ART

Pedoman penggunaan antiretroviral ditujukan kepada:

1 Para dokter dan petugas kesehatan terkait; dan

2 Pimpinan program AIDS nasional dan perencana kesehatan lain yang

terlibat dengan program perawatan dan pengobatan HIV nasional sebagai

rujukan untuk pedoman pengobatan nasional.

II Prinsip Pengobatan Antiretroviral

Prinsip pengobatan antiretroviral atau antiretroviral therapy secara umum

disingkat sebagai ART adalah sebagai berikut.

A. Tujuan Pengobatan ARV

1. Mengurangi laju penularan HIV di masyarakat

2. Menurunkan angka kesakitan dan kematian yang berhubungan dengan HIV

3. Memperbaiki kualitas hidup ODHA

4. Memulihkan dan/atau memelihara fungsi kekebalan tubuh

5. Menekan replikasi virus secara maksimal dan secara terus menerus

B. Pengetahuan Dasar Penggunaan ART

Replikasi HIV sangat cepat dan terus menerus sejak awal infeksi, sedikitnya

terbentuk sepuluh miliar virus setiap hari, namun karena waktu paruh (half-life)

virus bebas (virion) sangat singkat maka sebagian besar virus akan mati.

Walaupun ada replikasi yang cepat sebagian pasien merasa tetap sehat tanpa

ART selama sistem kekebalan tubuhnya masih berfungsi baik.

Replikasi HIV yang terus-menerus mengakibatkan kerusakan sistem kekebalan

tubuh semakin berat, sehingga semakin rentan terhadap infeksi oportunistik (IO),


kanker, penyakit saraf, kehilangan berat badan secara nyata (wasting) dan

berakhir dengan kematian.

Viral load menunjukkan tingginya replikasi HIV, sedangkan penurunan CD4

menunjukkan tingkat kerusakan sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh

HIV.

Nilai viral load menggambarkan progresivitas penyakit dan risiko kematian.

Pemeriksaan secara berkala jumlah CD4 dan viral load (jika memungkinkan)

dapat menentukan progresivitas penyakit dan mengetahui saat yang tepat untuk

memulai atau mengubah rejimen ART.

Tingkat progresivitas penyakit pada ODHA dapat berbeda-beda. Keputusan

pengobatan harus berdasarkan pertimbangan individual dengan memperhatikan

gejala klinis, hitung limfosit total dan bila memungkinkan jumlah CD4.

Terapi kombinasi ART dapat menekan replikasi HIV hingga di bawah tingkat yang

tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan yang peka (PCR). Penekanan virus secara

efektif ini mencegah timbulnya virus yang resistan terhadap obat dan

memperlambat progresivitas penyakit. Jadi tujuan terapi adalah menekan

perkembangan virus secara maksimal.

Cara paling efektif untuk menekan replikasi HIV secara terus-menerus adalah

memulai pengobatan dengan kombinasi ARV yang efektif. Semua obat yang

dipakai harus dimulai pada saat yang bersamaan pada pasien baru. Pada pasien

yang pernah diterapi tidak boleh menggunakan obat yang memiliki resistensi

silang (cross resistant) dengan obat yang pernah dipakai.

Terapi kombinasi ARV harus menggunakan dosis dan jadwal yang tepat. Sampai

saat ini pengetahuan tentang mekanisme kerja dan jenis ARV masih terbatas dan

ada laporan resistansi silang pada obat-obat tertentu.

ODHA perempuan baik yang sedang hamil ataupun tidak seharusnya menerima

ART yang optimal.

Prinsip pemberian ART diperlakukan sama pada anak maupun dewasa, walaupun

pengobatan pada anak perlu mendapat pertimbangan khusus.

Walaupun viral load tidak terdeteksi, ODHA yang mendapat ART harus tetap

dianggap menular. Mereka harus diberi konseling agar menghindari hubungan

seks yang tidak aman atau penggunaan NAPZA suntikan yang dapat menularkan

HIV atau patogen menular lain3.

Untuk menghindari timbulnya resistensi ART harus dipakai terus-menerus

dengan kepatuhan (adherence) yang sangat tinggi, walaupun sering dijumpai

efek samping ringan. Keterlibatan pasien dan pendampingnya (keluarga,

pasangan, teman) sangat penting dalam semua pertimbangan dan keputusan

untuk memulai ART. Hubungan baik antara pasien dengan dokternya sangat

diperlukan.

Pemberian ART harus dipersiapkan secara baik dan matang dan harus digunakan

seumur hidup


Disamping ART maka infeksi oportunistik harus pula mendapat perhatian dan

harus segera diobati bila ditemukan

III Memulai ART pada ODHA dewasa

A. Prasyarat

Sebelum memulai ART, sebaiknya tersedia layanan dan fasilitas khusus,

karena terapi yang rumit dan biaya tinggi, perlu pemantauan yang intensif:

Layanan tersebut terdiri dari :

1 Layanan konseling dan pemeriksaan sukarela (voluntary counseling and

testing/VCT) untuk menemukan kasus yang memerlukan pengobatan dan

layanan konseling tindak-lanjut untuk memberikan dukungan psikososial

berkelanjutan

2 Layanan konseling kepatuhan untuk memastikan kesiapan pasien menerima

pengobatan oleh konselor terlatih dan meneruskan pengobatan (dapat

diberikan melalui pendampingan atau dukungan sebaya).

3 Layanan medis yang mampu mendiagnosis dan mengobati penyakit yang

sering berkaitan dengan HIV serta infeksi oportunistik.

4 Layanan laboratorium yang mampu melakukan pemeriksaan laboratorium

rutin seperti pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah. Akses ke

laboratorium rujukan yang mampu melakukan pemeriksaan CD4

bermanfaat untuk memantau pengobatan.

5 Ketersediaan ARV dan obat infeksi oportunistik serta penyakit terkait lain,

yang efektif, bermutu, terjangkau dan berkesinambungan.

B. Penilaian Klinis

Sebelum memulai terapi perlu dilakukan hal-hal sebagai berikut:

Penggalian riwayat penyakit secara lengkap

Pemeriksaan fisik lengkap

Pemeriksaan laboratorium rutin

Hitung limfosit total (total lymphocyte count/TLC) dan bila mungkin

pemeriksaan jumlah CD4

Perlu penilaian klinis yang rinci sbb:

Menilai stadium klinis infeksi HIV

Mengidentifikasi penyakit yang berhubungan dengan HIV di masa lalu

Mengidentifikasi penyakit yang terkait dengan HIV saat ini yang

membutuhkan pengobatan

Mengidentifikasi pengobatan lain yang sedang dijalani yang dapat

mempengaruhi pemilihan terapi


Riwayat Penyakit

Pertanyaan mengenai riwayat penyakit meliputi:

Kapan dan di mana diagnosis HIV ditegakkan

Kemungkinan sumber infeksi HIV

Gejala dan keluhan pasien saat ini

Riwayat penyakit sebelumnya, diagnosis dan pengobatan yang diterima

termasuk infeksi oportunistik

Riwayat penyakit dan pengobatan tuberkulosis (TB) termasuk

kemungkinan kontak dengan TB sebelumnya

Riwayat kemungkinan infeksi menular seksual (IMS)

Riwayat dan kemungkinan adanya kehamilan

Riwayat penggunaan ART termasuk riwayat rejimen untuk PMTCT

sebelumnya

Riwayat pengobatan dan penggunaan kontrasepsi oral pada perempuan

Kebiasaan sehari-hari dan riwayat perilaku seksual

Riwayat penggunaan NAPZA suntik

Pemeriksaan fisik meliputi

Berat badan, tanda vital

Kulit: herpes zoster, sarkoma Kaposi, dermatitis HIV, pruritic papular

eruption (PPE), dermatitis seboroik berat, jejas suntikan (needle track) atau

jejas sayatan

Limfadenopati

Selaput lendir orofaringeal: kandidiasis, sarkoma Kaposi, hairy leukoplakia,

HSV

Pemeriksaan jantung, paru dan abdomen

Pemeriksaan sistem saraf dan otot rangka: kedaan kejiwaan, berkurangnya

fungsi motoris dan sensoris

Pemeriksaan fundus mata: retinitis dan papil-edema

Pemeriksaan saluran kelamin/alat kandungan

Pemeriksaan psikologis:

Untuk mengetahui status mental

Menilai kesiapan menerima pengobatan jangka panjang atau seumur hidup

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serologi untuk HIV dengan menggunakan Strategi 2 atau

strategi 3 sesuai pedoman

Limfosit total atau CD4 (jika tersedia)

Pemeriksaan darah lengkap (terutama HB) dan kimia darah (terutama

fungsi hati) dan fungsi ginjal

Pemeriksaan kehamilan


Pemeriksaan tambahan yang diperlukan sesuai riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis

Foto toraks

Pemeriksaan urin rutin dan mikroskopik

Serologi virus hepatitis C (HCV) dan virus hepatitis B (HBV) (tergantung

pada adanya pemeriksaan dan sumber daya)

Pemeriksaan HIV harus dilakukan oleh teknisi yang terlatih di laboratorium

yang menjalankan program jaga mutu. Hasil pemeriksaan sebaiknya juga

menyebutkan jenis pemeriksaan yang dipakai untuk menegakkan diagnosis

berdasarkan pedoman WHO. Bila timbul keraguan, pemeriksaan harus diulang di

laboratorium rujukan.

Jika memungkinkan, profil kimia darah diperiksa yang meliputi:

kreatinin serum dan/atau ureum darah untuk menilai fungsi ginjal pada

awal,

glukosa darah,

SGOT/SGPT untuk mengetahui kemungkinan adanya hepatitis serta

memantau adanya keracunan obat.

pemeriksaan lain bila perlu seperti: bilirubin serum, lipid serum dan

amilase serum.

C. Persyaratan lain

Sebelum mendapat ART pasien harus dipersiapkan secara matang dengan

konseling kepatuhan yang telah baku, sehingga pasien faham benar akan

manfaat, cara penggunaan, efek samping obat, tanda-tanda bahaya dan

lain sebagainya yang terkait dengan ART

Pasien yang mendapat ART harus menjalani pemeriksaan untuk

pemantauan secara klinis dengan teratur

D. Indikasi ART

Sesuai rekomendasi WHO untuk daerah dengan keterbatasan sumberdaya,

maka ODHA dewasa seharusnya segera mulai ART manakala infeksi HIV telah

ditegakkan secara laboratoris disertai salah satu kondisi di bawah ini.

Secara klinis sebagai penyakit tahap lanjut dari infeksi HIV:

o Infeksi HIV Stadium IV menurut kriteria WHO, tanpa memandang jumlah

CD4

o Infeksi HIV Stadium III menurut kriteria WHO dengan jumlah CD4 <350/mm3

Infeksi HIV Stadium I atau II menurut kriteria WHO dengan jumlah CD4

<200/mm3 (Tabel 1)

Artinya bahwa ART untuk penyakit Stadium IV (kriteria WHO disebut AIDS

klinis) tidak seharusnya tergantung pada jumlah CD4. Untuk Stadium III, bila


tersedia sarana pemeriksaan CD4 akan membantu untuk menentukan saat

pemberian terapi yang lebih tepat. Tuberkulosis paru dapat timbul pada tahapan

dengan jumlah CD4 berapapun, bila jumlah CD4 tersebut dapat terjaga dengan

baik (misalnya >350/mm3), maka terapi dapat ditunda dengan meneruskan

pemantauan pasien secara klinis. Untuk kondisi Stadium III terpilih nilai ambang

350/mm3 karena pada nilai di bawahnya biasanya kondisi pasien mulai

menunjukkan perkembangan penyakit yang cepat memburuk dan sesuai dengan

pedoman yang ada4,5. Bagi pasien dalam stadium I atau II, maka jumlah CD4

<200/mm3 merupakan indikasi pemberian terapi.

Apabila tidak ada sarana pemeriksaan CD4, maka yang digunakan sebagai

indikator pemberian terapi pada infeksi HIV simtomatik adalah jumlah limfosit total

1200/mm3 atau kurang (misalnya pada Stadium II WHO). Sedangkan pada pasien

asimtomatik jumlah limfosit total kurang berkorelasi dengan jumlah CD4. Namun

bila dalam stadium simtomatik baru akan bermanfaat sebagai petanda prognosis

dan harapan hidup6,7,8,9,10,11.

Pemeriksaan viral load (misalnya dengan menggunakan kadar RNA HIV-1

dalam plasma) tidak dianggap perlu sebelum dimulainya ART dan tidak

direkomendasikan oleh WHO sebagai tindakan rutin untuk memandu pengambilan

keputusan terapi, oleh karena harganya yang mahal dan pemeriksaannya rumit.

Diharapkan di masa mendatang dapat terkembang cara pemeriksaan viral load

yang lebih terjangkau sehingga cara memantau pengobatan tersebut dapat

diterapkan secara luas.

Perlu diperhatikan bahwa sistem pentahapan infeksi HIV menurut WHO bagi

ODHA dewasa tersebut dikembangkan pada beberapa tahun yang lalu dan memiliki

keterbatasan, namun demikian, tetap masih bermanfaat untuk membantu

menetapkan indikator saat memulai terapi.


Tabel 1. Saat untuk memulai terapi pada ODHA dewasa

Bila tersedia pemeriksaan CD4:

Stadium IV WHO, tanpa memandang jumlah CD4

Stadium III WHO, dengan jumlah CD4 <350/mm3 sebagai petunjuk dalam mengambil keputusana

Stadium I atau II WHO dengan jumlah CD4 <200/mm3 b

Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4:

Stadium IV WHO, tanpa memandang jumlah limfosit total

Stadium III WHO, tanpa memandang jumlah limfosit total

Stadium II WHO dengan jumlah limfosit total <1200/mm3 c

Keterangan: (lihat lampiran F)a CD4 dianjurkan digunakan untuk membantu menentukan mulainya terapi. Contoh, TB paru dapat muncul kapan

saja pada nilai CD4 berapapun dan kondisi lain yang menyerupai penyakit yang bukan disebabkan oleh HIV (misal, diare kronis, demam berkepanjangan).

b Nilai yang tepat dari CD4 di atas 200/mm3 di mana ART harus dimulai belum dapat ditentukan.

c Jumlah limfosit total ≤1200/mm3 dapat dipakai sebagai pengganti bila pemeriksaan CD4 tidak dapat dilaksanakan dan terdapat gejala yang berkaitan dengan HIV (Stadium II atau III). Hal ini tidak dapat dimanfaatkan pada ODHA asimtomatik. Maka, bila tidak ada pemeriksaan CD4, ODHA asimtomatik (Stadium I WHO) tidak boleh diterapi karena pada saat ini belum ada petanda lain yang terpercaya di daerah dengan sumberdaya terbatas.


IV Obat Antiretroviral

Tabel 2. Dosis Antiretroviral untuk ODHA Dewasa

Golongan Obat/ Nama Obat Dosis a

Nucleoside RTI

Abacavir (ABC) 300 mg dua kali sehari

Didanosine (ddI)

400 mg sekali sehari

(250 mg sekali sehari if <60 kg)

(250 mg sekali sehari bila diberikan bersama TDF)

Lamivudine (3TC) 150 mg dua kali sehari atau 300 mg sekali sehari

Stavudine (d4T) 40 mg dua kali sehari

(30 mg dua kali sehari bila BB<60 kg)

Zidovudine (ZDV atau AZT) 300 mg dua kali sehari

Nucleotide RTI

Tenofovir (TDF) 300 mg sekali sehari, (Catatan: interaksi obat dengan ddI perlu mengurangi dosis ddI)

Non-nucleoside RTIs

Efavirenz (EFV) 600 mg sekali sehari b

Nevirapine (NVP) 200 mg sekali sehari for 14 days, then 200 mg dua kali sehari

Protease inhibitors

Indinavir/ritonavir (IDV/r) 800 mg/100 mg dua kali sehari c, d

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 400 mg/100 mg dua kali sehari, (533 mg/133 mg dua kali sehari bila dikombinasi dengan EFV atau NVP)

Nelfinavir (NFV) 1250 mg dua kali sehari

Saquinavir/ ritonavir (SQV/r) 1000 mg/100 mg dua kali sehari atau 1600 mg/200 mg sekali seharid,e

Ritonavir (RTV, r)f Capsule 100 mg, larutan oral 400 mg/5 ml

Keterangan:a Dosis yang terpapar pada tabel di atas dipilih berdasarkan bukti klinis terbaik yang ada. Dosis yang dapat

diberikan sekali atau dua kali sehari akan lebih meningkatkan kepatuhan pada terapi. Dosis di dalam daftar tersebut dimaksudkan untuk pasien dengan fungsi ginjal dan hati yang normal. Informasi produk harus dikonsulkan untuk menyesuaikan dosis yang mungkin diperlukan bagi pasien dengan fungsi hati dan ginjal yang tidak normal atau berpotensi untuk terjadi interaksi obat HIV atau non-HIV lainnya.

b Lihat Bab TB untuk dosis khusus TB.

c Dosis rejimen sering digunakan secara klinis. Dosi lain dari rejimen IDV/r yang bekisar antara 800 mg/200 mg dua kali sehari hingga 400 mg/100 mg dua kali sehari juga dalam penggunaan klinis.

d Ada indikasi penyesuaian dosis ketika dikombinasikan dengan NNRTI, namun pada saat in belum dapat dibuat rekomendasi tertulis. Salah satu pertimbangan adalah menaikkan dosis komponen RTV menjadi 200 mg dua kali sehari bila digunakan EFV atau NVP secara bersamaan. Diperlukan data interaksi obat lebih lanjut.

e Kedua kemasan baik kapsul hard-gel dan soft-gel dapat digunakan bila akan mengkombinasikan SQV dengan RTV.

f Ritonavir hanya digunakan dalam kombinasi dengan indinavir, lopinavir dan saquinavir sebagai booster (penguat) dan tidak sebagai obat tersendiri.


A. Rejimen ARV Lini-pertama bagi ODHA dewasa

Untuk mendorong peningkatan jangkauan ART dilaksanakan program ART

melalui pendekatan kesehatan masyarakat seperti yang digariskan oleh WHO

dalam rencana 3 by 5 yang dikembangkan untuk dapat menjangkau lebih banyak

ODHA yang memerlukan terapi dan memerlukan pembakuan ART. Disarankan

penyediaan rejimen lini-pertama dalam jumlah yang cukup. Obat lini-kedua hanya

disediakan dalam jumlah terbatas di sarana rujukan dengan dokter spesialis

terlatih, mengingat beberapa ODHA mungkin tidak dapat mentoleransi atau gagal

pada pengobatan lini-pertama tersebut. Penggunaan rejimen baku merupakan

komponen terpenting untuk mencapai tujuan 3 by 5.

Faktor yang harus diperhatikan dalam memilih rejimen ART baik di tingkat

program ataupun di tingkat individual adalah:

1 Palella FJ, Jr., Deloria-Knoll M, Chmiel JS, et al. Survival benefit of initiating antiretroviral therapy in HIV-infected persons in different CD4+ cell strata. Ann Intern Med 2003;138(8):620-626.

2 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Organization (WHO). AIDS epidemic update: 2003. Geneva.UNAIDS. Available from: URL: http://www.who.int/hiv/pub/epidemiology/epi2003/en/

3 Centres for disease Control and Prevention. Report of a pool of competent HIV despite prolonged suppression of plasma viraemia. Science 1997;278:1291-5.

4 Yeni PG, Hammer SM, Carpenter CC, et al. Antiretroviral treatment for adult HIV infection in2002: updated recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 2002;288(2);222-235.

5 DHHS. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. Available from: URL: http://AIDS Info.nih.gov/guidelines

6 Badri M, Wood R. Usefulness of total lymphocyte count in monitoring highly activeantiretroviral therapy in resource-limited settings. AIDS 2003;17(4):541-545.

7 Kumarasamy N, Mahajan AP, Flanigan TP, et al. Total lymphocyte count (TLC) is a useful tool for the timing of opportunistic infection prophylaxis in India and other resource-constrained countries. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;31(4):378-383.

8 van der Ryst E, Kotze M, Joubert G, et al. Correlation among total lymphocyte count, absolute CD4+ count, and CD4+ percentage in a group of HIV-1-infected South African patients. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 998;19(3):238-244.

9 Brettle RP. Correlation between total and CD4 lymphocyte counts in HIV infection. Int J STDAIDS. 1997;8(9):597

10 Beck EJ, Kupek EJ, Gompels MM, et al. Correlation between total and CD4 lymphocyte counts in HIV infection: not making the good an enemy of the not so perfect. Int J STD AIDS 1996;7(6):422-428

11 Fournier AM, Sosenko JM. The relationship of total lymphocyte count to CD4 lymphocyte count in patients infected with human immunodeficiency virus. Am J Med Sci. 992;304(2):79-82


http://AIDS/

efikasi obat;

profil efek-samping obat;

persyaratan pemantauan laboratorium;

kemungkinan kesinambungannya sebagai pilihan obat di masa depan;

antisipasi kepatuhan oleh pasien;

kondisi penyakit penyerta (contoh, koinfeksi, kelainan metabolik);

kehamilan dan risikonya;

penggunaan obat lain secara bersamaan (potensi terjadinya interaksi obat);

infeksi galur (strain) virus lain yang potensial meningkatkan resistensi terhadap

satu atau lebih ARV, termasuk ARV lain yang diberikan sebelumnya sebagai

profilaksis atau terapi;

ketersediaan dan harga ARV.

Perlu pula mempertimbangkan penggunaan ARV dalam bentuk kombinasi

tetap yang terjamin mutunyaa (kombinasi tetap atau fixed-dose combination =

FDC)b atau kemasan blisterc karena hal tersebut sangat berpengaruh baik pada

kepatuhan dan akan menekan munculnya resistensi obat, juga akan

mempermudah penyimpanan atau distribusinya. Faktor lain yang perlu

dipertimbangkan adalah keterbatasan jangkauan pada beberapa jenis ARV,

keterbatasan infrastruktur sarana layanan kesehatan (termasuk sumberdaya

manusia), pengiriman ke daerah pedesaan yang jauh dari kota, tingginya insiden

TB dan hepatitis B dan/atau C di masyarakat dan terdapatnya lebih dari satu tipe,

grup, dan subtipe HIV.

Pada pedoman WHO terdahulu (April 2002) direkomendasikan bahwa

rejimen lini-pertama terdiri atas dua NRTI ditambah salah satu NNRTI atau

abacavir, atau protease inhibitor. Sejak pedoman tersebut diterbitkan kebanyakan

negara berkembang memilih komposisi rejimen lini-pertama yang terdiri atas dua

NRTI dan satu NNRTI. Tiga rejimen NRTI termasuk abacavir hampir tidak pernah

dipilih oleh karena harganya terlalu mahal dan adanya reaksi hipersensitif. Rejimen

yang mengandung satu protease inhibitor menjadi pilihan kedua, terutama oleh

karena harganya yang mahal. Perlu pula dipertimbangkankan jumlah tablet yang

harus diminum, profil efek samping obat dan kesulitan logistik (beberapa perlu

cold-chain).

Setelah melakukan kajian atas rejimen berbasis NNRTI dengan

memperhatikan efikasi dan toksisitas baik komponen NRTI dan NNRTI-nya,

ketersediaan koformula tetap (Lampiran D), tidak adanya persyaratan cold-chain,

ketersediaan dan harga obat maka disimpulkan bahwa keempat obat dalam

a Dosis kombinasi-tetap (fixed-dose combinations (FDCs)),yang bermutu yang dimaksud dalam dokumen ini adalah termasuk produk individual yang dianggap memenuhi kualitas standar internasional, keamanan dan efikasinya. Dalam hal, obat kombinasi yang komponennya berasal dari pabrik yang berbeda dengan yang telah diakui secara internasional, perlu mencantumkan hasil penelitian clinical bioequivalence untuk menentukan therapeutic interchangeability dari tiap komponennya. Untuk prakualifikasi WHOuntuk ARV lihat: http://www.who.int/medicines/organization/qsm/activities/pilotproc/proc.shtml

b Dosis kombinasi-tetap adalah menyatukan 2 atau lebih produk farmakologi aktif dalam satu pil, kapsul, tablet atau larutan.

c Suatu kemasan blister adalah kemasan dalam plastik atau blister aluminum yang mengandung dua atau lebih pil, kapsul atau tablet.


rejimen ARV lini-pertama yang tercantum dalam Tabel 3 adalah cocok untuk ODHA

dewasa. Rejimen tersebut terdiri atas suatu analog timidin dari NRTI, contoh,

stavudin (d4T) atau zidovudin (AZT), suatu tiasitidin dari NRTI (contoh, lamivudin

[3TC] ), dan suatu NNRTI (contoh, nevirapine [NVP] atau efavirenz [EFV] ).

Pada awalnya d4T lebih mudah ditoleransi daripada AZT dan tidak

memerlukan pemantauan haemoglobin. Namun, di antara sekian anggota NRTI,

d4T seringkali menimbulkan lipoatrofi dan kelainan metabolisme lain di negara

maju, termasuk adanya asidosis laktat, terutama bila dikombinasikan dengan

didanosin (ddI). Dapat pula menyebabkan neuropati perifer dan pankreatitis. AZT

juga dapat berdampak pada komplikasi metabolik tetapi dalam derajat yang lebih

rendah dibanding d4T. Efek samping awal (sakit kepala, mual) lebih sering dijumpai

pada pemberian AZT. Obat tersebut dapat menimbulkan anemia berat dan

neutropenia, sehingga, memerlukan pemantauan Hb sebelum dan selama

pengobatan. Kedua obat ini (AZT dan d4T) dapat saling menggantikan bila tidak

dapat ditoleransi atau muncul komplikasi (kecuali pada munculnya asidosis laktat,

di mana kedua obat tersebut tidak boleh dipakai). Bila tidak tersedia pemantauan

laboratorium untuk Hb maka pilihan jatuh pada d4T dari NRTI.

Lamivudin (3TC) adalah suatu NRTI yang kuat dengan riwayat efikasi yang

baik, aman, dan dapat diterima. Dapat diberikan satu atau dua kali perhari dan

telah dimasukkan dalam sejumlah tablet kombinasi. Emtricitabine (fluorinated

cytidine analogue = FTC) adalah suatu jenis analog nukleosida yang baru disetujui,

secara struktur kimiawi dan profil resistensinya mirip dengan 3TC, dapat diberikan

sekali sehari12. Saat ini bentuk kombinasi bersama tenofovir disoproxil fumarate

(TDF) masih dalam penelitian. Oleh karena FTC masih relatif baru dan baru

disetujui di beberapa negara saja maka tidak dimasukkan dalam rekomendasi WHO

sebagai obat lini-pertama, namun tidak menutup kemungkinan di masa depan akan

berubah seiring dengan bertambahnya pengalaman dan ketersediaan atas obat

tersebut yang semakin luas dan harga yang semakin murah.

Dua komponen NRTI yang terdiri atas d4T/ddI tidak lagi direkomendasikan

sebagai rejimen lini-pertama karena alasan profil toksisitasnya, terutama pada

kehamilan13. Juga perlu ditekankan bahwa AZT dan d4T bekerja secara antagonistik

sehingga tidak boleh digunakan secara bersamaan14.

TDF memiliki waktu paruh intraseluler yang panjang, maka dapat dipakai

sebagai anggota rejimen tripel sekali sehari. Telah terbukti bahwa TDF merupakan

komponen dari rejimen lini-pertama yang efektif bila dikombinasikan dengan 3TC

12 Bang LM, Scott LJ. Emtricitabine: an antiretroviral agent for HIV infection. Drugs 2003; 63(22):2413-2424; discussion 2425-2426

13 Boubaker K, Flepp M, Sudre P, et al. Hyperlactatemia and antiretroviral therapy: the Swiss HIV Cohort Study. Clin Infect Dis 2001;33(11):1931-1937.

14 Pollard RB, Tierney C, Havlir D, et al. A phase II randomized study of the virologic and immunologic effect of zidovudine + stavudine versus stavudine alone and zidovudine + lamivudine in patients with >300 CD4 cells who were antiretroviral naive (ACTG 298). AIDS Res Hum Retroviruses 2002;18(10):699-704


dan efavirenz (EFV)15,16. Biasanya dapat ditoleransi dengan baik meskipun ada

laporan tentang timbulnya insufisiensi fungsi ginjal pada pasien yang menerima

TDF17,18,19. Pengalaman dengan obat ini secara global masih relatif sedikit, lagi pula

ketersediaannya masih sangat terbatas dan relatif mahal bagi negara berkembang.

Dalam pedoman ini TDF digunakan dalam rejimen lini-kedua.

Secara global, rejimen berbasis NNRTI saat ini merupakan rejimen

kombinasi yang paling banyak dipakai untuk terapi awal. Obat golongan tersebut

relatif cukup kuat dan sederhana tetapi tidak efektif bila berhadapan dengan HIV-2

dan HIV-1 grup O. EFV dan NVP keduanya merupakan NNRTI yang kuat secara

klinis bila diberikan dalam bentuk kombinasi yang sesuai. Namun oleh karena

adanya perbedaan mengenai profil toksisitas, potensi untuk berinteraksi dengan

obat lain dan harga, penggunaan kombinasi mereka masih menjadi

kontroversi14,20,21,22,23,24,25,26. NVP dapat menimbulkan ruam kulit maupun

hepatotoksisitas masing-masing dengan insidens yang tinggi, yang dapat berat dan

fatal. Hal tersebut membuat NVP kurang sesuai untuk terapi ODHA yang telah

mendapat obat lain yang juga hepatotoksik ataupun ruam kulit, atau keduanya,

seperti halnya rifampisin.

Toksisitas terbanyak pada EFV adalah berhubungan dengan sistem susunan

saraf pusat (SSP), teratogenisitas dan ruam kulit (ruam kulit lebih sering timbul

pada anak daripada dewasa, yang biasanya ringan dan tidak perlu sampai

menghentikan pengobatan). Pada umumnya gejala pada SSP mereda setelah 10 –

14 hari, meskipun tidak semuanya demikian. EFV tidak boleh diberikan kepada

ODHA dengan riwayat gangguan psikiatrik berat, atau hamil. EFV dapat dipakai

sebagai NNRTI pilihan untuk pasien dengan koinfeksi TB-HIV, sedangkan NVP

merupakan pilihan terbaik bagi perempuan usia subur atau hamil. EFV tidak boleh

diberikan kepada ODHA perempuan usia subur kecuali bila dapat dipastikan

memakai kontrasepsi yang terpercaya. Perlu sekali ditekankan di sini bahwa EFV

dan NVP dapat berinteraksi dengan pil kontrasepsi yang mengandung estrogen

dengan menurunkan efek kontrasepsinya. NVP dapat disediakan dalam kemasan

koformula-tetap 3 obat asal ada jaminan mutu bioequivalence -nya.

Penggunaan kombinasi dari 5 jenis obat (d4T atau AZT) + 3TC + (NVP atau

EFV) dalam 4 kemungkinan rejimen kombinasi-tetap (Tabel 3) menyediakan pilihan

pengganti bila ada reaksi toksik (Tabel 6). Oleh karena masing-masing dianggap

efikasinya cukup kuat sebagai rejimen baku, perlu pertimbangan faktor lain dalam

pemilihan rejimen utama. Tabel 3 memuat daftar faktor tersebut.

ARV dalam kemasan blister ataupun kombinasi-tetap memiliki keunggulan

dibandingkan dengan pengemasan obat secara konvensional yaitu membantu

menyederhanakan pengobatan dan meningkatkan kepatuhan dan kesinambungan

berobat (adherence), serta mengurangi kesalahan penulisan resep, meningkatkan

kepatuhan pada pedoman pengobatan baku bagi petugas kesehatan, mengurangi

kesalahan minum obat, mempermudah pengelolaan logistik obat (dengan tanggal

kedaluwarsa tunggal), menyederhanakan penghitungan kebutuhan, pembelian,

distribusi dan penyimpanan, dan mengurangi risiko kesalahan pemakaian obat


tunggal. Kombinasi-tetap juga memberikan tantangan bila diperlukan penyesuaian

dosis masing-masing komponen untuk individu tertentu, seperti anak, dan adanya

perbedaan waktu paruh dari obat pada waktu obat terputus. Syarat pemantauan

laboratorium juga perlu diperhitungkan (lihat Bab V).

Bila pada rejimen lini-pertama dipilih d4T/3TC/NVP atau AZT/3TC/NVP maka

diperlukan persediaan kombinasi-tetap 2 obat (d4T/3TC atau AZT/3TC) untuk

menerapkan dosis awal NVP selama 2 minggu pertama pengobatan sebagai

antisipasi serta menanggulangi reaksi toksik dari NVP (Lampiran D). Obat

tambahan tersebut juga perlu tersedia di layanan kesehatan tingkat menengah

seperti di daerah tingkat II atau rumah sakit rujukan. Pendekatan pada

ketersediaan rejimen tetap ini harus seiring dengan strategi pemantauannya pada

sistem pelayanan kesehatan (lihat Bab VII).

Tabel 3. Rejimen ARV Lini-pertama untuk ODHA remaja dan dewasa dan faktor yang mempengaruhi pemilihannya

Rejimen ARV

Toksisitas Utama

Perempuan (usia subur atau hamil)

Koinfeksi TBaKemasan

kombinasi-tetap 3 obat

Perlu pemantauan

lab.

AZT + 3TC + NVP

Intoleransi gastrointestinal dari AZT, anemia, dan netropenia;

Hepatotoksisitas NVP dan ruam kulit berat

Ya

Ya, dalam terapi TB lanjutan tanpa rifampisinb.

Hati-hati pada penggunakan rejimen yang mengandung rifampisina

Yad Ya

d4T + 3TC + NVP

Neuropati yang terkait d4T, pankreatitis dan lipoatropi;

Hepatotoksisitas NVP dan ruam kulit berat

Ya

Ya, dalam terapi TB lanjutan tanpa rifampisinb.

Hati-hati pada penggunakan rejimen yang mengandung rifampisin a

Ya Tidak

AZT + 3TC + EFV

Intoleransi gastrointestinal dari AZT, anemia, dan netropenia;

Toksisitas pada SSP yang terkait EFV dan potensial teratogenik

Tidakc

Ya, tetapi EFV tidak boleh diberikan kepada perempuan hamil atau perempuan usia subur, kecuali dipastikan menggunakan kontrasepsi yang efektif

Tidak. EFV tidak tersedia dalam kombinasi-tetap; namun tersedia kombinasi-tetap dari AZT/3TC

Ya

d4T + 3TC + EFV

Neuropati yang terkait d4T, pankreatitis dan lipoatropi;

Toksisitas pada CNS yang terkait EFV dan potensial teratogenik

Tidakc

Ya, tetapi EFV tidak boleh diberikan kepada perempuan hamil atau perempuan usia subur, kecuali dipastikan menggunakan kontrasepsi yang efektif

Tidak. EFV tidak tersedia dalam kombinasi-tetap; namun tersedia kombinasi-tetap dari d4T/3TCd

Tidak

Keterangan:

a Lihat Bab VIII.C (Pasien dengan koinfeksi TB dan HIV).

b Rejimen ini tidak baku di Indonesia

c Lihat Bab VIII.A (Perempuan usia subur atau hamil).

d Kombinasi ini belum mendapat prakualifikasi WHO tetapi dapat digunakan bila ada bukti jaga mutu bioequivalence.


B. Bahan pertimbangan untuk menentukan obat lini-pertama pada pengobatan infeksi HIV-2 dan HIV-1 grup O

Rejimen yang mengandung PI.

Meskipun rejimen yang mengandung PI tetap diterima sebagai sebagai

rejimen baku untuk mengawali terapi, namun oleh karena relatif jauh lebih mahal

dibanding dengan rejimen yang mengandung NNRTI, maka hal tersebut menjadi

masalah rumit di negara miskin yang ingin meningkatkan jangkauan ART.

Keunggulan dari rejimen yang mengandung PI (seperti PI + 2 NNRTI), adalah

memiliki efikasi yang telah terbukti secara klinis dan diketahui jelas toksisitasnya.

Kelemahannya adalah banyaknya jumlah tablet yang harus diminum, perlunya

makanan tertentu dan banyak minum pada beberapa kasus, interaksi dengan obat

lain sehingga tidak memungkinkan atau memperumit pengobatan TB yang

menggunakan rifampisin, kelainan metabolik yang diakibatkannya serta

memerlukan cold-chain bagi rejimen ritonavir-boosted. Oleh karena itu, dalam

pedoman ini mereka dimasukkan dalam obat lini-kedua (Bab VII). Dalam keadaan

tertentu bila dikhawatirkan adanya resistensi dari NNRTI (misalnya prevalensi di

masyarakat lebih dari 5 - 10%)27, terdapat banyak jenis virus yang telah diketahui

resisten terhadap NNRTI (contohnya, HIV-2 atau HIV-1 grup O) atau adanya

intoleransi terhadap NNRTI, maka rejimen yang mengandung PI harus dipakai

sebagai obat lini-pertama. Pilihan meliputi (d4T atau AZT) + 3TC dikombinasikan

dengan salah satu lopinavir/ritonavir (LPV/r), saquinavir/ ritonavir (SQV/r),

indinavir/ritonavir (IDV/r), atau nelfinavir (NFV), pilihan tersebut tergantung pada

prioritas program setempat. PI yang diperkuat ritonavir (ritonavir-boosted PI)

disukai oleh karena sangat kuat28 dan jumlah pil yang tidak terlalu banyak, tetapi

keperluan cold-chain serta kekerapan pemantauan laboratorium yang diperlukan

membawa masalah tersendiri bagi negara miskin. Dosis LPV/r adalah dua-kali

perhari dan relatif dapat ditoleransi dengan baik, namun sering menimbulkan

peningkatan kadar lipid plasma. Dosis SQV/r dapat diberikan sekali sehari dan

dapat mencapai kadar terapetik yang adekuat dalam darah pada kehamilan dan

kompatibel bila diberikan bersama-sama dengan rifampisin. Formulasi SQV/r yang

tesedia saat ini terdiri dari banyak pil dan sering menimbulkan efek samping pada

saluran cerna. NFV, meskipun dianggap kurang kuat dibanding LPV/r, dapat

diterima sebagai alternatif, telah dipakai secara luas pada kehamilan dan tidak

memerlukan sarana cold-chain. Tetapi, kurang efektif terhadap infeksi HIV-2

dibandingkan PI lain29,30,31. IDV/r dapat pula dipakai sebagai suatu alternatif tetapi

kadang menimbulkan efek samping pada ginjal, terutama nefrolitiasis, sehingga

perlu banyak minum.

Peran PI baru, atazanavir (ATV) di negara miskin masih belum jelas. Obat ini

punya kelebihan bahwa dapat diberikan dengan dosis sekali sehari, dan tidak

menimbulkan hiperlipidemi meski tanpa pemberian booster ritonavir. Dapat pula

diberikan dengan ritonavir dosis-rendah untuk meningkatkan potensinya32,33,34. ATV

merupakan alternatif yang layak tetapi pengalaman dari PI lain jauh lebih banyak,


sehingga baru akan direkomendasikan bila harga, ketersediaan, serta pengalaman

akan pemakaian obat ATV semakin baik.

Rejimen NRTI kombinasi tiga

Dalam pedoman edisi 2002 rejimen yang terdiri atas AZT/3TC/abacavir

(ABC) dianggap paling mudah penggunaannya, baik bagi pasien maupun bagi

pengelola program (dua tablet perhari dan tidak ada interaksi antar obat yang

berat). Kelemahan utamanya adalah bahwa pada viral load yang tinggi atau pada

pasien dengan penyakit tahap lanjut potensinya tidak pasti, harga relatif mahal

terutama ABC, dan kemungkinan adanya reaksi hipersensitifitas ABC yang fatal.

Data mutakhir dari penelitian ACTG A5095 menunjukkan bahwa AZT/3TC/ABC

memiliki kegagalan virologis lebih tinggi dari pada kombinasi (AZT/3TC/EFV atau

AZT/3TC/ABC/EFV), yaitu masing-masing 21% dan 10%, dengan median lama

pemantauan 32 minggu35,36,37. Oleh karena kelemahan virologis tersebut maka

rejimen yang mengandung NRTI diletakkan dalam peringkat yang lebih rendah

dibandingkan dengan rejimen yang berbasis EFV, meskipun tidak boleh diabaikan.

Rejimen NRTI ganda tiga mungkin akan berguna apabila ada intoleransi atau

resistensi obat terhadap NNRTI sedangkan PI tidak tersedia. Rejimen tersebut

menjadi salah satu pilihan alternatif pada koinfeksi-TB yang memerlukan ART.

Dalam pedoman ini rejimen NRTI ganda tiga hanya menjadi alternatif kedua untuk

mengawali terapi pada situasi tertentu (contoh, ko-infeksi TB aktif, infeksi HIV-2).

Perlu diketahu bahwa saat ini sedang berlangsung penelitian DART yang akan

memberikan informasi penting tentang efikasi AZT/3TC/ABC dibandingkan dengan

AZT/3TC/TDF dan AZT/3TC/NVP pada pengobatan 3000 ODHA yang belum pernah

mendapat ARV di Afrika38.

Tidak boleh diasumsikan bahwa setiap kombinasi 3 NRTI itu sama, setiap

kombinasi 3 NRTI harus dievaluasi sendiri-sendiri. Sebagai gambaran, pada

penelitian baru-baru ini ditunjukkan bahwa kombinasi TDF/3TC/ABC yang diberikan

sekali sehari mengalami kegagalan virologi yang tinggi (49%) dan menimbulkan

tingginya mutasi K65R, sehingga dikawatirkan terjadi resistensi silang terhadap

NRTI non-AZT39, maka kombinasi tersebut perlu dihindari. Hal yang sama, dalam

suatu studi pendahuluan pada 24 pasien dengan dosis TDF/ddI/3TC sekali sehari

menunjukkan kegagalan virologis 91% dan laju mutasi K65R yang tinggi40.

Penelitian lain tentang penggunaan d4T/ddI/ABC menunjukkan efikasi yang rendah

dan frekuensi efek samping yang tinggi41, maka kombinasi tersebut perlu pula

dihindari.

V Pemantauan Klinis dan Laboratorium

Dalam pedoman WHO direkomendasikan bahwa penilaian klinis sebelum

memulai ART harus meliputi riwayat penyakit, identifikasi penyakit yang terkait

dengan infeksi HIV pada saat sekarang atau sebelumnya, identifikasi kondisi medis

lain yang dapat mempengaruhi saat memulai dan pilihan ART (seperti TB,

kehamilan dan kondisi lain seperti anemia), dan gejala atau tanda fisik yang ada


saat sekarang. Kasus TB aktif harus di tatalaksana sesuai Program Pengendalian TB

nasional. Untuk memfasilitasi program peningkatan jangkauan ARV di negara

berkembang, telah disusun rekomendasi pemantauan untuk di tingkat Puskesmas

(sarana layanan kesehatan dasar), di RS kabupaten (menengah) dan RS rujukan

(Tabel 4). WHO memandang pentingnya pemantauan laboratorium untuk

memantau efikasi dan menjamin keamanan terapi, namun bukan berarti bahwa

keterbatasan dan ketiadaan infrastruktur menjadi kendala dalam melaksanakan

upaya peningkatan jangkauan ARV tersebut.

Tabel 4. Jenjang Layanan Kesehatan menurut kemampuan laboratorium untuk memantau ARTa

Layanan Kesehatan Dasar (setingkat Puskesmas)

Layanan Kesehatan Menengah (RS Kabupaten/ Kota)

Layanan Kesehatan Rujukan (Provinsi atau

Nasional) Pemerikasaan antibodi HIV

dengan tes cepat (rapid test) sesuai prosedur yang berlaku (strategi II dan III)

Pemeriksaan Hb (bila akan digunakan AZT)b

Tes kehamilan d

Rujukan untuk pemeriksaan sediaan apus dahak untuk TB bila tidak ada mikroskop

Pemerikasaan antibodi HIV dengan tes cepat (rapid test) sesuai prosedur yang berlaku (strategi II dan III)

Kemampuan untuk melakukan pemeriksaan serologi HIV dengan cara berbeda apabila pada tes cepat antibodi HIV menghasilkan indeterminate

Sarana pemerikasaan darah lengkap dan hitung jenis, pemeriksaan CD4c

SGPT (pemeriksaan fungsi hati)

Pemeriksaan kehamiland

Pemeriksaan dahak untuk TB

Pemerikasaan antibodi HIV dengan pemeriksaan cepat (rapid test) sesuai prosedur yang berlaku (strategi II dan III)

Sarana pemerikasaan darah lengkap dan hitung jenis, pemeriksaan CD4c

Kimia darah lengkap (termasuk elektrolit, fungsi ginjal, fungsi hati/ enzim, lipid)

Pemeriksaan kehamiland

Pemeriksaan dahak untuk TB

Pemeriksaan viral loade

Keterangan:

a Tabel di atas hanya memuat pemeriksaan laboratorium minimal yang diperlukan guna melaksanakan pemantauan toksisitas, efikasi dan dua kondisi penting (kehamilan dan TB) ARV dengan baik. Bukan laboratorium lengkap untuk memberikan perawatan komprehensif kepada ODHA.

b Sarana laboratorium di Puskesmas biasanya terbatas atau tidak ada, maka dapat digunakan pemeriksaan Hb dengan skala warna bersama-sama dengan pemeriksaan fisik untuk menilai anemia (untuk penjelasan lebih lengkap lihat www.who.int/bct/).

c Peningkatan jangkauan ART di dalam rencana 3-by-5 WHO tidak perlu ketersediaan pemeriksaan CD4 secara seragam, namun karena pentingnya pemeriksaan ini untuk pemantauan pasien, WHO akan bekerja sama dengan negara anggotanya untuk mewujudkan hal tersebut.

d EFV tidak boleh diberikan kepada perempuan usia subur, kecuali memakai kontrasepsi yang efektif, juga tidak boleh untuk perempuan hamil trimestrer pertama.

e Sehubungan dengan masalah teknis dan biaya maka pemeriksaan viral load pada saat ini tidak direkomendasikan sebagai bagian dalam pedoman terapi. Namun, diharapkan tersedia teknologi yang lebih hemat biaya di tingkat rujukan mengingat pentingnya pemeriksaan ini dalam menilai kegagalan terapi.

Bab ini menitik-beratkan pada pemantauan klinis dan laboratorium baku

yang diperlukan sesuai rejimen baku lini-pertama yang rekomendasikan WHO

dalam Tabel 3. Rekomendasi ini dirancang untuk dapat diterapkan oleh layanan

kesehatan masyarakat dan/atau rumah sakit kabupaten untuk bekerja dalam

jejaring, didukung oleh rumah sakit rujukan di tingkat pusat. Perlu dikembangkan

sistem kerja sama atau rujukan antar layanan kesehatan di semua tingkat untuk

memaksimalkan efikasi dan keamanan ART.

Penilaian klinis dan laboratorium diperlukan sebagai data dasar sebelum

memberikan terapi dan selama pengobatan ARV. Banyak penelitian di negara


berkembang dan negara maju yang menunjukkan adanya korelasi antara jumlah

limfosit total dengan CD4 pada pasien yang simtomatik5-10, berarti bila tidak

tersedia pemeriksaan CD4, maka pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan Hb

dan hitung limfosit total dapat digunakan sebagai petanda laboratorium untuk

memulai ART.

Penilaian klinis dasar sama saja untuk keempat rejimen lini-pertama yang

direkomendasikan. Hal tersebut harus meliputi:

stadium penyakit HIV;

menemukan adanya kondisi medis penyerta (misalnya TB, kehamilan,

penyakit jiwa yang berat);

pengobatan penyakit penyerta secara rinci, termasuk pengobatan

tradisional;

berat badan;

penilaian kesiapan pasien untuk menjalani terapi.

Setelah terapi dimulai, penilaian klinis yang dilakukan harus meliputi;

tanda/gejala toksisitas obat yang mungkin timbul (lihat Tabel 6);

kepatuhan;

respon terhadap terapi;

berat badan;

pemantauan laboratorium dasar (lihat Tabel 5)

Kebutuhan untuk meningkatkan kemampuan laboratoriun

Telah diketahui adanya keterbatasan kemampuan laboratorium pada saat

ini. Rencana 3 by 5 dirancang agar dapat dilaksanakan dalam kondisi dan situasi

yang ada. Kemampuan atau kapasitas infrastruktur laboratorium perlu ditingkatkan

seperti ketersediaan pemeriksaan CD4 secara seragam, ketersediaan secara luas

pemeriksaan hematologi dan kimia darah otomatis, serta ketersediaan

pemeriksaan viral load di tingkat rujukan regional. Perlu dipikirkan pemilihan cara

yang seragam dan hemat biaya serta jaminan pasokan reagen dan pemeliharaan

peralatan.


Tabel 5. Pemantauan laboratorium dasar untuk rejimen ARV lini-I di Layanan Kesehatan Dasar, dan Menengah

RejimenPenilaian laboratorium dasar

(pra-terapi)Penilaian laboratorium selama terapi

AZT + 3TC + NVPDiharuskan: Hb

Dianjurkan: darah lengkap (DL), CD4

Pemeriksaan Hb, Lekosit, fungsi hali (ALT/SGPT) tergantung gejala untuk memantau toksisitas

CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk memantau efikasi

AZT + 3TC + EFV

Diharuskan: Pemeriksaan kehamilan, Hb

Dianjurkan: CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk memantau efikasi

Pemeriksaan Hb, Lekosit untuk memantau toksisitas bila ada gejala


D4T + 3TC + NVP Dianjurkan: CD4

Pemeriksaan fungsi hati (ALT/SGPT) bila ada gejala untuk memantau toksisitas


d4T + 3TC + EFVDiharuskan: Pemeriksaan kehamilan

Dianjurkan: CD4

Pemeriksaan untuk memantau toksisitas tergantung gejala (tidak rutin)


VI Alasan mengganti ART pada ODHA dewasa

Ada kemungkinan perlu mengganti ART baik oleh karena toksisitas atau

kegagalan terapi.

Toksisitas. Toksisitas terkait dengan ketidak mampuan untuk menahan

efek samping dari obat, sehingga terjadi disfungsi organ yang cukup berat. Hal

tersebut dapat dipantau secara klinis baik dari keluhan atau dari hasil pemeriksaan

fisik pasien, atau dari hasil pemeriksaan laboratorium, tergantung dari macam

kombinasi obat yang dipakai dan sarana pelayanan kesehatan yang ada.

Bila toksisitas terkait dengan obat atau rejimen yang dapat diidentifikasi

dengan jelas, maka diganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa,

misalnya, mengganti AZT dengan d4T (untuk anemia), atau EFV diganti NVP bila

ada toksisitas susunan saraf pusat atau kehamilan.

Dengan terbatasnya pilihan kombinasi ARV, maka penggantian obat hanya

bila sangat diperlukan, tidak dianjurkan mengganti obat yang terlalu dini. Tabel 6

memuat daftar toksisitas dan pilihan pengganti dari keempat rejimen lini-pertama.

Untuk keadaan yang mengancam jiwa, atau situasi klinis yang kompleks,

dianjurkan untuk dirujuk ke rumah sakit rujukan.


Tabel 6. Toksisitas utama pada rejimen ARV lini-pertama dan anjuran obat penggantinya

Rejimen Toksisitas Obat Pengganti

AZT/3TC/NVP

Intoleransi GI yang persisten oleh karena AZT atau toksisitas hematologis yang berat

Ganti AZT dengan d4T

Hepatotoksis berat oleh karena NVP

Ganti NVP dengan EFV

(kalau hamil ganti dengan NFV, LPV/r atau ABC)

Ruam kulit berat karena NVP (tetapi tidak mengancam jiwa yaitu tanpa pustula dan tidak mengenai mukosa)


Ruam kulit berat yang mengancam jiwa (Stevens-Johnson syndrome) oleh karena NVP

Ganti NVP dengan PIb

AZT/3TC/EFV

Intoleransi GI yang persisten oleh karena AZT atau toksisitas hematologis yang berat

Ganti AZT dengan d4T

Toksisitas susunan saraf pusat menetap oleh karena EFV

Ganti EFV dengan NVP

d4T/3TC/NVP

Neuropati oleh karena d4T atau pankreatitis Ganti d4T dengan AZT

Lipoatrofi oleh karena d4T Ganti d4T dengan TDF atau ABCa

Hepatotoksik berat oleh karena NVPGanti NVP dengan EFV (kalau hamil ganti dengan NFV, LPV/r atau ABC)

Ruam kulit berat oleh karena NVP (tetapi tidak mengancam jiwa)


Ruam kulit berat yang mengancam jiwa oleh karena NVP (Stevens-Johnson syndrome)

Ganti NVP dengan PIb

d4T/3TC/EFV

Neuropati oleh karena d4T atau pankreatitis Ganti d4T dengan AZT

Lipoatrofi oleh karena d4TGanti d4T dengan TDF atau ABCa

Toksisitas susunan saraf pusat menetap oleh karena EFV

Ganti EFV dengan NVP

Keterangan:

a Penghentian pemakaian d4T tidak akan menyembuhkan lipoatrofi yang sudah teradi tetapi menghambat progresivitasnya. TDF dan ABC dapat dipertimbangkan sebagai alternatif namun harganya sangat mahal. Bila tidak tersedia TDF atau ABC atau karena tidak terjangkau, maka dapat dipertimbangkan ddI atau AZT sebagai alternatif.

b Sebagai PI dapat dipilih LPV/r atau SQV/r. IDV/r atau NFV dapat pula dipertimbangkan sebagai alternatif (lihat teks).

Kegagalan Terapi. Kegagalan terapi dapat didefinisikan secara klinis

dengan menilai perkembangan penyakit, secara imunologis dengan penghitungan

CD4, dan/atau secara virologis dengan mengukur viral-load. Penilaian klinis

perkembangan penyakit harus dibedakan dengan sindrom pemulihan kekebalan

tubuh atau immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS), yaitu keadaan

yang dapat muncul pada awal pengobatan ARV. Sindrom ini ditandai oleh

timbulnya infeksi oportunistik beberapa minggu setelah ART dimulai sebagai suatu

respon inflamasi terhadap infeksi oportunistik yang semula subklinik. Keadaan

tersebut terjadi terutama pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh yang

telah lanjut. Kembalinya fungsi imunologi dapat pula menimbulkan gejala atipik

dari infeksi oportunistik. Definisi kegagalan terapi secara klinis dan kaitannya

dengan CD4 dapat dilihat pada Tabel 7.


Berhubung viral load tidak selalu tersedia, maka dalam membuat batasan

kegagalan terapi dianjurkan menggunakan definisi klinis, apabila memungkinkan

gunakan kriteria jumlah CD4. Demikian pula, pemeriksaan resistensi obat tidak

dapat dikerjakan secara rutin pada pelayanan klinik, maka tidak dibahas dalam

pedoman ini. Oleh karena kegagalan terapi di negara berkembang hanya dapat

dikenali secara klinis dan/atau menggunakan kriteria jumlah CD4 saja, maka

kemungkinan besar telah terjadi mutasi yang resisten sebelumnya, dan menutup

kemungkinan penggunaan komponen NRTI dari rejimen alternatif, karena ada

resistensi silang dalam satu golongan obat (drug class cross-resistance) (Lihat Bab

VII).

Tabel 7. Definisi Kegagalan Terapi secara Klinis dan Kriteria CD4 pada ODHA Dewasa

Tanda Klinis Kriteria CD4

Timbulnya infeksi oportunistik baru atau keganasan yang memperjelas perkembangan penyakit yang memburuk. Hal tersebut harus dibedakan dengan IRIS yang dapat saja timbul pada 3 bulan pertama setelah ART dimulaia. IRIS bukan merupakan tanda kegagalan terapi dan infeksi oportunistik harus diterapi seperti biasa, tanpa mengganti rejimen ARV

Kambuhnya IO yang pernah dideritab

Munculnya atau kambuhnya penyakit-penyakit pada Stadium III WHO (termasuk HIV wasting, diare kronik yang tidak jelas penyebabnya, terulangnya infeksi bakterial invasif, atau kandidiasis mukosa yang kambuh atau menetap)

CD4 kembali ke jumlah sebelum terapi atau bahkan di bawahnya tanpa adanya infeksi penyerta lain yang dapat menjelaskan terjadinya penurunan CD4 sementarac

Penurunan jumlah CD4 >50% dari jumlah tertinggi yang pernah dicapai selama terapi tanpa infeksi penyerta lain yang dapat menjelaskan terjadinya penurunan CD4 sementarac

Keterangan:

a Immune reconstitution syndrome (IRS) ditandai oleh timbulnya infeksi oportunistik beberapa minggu setelah ART dimulai sebagai suatu respon inflamasi terhadap infeksi oportunistik yang semula subklinik. Keadaan tersebut terjadi terutama pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh yang telah lanjut. Kembalinya fungsi imunologi dapat pula menimbulkan gejala atipik dari infeksi oportunistik .

b Kambuhnya TB tidak selalu menandakan perkembangan penyakit HIV yang buruk, karena dapat terjadi reinifeksi. Perlu dilakukan evaluasi klinis.

c Pada pasien asimtomatik dan kegagalan terapi didefinisikan dengan kriteria jumlah CD4 saja, maka perlu dilakukan konfirmasi pemeriksaan CD4 kembali bila memungkinkan.

VII Pilihan rejimen ARV pada kegagalan terapi dari obat lini-pertama pada ODHA dewasa

Pada kegagalan terapi dianjurkan untuk mengganti semua rejimen lini-

pertama dengan rejimen lini-kedua. Rejimen lini-kedua pengganti harus terdiri dari

obat yang kuat untuk melawan galur (strain) virus dan sebaiknya paling sedikit

mengandung 3 obat baru, satu atau dua di antaranya dari golongan yang baru,

agar keberhasilan terapi meningkat dan risiko terjadinya resistensi silang dapat

ditekan serendah mungkin.

Gambar 1 memuat daftar rejimen lini-kedua yang dapat digunakan untuk

mengganti obat lini-pertama bagi ODHA dewasa seperti yang tercantum pada

Tabel 3. Bila dipakai (d4T atau AZT) + 3TC sebagai rejimen lini-pertama, resistensi

silang nukleosida akan membahayakan potensi dua komponen nukleosida dari


rejimen lini-kedua, terutama pada kegagalan virologis yang telah lama. Pada

situasi demikian perlu membuat pilihan alternatif secara empiris dengan

pertimbangan untuk mendapatkan daya antiviral yang sekuat mungkin. Dengan

adanya resistensi silang dari d4T dan AZT, maka rejimen lini-kedua yang cukup

kuat adalah TDF/ddI atau ABC/ddI. Namun ABC dapat memberi risiko terjadi

hipersensitifitas dan harganya mahal. Lagi pula, koresistensi tinggi pada AZT/3TC

dapat juga terjadi resistensi terhadap ABC. TDF dapat diperlemah oleh adanya

mutasi multipel dari analog nukleosida (NAM) tetapi sering masih memiliki daya

antiviral melawan galur virus yang resisten terhadap nukleosida. Seperti halnya

ddI, TDF dapat diberikan dengan dosis sekali sehari. TDF dapat meningkatkan

kadar ddI dan oleh karenanya dosis ddI harus dikurangi bila kedua obat tersebut

diberikan bersamaan, agar peluang terjadinya toksisitas akibat ddI dapat dikurangi,

misalnya neuropati dan pankreatitis.

Oleh karena potensi yang menurun dari hampir semua jenis nukleosida lini-

kedua, maka di dalam rejimen lini-kedua lebih baik menggunakan suatu jenis PI

yang akan diperkuat oleh ritonavir (ritonavir-enhanced PI atau RTV-PI), seperti

lopinavir (LPV)/r, saquinavir (SQV)/r atau indinavir (IDV)/r. PI yang diperkuat dengan

ritonavir lebih kuat daripada nelfinavir (NFV) saja27. NFV dapat dipertimbangkan

sebagai alternatif untuk komponen PI, bila tidak tersedia ritonavir-enhanced PI,

cold-chain tidak dapat dijamin, atau bila ada kontraindikasi klinis bagi penggunaan

PI lain.

IDV/r memiliki efek samping yang berat pada ginjal tetapi tetap perlu

dipertimbangkan sebagai suatu alternatif karena potensinya. Seperti dipaparkan di

atas, peran dan ketersediaan ATV/r di negara berkembang saat ini belum dapat

dipastikan.

Pada kegagalan terapi rejimen yang mengandung PI, pilihan alternatif

penggantinya tergantung dari alasan awal memilih rejimen PI tersebut,

dibandingkan memilih rejimen yang mengandung NNRTI. Bila diduga ada resistensi

NNRTI atau infeksi HIV-2, maka pilihan rejimen menjadi sulit karena tergantung dari

kendala yang dihadapi oleh masing-masing individu ODHA, kemampuan

melaksanakan pemeriksaan resistensi obat secara individual, dan ketersediaan

obat ARV. Kegagalan terapi atas rejimen tiga NRTI lebih mudah diatasi karena dua

golongan obat terpenting (NNRTI dan PI) masih dapat digunakan. Suatu alternatif

RTV-PI + NNRTI dengan/tanpa NRTI, misalnya ddI dan/atau TDF dapat

dipertimbangkan bila tersedia.


Gambar 1. Rejimen ARV lini-kedua bagi ODHA dewasa bila dijumpai kegagalan terapi pada rejimen lini-pertama

Kegagalan atas: Diganti dengan:

d4T atau AZT

+

3TC

+

NVP atau EFV

TDF atau ABC

+

ddIa

+

LPV/r atau SQV/rb

Keterangan:

a Dosis ddI harus dikurangi dari 400 mg menjadi 250 mg bila diberikan bersamaan dengan TDF.

b LPV/r dan SQV/r memerlukan cold chain. NFV dapat dipertimbangkan sebagai suatu alternatif di negara berkembang.

VIIICara Mengganti atau Menghentikan ART

Seperti telah dibahas dalam bab sebelumnya, terkadang ART perlu diganti

atau dihentikan, baik karena toksisitas maupun kegagalan terapi. Bab ini

merupakan penjelasan singkat tentang cara melakukannya, mempertimbangkan

sisi praktis dan dampaknya di masa depan. Rekomendasi dibuat berdasarkan

pengetahuan terbaru, tetapi mengingat cepatnya perkembangan pengetahuan di

bidang HIV/AIDS, informasi baru yang akan datang mungkin akan mengubah

pilihan dan rekomendasi terapi saat ini. Oleh karena itu, pedoman ini memerlukan

perbaikan secara terus menerus seiring dengan tersedianya bukti ilmiah baru.

Keputusan untuk mengganti atau menghentikan ART harus

dipertimbangkan secara hati-hati, dengan perhatian utama kepada kepentingan

pasien. Dalam beberapa keadaan sering dibutuhkan pengambilan keputusan

secara cepat, misalnya jika terjadi toksisitas yang serius atau fatal. Dalam kondisi

ini semua ART perlu dihentikan. Sementara pada kasus kegagalan terapi, jika tidak

tersedia rejimen lain, perlu mencari keseimbangan terbaik antara meneruskan

rejimen yang telah gagal, atau menghentikan terapi, terutama jika tidak ada bukti

yang cukup jelas untuk memastikan kegagalan tersebut. Jika kemungkinan terapi di

masa depan akan kurang optimal untuk menekan replikasi virus, maka terapi dapat

dilanjutkan jika risiko kematiannya rendah.

Faktor yang harus dipertimbangkan untuk mengganti atau menghentikan

ART, adalah:

pilihan terapi yang masih ada,

kemungkinan akses terhadap terapi tersebut,

harga,

kondisi klinis pasien,

kapan waktu terbaik untuk mulai ART kembali,


derajat gangguan sistem kekebalan tubuh (CD4 awal),

tingkat kegagalan terapi–misalnya dengan menilai viral load dan jumlah

CD4,

tolerabilitas dan efek samping,

kepatuhan, serta riwayat ART sebelumnya.

Sebelum mengubah terapi, penilaian terhadap kondisi klinis, kepatuhan,

dan riwayat pengobatan pasien sangat menentukan. Karena kepatuhan merupakan

faktor terpenting dalam mencapai keberhasilan terapi, kepatuhan perlu dinilai

dengan sangat teliti. Tingkat kepatuhan yang tinggi merupakan syarat untuk

mencapai respon virologis dan imunologis yang diharapkan, sedangkan tingkat

kepatuhan yang rendah meningkatkan risiko kegagalan terapi dan progresivitas

penyakit, serta ikut berperan dalam timbulnya resistensi. Dalam kenyataan,

sebagian besar kegagalan terapi disebabkan kurangnya kepatuhan, sehingga

sebelum mengambil keputusan apapun yang menyangkut terapi, masalah ini perlu

dikaji dan diberi perhatian lebih banyak.

Dalam kasus toksisitas yang parah dan tidak diketahui penyebabnya, semua

obat perlu segera dihentikan, jika memungkinkan ganti dengan obat yang diketahui

tidak atau kurang menimbulkan toksisitas, dan tetap melakukan pemantauan klinis

dengan seksama. Pedoman penggantian ART karena toksisitas dapat dilihat pada

Tabel 6.

Jika sudah terbukti ada kegagalan, idealnya harus segera mengganti terapi.

Pada keadaan sumber daya terbatas, bukti kegagalan secara dini seringkali tidak

mudah didapat. Penilaian kegagalan terapi harus meliputi seluruh faktor yang

mungkin berperan dalam terjadinya kegagalan, karena masing-masing faktor

memerlukan pendekatan korektif yang berbeda. Harus dihindari mengganti terapi

tanpa bukti kegagalan yang jelas. Bukti kegagalan ini, dapat dinilai dari respon

virologis dan imunologis, atau secara klinis, seperti termuat dalam Tabel 7.

Perubahan terapi karena kegagalan tidak boleh dilakukan dengan hanya

menambahkan satu obat aktif (obat baru yang masih dianggap poten) saja, akan

tetapi lebih dianjurkan untuk mengganti semua obat dengan yang baru. Jika

tersedia pemeriksaan resistensi, obat yang telah terbukti resisten saja yang

diganti.

Menghentikan terapi mungkin mengurangi efek samping, menghemat biaya

bagi pasien, tetapi perlu diingat bahwa mungkin akan terjadi penurunan jumlah

CD4. Kebutuhan akan profilaksis tidak boleh dilupakan, pemantauan teratur, dan

mulai lagi ART saat diperlukan, tetapi jangan menggunakan rejimen yang dicurigai

telah gagal, karena dapat menimbulkan resistensi lebih lanjut sehingga menutup

kemungkinan penggunaan obat dari golongan yang sama.

A. Penggantian antar NNRTI

Cara mengganti obat dari golongan NNRTI tergantung dari alasan

menghentikannya, misalnya dalam kasus toksisitas berat atau fatal, maka seluruh


obat dihentikan secara bersamaan. Seorang pasien yang mengalami ruam basah

(berat) akibat NVP perlu segera menghentikan obat tersebut dan tidak boleh

diganti dengan EFV. Pasien yang pernah mengalami ruam ringan akibat NVP dapat

diganti dengan EFV, tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang sama.

Untuk mengganti EFV dengan NVP masih diperlukan studi berskala besar.

Sementara ini penggantian EFV dengan NVP berdasarkan pada penelitian Winston

A yaitu dilakukan secara langsung dengan dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in

dose selama 2 minggu seperti jika NVP digunakan pada terapi awal. Dosis tersebut

diperlukan untuk segera mencapai kadar terapeutik yang optimal, karena EFV

menginduksi sitokrom P450, yang meningkatkan metabolisme NVP42.

Dengan dasar data yang ada pada saat sekarang, untuk mengganti dari EFV

ke NVP, dalam kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia

subur, direkomendasikan untuk mulai langsung dengan dosis penuh NVP.

Dalam kasus kegagalan rejimen lini pertama yang mengandung NNRTI (NVP

atau EFV), penggantian antara kedua obat ini tidak dianjurkan mengingat tingginya

resistensi silang antar NNRTI. Virus pada pasien yang gagal dalam terapi yang

mengandung EFV terbukti 100% resisten terhadap EFV dan NVP sekaligus.

Beberapa studi observasional lain juga menunjukkan tidak adanya respon terapi

terhadap EFV setelah kegagalan NVP.

B. Penghentian rejimen yang mengandung NNRTI dalam kondisi tidak darurat

NVP dan EFV memiliki waktu paruh yang jauh lebih lama dibandingkan

dengan obat-obat NRTI. Jika rejimen yang mengandung 2 NRTI dan salah satu dari

NVP atau EFV dihentikan bersamaan, kadar NRTI akan turun jauh lebih cepat

dibanding NNRTI, berarti dalam darah tetap ada kadar NNRTI sebagai terapi

tunggal yang akan meningkatkan risiko resistensi obat.

Dalam pedoman British HIV Association tahun 2003 direkomendasikan

untuk melanjutkan kedua NRTI selama 7 hari setelah menghentikan NNRTI.

C. Perubahan ART karena kegagalan

Definisi kegagalan terapi (sebuah istilah yang meliputi aspek virologis,

imunologis dan klinis) bergantung pada situasi klinis dan tujuan yang ingin dicapai

dengan terapi yang sekarang. Mengubah berarti mengganti atau menghentikan

terapi. Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan kegagalan terapi, misalnya

masalah kepatuhan, tolerabilitas, farmakokinetik yang kurang, potensi obat yang

suboptimal, resistensi obat, ataupun transmisi virus yang telah resisten. Sedapat

mungkin gunakan seluruh informasi yang didapat dari pasien, bila kegagalan ada

kaitannya dengan kepatuhan, segera diskusikan dengan pasien tentang pentingnya

hal tersebut. Jika kepatuhan pasien baik, maka penyebab kegagalan kemungkinan

karena resistensi. Ganti dengan rejimen lini kedua sesegera mungkin, jika tersedia,

untuk mencegah berkembangnya resistensi lebih lanjut.


Dalam kasus kegagalan terapi pada rejimen yang mengandung NNRTI,

usahakan untuk mengganti ke rejimen yang mengandung PI. Jika PI tidak tersedia ,

dan harus menghentikan terapi, maka dapat dilakukan secara bersamaan,

mengingat pasien telah resisten terhadap NNRTI dan pajanan obat tunggal NNRTI

tidak perlu dikhawatirkan.

Dalam kasus kegagalan terapi pada rejimen yang mengandung PI,

pertimbangkan untuk mengganti ke PI yang diperkuat (boosted PI) atau ke

golongan NNRTI jika pasien belum pernah menggunakan NNRTI sebelumnya. Kalau

rejimen PI ataupun NNRTI telah gagal, pertimbangkan golongan yang sama sekali

baru seperti Fusion Inhibitor. Hindari penggunaan obat dari rejimen sebelumnya,

terutama golongan yang menunjukkan profil resistensi silang yang cukup tinggi.

Tingkat resistensi silang ini bervariasi antar sesama NRTI. Sebagai contoh, antara

d4T dan AZT, yang dapat saling menggantikan jika terjadi efek samping (sebagai

alternatif lini pertama) tetapi hal ini tidak dapat dilakukan jika terjadi kegagalan

terapi, maka gantilah dengan obat baru, misalnya TDF. Secara umum prinsip

mengganti obat dalam hal kegagalan terapi adalah menggunakan rejimen lini

kedua.

IX Obat ARV untuk kelompok tertentu

A. Perempuan usia subur atau hamil

Prinsip pengobatan ARV bagi perempuan usia subur atau hamil harus

didasarkan atas kebutuhan mereka dan persyaratan ART seperti telah digariskan

pada Bab III. Kehamilan dan menyusui memberikan masalah tambahan dalam hal

toksisitas obat terhadap ibu maupun anak, pemilihan obat ARV dan pencegahan

penularan HIV dari ibu ke bayinya. Masalah tersebut perlu mendapat perhatian

khusus untuk memberikan hasil pengobatan yang optimal.

Rejimen lini-pertama yang direkomendasikan untuk kelompok ini adalah:

(d4T atau AZT) + 3TC + NVP

Pilihan ART bagi ODHA yang masih mungkin hamil, atau adanya kehamilan

yang belum dapat dipastikan atau kehamilan muda, maka obat ARV yang diberikan

harus aman untuk kehamilan trimester I. EFV harus dihindari pada kelompok

perempuan tersebut di atas oleh karena sifatnya yang teratogenik. Perempuan

yang menerima obat ARV dan tidak ingin hamil harus menggunakan metode

kontrasepsi yang efektif dan sesuai guna mencegah kehamilan yang tidak

dikehendaki. Untuk kelompok tersebut EFV dapat tetap menjadi NNRTI pilihan

dalam rejimennya. Perempuan yang telah menggunakan ART dan kemudian hamil

harus tetap meneruskan ART-nya kecuali bila memakai EFV maka EFV harus

dihentikan dan diganti dengan NVP.

Pada umumnya bagi ODHA hamil lebih dianjurkan untuk memulai ART

setelah trimester pertama dilalui, akan tetapi bagi mereka yang berada pada AIDS

tahap lanjut, pemberian terapi dengan segera akan lebih baik dibandingkan


dengan risiko apapun pada janinnya. Lebih lanjut, terapi dengan dua NRTI seperti

d4T/ddI tidak diperbolehkan pada kehamilan dan hanya digunakan bila tidak ada

pilihan lain, oleh karena kombinasi tersebut akan memberikan risiko tinggi

terjadinya asidosis laktat pada perempuan hamil. Hepatotoksisitas dengan gejala

yang berhubungan dengan NVP atau ruam kulit yang berat jarang terjadi, kalau

ada lebih sering pada perempuan dibanding laki-laki, dan cenderung terjadi pada

perempuan dengan CD4 tinggi (>250/mm3)43,44,45,46. Toksisitas tersebut pernah

dilaporkan dari kelompok perempuan hamil akan tetapi tidak diketahui mengapa

kehamilan merupakan predisposisi toksisitas tersebut47,48.

Isu penting dalam PMTCT adalah dampak pemberian NVP jangka pendek

pada ibu dan bayinya. Pertanyaan ini telah muncul dalam 2 tahun terakhir oleh

karena suatu single point mutation berhubungan dengan resistensi terhadap NVP.

Mutasi virus resisten terhadap obat dari NNRTI telah terdeteksi 6 minggu pasca

persalinan pada kira-kira 20% perempuan yang pernah mendapat NVP dosis

tunggal pada PMTCT; laju mutasi virus ditemukan lebih tinggi (67%) pada 6 minggu

pasca persalinan apabila ibu mendapatkan 2 dosis NVP pada PMTCT49,50. Perlu

diketahui bahwa resistensi terhadap NVP dapat terjadi pula pada perempuan yang

telah mendapatkan obat ARV lainnya yang sudah dijumpai replikasi virus resisten

pada saat pemberian NVP dosis tunggal. Genotipe virus yang resisten terhadap

NVP dapat ditemukan 6 minggu pasca persalinan pada 15% perempuan yang

mendapat NVP dosis tunggal dan yang mendapat AZT saja atau sebagai kombinasi

selama kehamilan dan selama persalinan (intrapartum)51,52. Resistesi terhadap 3TC

juga berkaitan dengan mutasi tunggal. Dalam penelitian yang menambahkan 3TC

pada pengobatan AZT perempuan Perancis sejak kehamilan 32 minggu, mutasi

resisten 3TC M184V pada 6 minggu pasca persalinan ditemukan pada 39% populasi

yang diteliti53. Resistensi terhadap 3TC juga ditemukan satu minggu pasca

persalinan pada 12% ibu yang mendapat AZT/3TC selama 4 minggu untuk PMTCT

(penelitian PETRA)54. Pada penelitian SAINT di Afrika Selatan tidak ditemukan virus

resisten pada pemberian AZT/ 3TC selama persalinan/satu minggu pasca

persalinan48-52.

Belum ada informasi yang jelas tentang konsekuensi klinis dari mutasi

resisten tersebut di atas pada penggunaan ART pada ODHA perempuan atau anak

di masa depan. Mutasi tersebut mungkin menurun bersamaan dengan waktu

namun dikhawatirkan akan tetap ada dalam sub-populasi virus yang sedikit dan

berpotensi untuk muncul banyak kembali bila diberikan lagi rejimen jangka pendek

yang mengandung NNRTI atau 3TC. Penelitian sedang berlangsung untuk menilai

apakah NVP profilaksis dosis tunggal membahayakan ART dengan rejimen yang

mengandung NNRTI. Hal tersebut merupakan pertanyaan penelitian operasional

yang paling dibutuhkan di lapangan.

ODHA perempuan yang pernah mendapat profilaksis NVP atau 3TC dosis

tunggal untuk PMTCT harus dianggap memenuhi kriteria untuk mendapatkan

rejimen yang mengandung NNRTI dan harus mendapat akses ART seumur hidup

hingga tersedia data pasti pada masalah ini.


Banyak negara telah mempertimbangkan penggunaan terapi kombinasi tiga

obat jangka pendek untuk PMTCT pada ODHA perempuan yang belum

membutuhkan ART bagi dirinya sendiri, dan terapi pasca persalinan dihentikan bila

belum memenuhi kriteria klinik pemberian ART bagi dirinya. Penggunaan kombinasi

yang sangat aktif tersebut diharapkan akan mencegah munculnya resistensi

terhadap obat dan sangat efektif untuk mencegah penularan perinatal kepada bayi.

Namun demikian, intervensi ini juga memberikan risiko toksisitas obat kepada ibu

dan bayinya dalam keadaan ibu masih cukup sehat dan belum memerlukan ART.

Penelitian sedang berlangsung untuk menentukan keamanan dan efikasi

pendekatan seperti di atas bagi ibu dan bayinya, terutama pada PMTCT ibu yang

memberikan ASI.

Pada kondisi yang mengharuskan memilih suatu PI selama kehamilan, maka

SQV/r atau NFV merupakan pilihan terbaik karena cukup aman untuk ibu hamil.

Perlu diingat bahwa setiap obat ARV memiliki potensi untuk menaikkan atau

menurunkan bioavailabilitas hormon steroid dan kontrasepsi hormonal. Dari data

yang terbatas menunjukkan adanya interaksi antara beberapa obat ARV (terutama

beberapa NNRTI dan PI) dengan hormon kontrasepsi dan dapat mengubah

keamanan atau efikasi baik hormon kontrasepsi itu sendiri ataupun ARVnya. Belum

diketahui pasti apakah kontrasepsi yang hanya mengandung progesteron suntikan

(seperti depo medroxyprogesterone acetat dan norethisterone enantate) juga

terancam efikasinya, karena metode ini memberikan kadar hormon yang tinggi

dalam darah dibanding kontrasepsi progesteron lain, atau dibanding dengan

kontrasepsi oral kombinasi. Penelitian sedang dilaksanakan untuk menilai interaksi

antara depo medroxyprogesteron acetate dengan obat PI dan NNRTI tertentu. Oleh

karena itu, apabila seorang perempuan yang mendapat ART akan mulai atau

meneruskan penggunaan kontrasepsi hormonal, tetap dianjurkan juga selalu

menggunakan kondom untuk mencegah penularan HIV dan menjaga kemungkinan

adanya penurunan efektivitas kontrasepsi hormonal yang ia pakai.

Ringkasan panduan penggunaan ARV untuk profilaksis penularan HIV dari

ibu ke anak dapat dilihat pada Lampiran A.

B. Anak - Anak

Saat memulai ART pada bayi dan anak

Pemeriksaan laboratorium untuk memastikan adanya infeksi HIV pada bayi

usia kurang dari 18 bulan adalah sulit, oleh karena adanya antibodi ibu yang

diturunkan ke anak. Untuk menegakkan diagnosis pasti adanya infeksi HIV pada

kelompok umur ini diperlukan pemeriksaan virologis. Oleh karena itu maka

rekomendasi WHO tentang pemberian ART pada anak terbagi dalam kategori umur

dan ketersediaan sarana pemeriksaan diagnostik virologis (Tabel 8). Apabila

tersedia sarana pemeriksaan CD4 maka dianjurkan lebih baik menggunakan

persentase CD4 (terhadap limfosit total) dalam memutuskan pemberian obat ARV

daripada menggunakan jumlah mutlak CD4, karena variasi persentase CD4 lebih

kecil untuk setiap umur dibandingkan dengan CD4 total (lihat Lampiran B)55,56,57.


WHO sangat mendukung setiap pengembangan pemeriksaan laboratorium yang

dapat digunakan di negara berkembang yang memungkinkan diagnosis infeksi HIV

pada bayi secara dini. Ketersediaan pemeriksaan semacam itu sangat dibutuhkan

untuk memperbaiki rekomendasi memulai ART bayi berumur kurang dari 18 bulan.

Bagi bayi yang berumur kurang dari 18 bulan dengan HIV seropositif,

WHO menganjurkan untuk memulai ART pada keadaan seperti berikut:

Bayi yang telah terbukti secara virologis terinfeksi HIV (dengan

menggunakan salah satu dari pemeriksaan PCR HIV DNA, atau pemeriksan

HIV RNA, atau disosiasi imun kompleks antigen p24) dan menunjukkan:

- Penyakit HIV Stadium pediatrik III menurut WHO (yaitu AIDS klinis)

(Lampiran F), tanpa memandang CD4%; atau

- Penyakit HIV Stadium pediatrik II menurut WHO (Lampiran F), CD4 <20%;

atau

- Penyakit HIV Stadium pediatrik I menurut WHO (yaitu asimtomatik)

(Lampiran F) dengan CD4 <20% (Pasien anak asimtomatik, yaitu stadium I

WHO, hanya diterapi bila ada pemeriksaan CD4).

Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan virologis untuk konfirmasi adanya

infeksi HIV tetapi tersedia sarana pemeriksaan CD4, maka WHO

menganjurkan untuk memulai ART pada anak dengan Penyakit HIV Stadium

pediatrik II atau III menurut WHO dan CD4<20%. Pada kasus seperti tersebut,

pemeriksaan antibodi HIV harus diulang pada umur 18 bulan untuk

memastikan bahwa anak tersebut benar terinfeksi HIV; ART diteruskan hanya

pada anak yang terkonfirmasi infeksinya saja.

Bagi anak HIV (+) yang berusia 18 bulan atau lebih, WHO

merekomendasikan pemberian ART pada keadaan berikut:

Penyakit HIV Stadium pediatrik III menurut WHO (yaitu AIDS klinis) (Lampiran

F), tanpa memandang persentase CD4; atau

Penyakit HIV Stadium pediatrik II menurut WHO (Lampiran F) dengan

didukung pemeriksaan CD4 <15% dalam mengambil keputusan; atau

Penyakit HIV Stadium pediatrik I menurut WHO (yaitu asimtomatik) (Lampiran

F) dengan CD4 <15%

Perlu diingat bahwa bayi yang mendapat ASI dari ibu HIV (+) memiliki risiko

tertular HIV selama masa menyusu, dan pemeriksaan virologis atau antibodi

dengan hasil negatif tidak dapat menyingkirkan kemungkinan terinfeksi kelak di

kemudian hari bila ASI tetap diberikan.

Seperti halnya pada ODHA dewasa, jumlah limfosit total berhubungan

bermakna dengan mortalitas pada anak HIV (+)58,59. Risiko mortalitas selama 12

bulan pada anak umur kurang dari 18 bulan adalah >20% bila limfosit totalnya

<2500/mm3 dan untuk anak berumur 18 bulan atau lebih bila limfosit total

<1500/mm3. Pada keadaan dimana CD4 tidak dapat diperiksa, maka limfosit total

dapat pula dipakai sebagai indikator pengganti untuk memulai terapi pada bayi


atau anak HIV (+) simtomatik (Stadium Pediatrik II atau III menurut WHO). Sebelum

memutuskan untuk mulai memberikan ART lebih baik pemeriksaan limfosit total

atau persentase CD4 yang abnormal dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulangan,

namun disadari bahwa ini tidak selalu mungkin.

Disadari bahwa beberapa gejala klinis pada Stadium Pediatrik II dan III

klasifikasi WHO tentang infeksi HIV anak tidak spesifik untuk infeksi HIV, mungkin

juga sering dijumpai pada anak yang tidak terinfeksi HIV di negara berkembang.

Dengan adanya keterbatasan tersebut, maka pada tahun 2004 telah direncanakan

suatu pertemuan konsultasi dengan para ahli anak untuk merevisi sistem klasifikasi

tersebut. Sebelum dihasilkan suatu klasifikasi yang baru maka, sistem klasifikasi

yang lama masih tetap bermanfaat untuk memandu dalam menentukan saat

memulai terapi. Penetrasi ARV ke dalam ASI pada umumnya belum pernah diukur.

Meskipun untuk beberapa ARV seperti NVP, diketahui ada dalam ASI, konsentrasi

dan jumlah obat yang diterima bayi melalui ASI mungkin kurang memadai untuk

dosis terapetik. Oleh karena itu apabila penyakit bayi cukup berat dan perlu ART

(Tabel 8), perlu diberikan dosis ARV baku tanpa memandang apakah ibunya telah

mendapat ART atau belum. Bayi HIV (+) yang mendapatkan ASI dari ibu yang

mendapatkan ART mungkin menerima beberapa ARV di bawah dosis terapetik, hal

tersebut dapat memicu terjadinya resistensi obat pada virus si bayi. Belum

diketahui apakah perlu memberikan ARV selama masa menyusu kepada bayi HIV

(+) yang belum memerlukan terapi tetapi ibunya minum ARV, untuk itu diperlukan

penelitian lebih lanjut.


Tabel 8. Saat untuk memulai ART pada bayi dan anak

Pemeriksaan CD4

UmurPemeriksaan

diagnostik HIVRrekomendasi Terapi

Bila tersedia sarana pemeriksaan CD4

<18 bulan

Tidak tersedia pemeriksaan virologis HIV tetapi antibodi HIV-positif (catatan: pemeriksaan antibodi HIV harus diulang pada umur 18 bulan untuk memastikan diagnosis infeksi HIV)

Stadium Pediatrik II dan III WHO dengan CD4 <20% a

Pemeriksaan Virologis HIV-positif HIVb

Stadium Pediatrik III WHO (AIDS) (Lampiran F) tanpa memandang persentase CD4

Stadium Pediatrik II WHO (Lampiran F), didukung oleh pemeriksaan CD4 <20% a,c sebagai pertimbangan dalam mengambil keputusan

Stadium Pediatrik I WHO (asimtomatik) (Lampiran F), CD4 <20% a, d

>18 bulan Pemeriksaan antibodi HIV-positif

Stadium Pediatrik III WHO tanpa memandang CD4%

Stadium Pediatrik II WHO, dengan CD4 <15%a, c

Stadium Pediatrik I WHO dengan CD4 <15% a, d

Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4

<18 bulan

Tidak tersedia pemeriksaan virologis HIV tetapi antibodi HIV bayi positif

Tidak direkomendasikan terapie

Pemeriksaan virologis HIV-positif

Stadium Pediatrik III WHO, tanpa memandang limfosit total

Stadium Pediatrik II WHO, dengan limfosit total <2500/mm3f

>18 bulan Anti bodi HIV-positif

Stadium Pediatrik III WHO tanpa memandang limfosit total

Stadium Pediatrik II WHO, dengan limfosit <1500/mm3f

Keterangan:

a Persentase CD4 <20% setara dengan CD4 mutlak sekitar <1000/mm3 untuk anak usia <12 bulan dan <750mm3

untuk anak 12-18 bulan; CD4 <15% setara dengan <500/mm3 pada anak usia 1-5 tahun dan <200/mm3 untuk anak usia >6 tahun

b Pemeriksaan PCR HIV-DNA atau HIV-RNA atau disosiasi imun kompleks antigen p24.

c Persentase CD4 dianjurkan untuk membantu menentukan kebutuhan ART segera.

d Bila seorang anak asimtomatik dan terapi dimulai berdasarkan kriteria CD4, maka bila sarana memungkinkan perlu dilakukan pemeriksaan ulang CD4.

e Beberapa gejala klinis dalam stadium pediatrik II dan III WHO tidak spesifik untuk anak HIV (+) dan sering ditemukan juga pada anak dengan HIV (-) di negara berkembang; maka bila tidak ada pemeriksaan virologi HIV dan CD4, anak usia <18 bulan HIV (+) simtomatik hanya diterapi ARV pada keadaan khusus (contoh, anak dengan infeksi oportunistik klasik untuk AIDS seperti sarkoma Kaposi, pnemonia Pneumocystis carinii atau meningitis kriptokokal). Bila ART diberikan kepada bayi dengan antibodi HIV(+) simtomatik tanpa diagnosis pemeriksaan virologi, maka pemeriksaan antibodi harus diulang pada usia 18 bulan untuk konfirmasi; ARV hanya diteruskan bila infeksi HIV terkonfirmasi.

f Limfosit total <2500/mm3 pada anak usia <18 months atau <1500/mm3 pada anak usia >18 bulan dapat menggantikan CD4% bila tidak ada sarana pemeriksaan CD4 dan terdapat gejala terkait HIV. Belum diketahui kegunaan pemeriksaan limfosit pada anak HIV(+) asimtomatik (Stadium Pediatrik I WHO), maka tidak boleh diberi terapi karena saat ini belum ada petanda lain yang dapat dipercaya di negara berkembang.


Rejimen ARV lini-pertama yang direkomendasikan untuk bayi dan anak

Penelitian ART untuk anak juga menunjukkan adanya kemajuan dalam hal

morbiditas, mortalitas dan petanda pengganti (surrogate markers) sehubungan

dengan berbagai rejimen ARV yang kuat60,61. Dosis obat harus disesuaikan seiring

dengan pertumbuhan anak, untuk menghindari dosis yang kurang hingga muncul

resistensi; penentuan dosis pada anak didasarkan atas luas permukaan tubuh anak

atau berat badan. Perlu dikembangkan tabel dosis obat yang sesuai dengan garis

pertumbuhan berat anak sehingga dapat menjadi panduan praktis bagi petugas

kesehatan. Untuk meningkatkan kepatuhan, rejimen yang dipilih untuk anak harus

mempertimbangkan obat yang dipakai oleh orang tuanya, untuk menghindari

ketidak samaan waktu minum, dan, bila mungkin, menggunakan obat yang sama.

Beberapa ARV untuk dewasa juga tersedia dalam kemasan untuk anak.

Namun demikian, formulasi yang tepat untuk digunakan anak kecil yang belum

mampu menelan tablet atau kapsul tidak mudah didapat. Untuk beberapa ARV

15 Staszewski SGJ, Pozniak AL, Suleiman JMAH, et al. Efficacy and safety of tenofovir DF versus stavudine when used in combination with lamivudine and efavirenz in antiretroviral naïve patients: 96-week preliminary interim results. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2003 Feb 10.14; Boston, Massachusetts.

16 Gallant JE, Deresinski S. Tenofovir disoproxil fumarate. Clin Infect Dis 2003;37(7):944-950

17 Karras A, Lafaurie M, Furco A, et al. Tenofovir-related nephrotoxicity in human immunodeficiency immunodeficiency virus-infected patients: three cases of renal failure, Fanconi syndrome, and nephrogenic diabetes insipidus. Clin Infect Dis 2003;36(8):1070-1073

18 Schaaf B, Aries SP, Kramme E, et al. Acute renal failure associated with tenofovir treatment in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis 2003;37(3):41-43

19 Verhelst D, Monge M, Meynard JL, et al. Fanconi syndrome and renal failure induced by tenofovir : a first case report. Am J Kidney Dis 2002;40(6):1331-1333

20 Ena J, Amador C, Benito C, et al. Risk and determinants of developing severe liver toxicity during therapy with nevirapine- and efavirenz-containing rejimens in HIV-infected patients. Int J STD AIDS 2003;14(11):776-781

21 Keiser P, Nassar N, White C, et al. Comparison of nevirapine- and efavirenz-containing antiretroviral rejimens in antiretroviral-naive patients: a cohort study. HIV Clin Trials 2002;3(4):296-303

22 Keiser P, Nassar N, Yazdani B, et al. Comparison of efficacy of efavirenz and nevirapine: lessons learned for cohort analysis in light of the 2NN Study. HIV Clin Trials 2003;4(5):358- 360.

23 Law WP, Dore GJ, Duncombe CJ, et al. Risk of severe hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy in the HIV-NAT Cohort, Thailand, 1996.2001. AIDS 2003;17(15):2191- 2199

24 Martin-Carbonero L, Nunez M, Gonzalez-Lahoz J, et al. Incidence of liver injury after beginning antiretroviral therapy with efavirenz or nevirapine. HIV Clin Trials 2003;4(2):115- 120


dalam kemasan kapsul dan tablet tersedia cukup dalam dosis rendah untuk

memudahkan membuat dosis yang tepat bagi anak (contoh, kapsul d4T dalam 15,

20, dan 30 mg, atau NFV tablet yang bergaris yang mudah dibelah dan digerus),

dan farmakokinetik tablet yang digerus atau kapsul yang dibuka telah dievaluasi.

Namun, beberapa obat padat tidak memiliki kemasan dalam dosis yang sesuai

untuk pediatri, dan beberapa formula padat tidak memiliki semua komponen rata

dalam satu tablet (contohnya, dosis tetap AZT/3TC). Penggunaan tablet yang perlu

dipotong, terutama pada tablet yang tidak terbagi, dapat saja di bawah dosis, atau

overdosis bagi anak, yang dapat berakibat meningkatkan risiko resistensi atau

toksisitas. Lebih-lebih dosisnya tidak dengan mudah dapat disesuaikan dengan

25 Moyle GJ. NNRTI choice: has 2NN changed our practice? AIDS Read 2003;13(7):325-328.

26 van Leth FHE, Phanuphak P, Miller S, et al. Results of the 2NN study: a randomized comparative trial of first-line antiretroviral therapy with rejimens containing either nevirapine alone, efavirenz alone, or both drugs combined, together with stavudine and lamivudine. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2003 Feb 10.14; Boston, Massachusetts

27 Hirsch MS, Brun-Vezinet F, Clotet B, et al. Antiretroviral drug resistance testing in adults infected with human immunodeficiency virus type 1: 2003 recommendations of an International AIDS Society-USA Panel. Clin Infect Dis 2003;37(1):113-128

28 Walmsley S, Bernstein B, King M, et al. Lopinavir-ritonavir versus nelfinavir for the initial treatment of HIV infection. N Engl J Med 2002;346(26):2039-2046.

29 Adje-Toure CA, Cheingsong R, Garcia-Lerma JG, et al. Antiretroviral therapy in HIV- 2-infected patients: changes in plasma viral load, CD4+ cell counts, and drug resistance profiles ofpatients treated in Abidjan, Côte d'Ivoire. AIDS 2003; 17(Suppl 3):S49-S54.

30 Van der Ende ME, Prins JM, Brinkman K, et al. Clinical, immunological and virological response to different antiretroviral rejimens in a cohort of HIV-2-infected patients. AIDS 2003;17(Suppl 3):S55-S61

31 Smith NA, Shaw T, Berry N, et al. Antiretroviral therapy for HIV-2-infected patients. J Infect Dis 2001;42:126-133.

32 Sanne I, Piliero P, Squires K, et al. Results of a phase 2 clinical trial at 48 weeks (AI424-007): a dose-ranging, safety, and efficacy comparative trial of atazanavir at three doses in combination with didanosine and stavudine in antiretroviral-naive subjects. J Acquir ImmuneDefic Syndr 2003;32(1):18-29

33 Haas DW, Zala C, Schrader S, et al. Therapy with atazanavir plus saquinavir in patients failing highly active antiretroviral therapy: a randomized comparative pilot trial. AIDS 2003;17(9):1339-1349.

34 Piliero PJ. Atazanavir: a novel HIV-1 protease inhibitor. Expert Opin Investig Drugs 2002;11(9):1295-1301.

35 Gulick RMRH, Shikuma CM, Lustgarten S, et al. ACTG 5095: a comparative study of 3protease inhibitor-sparing antiretroviral rejimens for the initial treatment of HIV infection. 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment; 2003 Jul 13.16; Paris .

36 Staszewski S, Keiser P, Montaner J, et al. Abacavir-lamivudine-zidovudine vs indinavirlamivudine-zidovudine in antiretroviral-naive HIV-infected adults: A randomized equivalence trial. JAMA. 2001;285 (9):1155-1163.


pertumbuhan anak. Disadari bahwa sambil menunggu tersedianya formulasi yang

tepat dan terjangkau secara luas, satu-satunya jalan untuk ART bagi anak yang

penyakitnya cukup parah, adalah menggunakan tablet dewasa dengan cara

menggerus dan membagi, meskipun tidak optimal. Para petugas kesehatan harus

menyadari bahwa formulasi kombinasi-tetap yang tersedia saat ini mungkin tidak

mengandung dosis yang tepat dari setiap komponen bagi anak berdasarkan

beratnya. Masalah ini khususnya pada komponen NVP yang terdapat dalam

kombinasi-tetap AZT/3TC/NVP, yang mana diperlukan tambahan NVP pada terapi

untuk anak yang lebih muda (Lampiran C). Perlu pengembangan formula yang

37 Ibbotson T, Perry CM. Lamivudine/zidovudine/abacavir: triple combination tablet. Drugs 2003; 63(11):1089-1098; discussion 1099-1100.

38 Kityo C. A randomised trial of monitoring practice and structured treatment interruptions in the management of antiretroviral therapy in adults with HIV infection in Africa: The DART trial. 13th International Conference on AIDS and STIs in Africa (ICASA); 2003; Nairobi (Abstract 1098933).

39 Gallant JERA, Weinberg W, Young B, et al. Early non-response to tenofovir DF and abacavirand lamivudine in a randomized trial compared to efavirenz + ABC and 3TC: ESS30009 unplanned interim analysis. 43rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; 2003 Sep 14.17; Chicago, Illinois .

40 Gilead. High rate of virologic failure in patients with HIV infection treated with once daily triple NRTI rejimen containing didanosine, lamivudine, and tenofovir; 2003 (Letter).

41 Gerstoft J, Kirk O, Obel N, et al. Low efficacy and high frequency of adverse events in a randomized trial of the triple nucleoside rejimen abacavir, stavudine and didanosine. AIDS 2003;17(14):2045-2052.

43 Stern JO, Love JT, Robinson, PA, et al. Hepatic safety of nevirapine: Results of the BoehringerIngelheim Viramune Hepatic Safety Project. 14th International Conference on AIDS; 2002 Jul 7.12; Barcelona (Abstract LBOr15).

44 Imperiale SM, Stern JO, Love JT, et al. The VIRAMUNE (nevirapine) hepatic safety project:analysis of symptomatic hepatic events. 4th International Workshop on Adverse Events and Lipodystrophy in HIV; 2002 Sep 22.25; San Diego, California (Abstract 87).

45 Stern JO, Robinson PA, Love JT, et al. A comprehensive hepatic safety analysis of nevirapine in different populations of HIV infected patients. J Acquired Immune Defic Syndr 2003;34, Supll 1:S21-S33.

46 Boehringer-Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. Viramune drug label. Revised 20 June 2003.

47 Lyons F, Hopkins S, McGeary A, et al. Nevirapine tolerability in HIV infected women inpregnancy – A word of caution (late breaker). 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment; 2003 Jul 13.16; Paris.

48 Langlet P, Guillaume M-P, Devriendt J, et al. Fatal liver failure associated with nevirapine in a pregnant HIV patient: the first reported case. Gastroenterol 2000;118(Suppl 2):Abstract 6623 (101st Annual Meeting of the American Gastroenterological Association; 2000 May 21.24; San Diego, California).

49 Eshleman SH, Mracna M, Guay LA, et al. Selection and fading of resistance mutations in women and infants receiving nevirapine to prevent HIV-1 vertical transmission (HIVNET 012). AIDS 2001;184:914-917.


tepat untuk digunakan pada pasien pediatri. Terutama formula padat untuk pasien

anak (contoh, tablet yang dapat digerus, kapsul yang dapat dibuka), karena

formulasi cair masa kedaluarsanya lebih terbatas dibanding formula padat, dan

mungkin lebih mahal, penyimpanannya lebih sukar, dan mungkin perlu semprit

agar dosisnya lebih akurat.

Pilihan terapi lini-pertama untuk pasien anak adalah (d4T atau AZT) + 3TC

+ suatu NNRTI (NVP atau EFV) (Tabel 3), dengan alasan sama seperti telah dibahas

pada rejimen awal untuk dewasa. Kelemahannya adalah bahwa EFV tidak dapat

digunakan untuk anak berumur kurang dari 3 tahun karena kurang sesuainya

formulasi dan informasi dosisnya, masalah tersebut masih dalam penelitian.

Konsekuensinya, anak berumur kurang dari 3 tahun atau berat badannya kurang

dari 10 kg, pilihan NNRTI jatuh pada NVP. Penggunaan AZT/3TC/ABC sebagai terapi

lini-pertama saat ini bergeser sebagai alternatif lini-kedua, karena temuan hasil

penelitian dari ACTG A5095 pada dewasa (lihat Bab III), masih ditunggu data lebih

lanjut.

Pilihan NNRTI untuk anak yang butuh ART tetapi juga perlu atau sedang

mendapat obat anti-TB yang mengandung rifampisin jatuh pada EFV. Untuk anak

berumur kurang 3 tahun yang membutuhkan ART dan anti-TB, perlu menggunakan

AZT/3TC/ABC, karena SQV/r tidak tersedia formula yang tepat untuk anak dalam

kelompok umur ini. Diperlukan pemantauan terhadap hipersensitifitas terhadap

50 Sullivan J. South African Intrapartum Nevirapine Trial: selection of resistance mutations. 14th International Conference on AIDS; 2002 Jul 7.12; Barcelona (Abstract LbPeB9024)48

51 Cunningham CK, Chaix ML, Rackacewicz C, et al. Development of resistance mutations in women receiving standard antiretroviral therapy who received intrapartum nevirapine to prevent perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: a substudy of Pediatric AIDS Clinical Trials Group protocol 316. J Infect Dis 2002;186:181-18849

52 Chaowanachan T, Chotpitayasunondh T, Vanprapar N, et al. Resistance mutations following a single-dose intrapartum administration of nevirapine to HIV-infected Thai women and their infants receiving short-course zidovudine. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2003 Feb 10.14; Boston, Massachusetts (Abstract 855).

53 Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekacewicz C, et al. Lamivudine-zidovudine combinatin for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA 2001;285:2083-2093.

54 Giuliano M, Palmisano L, Galluzzo CM, et al. Selection of resistance mutations in pregnant women receiving zidovudine and lamivudine to prevent HIV perinatal transmission. AIDS 2003;17:1570-1571.

60 Gortmaker SL, Hughes M, Cervia J, et al. Effect of combination therapy including protease inhibitors on mortality among children and adolescents infected with HIV-1. N Engl J Med 2001;345:1522-1528.

61 De Martino M, Tovo P-A, Balducci M, et al. Reduction in mortality with availability of antiretroviral therapy for children with perinatal HIV-1 infection. JAMA 2000;284:190-197.


ABC. SQV/r terutama untuk anak yang lebih besar yang dapat menerima dosis

dewasa (yaitu anak dengan berat badan >25kg).

Tabel 9. Rejimen ARV lini-pertama untuk bayi dan anak

Rejimen Lini-pertama Catatan

d4T atau AZT

+

3TC

+

NVP atau EFV Pilihan NNRTI:

Bila umur <3 tahun atau BB <10 kg, NVP

Bila umur >3 tahun atau BB >10 kg, NVP atau EFV

Bila ibu telah mendapat obat ARV selama hamil, baik untuk PMTCT atau

untuk terapi dirinya, ada kemungkinan bayi akan terinfeksi oleh virus yang

resisten. Lebih–lebih, resistensi dapat dipicu secara de-novo pada bayi yang pernah

mendapatkan obat ARV untuk profilaksis sebelum diketahui status infeksi bayi

tersebut. Masalah tersebut muncul terutama bila digunakan NVP atau 3TC, baik

sendiri atau bersama sebagai komponen rejimen dua obat untuk PMTCT, karena

suatu single point mutition berkaitan dengan resistensi terhadap kedua obat

tersebut47-51. Setelah NVP dosis tunggal, 46% bayi memiliki mutasi yang

berhubungan dengan NNRTI (terutama mutasi Y181C, yang tidak selalu terjadi

resistensi silang terhadap EFV). Seperti yang telah diamati pada ibu, mutasi

tersebut kemudian mengurang seiring dengan waktu tetapi mungkin masih tetap

ada dalam jumlah yang sedikit47. Belum diketahui pasti apakah pilihan obat ARV

harus diubah atau tidak pada bayi yang pernah mendapatkan obat ARV pada

PMTCT sebelumnya. Penelitian pada anak masih berlangsung atau direncanakan,

seperti halnya pada ibu, untuk mengetahui apakah NVP dosis tunggal

membahayakan ART dengan rejimen yang mengandung NNRTI. Penelitian

semacam ini dinilai sangat penting. Namun, sambil menunggu jawaban pasti dari

pertanyaan tersebut, anak yang membutuhkan ART dan pernah mendapat NVP

atau 3TC dosis tunggal sebagai bagian dari PMTCT harus dimasukkan kriteria untuk

menerima rejimen yang mengadung NNRTI dan harus tetap mendapatkan akses

terapi seumur hidup.

Penilaian Klinis bayi dan anak yang mendapat ART

Tanda klinis yang penting sebagai respon terhadap pengobatan ARV pada

anak adalah: adanya kemajuan tumbuh kembang anak yang pernah mengalami

gangguan, perbaikan gejala neurologi dan perkembangan anak yang pernah

mengalami keterlambatan perkembangan mental atau ensefalopati, dan/atau

menurunnya frekuensi penyakit infeksi yang dialami (seperti infeksi bakterial,

kandidiasis oral, dan/atau infeksi oportunistik lain).


Pemantauan laboratorium pada anak yang mendapat ART sama dengan

yang direkomendasikan pada ODHA dewasa (Tabel 5). Dengan tambahan pada

pemantauan klinis terapi ARV pada anak sebaiknya juga dilakukan pemantauan:

Gizi dan status gizi;

Perkembangan berat badan dan tinggi badan;

Tumbuh kembang anak;

Gejala neurologis.

Alasan mengganti ART pada bayi dan anak

Prinsip dasar penggantian terapi pada anak hampir sama dengan yang

diterapkan pada ODHA dewasa, demikian juga penatalaksanaan toksisitas obat.

Bila dapat teridentifikasi obat dalam rejimen yang berhubungan dengan reaksi

toksik, maka obat tersebut dapat diganti dengan obat lain yang tidak memiliki efek

samping yang sama. Tanda klinik untuk kegagalan terapi pada anak adalah:

lambatnya tumbuh kembang anak, atau kemunduran dalam pertumbuhan anak

yang awalnya memberikan respon terhadap terapi; tiadanya perkembangan

neurologis anak atau berkembangnya ensefalopati; dan kambuhnya penyakit

infeksi, seperti kandidiasis oral, yang tidak mempan oleh pengobatan62,63,64,65 (Tabel

10). Penggantian obat jangan didasarkan atas kriteria klinis semata, seharusnya

kesimpulan bahwa ada kegagalan ART diambil setelah anak mendapatkan terapi

yang cukup lama (contoh, anak harus telah mendapatkan rejimen ARV tersebut

paling sedikit 24 minggu).

Oleh karena penurunan jumlah mutlak CD4 sangat tergantung pada umur

sampai anak berumur 6 tahun, sangat sulit untuk menilai adanya kegagalan terapi

pada anak yang lebih muda. Setelah umur 6 tahun jumlah CD4 hampir mencapai

jumlah dewasa dan CD4 dapat dipakai sebagai dasar kriteria (Tabel 5). Untuk

memantau respon terhadap terapi dipakai persentase CD4 oleh karena variasinya

lebih kecil dan tidak tergantung pada umur. Belum ada data yang pasti tentang

penggunaan limfosit total untuk mengevaluasi hasil ART pada anak.


Tabel 10. Definisi klinis dan kriteria CD4 untuk kegagalan terapi pada bayi dan anak

Tanda klinis Kriteria jumlah CD4 a

Lambatnya tumbuh kembang anak yang awalnya memperlihatkan respon terhadap pemberian terapi, atau kemunduran dalam pertumbuhan anak yang awalnya memberikan respon terhadap terapi

Kembalinya persentase CD4 (atau pada anak umur >6 tahun, jumlah mutlak dari CD4) pada tingkat sebelum terapi atau bahkan di bawahnya, tanpa disertai infeksi lain yang dapat menyebabkan penurunan sementara CD4.

Tidak adanya perkembangan neurologi anak atau berkembangnya ensefalopati

Persentase CD4 (pada anak umur >6 tahun, jumlah mutlak dari CD4) turun ≥50% dari nilai tertinggi yang pernah dicapai selama terapi tanpa disertai infeksi lain yang dapat menyebabkan penurunan sementara CD4.

Munculnya infeksi oportunistik baru atau keganasan yang menandakan perkembangan penyakit yang memburukb

Kambuhnya infeksi oportunistik, seperti kandidiasis oral, yang tidak mempan terhadap pengobatan.

Keterangan

a Pada anak yang asimtomatik dan kegagalan terapinya hanya ditentukan berdasarkan kriteria CD4 saja, maka perlu dikonfirmasi dengan melakukan pemeriksaan CD4 ulang bila sarana memungkinkan.

b Harus dibedakan dari IRIS, yang dapat saja terjadi pada 3 bulan pertama ART dan bukan tanda kegagalan terapi.

Rekomendasi ART lini-kedua untuk bayi dan anak

Terapi lini-kedua sebagai pengganti rejimen lini–pertama untuk anak yang

mengalami kegagalan terapi adalah mengganti komponen nukleosida, sesuai

dengan prinsip yang sama dengan yang diterapkan pada ODHA dewasa (contoh,

dari AZT + 3TC menjadi ABC + ddI), ditambah suatu PI (Tabel 11). Penggunaan PI

selain LPV/r dan NFV akan lebih bermasalah pada anak, karena formula atau

kemasan obat IDV dan SQV kurang sesuai untuk anak, dan tidak ada informasi

untuk membantu menetapkan dosis ritonavir-boosted PI yang sesuai, selain LPV/r.

Namun SQV/r dapat digunakan sebagai pilihan alternatif bagi anak yang berat

badannya >25 kg, mampu menelan kapsul, dan yang telah dapat menerima dosis

dewasa. TDF belum dapat direkomendasikan untuk terapi anak karena

keterbatasan data mengenai dosisnya, terutama bagi yang berumur kurang dari 8

tahun, dan juga oleh karena adanya toksisitas pada tulang, yang kemungkinan

akan lebih berbahaya bagi anak yang sedang dalam pertumbuhan daripada bagi

orang dewasa.

Tabel 11. Rejimen ARV untuk kegagalan terapi pada bayi dan anak

Rejimen Lini-pertama Rejimen Lini-kedua

d4T atau AZT

+

3TC

+

NNRTI: NVP atau EFV

ABC

+

ddI

+

PI: LPV/r atau NFV,

atau SQV/r bila BB ≥25 kg


C. Pasien degan Koinfeksi TB dan HIV

ART direkomendasikan untuk semua ODHA yang menderita TB dengan CD4

<200/mm3, dan perlu dipertimbangkan bila CD4 <350/mm3. Pada keadaan di mana

tidak tersedia pemeriksaan CD4, maka ART direkomendasikan untuk semua ODHA

dengan TB. Tentu disadari bahwa akan terjadi pasien dengan CD4 >350/mm3 ikut

terobati, yang sebenarnya belum perlu ART. Namun pengobatan TB tetap

memerlukan prioritas utama untuk pasien dan tidak boleh diganggu oleh

ART66,67,68,69.

ODHA dengan TB harus mendapat perhatian khusus karena penanganan

koinfeksi HIV dan TB diperumit oleh adanya interaksi antara rifampisin dan NNRTI

atau PI, banyaknya pil yang harus diminum, kepatuhan dan toksisitas obat. Data

yang mendukung pengobatan spesifik belum lengkap dan perlu penelitian70,71,72,73

lebih lanjut. Dengan memperhatikan data yang ada, rekomendasi untuk terapi TB-

HIV lini-pertama adalah (AZT atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau 800 mg/hari). EFV

dengan dosis 800-mg akan mencapai kadar darah lebih tinggi bila bersama

rifampisin oleh karenanya dapat mengurangi kemungkinan terjadi resistensi obat

pada HIV. Namun, dapat pula meningkatkan risiko toksisitas. SQV/RTV 400/400 mg

dua kali sehari, SQV/r 1600/200 mg 1 kali sehari (dalam formula soft gel - sgc) atau

LPV/RTV 400/400 mg dua kali sehari dalam kombinasi dengan NRTI utama

merupakan alternatif untuk EFV, meskipun akan menghadapi masalah tolerabilitas,

pemantauan klinis dan risiko terjadinya resistensi. Data lebih lanjut masih

diperlukan untuk memastikan rejimen yang mengandung PI tersebut. ABC

merupakan alternatif lain untuk EFV dengan keuntungan jumlah pilnya sedikit,

tidak ada interaksi dengan rifampisin dan cocok untuk pasien anak dengan berat

badan 25 kg atau kurang, yang belum ada dosis EFV yang cocok untuk anak.

Rejimen tesebut perlu pemantauan untuk sindrom hipersensitivitas dan kekuatan

virologisnya. Data tentang penggunaan NVP + rifampisin masih sangat terbatas

dan masih diperdebatkan. Kadar NVP dalam darah akan berkurang bila ada

rifampisin, dan pemberian NVP dengan dosis lebih tinggi belum pernah ditelaah.

Meskipun beberapa penelitian klinik melaporkan respon virologis dan imunologis

yang memadai dan toksisitas yang dapat diterima, rejimen ini hanya boleh

66 Santoro-Lopes G, de Pinho AM, Harrison LH, et al. Reduced risk of tuberculosis among Brazilian patients with advanced human immunodeficiency virus infection treated with highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2002;34(4):543-546.

67 Giarardi E, Antonucci G, Vanacore P, et al. Impact of combination antireteroviral therapy on the risk of tuberculosis among persons with HIV infection. AIDS 2000;14:1985-1991.

68 Badri M, Wilson D, Wood R. Effect of highly active antiretroviral therapy on incidence of tuberculosis in South Africa: a cohort study. Lancet 2002;359:2059-2064.

69 Harvard University. Consensus statement on antiretroviral treatment for AIDS in poor countries. Boston: Harvard University; 2001.


diberikan bila tidak ada pilihan lain. Untuk perempuan usia subur (tanpa

kontrasepsi efektif), ibu hamil, dan anak dengan TB, dianjurkan menggunakan baik

SQV/r atau ABC + (d4T atau AZT) + 3TC. Untuk anak dengan berat badan <25 kg

dianjurkan (d4T atau AZT)/3TC/ABC sebagai alternatif74,75,76,77,78,79,80,81.

Saat yang tepat untuk memulai ART pada pasien TB belum diketahui

dengan jelas. Laju kematian kasus (CFR) TB selama 2 bulan pertama pengobatan

TB masih tinggi, terutama bila bersamaan dengan penyakit HIV yang sudah lanjut.

Pemberian ART pada kasus tersebut mungkin sebagai penyelamat jiwa (life-

saving). Di samping itu, bila akan memutuskan untuk memberikan terapi pada

saatnya perlu juga diingat beban pil yang tinggi, interaksi antar obat, reaksi toksik

obat, dan adanyaIRIS68,69,82,83. Tatalaksana kasus HIV-TB menghadapi banyak

tantangan, termasuk masalah penerimaan pasien terhadap kedua diagnosis

tersebut. Sebelum selesainya penelitian saat ini, rekomendasi WHO menyatakan

bahwa ART pada ODHA dengan CD4<200/mm3 dimulai pada antara 2 minggu

hingga 2 bulan setelah terapi TB, yaitu ketika ODHA telah stabil dengan terapi TB.

Rekomendasi sementara tersebut dimaksudkan untuk memberikan penekanan

pemberian terapi kepada kelompok ODHA yang memiliki kemungkinan mortalitas

yang tinggi. Namun demikian, masih ada beberapa alasan yang membuat

perbedaan waktu memulai ART, yaitu tergantung dari keadaan klinis masing-

masing pasien. Sebagai contoh, pemberian ART kepada ODHA dengan CD4 yang

lebih tinggi dapat ditunda hingga selesainya fase intensif terapi TB, guna

memudahkan pemberian terapi selanjutnya.

Tabel 12. ART untuk pasien koinfeksi TB-HIV

CD4 Rejimen yang dianjurkan Keterangan

CD4 <200/ mm3 Mulai terapi TB.

Mulai ART segera setelah terapi TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu hingga 2 bulan)a:

Rejimen yang mengandung EFVb, c, d.: (AZT atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau 800 mg/hari).

Setelah OAT selesai maka bila perlu EFV dapat diganti dengan NVP

Bila NVP terpaksa harus digunakan disamping OAT, maka dapat dilakukan dengan melakukan pemantauan fungsi hati (SGOT/SGPT) secara ketat

Dianjurkan ART.

EFV merupakan kontraindikasi untuk ibu hamil atau perempuan usia subur tanpa kontrasepsi efektif

EFV dapat diganti dengan:

SQV/ RTV 400/400 mg dua kali sehari,

SQV/r 1600/200 mg 1 kali sehari (dalam formula soft gel - sgc) atau

LPV/ RTV 400/400 mg dua kali sehari

ABC

CD4 200-350/ mm3 Mulai terapi TB. Pertimbangkan ART

Mulai salah satu rejimen di bawah ini setelah selesai fase intensif. (mulai lebih dini bila penyakit berat):

Rejimen yang mengandung EFVb :

(AZT atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau 800 mg/hari).

atau

Rejimen yang mengandng NVP bila rejimen TB fase lanjutan tidak menggunakan rifampisin.

(AZT atau d4T) + 3TC + NVP

CD4 >350/ mm3 Mulai terapi TB. Tunda ARTe

CD4 tidak mungkin diperiksa

Mulai terapi TB. Pertimbangkan ARTa, f

Keterangan:


a Saat mengawali ART harus didasarkan atas pertimbangan klinis sehubungan dengan adanya tanda lain dari imunodefisiensi (Tabal 1). Untuk TB ekstra paru, ART harus diberikan secepatnya setelah terapi TB dapat ditoleransi, tanpa memandang CD4.

b Sebagai alternatif untuk EFV adalah: SQV/r (400/400 mg 2 kali sehari atau sgc 1600/200 1 kali sehari), LPV/r (400/400 mg 2 kali sehari) dan ABC (300 mg 2 kali sehari).

c NVP (200 mg sekali sehari selama 2 minggu diikuti dengan 200 mg 2 kali sehari) sebagai pengganti EFV bila tidak ada pilihan lain. Rejimen yang mengandung NVP adalah: d4T/3TC/NVP atau AZT/3TC/NVP.

d Rejimen yang mengandung EFVadalah: d4T/3TC/EFV dan AZT/3TC/EFV.

e Kecuali pada HIV stadium IV (Tabel 1), mulai ART setelah terapi TB selesai.

f Bila tidak ada tanda lain dari imunodefisiensi dan pasien menunjukkan adanya perbaikan setelah pemberian terapi TB, ART diberikan setelah terapi TB diselesaikan.


D. Pengguna NAPZA Suntik

Kriteria klinis dan imunologis untuk pemberian ART pada para pasien

dengan ketergantungan NAPZA tidak berbeda dengan rekomendasi umum. Para

penyalah-guna NAPZA suntik yang memenuhi persyaratan untuk mendapatkan ART

harus pula dijamin dapat menjangkau obat. Perhatian khusus untuk populasi

tersebut adalah berhubungan dengan gaya hidup yang tidak menentu sepanjang

hidupnya, dan menjadi tantangan dalam hal kepatuhan pada pengobatan dan

potensial akan terjadi interaksi antara ART dengan zat-zat yang mereka gunakan

seperti misalnya metadon. Dianjurkan pengembangan suatu program yang

memadukan perawatan ketergantungan obat (termasuk terapi substitusi) dengan

HIV. Di tempat seperti tersebut maka terapi dengan pengawasan langsung dapat

diterapkan dengan baik. Penggunaan rejimen ARV dengan dosis sekali sehari

sedang dalam penelitian untuk diterapkan dengan pendekatan seperti di atas.

Penelitian terus meningkat atas sejumlah obat ARV dosis sekali sehari yaitu: 3TC,

FTC, ddI, d4T, TDF, ABC, EFV, SQV/r, LPV/r dan ATV.

Pemberian metadon bersamaan dengan EFV, NVP atau RTV untuk ODHA

dengan riwayat NAPZA suntik berakibat menurunnya kadar metadon dalam darah

dan tanda-tanda ketagihan opiat. Pemantauan tanda ketagihan harus dilakukan

dan dosis metadon perlu dinaikkan ke tingkat yang sesuai untuk mengurangi gejala

ketagihan tersebut.

E. ARV untuk Profilaksis Pascapajanan

Profilaksis pascapajanan (PPP) adalah pengobatan antiretroviral jangka

pendek untuk menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi pascapajanan, baik di

tempat kerja atau melalui hubungan seksual. Dalam lingkup pelayanan kesehatan,

PPP merupakan bagian dari pelaksanaan paket Kewaspadaan Universal yang

menekan terjadinya pajanan terhadap bahan menular.

Penularan HIV dari pasien yang terinfeksi HIV melalui tusukan jarum pada

kulit tertusuk alat tajam memiliki risiko kurang dari 1%. Risiko tertular dari pajanan

dengan cairan atau jaringan lebih rendah dari pajanan dengan darah yang

mengandung HIV.

Risiko terpajan oleh karena tertusuk jarum dan cara lainnya dapat terjadi

pada lingkungan dengan sarana pencegahan terbatas dan angka pajanan infeksi

HIV cukup tinggi pada kelompok tertentu. Ketersediaan PPP dapat mengurangi

risiko penularan HIV di tempat kerja pada petugas kesehatan. Selain itu

ketersediaan PPP pada petugas kesehatan dapat meningkatkan motivasi petugas

kesehatan untuk bekerja dengan orang yang terinfeksi HIV, dan diharapkan dapat

membantu pemahaman tentang adanya risiko terpajan dengan HIV di tempat

kerja.


Pencegahan Pajanan

Pencegahan pajanan tetap merupakan bagian terpenting dan merupakan

cara yang paling efektif dalam menurunkan risiko infeksi HIV pada petugas

kesehatan di tempat kerja84. Selain HIV pajanan juga memiliki risiko untuk

terjadinya infeksi hepatitis B atau C dan kuman yang ditularkan melalui darah

lainnya. Oleh sebab itu strategi penting yang perlu diterapkan dalam mencegah

terjadinya dan dampak dari pajanan di sarana pelayanan kesehatan adalah

Kepatuhan pada protokol Kewaspadaan Universal

Imunisasi hepatitis B untuk petugas kesehatan bila sumber daya

memungkinkan

Tatalaksana pascapajanan untuk HIV, hepatitis B dan C

Pemantauan dan pencatatan dari setiap pajanan akibat

kecelakaan kerja.

Sebagai prioritas utama adalah pendidikan dan pelatihan bagi petugas

kesehatan tentang Kewaspadaan Universal serta menyediakan sarana yang

memadai dalam pelaksanaannya. Petugas kesehatan diharapkan meningkatkan

pemahaman tentang risiko penularan HIV melalui hubungan seks, dan tahu

manfaat dan mudah mendapatkan kondom, serta pelayanan pengobatan IMS yang

bersifat rahasia.

Pelaksanaan penanganan pajanan HIV di tempat kerja

Pertolongan pertama diberikan segera setelah cedera: luka dan kulit yang

terkena darah atau cairan tubuh dicuci dengan sabun dan air, dan permukaan

mukosa dibilas dengan air.

Penilaian pajanan tentang potensi penularan infeksi HIV (berdasarkan cairan

tubuh dan tingkat berat pajanan).

PPP untuk HIV dilakukan pada pajanan bersumber dari ODHA (atau sumber yang

kemungkinan terinfeksi dengan HIV).

Sumber pajanan perlu dievaluasi tentang kemungkinan adanya infeksi HIV.

Pemeriksaan HIV atas sumber pajanan hanya dapat dilaksanakan setelah

diberikan konseling pra-tes dan mendapatkan persetujuan (informed consent),

dan tersedia rujukan untuk konseling, dukungan selanjutnya serta jaminan

untuk menjaga konfidensialitas.

Evaluasi klinik dan pemeriksaan terhadap petugas yang terpajan hanya

dilaksanakan setelah diberikan konseling dan dengan persetujuan (informed

consent).

Edukasi tentang cara mengurangi pajanan yang berisiko terkena HIV perlu

diberikan oleh konselor yang menilai urutan kejadian pajanan dengan cara yang

penuh perhatian dan tidak menghakimi.84 Departemen Kesehatan RI. Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di

Pelayanan Kesehatan. Depkes, Ditjen PPM & PL. 2003


Harus dibuat laporan pajanan.

Tabel 13. Penilaian Pajanan untuk Profilaksis Pascapajanan HIV

Perlukaan kulit

Status infeksi sumber pajanan

Jenis Pajanan HIV positif Tingkat 1*

HIV Asimtomatis atau diketahui viral load rendah (y.i. <1500)

HIV positif Tingkat 2*

HIV Simtomatis, AIDS, serokonversi akut, atau diketahui

viral load tinggi

Sumber tidak diketahui staus

HIV-nya

(mis, pasien meninggal & tidak dapat dilakukan

pemeriksaan darah)

Sumber tidak

diketahui

(mis. jarum dari tempat

sampah)

HIV negatif

Kurang berat

(y.i. jarum buntu, luka di permukaan)

Dianjurkan Pengobatan dasar

2 – obat PPP

Anjuran pengobatan dengan

3 –obat PPP

Umumnya Tidak perlu PPP‡♪


Tidak perlu PPP

Lebih berat

(y.i. jarum besar berlubang, luka tusuk dalam, nampak darah pada alat, atau jarum bekas dipakai pada arteri atau vena)

Pengobatan dengan

3 –obat PPP


3 –obat PPP



Tidak perlu PPP

Pajanan pada lapisan Mukosa atau pajanan pada luka di kulit¶

Status infeksi sumber pajanan

Jenis Pajanan HIV positif Tingkat 1*

HIV Asimtomatis atau diketahui viral load rendah (y.i. <1500

HIV positif Tingkat 2*

HIV Simtomatis, AIDS, serokonversi akut, atau diketahui

viral load tinggi

Sumber tidak diketahui staus

HIV-nya

(mis, pasien meninggal & tidak dapat dilakukan

pemeriksaan darah)

Sumber tidak

diketahui

(mis. jarum dari tempat

sampah

HIV negatif

Pajanan dalam jumlah sedikit

Pertimbangkan Pengobatan dasar

2 – obat PPP‡


3 –obat PPP



Tidak perlu PPP

Pajanan dalam jumlah banyak

(y.i. tumpahan banyak darah)

Dianjurkan Pengobatan dasar

2 – obat PPP


3 –obat PPP



Tidak perlu PPP

Keterangan:

* Bila dikhawatirkan adanya resistensi obat, konsultasikan kepada ahlinya. Pemberian PPP tidak boleh ditunda dan perlu tersedia sarana untuk melakukan perawatan lanjutan secepatnya.

‡ Pernyataan “Pertimbangkan PPP” menunjukkan bahwa PPP merupakan pilihan tidak mutlak dan harus diputuskan secara individual tergantung dari orang yang terpajan dan keahlian dokternya. Namun, pertimbangkanlah pengobatan dasar dengan 2-obat PPP bila ditemukan faktor risiko pada sumber pajanan, atau bila terjadi di daerah dengan risiko tinggi HIV.

♪ Bila diberikan PPP dan diterima, dan sumber pajanan kemudian diketahui HIV negatif, maka PPP harus dihentikan.

¶ Pada pajanan kulit, tindak lanjut hanya diperlukan bila ada tanda-tanda kulit yang tidak utuh (seperti, dermatitis, abrasi atau luka)


Pemberian PPP dengan ARV

PPP harus dimulai sesegera mungkin setelah pajanan, sebaiknya dalam

waktu 2-4 jam. Pemberian PPP setelah 72 jam dilaporkan tidak efektif.

Direkomendasikan pengobatan kombinasi dua atau tiga jenis obat ARV.

Pilihan jenis obat ditetapkan berdasarkan pengobatan ARV pada sumber

pajanan sebelumnya dan informasi tentang kemungkinan resistensi dari obat yang

pernah digunakan. Pilihan juga berdasarkan tingkat keseriusan pajanan dan

ketersediaan ARV.

Pemberian ARV tersebut didasarkan pada pedoman yang ada, dan

disediakan satu “kit” yang berisi ARV yang direkomendasi, atau berdasarkan

konsultasi dengan dengan dokter ahli. Konsultasi dengan dokter ahli sangat

penting dalam hal adanya resistensi terhadap ARV. Perlu tersedia jumlah ARV

cukup untuk pemberian satu bulan penuh sejak awal pemberian PPP.

Tabel 14. Rejimen ARV untuk Profilaksis Pascapajanan

Tingkat risiko pajanan Rejimen1

Risiko menengah (Kemungkinan ada risiko terjadi infeksi)

Rejimen kombinasi dua obat dasar, contohnya:

AZT 2 x 300 mg + 3TC 2 x 150 mg atau

d4T 2 x 40 mg + 3TC

atau

ddI 1 x 400 mg + d4T

Risiko tinggi

(Risiko terjadi infeksi yang nyata, misalnya pajanan dengan darah volume banyak, luka tusuk yang dalam)

Rejimen kombinasi 3 obat, contohnya:

AZT/ 3TC/ indinavir (3 x 800 mg) ataur nelfinavir (3 x 750 mg)

AZT/ 3TC/ indinavir/r

AZT/ 3TC plus NNRTI (EFV 1 x 600 mg)2

Keterangan:

1 Rejimen PPP perlu disesuaikan dengan menggunakan obat yang tidak resisten

terhadap sumber pajanan (bila diketahui)

2 Efavirenz lebih baik dari pada NVP tapi tidak dianjurkan untuk perempuan

hamil. Telah dilaporkan 2 kematian dari petugas kesehatan dengan toksisitas

hati yang terkait dengan PPP yang mengandung NVP, oleh karena itu tidak

dianjurkan

Efek Samping

Efek samping yang paling sering terjadi pada pemberian ARV adalah mual

dan rasa tidak enak. Pengaruh yang lainnya kemungkinan sakit kepala, lelah, mual

dan diare.

Efek samping pada pemberian PPP sering terkait dengan ARV di bawah ini

NVP: pernah dlaporkan hepatotoksisitas berat pada PPP (NVP tidak

dianjurkan untuk rejimen kombinasi pada PPP)

ddI: pankreatitis yang fatal


IDV/NFV: diare, hiperglikemia, lipodistrofi

Pemeriksaan Tindak Lanjut dan Konseling

Orang yang mendapatkan ARV untuk PPP perlu dievaluasi dan ditindak

lanjuti dalam 72 jam setelah pajanan serta perlu dipantau terhadap timbulnya

gejala toksisitas obat untuk sedikitnya selama 2 minggu. Pemeriksaan antibodi HIV

sebagai data dasar dapat dilakukan dalam 8 hari pascapajanan dan untuk

selanjutnya dievaluasi secara berkala setidaknya selama 6 bulan pascapajanan,

misalnya pada minggu ke 6, bulan ke 3 dan bulan ke 6, namun apabila timbul

gejala penyakit yang sesuai dengan sindrom retroviral akut maka pemeriksaan

antibodi HIV perlu dilakukan segera.

Perlu diberikan konseling dukungan dan juga anjuran untuk melakukan

pencegahan terhadap penularan sekunder HIV sedapat mungkin selama masa

pemantauan.

Tabel 15. Pemantauan Laboratorium pada Profilaksis Pascapajanan

Waktu Jika meminum PPP Tidak meminum PPP

Data Dasar

(Dalam waktu 8 hari)

HIV, HCV, HBV

DL, Transaminase

HIV, HCV, HBV

Minggu ke 4 Transaminase, DL Transaminase

Bulan ke 3 HIV, HCV, HBV

Transaminase

HIV, HCV, HBV

Transaminase

Bulan ke 6 HIV, HCV, HBV

Transaminase

HIV, HCV, HBV

TransaminaseKeterangan:HIV : pemeriksaan antibodi HIV HBV: pemeriksaan diagnostik untuk hepatitis B

HCV : pemeriksaan diagnostik untuk hepatitis C DL: Pemeriksaan darah lengkap

X Kepatuhan pada terapi antiretroviral

Kepatuhan pada ART telah diketahui sebagai komponen penting untuk

mencapai keberhasilan suatu program terapi yang optimal11,14,17,23,28,33,47,48,51,56,60,65,85.

Penelitian tentang kepatuhan tersebut di negara maju menunjukkan bahwa tingkat

kepatuhan yang tinggi berkaitan erat dengan perbaikan virologis maupun klinis.

Untuk mendapatkan keberhasilan terapi ART diperlukan tingkat kepatuhan minimal

95%. Sangat sulit diperoleh angka kepatuhan yang sedemikian tinggi setelah

jangka waktu pengobatan yang lama. Berbagai pendekatan telah diteliti guna

memperbaiki kepatuhan tersebut di negara maju dan mulai diteliti di negera

berkembang. Pemeriksaan viral load tidak akan dikembangkan secara luas di

negara berkembang dalam waktu dekat, oleh karena pertimbangan biaya dan

rumitnya teknologi. Oleh karena itu, penting sekali untuk mengusahakan 85 Havlir D, Vella S, Hammer S. The Global HIV Drug Resistance Surveillance

Program: a partnership between WHO and IAS. AIDS 2002;16(10):7-9.


kepatuhan secara maksimal guna mencegah terjadinya resistensi obat dan

memastikan ketahanan efek rejimen ARV.

Untuk keberhasilan strategi kepatuhan maka perlu memberikan edukasi

kepada pasien sebelum memulai. Edukasi yang diberikan meliputi informasi

tentang HIV dan manifestasinya, khasiat dan efek samping obat ARV, cara minum

obat, dan pentingnya untuk tidak pernah lupa makan obat. Proses tersebut dapat

dibantu dengan konselor sebaya atau alat bantu visual. Kunci terpenting untuk

keberhasilan pengobatan dan kepatuhan adalah sesedikit mungkin jumlah obat

yang harus diminum (misalnya penggunaan obat kombinasi-tetap), kemasan obat

(kemasan dalam satu blister), frekuensi dosis (jangan lebih dari dua kali sehari),

hindari pembatasan – pembatasan makanan, cocokkan ARV dengan gaya hidup

pasien, dan keterlibatan keluarga dekat, teman, dan/atau anggota masyarakat

untuk memberikan dukungan secara terus-menerus. Meskipun penggunaan ART di

negara berkembang masih terlalu rendah dibandingkan dengan besarnya masalah

penyakit yang ada, namun sudah ada pengalaman penting yang dapat ditarik

untuk pengembangan program.

Pengalaman tersebut terkait dengan beberapa masalah sebagai berikut:

42 Winston A, et al. Dose escalation or immediate full dose when switching from efavirenz-to nevirapine-based highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infected individuals. AIDS 2004, 18 (3) : 572

58 Mofenson LM, Harris DR, Moye J, et al. Alternatives to HIV-1 RNA concentration and CD4 count to predict mortality in HIV-1-infected children in resource-poor settings. Lancet 2003; 362 (9396):1625-1627.

59 European Collaborative Study. Gender and race do not alter early-life determinants of clinical disease progression in HIV-1 vertically infected children. AIDS 2004 (in press).

62 Lindsey JC, Hughes MD, McKinney RE, et al. Treatment mediated changes in human immunonodeficiency virus (HIV) type 1 RNA and CD4 cell counts as predictors of weight growth failure, cognitive decline, and survival in HIV-infected children. J Infect Dis 2000;182:1385-1393.

63 Verweel G, van Rossum AMC, Hartwig NG, et al. Treatment with highly active antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus type 1-infected children is associated with a sustained effect on growth. Pediatrics 2002;109(2):E25 Available from: URL: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/2/e25

64 Saulsbury FT. Resolution of organ-specific complications of human immunodeficiency virus infection in children with use of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2001;32:464- 468.

65 McCoig C, Castrejon MM, Castano E, et al. Effect of combination antiretroviral therapy on cerebrospinal fluid HIV RNA, HIV resistance, and clinical manifestations of encephalopathy. J Pediatr 2002;141:36-44.

70 Burman WJ, Jones BE. Treatment of HIV-related tuberculosis in the era of effective antiretroviral therapy. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(1):7-12.

71 Wagner KR, Bishai WR. Issues in the treatment of Mycobacterium tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. AIDS 2001;15(Suppl 5):S203.S212.


Penyediaan obat gratis melalui subsidi atau strategi pendanaan

bagi ODHA yang tidak mampu membiayai pengobatan. Ada kesan

bahwa cost-sharing dapat membantu kepatuhan, meskipun dalam

perjalanannya nanti akan ada perbedaan antar negara. Data mutakhir dari

Senegal dan negara lain di Afrika menunjukkan bahwa cost-sharing merusak

kepatuhan dalam jangka panjang. Masalah tersebut perlu ditelaah lebih

lanjut 86,87.

Melibatkan keluarga atau anggota masyarakat dalam program

bimbingan dan pemeliharaan kepatuhan. Kunjungan rumah mungkin

juga sangat bermanfaat. Meminimalkan stigma melalui dukungan

psikososial merupakan hal yang mendasar.

Perawatan dalam keluarga manakala lebih dari satu anggota

keluarga yang terinfeksi HIV. Terutama sangat penting bila ibu dan

anaknya terinfeksi.

Penggunaan kotak obat atau kemasan blister.

72 Havlir DV, Barnes PF. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N Eng J Med 1999;340(5):367-373.

73 Dean GL, Edwards SG, Ives NJ, et al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2002; 16(1):75-83.

74 Lopez-Cortes L, Ruiz-Valderas R, Viciana P, et al. Pharmacokinetic interactions between efavirenz and rifampin in HIV-infected patients with tuberculosis. Clin Pharmacokinet 2002;41:681-690.

75 Patel A, Patel K, Patel J, et al. To study the safety and antiretroviral efficacy of rifampicin and efavirenz in antiretroviral-naïve tuberculosis co-infected HIV-1 patients in India. X Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2003; Boston, Massachusetts (Abstract 138).

76 Pedral-Samapio D, Alves C, Netto E, et al. Efficacy of efavirenz 600 mg dose in the ARV therapy rejimen for HIV patients receiving rifampicin in the treatment of tuberculosis. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2003 Feb 10.14; Boston, Massachusetts (Abstract 784).

77 Dean G, Back D, de Ruiter A. Effect of tuberculosis therapy on nevirapine trough plasma concentration. AIDS 1999;13:2489-2490.

78 Ribera E, Pou L, Lopez RM, et al. Pharmacokinetic interaction between nevaripine and rifampicin in HIV-infected patients with tuberculosis. J Acquir Immune Defic Syndr 2001;28:450-453.

79 Olivia J, Moreno S, Sanz J, et al. Co-administration of rifampin and nevirapine in HIVinfected patients with tuberculosis. AIDS 2003;17:637-642.

80 Ribera E, Azuaje C, Montero F. Saquinavir, ritonavir, didanosine, and lamivudine in a oncedaily rejimen for HIV infection in patients with rifampin-containing antituberculosis treatment. 14th International Conference on AIDS; 2002 Jul 7.12; Barcelona (Abstract ThPeB7280).

81 la Porte C, Colbers E, Bertz R, et al. Pharmacokinetics of two adjusted dose rejimens of lopinavir//ritonavir in combination with rifampin in healthy volunteers. 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and


Terapi dengan pengawasan langsung atau Directly Observed

Therapy (DOT) atau modifikasi dari program DOT. Pendekatan ini

adalah padat-dana dan sulit dilaksanakan dalam skala besar apalagi

pemberian ART seumur hidup. Namun demikian, mungkin akan bermanfaat

untuk kelompok tertentu dan sebagai pelatihan awal kepada pasien.

Menggunakan mobil keliling, untuk menjangkau masyarakat di

pedesaan yang jauh.

Di tingkat program, penting sekali manajemen logistik untuk memastikan

persediaan dan penyimpanan ARV dengan baik dan penyediaan

sumberdaya yang diperlukan untuk progran kepatuhan yang sesuai budaya.

Kepatuhan akan menjadi lebih sulit pada ibu hamil dan saat dekat pasca

persalinan dibandingkan dengan ODHA yang tidak hamil. Gejala ngidam yang

terkait dengan kehamilan dan sering mual dapat mempersulit ART dan akan

diperberat oleh efek samping obat ARV atau kekhawatiran akan kemungkinan efek

samping obat pada janin. Pada masa pasca persalinan, perubahan fisik dan

keinginan untuk merawat bayi dapat membahayakan kepatuhan ibu pada ART.

Sebaiknya dikembangkan dukungan kepatuhan yang sesuai dengan budaya

setempat untuk mengatasi masalah khusus yang terkait dengan kehamilan dan

persalinan.

Kepatuhan pada anak juga merupakan tantangan khusus, terutama karena

keluarga harus terganggu oleh beban penyakit atau beban ekonomi. Program

perawatan ODHA dalam keluarga merupakan salah satu pendekatan yang terbaik

untuk menjamin kesehatan si anak. Ketersediaan formula anak harus terus

ditingkatkan. Bila perlu seharusnya disesuaikan dengan rejimen yang digunakan

pada ODHA dewasa sehingga perawatan dalam keluarga dapat terlaksana secara

efektif dan agar anak mendapat dosis yang benar.

XI Surveilans Resistensi Obat

Tantangan lain dalam program ART adalah resistensi obat ARV. Pada saat

ini, 10% dari infeksi baru HIV-1 di Amerika Serikat dan Eropa menunjukkan

resistensi sedikitnya terhadap satu obat. Program peningkatan jangkauan ART

dapat belajar dari pengalaman negara maju yaitu mengawali terapi dengan rejimen

yang kuat disertai penerapan program pelatihan kepatuhan dan kelestarian terapi

yang sesuai budaya serta surveilans dan pemantauan resistensi obat.

Chemotherapy; 2002; San Diego, California (Abstract A-1823).82 Narita M, Ashkin D, Hollander E, et al. Paradoxical worsening of tuberculosis

following antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:157-161.

83 Harries AD, Hargreaves NJ, Kemp J, et al. Deaths from tuberculosis in sub-Saharan African countries with a high prevalence of HIV-1. Lancet 2001;357(9267):1519-1523.


Pemeriksaan genotipe untuk resistensi obat di negara bersumber daya

terbatas tidak perlu dilaksanakan pada tatalaksana individual pasien, namun

diperlukan ditingkat pusat rujukan nasional atau regional. Yang dianjurkan adalah

melaksanakan program surveilans dan pemantauan resistensi obat guna

membantu perencanaan. Pemeriksaan genotipe tersebut dianggap penting bagi

program ART dan kesehatan masyarakat sebagai sumber informasi untuk

mengetahui kecenderungan prevalensi resistensi obat sehingga dapat segera

diambil tindakan untuk meminimalkan dampak yang diakibatkan.

Program ART harus disertai pelaksanaan surveilans resistensi obat HIV

dengan sistem sentinel. Dengan demikian memungkinkan pengelola program

mendeteksi adanya resistensi obat di tingkat masyarakat dan mengubah rejimen

terapi sebagaimana mestinya. Pada awalnya, pasien yang masih naif (pasien yang

belum pernah mendapatkan ART) perlu disurvei untuk menentukan laju prevalensi

dari resistensi obat pada populasi terinfeksi, dan pasien yang telah lama mendapat

obat harus terus dipantau, terutama mereka yang telah terdiagnosis mengalami

gagal terapi. Jejaring surveilans resistensi obat Global HIV Drug Resistance

Surveillance and Monitoring Network sedang dikembangkan oleh WHO

bekerjasama dengan para partner guna membantu negara anggota82.

XII Kesimpulan

Negara anggota WHO dihadapkan pada dua hal, yaitu tantangan dan

peluang besar. Masyarakat dunia dapat memerangi pandemi AIDS dengan ART,

alat yang paling efektif untuk menjaga kelangsungan hidup ODHA. Kesepakatan

politik, sumber dana baru, ketersediaan obat ARV dengan harga terjangkau telah

menumbuhkan peluang tersebut. WHO telah sepakat untuk membantu negara

bersumber daya terbatas meningkatkan jangkauan ART melalui Rencana 3 by 5

secara komprehensif. Pedoman ART yang telah di perbaharui dimaksudkan untuk

membantu program nasional mewujudkan peningkatan akses ART bagi semua

ODHA dewasa dan anak yang membutuhkan pengobatan.


Lampiran A: PANDUAN PENGGUNAAN ARV PADA PMTCT*

Kondisi KlinisPilihan Rejimen bagi Ibu

(dosis sesuai Tabel 2)Pilihan Rejimen bagi Bayi

1 ODHA dengan indikasi ART1 yang mungkin dapat hamil

Pastikan tidak sedang hamil sebelum mulai ARV

Jangan menggunakan EFV kecuali dipastikan menggunakan kontrasepsi yang efektif seperti kondom

AZT + 3TC + NVP atau d4T + 3TC + NVP

2 ODHA dengan ART yang kemudian hamil

Lanjutkan rejimen ART2 yang sekarang digunakan kecuali bila mengandung EFV, dalam hal ini diganti dengan NVP atau PI bila dalam kehamilan trimester I

Lanjutkan ART yang sama selama persalinan dan pasca persalinan

Berikan AZT (4mg/kgBB - 2 kali sehari) selama 1 minggu atau

NVP (2 mg/ kg BB) dosis tunggal atau

NVP dosis tunggal ditambah AZT selama 1 minggu

3 ODHA hamil dengan indikasi ART1

Tunda ART sampai setelah trimester I

Untuk ibu dengan kondisi buruk perlu dipertimbangkan untung-rugi untuk memulai ART lebih dini

Berikan ART seperti pada ODHA biasa

ARV-lini I: AZT + 3TC + NVP atau

d4T + 3TC + NVP

EFV tidak boleh diberikan pada kehamilan trimester I

AZT selama 1 minggu atau

NVP dosis tunggal atau

NVP dosis tunggal

ditambah

AZT selama 1 minggu3

4 ODHA hamil dan belum ada indikasi ART1

AZT dimulai pada usia kehamilan 28 minggu atau sesegera mungkin setelah itu; dilanjutkan selama masa persalinan,

ditambah

NVP dosis tunggal pada awal persalinan

NVP dosis tunggal dalam 72 jam pertama

ditambah


Rejimen alternatif:

AZT dimulai pada usia kehamilan 28 minggu atau sesegera mungkin setelah itu; dilanjutkan selama persalinan,


AZT + 3TC : sejak kehamilam 36 atau sesegera mungkin setelah itu; dilanjutkan selama masa persalinan hingga 1 minggu pasca persalinan

AZT

ditambah

3TC (2mg/kgBB - 2 kali sehari) selama satu minggu

NVP dosis tunggal intrapartum NVP dosis tunggal dalam 72 jam pertama

5 ODHA hamil dengan indikasi ART1 tetapi tidak mulai ART

Sesuai butir 4, tetapi lebih baik menggunakan rejimen yang paling efektif dari yang ada

6 ODHA hamil dengan TB aktif

OAT yang sesuai untuk perempuan hamil tetap diberikan

Bila dipertimbangkan untuk mulai ART, gunakan4:

AZT + 3TC + SQV/r atau d4T + 3TC + SQV/r

Bila pengobatan dimulai pada trimester III, gunakan

AZT + 3TC + EFV atau d4T + 3TC + EFV

Bila tidak akan menggunakan ART, ikuti butir 4


Kondisi KlinisPilihan Rejimen bagi Ibu

(dosis sesuai Tabel 2)Pilihan Rejimen bagi Bayi

7 Ibu hamil dalam masa persalinan yang tidak diketahui status HIV

atau

ODHA yang datang pada saat persalinan tetapi belum pernah mendapatkan ART

Untuk ibu yang belum diketahui status HIV-nya, bila ada waktu, tawarkan pemeriksaan dan konseling, bila tidak, lakukan pemeriksaan dan konseling segera setelah persalinan (dengan persetujuan) dan ikut butir 8

Bila positif

Berikan NVP dosis tunggal;

bila persalinan sudah terjadi jangan berikan tapi ikuti pedoman butir 8

atau

AZT + 3TC pada saat persalinan dilanjutkan hingga 1 minggu pasca persalinan

NVP dosis tunggal dalam 72 jam pertama

AZT + 3TC selama 1 minggu

8 Bayi lahir dari ODHA yang belum pernah mendapat obat ARV

NVP dosis tunggal sesegera mungkin

ditambah

AZT selama 1 minggu

Bila diberikan setelah 2 hari kurang bermanfaat

Keterangan

1. Rekomendasi untuk memulai ART pada ODHA dewasa. Bila tersedia pemeriksaan CD4 maka dianjurkan untuk memulai ART pada Stadium IV WHO tanpa memandang jumlah CD4, Stadium III WHO dengan CD4 <350/ ml sel/L untuk membantu mengambil keputusan dan pada stadium I dan II WHO dengan CD4 <200/ ml

Bila tidak tersedia pemeriksaan CD4, dianjurkan untuk menawarkan ART pada pasien dengan Stadium III dan IV WHO tanpa memandang jumlah limfosit total atau stadium II dengan jumlah limfosit total <1200/ ml

2. Lakukan pemantauan klinis dan laboratorium, (lihat Bab VII)

3. Perlu dipertimbangkan untuk melanjutkan terapi bayi dengan AZT selama 4 – 6 minggu bila Ibu menggunakan ART antepartum kurang dari 4 minggu.

4. ABC dapat digunakan sebagai pengganti SQV/r; namun pengalaman penggunaan ABC selama kehamilan masih sangat terbatas. Pada terapi TB, dapat dimulai rejimen ART yang mengandung NVP namun perlu pemantauan fungsi hati secara ketat (pemeriksaan SGOT/SGPT setiap bulan).

* Disarikan dari : “Recommendations on ARVs and MTCT Prevention 2004”. WHO Juli 2004.


Lampiran B: Klasifikasi imunitas HIV pediatrik berdasarkan CD4 sesuai kelompok umur dan persentasenya

Modifikasi dari: Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised

classification sistem for human immunodeficiency virus infection in children less

than 13 years of age. MMWR 1994;43 (No. RR-12):1-10.

<12 bulan 1–5 tahun 6–12 tahun

Kategori Imunitas Jumlah/

mm3

% Jumlah/

mm3

% Jumlah/

mm3

%

Kategori 1:

Tidak ada supresi

≥1500 ≥25% ≥1000 ≥25% ≥500 ≥25%

Kategori 2:

Supresi Sedang

750–1499 15%–24%

500–999 15%–24%

200–499 15%–24%

Kategori 3:

Supresi Berat

<750 <15% <500 <15% <200 <15%


Lampiran C: Rangkuman formula obat pediatrik dan dosis

Nama obat KemasanData

Farmakokinetik yg ada

Umur (BB), dosis dan frekuensi Keterangan

Nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors

Zidovudine (AZT) Sirup: 10 mg/ml

Kapsul: 100 mg; 250 mg

Tablet: 300 mg

Semua Umur <4 minggu: 4 mg/kg/dosis 2 kali sehari

4 minggu - 13 tahun: 180 mg/m2/dosis 2 kali seharia

Dosis maksimum: >3 tahun: 300 mg/dosis 2 kali sehari

Sirup dengan volume banyak tidak dapat ditoleransi oleh anak yang lebih besar

Sirup perlu disimpan dalam botol gelas dan senstitif terhadap sinar

Dapat diberikan bersama makanan

Dosis: 600 mg/m2/dosis per hari untuk ensefalopati HIV

Kapsul dapat dibuka dan isinya atau tablet digerus dan dicampur dengan sedikit air atau makanan dan diminum segera (larutan stabil dalam suhu kamar)

Jangan digunakan bersama d4T (efek antagonistik)

Lamivudine (3TC) Larutan oral: 10 mg/ml Tablet: 150 mg

Semua umur <30 hari: 2 mg/kg/dosis 2 kali sehari

>30 hari atau <60 kg: 4 mg/kg/dosis 2 kali sehari

Dosis maksimum: >60 kg: 150 mg/dosis 2 kali sehari

Dapat diterima dengan baik


Larutan disimpan dalam suhu kamar (gunakan dalam sebulan setelah tutup dibuka)

Tablet dapat digerus dan dicampur air sedikit atau makanan segera diminum

Kombinasi-tetap AZT + 3TC

Tidak ada kemasan dalam bentuk cair

Tablet: 300 mg AZT + 150 mg 3TC

Remaja dan dewasa Dosis maksimum: >13 tahun atau >60 kg: 1 tablet/dosis 2 kali sehari

(tidak boleh diberikan bila BB <30 kg )

Lebih disukai, tablet tidak boleh dibelah

Tablet dapat digerus dan campur dengan air atau makanan sedikit serta diminum segera

Pada BB <30 kg, AZT dan 3TC dosis dalam bentuk tablet tidak dapat akurat

Stavudine (d4T) Larutan oral: 1 mg/ml Kapsul: 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

Semua umur <30 kg: 1 mg/kg/dosis 2 kali sehari

30 - 60 kg: 30 mg/dosis 2 kali sehari

Dosis maksimum: >60 kg: 40 mg/dosis 2 kali sehari

Larutan dengan volume besar

Simpan larutan dalam lemari es; stabil dalam waktu 30 hari; harus dikocok dengan baik dan simpan dalam botol gelas

Kapsul dapat dibuka dan campur dengan air atau makanan sedikit (stabil dalam larutan selama 24 jam bila disimpan dalam lemari es)

Jangan gunakan bersama AZT (efek antagonistik)





Kombinasi-tetap

d4T + 3TC

Tidak tersedia dalam bentuk cair

Tablet: d4T 30 mg + 3TC 150 mg; d4T 40 mg + 3TC 150 mg

Remaja dan dewasa Dosis maksimum: 30-60 kg: satu tablet d4T 30-mg, 2 kali sehari

>60 kg: satu tablet d4T 40-mg, 2 kali sehari


Lihat keterangan di bawah komponen obat individual

Didanosine (ddI, dideoxyinosine)

Suspensi-oral pediatrik puyer/air: 10 mg/ml; di beberapa negara perlu dicampur dengan antasida

Table kunyah: 25 mg; 50 mg; 100 mg; 150 mg; 200 mg

Butiran Enteric-coated dalam kapsul: 125 mg; 200 mg; 250 mg; 400 mg

Semua umur <3 bulan: 50 mg/m2/dosis 2 kali sehari a

3 bulan hingga <13 tahun: 90-120 mg/m2/ dosis, 2 kali sehari atau 240 mg/m2/dosis sekali sehari

Dosis maksimum: >13 tahun atau >60 kg: 200 mg/dosis 2 kali sehari atau 400 mg sekali sehari

Simpan suspensi dalam lemari es; stabil selama 30 hari; harus dikocok dengan baik

Berikan pada saat perut kosong, sedikitnya 30 menit sebelum atau 2 jam sesudah makan

Bila melarutkan tablet dengan air, sedikitnya 2 tablet yang kekuatan sesuai harus dilarutkan untuk memperoleh bufer yang adekuat

Butiran Enteric-coated dalam kapsul dapat dibuka dan taburkan pada makanan dalam jumlah sedikit

Abacavir (ABC) Larutan oral: 20 mg/ml Tablet: 300 mg

Umur lebih dari 3 bulan

<16 tahun atau <37.5 kg: 8 mg/kg/dosis 2 kali sehari

Dosis maksimum: >16 tahun atau >37.5 kg: 300 mg/dosis 2 kali sehari


Tablet dapat digerus dan campur dengan air atau makanan sedikit dan segera diminum

Orang tua harus diingatkan tentang reaksi hipersensitif

ABC harus dihentikan untuk eterusnya bila ada reaksi hipersensitif

Kombinasi-tetap of AZT + 3TC + ABC

Tidak tersedia kemasan dalam bentuk cairan

Tablet: AZT 300 mg + 3TC 150 mg + ABC 300 mg

Remaja dan dewasa Dosis maksimum: >40 kg: 1 tablet/dosis 2 kali sehari


Bila BB <30 kg, AZT/3TC/ABC dosis tidak dapat dibuat secara akuran dalam bentuk tablet

Peringatan bagi orang tua tentang reaksi hipersensitif

AZT/3TC/ABC harus dihentikan seterusnya bila ada reaksi hipersensitif

Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors

Nevirapine (NVP) Ssuspensi Oral: 10 mg/ml

Tablet: 200 mg

Semua umur 15 hingga 30 hari: 5 mg/kg/dosis sekali sehari x 2 minggu, kemudian 120mg/m2/dosis 2 kali sehari x 2 minggu, kemudian 200 mg/m2/dosis 2 kali seharia

Bila digunakan rifampisin hindari penggunaannya (lihat Bab TB)

Simpan larutan dalam suhu kamar; harus dikocok dengan baik





>30 hari hingga 13 tahun: 120 mg/m2/dosis sekali sehari selama 2 minggu, kemudian 120-200 mg/m2/dosis 2 kali seharia

Dosis maksimum: >13 yrs: 200 mg/dosis sekali sehari untuk 2 minggu pertama, kemudian 200 mg/dosis 2 kali sehari


Tablet bergaris dan dapat dibelah menjadi 4 bagian yang sama dengan dosis @ 100 mg; dapat digerus dan campur dengan air atau makanan sedikit kemudian segera diminum

Orang tua harus diingatkan tentang kemungkinan adanya ruam kulit. Jangan naikkan dosis bila terjadi ruam kulit (bila ruam ringan, tahan obatnya, bila sudah hilang ruamnya, berikan kembali dosis mulai dari awal, bila ruamnya berat, hentikan obatnya)

Interaksi obat.

Efavirenz (EFV) Sirup: 30 mg/ml (catatan: sirup perlu dosis lebih tinggi dari kapsul; lihat daftar dosis)

Kapsul: 50 mg, 100 mg, 200 mg

Hanya untuk anak umur lebih dari 3 tahun

Kapsule (cairan) dosis untuk >3 tahun: 10 hingga 15 kg: 200 mg (270 mg = 9 ml) sekali sehari

15 hingga <20 kg: 250 mg (300 mg = 10 ml) sekali sehari




Dosis maksimum: >40 kg: 600 mg sekali sehari

Kapsul dapat dibuka dan campur dengan makanan, tetapi memberi rasa seperti lada; dapat dicampur dengan makanan manis atau selai untuk mengurangi rasa

Dapat diberikan bersama makanan (tetapi hindarkan makanan berlemak tinggi sebelumnya, yang dapat meningkatkan absorpsi samapi 50%); terbaik diberikan sebelum tidur, terutama pada 2 minggu pertama untuk mengurangi efek samping di SSP (susunan saraf pusat)

Interaksi obat

Kombinasi-tetap of d4T + 3TC + NVP

Tidak tersedia dalam bentuk cair

Tablet: 30 mg d4T/150 mg 3TC/200 mg NVP; 40 mg d4T/150 mg 3TC/200 mg NVP

Dewasa Dosis maksimum: 30-60 kg: satu tablet d4T 30 mg, 2 kali sehari

>60 kg: satu tablet d4T 40 mg 2 kali sehari


Pada BB <30 kg, d4T/3TC/NVP tidak dapat dibuat dosis yang tepat dalam bentuk tablet; bila tablet dibelah, keperluan dosis NVP tidak terpenuhi secara adekuat untuk anak yang sangat muda dan diperlukan NVP tambahan sehingga total 200 mg/m2/dosis, 2 kali sehari

Kandungan NVP, oleh karena itu perlu dosis eskalasi (lihat rekomendasi dosis untuk NVP)

Lihat rekomendasi di bawah masing-masing komponen obat





Protease inhibitors

Nelfinavir (NFV) Puyer untuk supensi oral (campur dengan cairan): 200 mg setiap sendok the peres (50 mg per 1.25 ml sd): 5 ml

Tablet: 250 mg (tablet dapat diparoh dan digerus serta dicampur dengan makanan atau dilarutkan dengan air)

Semua umur

Namun, keragaman farmkokinetik yang ekstensif pada bayi, yang memerlukan dosis yang sangat tinggi pada bayi <1 tahun

<1 tahun: 50 mg/kg/dosis tiga kali sehari atau 75 mg/kg/dosis 2 kali sehari

>1 tahun hingga <13 tahun: 55 hingga 65 mg/kg/ dosis 2 kali sehari

Dosis maksimum: >13 tahun: 1250 mg/dosis 2 kali sehari

Puyer rasanya manis, sedikit pahit, tetapi berpasir dan susah larut; harus di buat segera sebelum diminum dalam campuran dengan air, susu, puding, dsb; jangan menggunakan makanan atau sari buah yang bersifat asam (akan menambah rasa pahit); larutan akan stabil selama 6 jam

Oleh karena sulitnya menggunakan puyer, maka lebih disukai tablet yang digerus (untuk bayi sekalipun) Bila sesuai dosisnya dapat diberikan

Puyer dan tablet dapat disimpan dalam suhu kamar

Makan obat bersama makanan

Interaksi obat (kurang dibanding PI yang mengandung ritonavir)

Lopinavir/ ritonavir, (LPV/r)

Larutan oral: 80mg/ml lopinavir + 20 mg/ml ritonavir

Kapsul: 133.3 mg lopinavir + 33.3 mg ritonavir

Umur 6 bulan atau lebih

>6 bulan to 13 tahun: 225 mg/m2 LPV/57.5 mg/m2 ritonavir 2 kali seharia atau dosis sesuai BB:

7-15 kg: 12mg/kg LPV/3 mg/kg ritonavir/dosis 2 kali sehari

15-40 kg: 10 mg/kg lopinavir/5 mg/kg ritonavir 2 kali sehari

Dosis maksimum: >40 kg: 400 mg LPV/100 mg ritonavir (3 kapsul atau 5 ml) 2 kali sehari

Lebih disukai, larutan oral dan kapsul harus disimpan di lemari es; namun, dapat disimpan di suhu kamar hingga 25 oC (77 oF) selama 2 bulan; pada suhu >25 oC (77 oF) khasiat obat menurun secara cepat

Formula cair bervolume sedikit tetapi berrasa pahit

Kapsul besar

Kapsul tidak boleh digerus atau dibuka tetapi dengan menelannya sekali gus

Harus diberikan bersama makanan

Interaksi Obata Meter2 luas permukaan tubuh dihitung dengan: akar dari (tinggi dalam sentimeter kali berat badan dalam kilogram dibagi dengan 3600).

(T x BB / 3600)


Lampiran D : Kombinasi-tetap ARV yang tersedia di dunia pada 1 December 2003

Kombinasi-tetap tiga obat d4T (40 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)

d4T (30 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)

AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) + ABC (150 mg)

AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)

Kombinasi-tetap dua obat d4T (30 mg) + 3TC (150 mg)

d4T (40 mg) + 3TC (150 mg)

AZT (300 mg) + 3TC (150 mg)

Catatan:

Dianjurkan untuk menggunakan dosis kombinasi-tetap bila kualitas terjamin dan

tersedia sarana pemeriksaan bioekivalen untuk memudahkan operasional. Tidak

semua obat kombinasi-tetap dalam tabel di atas telah diuji untuk prakualifikasi

WHO.

WHO melaksanakan sistem prakualifikasi sukarela, di mana hingga 1 Desember

2003, ada tiga perusahaan yang lulus prakualifikasi untuk kombinasi AZT/3TC, dua

perusahaan untuk d4T/3TC/NVP, dan satu perusahaan untuk AZT/3TC/ABC. Daftar

perusahaan yang lulus prakualifikasi terus menerus diperbaharui dan dapat dilihat

di: http://www.who.int/medicines


DEPKES RI – Pedoman Nasional Pengobatan Antiretroviral – 2004

Lampiran E: Stadium klinis HIV menurut WHO pada dewasa

Stadium klinis I

1. Asimtomatik 2. Limfadenopati generalisata

Skala penampilan 1: asimtomatik, aktivitas normal

Stadium klinis II

1.Berat badan berkurang <10%

2.Manifestasi mukokutaneus ringan (dermatitis seboroik, prurigo, infeksi jamur di kuku, ulserasi oral berulang, kheilitis angularis)

3.Herpes zoster dalam lima tahun terakhir

4. Infeksi saluran napas bagian atas yang berulang (sperti sinusitis bakterial)

dan/atau skala penampilan 2: simtomatik, aktivitas normal

Stadium klinis III

1.Berat badan berkurang >10%

2.Diare kronik tanpa penyebab yang jelas, >1 bulan

3.Demam berkepanjangan tanpa penyebab yang jelas (datang pergi atau menetap), >1 bulan

4.kandidiasis oral (thrush)

5.Oral hairy leucoplakia (OHL)

6.TB paru

7. Infeksi bakterial berat (mis. pnemonia, piomiositis)

Dan/atau skala penampilan 3: <50% dalam masa 1 bulan terakhir terbaring

Stadium klinis IV:

1.HIV wasting syndrome a

2.Pneumocystic carinii pneumonia

3.Toksoplasmosis otak

4.Diare karena kriptosporidiosis >1 bulan

5.Kriptokokosis ekstra paru

6.Penyakit Cytomegalovirus pada satu organ selain hati, limpa, atau kelenjar getah bening (contoh retinitis)

7. Infeksi virus Herpes simpleks, di mukokutaneus (>1 bulan) atau organ dalam

8. Progressive multifocal leucoencephalopathy (PML)

9. Mikosis endemik yang menyebar

10. Kandidiasis esofagus, trakea, bronki

11. Mikobakteriosis atipik, menyebar atau di paru

12. Septikemia salmonela non-tifoid

13. Tuberkulosis ekstra paru

14. Limfoma

15. Sarkoma Kaposi's

16. Ensefalopati HIV b

Dan/atau skala penampilan 4: terbaring di tempat tidur >50% dalam masa 1 bulan

terakhir

a HIV wasting syndrome: berat badan berkurang >10% dari BB semula, disertai salah satu dari diare kronik tanpa penyebab yang jelas (>1 bulan) atau kelemahan kronik dan demam berkepanjangan tanpa penyebab yang jelas.

b Ensefalopati HIV: adanya gangguan dan/atau disfungsi motorik yang mengganggu aktivitas hidup sehari-hari, berlangsung selam berminggu-minggu atau bulan, tanpa ada penyakit penyerta lain selain infeksi-HIV yang dapat menjelaskan mengapa demikian.

Pentahapan penyakit seperti tersebut di atas akan mengalami perubahan dan masih dalam proses revisi.


Lampiran F: Stadium klinis HIV menurut WHO pada anak

Stadium klinis I:

1. Asimtomatik

2. Limfadenopati generalisaa

Stadium klinis II:

1. Diare kronik >30 hari tanpa etiologi yang jelas

2. Kandidiasis persisten atau berulang di luar masa neonatal

3. Berat badan berkurang atau gagal tumbuh tanpa etiologi yang jelas

4. Demam persisten >30 hari tanpa etiologi jelas

5. Infeksi bakterial berulang yang berat selain septikemia atau meningitis (contoh: osteomielitis, pnemonia bakterial non-TB, abses)

Stadium klinis III:

1. Infeksi oportunistik yang termasuk dalam definisi AIDS

2. Gagalan tumbuh yang berat (wasting) tanpa etiologi yang jelasa

3. Ensefalopati yang progresif

4. Keganasan

5. Septisemia atau meningitis berulang

a Berat badan berkurang secara persisten >10% dari BB semula atau di bawah garis persentil 5 grafik berat badan dibanding tinggi (BBT) pada pengukuruan 2 kali berturut-turut dengan selang waktu lebih dari 1 bulan tanpa adanya etiologi atau penyakit penyerta lain yang jelas.


Lampiran G: Catatan Kunjungan Pasien


KARTU PASIEN

CATATAN:1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan

dengan menelan obat secara teratur

Nama: .....................................................................................................

Alamat Lengkap: ....................................................................................

No. telepon: ....................................................................................

Jenis kelamin : □ L □ P Umur: .................. Tahun

Nama PMO : …………………………………………………………

Alamat PMO : ………………………………………………………..

No. telepon : ………………………………………………………..

Tanggal PerjanjianMengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain

Bila kartu ini sudah penuhdapat diganti dengan kartu baru

Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tangal konfirmasi tes + : ……………… Tempat: ……………………

Pendidikan : □ Tdk Sekolah □ SD □ SMP □ SMU □ Akademi/D3 □ Universitas

Status pernikahan : □ Menikah □ Tidak menikah □ Bercerai

No. Rekam Medis

No. Register:

Saat 24 bulanART

Saat 12 bulanART

Setelah 6 bulan ART

Saat mulaiART

Memenuhisyarat utk ART

Kunjunganpertama

CD4TLCStatus

fungsional(K,Amb,B)

BBStadWHO

Tanggal

hh/bb/tt

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Saat 24 bulanART

Saat 12 bulanART

Setelah 6 bulan ART

Saat mulaiART

Memenuhisyarat utk ART

Kunjunganpertama

CD4TLCStatus

fungsional(K,Amb,B)

BBStadWHO

Tanggal

hh/bb/tt

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tanggalkunjungan

Rejimen dan jumlahobat ARV yang sisa

Tanggalkunjungan

Rejimen dan jumlahobat ARV yang sisa

Efek samping ARV/IO/ profilaksis IO

Rencana tgl.kunjungan y.a.d


Daftar Tilik Pemeriksaan setiap Kunjungan

CD4 <200Jumlah limfosit total < 1200Penyakit HIV simptomatik

CD4 >200Jumlah limfosit total > 1200

Penyakit asimptomatik

Kunjungan pertama

Anamnesis Daftar tilik gejala Pemeriksaan fisik Foto toraks jika terdapat gejala penyakit paruPenilaian perilaku/psikososial Pendidikan, pekerjaan, sumber penghasilan Dukungan sosial, struktur keluarga/rumah tangga Penyingkapan status, siap untuk menyingkapkannya Pengertian HIV/AIDS, transmisi, pengurangan risiko, pilihan pengobatan Penilaian giziPenilaian keluarga/rumah tangga untuk menentukan apakah ada anggota keluarga yang terinfeksi HIV yang memerlukan perawatan.

Bulan 1

Anamnesis (masalah baru) Daftar tilik gejala Pemeriksaan fisikProfilaksis kotrimoksazolDukungan psikososialKonseling kepatuhan Pemberian obat untuk 1 bulan

Anamnesis (masalah baru) Daftar tilik gejala Pemeriksaan fisikDukungan psikososial

Bulan 2

Anamnesis (masalah baru) Daftar tilik gejala Pemeriksaan fisikPenilaian/dukungan kepatuhan Dukungan psikososialUlangi pemberian obat untuk 1 bulan

Bulan 3

Anamnesis (masalah baru) Daftar tilik gejala Pemeriksaan fisikPenilaian/dukungan kepatuhanDukungan psikososialUlangi pemberian obat untuk 3 bulanKotrimoksazol


Bulan 6

Anamnesis (masalah baru) Daftar tilik gejala Pemeriksaan fisikPenilaian/dukungan kepatuhanDukungan psikososialUlangi pemberian obat untuk 3 bulanKotrimoksazol


Tindak lanjut

KUNJUNGAN SETIAP 3 BULAN dan lebih sering jika diperlukan

KUNJUNGAN SETIAP 3-6 BULAN dan lebih sering jika diperlukan


Lampiran H: Jaringan internet yang bermanfaat

http://www.who.int/hiv/en/

http://www.who.int/medicines/organization/qsm/activities/pilotproc/ pilotproc.shtml

http://www.who.int/medicines/organization/par/edl/expertcomm.shtml

http://www.unaids.org/publications/documents/index.html

http://www.medscape.com/Home/Topics/AIDS/AIDS.html

http://www.amfar.org

http://www.hivandephepatitis.com

http://www.bnf.org/AboutBNFFrameHowtoUse.htm

http://www.cdc.gov/hiv/treatment.htm

http://www.cdc.gov/oashi/aids/hiv.html

http://www.aidsinfo.nih.gov/

http://www.hopkinds-aids.edu/

http://www.aidsmeds.com

http://www.aidsmap.com

http://www.aids.org

http://www.thebody.com/

http://www.hifnat.org

http://hivinsite.ucsf.edu/InSite

http://www.paho.org/English/HCP/HCA/antiretrovirals_HP.htm

http://www.aegis.org/

http://www.natap.org/

http://groups.yahho.com/group/wartaaids/files/

Juga dianjurkan untuk membaca situs web perusahaan farmasi pembuat

obat Antiretroviral.


http://groups.yahho.com/group/wartaaids/files/

http://www.natap.org/

http://www.aegis.org/

http://www.paho.org/English/HCP/HCA/antiretrovirals_HP.htm

http://hivinsite.ucsf.edu/InSite

http://www.hifnat.org/

http://www.thebody.com/

http://www.aids.org/

http://www.aidsmap.com/

http://www.aidsmeds.com/

http://www.hopkinds-aids.edu/

http://www.aidsinfo.nih.gov/

http://www.cdc.gov/oashi/aids/hiv.html

http://www.cdc.gov/hiv/treatment.htm

http://www.bnf.org/AboutBNFFrameHowtoUse.htm

http://www.hivandephepatitis.com/

http://www.amfar.org/

http://www.medscape.com/Home/Topics/AIDS/AIDS.html

http://www.unaids.org/publications/documents/index.html

http://www.who.int/medicines/organization/par/edl/expertcomm.shtml

http://www.who.int/medicines/organization/qsm/activities/pilotproc/pilotproc.shtml

http://www.who.int/medicines/organization/qsm/activities/pilotproc/pilotproc.shtml

http://www.who.int/hiv/en/


Lampiran I: Daftar Rujukan

Buku dan acuan lain dalam bahasa Indonesia

1. Penatalaksanaan HIV/AIDS di Pelayanan Kesehatan Dasar, oleh Dr. Samsuridjal Djauzi dan Dr. Zubairi Djoerban. Fakultas Kedokteran Unviversitas Indonesia, 2002

Hubungi Pokdis AIDS FKUI/RSCM, telp: (021) 390-5250 atau

E-mail: [email protected]

2. Pengobatan untuk AIDS: Ingin Mulai? Oleh Chris W.Green. Yayasan Spiritia,2003

3. Lembaran Informasi tentang HIV/AIDS untuk orang yang Hidup dengan HIV/AIDS (Odha). Yayasan Spiritia (sering diupdate)

Hubungi Yayasan Spiritia, telp: (021) 7279 7007 atau

E-mail: yayasan_spiriti [email protected]

Dokumen ini juga tersedia di situs web WartaAIDS:

http://groups.yahoo.com/group/wartaaids/files/

Rujukan bahasa Inggris lain yang dapat diakses gratis dari Internet

Catatan; sebagian buku ini tersedia versi cetakan secara gratis atas permintaan

pada penerbit

1. The Use Antiretroviral therapy: A Simplified Approach for Resource-Constrained

Countries (versi asli buku ini). WHO SEARO Juli 2002

http://w3.whosea.org/hivaids/therapy_cont.htm

2. Fact Sheets on Antiretroviral Drugs. WHO SEARO September 2002

http://w3.whosea.org/hivaids/antiretro_content.htm

3. Scaling up Antiretroviral therapy in resource-limitid settings: Guidelines For a

public health approach, WHO

http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/pub18/en/

4. Sources and Prices of Selected Medicines and Diangnostics for People Living

with HIV/AIDS. UNICEF,UNAIDS, WHO dan MSF Juni 2003

http://www.who.int/hiv/pub/prev-care/edm/en/

5. Handbook on Access to HIV?AIDS-Related Treatment; A collection of

Information, tools and resources for NGOs, CBOs and PLWHA groups. WHO, Mei

2003


6. Living Well with HIV/AIDS: A Manual on Nutritional Care and Support For People

Living with HIV/AIDS. FAO

http://www.fao.org/DOCREP/005/y4168E/Y4168E00.HTM

7. Community Home-Based Care in Resource-Limited Setting: A Framework for

Action. WHO

http://www.who.int/hiv/pub/prev-care/pub14/en/


http://www.who.int/hiv/pub/prev-care/pub14/en/

http://www.fao.org/DOCREP/005/y4168E/Y4168E00.HTM



http://w3.whosea.org/hivaids/antiretro_content.htm

http://w3.whosea.org/hivaids/therapy_cont.htm

http://groups.yahoo.com/group/wartaaids/files/

mailto:[email protected]


8. Improving Access to Care in Developing Countries: Lessons from Practice,

Research, Resources and Partnerships. Repaort from a meeting: Advocating for

access to care and sharing experiences. WHO Desember 2001

http://www.who.int/hiv/pub/prev _care/care/en/

9. Aid for AIDS South Africa Clinical Guidelines.

http://www.aidforaids.co.za/ClinicalGuidelines/introduction.html

10. 2003 Medical Management of HIV Infection;Clinical handbook of HIV/AIDS care

oleh Dr.John G. Bartlett dan Joel E. Gallant. Johns Hopkins University Division of

Infectious Disease

http://www.hopkins-aids.edu/publication/book/book_toc.html

11. 2002 Abbreviated Guide to Medical Management of HIV Ifection; abbreviated

clinical handbook of HIV?AIDS care oleh Dr. John G. Bartlett. Johns Hopkins

University Division of Infectious Diaseases.

http://www.hopkins-aids.edu/publications/abbrevgd/abbrevgd.html

12. Clinical Guide on Supportive and Palliative Care for People with HIV/AIDS. The

HIV?AIDS bureau of the Health Resources and Services Administration

http://hab.hrsa.gov/tools/palliative/

13. A Guide to the Clinical Care of Women with HIV, diedit oleh Jean Anderson. The

HIV?AIDS Bureau of Health Resources and Services Administration,2001

http://hab.hrsa.gov/publications/womencare.htm

14. Clinical Management of the HIV-Infected Adult: A Manual For Midlevel Clinicals,

oleh Patricia Yeargin, Rosemary Donnelly, dan Dianne Weyer, RN, MN, CFNP.

Southeast AETC and MATEC, Maret 2003

http://www.aids-etc.org/pdf/tools/se_midlevel_2003.pdf

15. Tool to Assess Site Program readiness For Initiating Antiretroviral therapy (ART).

John Snow International/Deliver, Mei 2003.

http://www.fplm.jsi.com/2002/archives/hivaids/SofR_tool/index.cfm

16. Introducing Antiretroviral therapy (ART) on aLarge Scale:Hope and Caution;

Program Planning Guidance Based on arly Experience from Resource-Limited

and Middle-Income Countries, oleh Dr. Youssef Tawfik, Dr. Stephen Kinoti, and

Dr. G. Chand Blain. AED Global Health, Population and Nutrition Group,

November 2002.

http://www.aed.org/publications/ARTpaper.pdf

17. Adult HIV/AIDS Treatment Pocket Guide, oleh Dr.John G. Barlett. National

Resource Center, Mei 2002.

http://www.adis-etc.org/pdf/tools/pocketGuide_0502_for_web.pdf

18. Guide to Management of Nucleoside and Nucleotide Toxicities and Side Effects.

http://www.hivandhepatitis.com/email/na_guide/NAGuide.pdf

19. Guide to Management of nNRTI Toxicities and Side Effects.

http://www.hivandhepatitis.com/pdf/nnrti550c820.pdf

20. A Practical Guide to HIV Drug Side Effects, oleh Lark Lands. CATIE,2002.


http://www.hivandhepatitis.com/pdf/nnrti550c820.pdf

http://www.hivandhepatitis.com/email/na_guide/NAGuide.pdf

http://www.adis-etc.org/pdf/tools/pocketGuide_0502_for_web.pdf

http://www.aed.org/publications/ARTpaper.pdf

http://www.fplm.jsi.com/2002/archives/hivaids/SofR_tool/index.cfm

http://www.aids-etc.org/pdf/tools/se_midlevel_2003.pdf

http://hab.hrsa.gov/publications/womencare.htm

http://hab.hrsa.gov/tools/palliative/

http://www.hopkins-aids.edu/publications/abbrevgd/abbrevgd.html

http://www.hopkins-aids.edu/publication/book/book_toc.html

http://www.aidforaids.co.za/ClinicalGuidelines/introduction.html

http://www.who.int/hiv/pub/prev%1F_care/care/en/


http://www.catie.ca/sideeffects_e.nsf

21. APractical Guide to HAART, oleh Lark Lands. CATIE, 2002.

http://www.catie.ca/PG_HAART_e.nsf/

22. Managing Drug Side Effect. The AIDS Community Research Initiative of America

(ACRIA).

http://www.criany.org/treatment/treament_edu_side-effect.html

23. Patient Information Booklet Series: adherence; Anti-HIV Drugs; Clinical Trials;

Glossary; HIV & Hepatitis; HIV Therapy; Lipodystrophy; Nutrition; Resistance;

Viral Load & CD4 Count. National AIDS Manual (UK).

http://www.aidsmap.com/publications/infoseries/index.asp

24. Patient booklets: Introduction to combination therapy; Avoiding and managing

side effects; Changing treatment. HIV i-Base.

http://www.i-base.info/

25. Recreational Drugs and HIV Antivirals: A Guide to Interactions for Clinicians.

NY/NJ AIDS education Training Center, Fall 2002.

http://www.nynjaetc.org/final_verson.pdf

26. Handbook on access to HIV/AIDS-related treatment: A collection of Information,

tools and resource for NGOs, CBOs and PLWHA groups. UNAIDS<WHO dan

International HIV/AIDS Alliance, Mei 2003.

http://www.unaids.org/publications/documents/care/acc_access/cdrom/JC897-

HandbookAccess_en.pdf

Newsletter dalam bahasa inggris yang dikirim melalui pos:

1. HIV treatment Bulletin – penerbitan pengobatan bulanan Inggris.

http://www.i-base.info/froms/postsub.html

2. The Hopkins HIV Report-terbitan dua-bulan untuk dokter yang merawat pasien

dengan HIV/AIDS. Semua artikel ditulis oleh The Johns Hopkins AIDS Service.

http://www.hopkins-aids.edu/publications/report/report_toc.html

Newsletter dalam bahasa Inggris yang dapat diakses gratis di Internet:

1. ‘HIV & AIDS Treatment in practice (HATIP)’ is an E-mail newsletter for doctors,

nurses, other health care workers and community treatment advocates working

in limited-resource setting. The newsletter is published twice a month by NAM.

If you have web access, sign up at:

http://www.aidsmap.com/comonents/subscribe.asp

If you have internet E-mail access only, send an E-mail with your name,

E-mail address and the country in which you work to:

[email protected]

with the words : “add HATIP list” in the subject line.

2. ACRIA Update is a quarterly treatment education newsletter; eachedition ;covrs

a different theme of interest to the people living with HIV/AIDS and HIV



http://www.aidsmap.com/comonents/subscribe.asp

http://www.hopkins-aids.edu/publications/report/report_toc.html

http://www.i-base.info/froms/postsub.html

http://www.unaids.org/publications/documents/care/acc_access/cdrom/JC897-HandbookAccess_en.pdf

http://www.unaids.org/publications/documents/care/acc_access/cdrom/JC897-HandbookAccess_en.pdf

http://www.nynjaetc.org/final_verson.pdf

http://www.i-base.info/

http://www.aidsmap.com/publications/infoseries/index.asp

http://www.criany.org/treatment/treament_edu_side-effect.html

http://www.catie.ca/PG_HAART_e.nsf/

http://www.catie.ca/sideeffects_e.nsf

healthcare provider communities. The AIDS Community research Initiativ of

America

http://www.criany.org/treatment/treatment_edu_ACRIA_update.html

Milis Internet:

1. Indonesian-FAC (Indonesian Forum on AIDS Care and Treatment): adalah

forum untuk mendiskusikan perawatan dan pengobatan HIV/AIDS di Indonesia.

Subscribe dengan kirim E-mail kosong ke:

[email protected]

2. WartaAIDS adalah forum diskusi dan Tanya/jawab untuk mereka yang terkait

dengan perawatan dan dukungan untuk Odha di Indonesia.

Subscribe dengan kirim E-mail kosong ke:

[email protected]

3. ADIS-INA adalah diskusi tentang topic yang berkaitan dengan masalah

HIV/AIDS, serta topik lain terkait.

Subscribe dengan kirim E-mail kososng ke:

[email protected]

4. ProCAARE-ART aims to develop an information and communication network

that supports the rational prescription, appropriate use, and adherence to ART

for those infected with HIV.

Join ProCAARE-ART for free by sending an E-mail to:

[email protected]

with the following in the text of your message:

subscribe procaare-art

end






http://www.criany.org/treatment/treatment_edu_ACRIA_update.html


XIIIDaftar Pustaka

55 Wade AM, Ades AE. Age-related reference ranges: significance tests for models and confidence intervals for centiles. Stat Med 1994;13:2359-2367.

56 Shearer WT, Rosenblatt HM, Gelman RS, et al. Lymphocyte subsets in healthy children from birth through 18 years of age: the Pediatric AIDS Clinical Trials Group P1009 Study. J Allergy Clin Immunol 2003; 112(5):973-980.

57 Embree J, Bwayo J, Nagelkerke N, et al. Lymphocyte subsets in human immunodeficiency virus type 1-infected and uninfected children in Nairobi. Pediatr Infect Dis J 2001;20:397-403.

86 Desclaux A, Ciss M, Taverne B, et al. Access to antiretroviral drugs and AIDS management in Senegal. AIDS 2003;17(Suppl 3):S95-S101.

87 Laniece I, Ciss M, Desclaux A, et al.Adherence to HAART and its principal determinat determinants in a cohort of Senegalese adults. AIDS 2003; 17 (Suppl 3): S103-S108.


pedoman art indonesia 2004-35

Documents