2.4 Identifikasi Masalah1. Ny. Ani,Berusia 40tahun,hamil dengan G5P4A0 datang ke UGD RSMP pada tanggal 5 April 2014 atas

rujukan dari Bidan Praktek Swasta karena tekanan darahnya tinggi disertai dengan keluhan sakit kepala ,nyeri ulu hati dan pandangan kabur sejak 2 hari yang lalu

2. Menurut Bidan,usia kehamilannya 36-37 minggu,dia ingat hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 1 agustus 2013.

3. Ny.Ani melakukan pemeriksaan hanya 1 kali pada awal kehamilan. Ia terakhir kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada 2 hari yang lalu

4. Riwayat darah tinggi sebelum hamil tidak ada. Riwayat darah tinggi pada kehamilan sebelumnya ada.5. Pemeriksaan fisik :

Keadaan Umum : compos mentisTanda vital : N : 96x/menit ,TD : 180/120 mmHg,RR: 22x/menit,:36,8 celcius

6. Pemeriksaan Khusus :Kepala : Konjungtiva anemisThoraks : cord an pulmo dalam batas normal Abdomen : hepar dan lien sulit dinilaiEkstremitas : edema (+/+)

7. Pemeriksaan Laboratorium :Darah rutin : Hb 8,6 mg/dl ,Trombosit 130.000 /ml kimia darah : SPOT : 800 IU/L urinalisis : Proteinuria +4,asam urat : 9Fungsi Ginjal : ureun : 90 mg/dl , creatinin : 1,2 U/L

2.5 Analisis Masalah1. Ny. Ani,Berusia 40 tahun,hamil dengan G5P4A0 datang ke UGD RSMP pada tanggal 5 April

2014 atas rujukan dari Bidan Praktek Swasta karena tekanan darahnya tinggi disertai dengan keluhan sakit kepala ,nyeri ulu hati dan pandangan kabur sejak 2 hari yang lalua. Apa saja organ yang terlibat dalam kasus ini ?

Jawab : Dalam kasus ini melibatkan organ uterus dan plasenta

b. Bagaimana anatomi dan fisiologinya? i. Uterus

Uterus merupakan organ berongga yang berbentuk buah pir dan berdinding tebal. Pada orang dewasa muda nullipara, panjang uterus 3 inci (8 cm), lebar 2 inci (5 cm), dan tebal 1 inci (2,5 cm). uterus terbagi menjadi fundus, corpus, dan cervix uteri (Snell, 2006).

Fungsi Uterus berfungsi sebagai tempat untuk menerima, mempertahankan, dan memberi

makan ovum yang tlah dibuahi (Snell, 2006).PendarahanArteriae

1

Arteria yang terutama mendarahi uterus adalah arteria uterina, sebuah cabang interna. Arteri uterina sampai ke uterus dengan berjalan ke medial di basis ligamentum latum. Arteri ini menyilang tegak lurus di atas ureter dan mencapai servixsetinggi ostium histologicum uteri internum. Arteri uterine selanjutnya berjalan ke atas disepanjang margo lateralis uterus di dalam lligamentum latum dan akhirnya beranastomosis dengan arteria ovarica yang juga membantu memberikan suplai darah bagi uterus. Arteria uterine bercabang menjadi sebuah cabang kecil yang berjalan turun untuk mendarahi cervix dan vagina (Snell, 2006).Venae

Vena uterine mengikuti arteria uterine dan bermuara ke dalam vena iliaca interna (Snell, 2006).Persarafan

Saraf simpatis dan parasimpatis berasal dari plexus hypogastricus inferior (Snell, 2006).

Gambar 1 Uterus(sumber : sobotta,2006)

ii. PlasentaPlasenta berperan penting dalam pertumbuhan, perkembangan, dan kelangsungan

hidup bayi. Plasenta atau biasa kita sebut ari-ari, baru terbentuk pada minggu keempat kehamilan. Ia lalu tumbuh dan berkembang bersama janin dan akan lepas saat bayi dilahirkan. Jadi, plasenta merupakan bagian dari konsepsi atau bagian dari sel telur yang dibuahi sperma.

Sel telur yang dibuahi sperma itu kelak akan berkembang menjadi janin, air ketuban, selaput ketuban, dan plasenta. Plasenta berbatasan dan berhubungan dengan selaput ketuban. Di dalam selaput terdapat kantong amnion (ketuban), di mana di dalamnya terdapat bayi berada. Plasenta dikenal juga dengan istilah uri/tembuni. Plasenta merupakan organ sementara yang menghubungkan ibu dengan janin. Plasenta merupakan alat pertukaran zat antara ibu dan janin.

Bentuk dan ukuran plasentaa. Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal ± 2,5

cm.2

b. Berat plasenta rata-rata 500 gram.c. Plasenta yang terlalu besar (plasentamegali) dapat ditemukan bila wanita terinfeksi sifilis

atau bila bayi mengalamieritoblatosis (Rh-sensitisasi dari bayi).d. Plasenta yang kecil ditemukan dalam kehamilan yang normal tetapi juga ditemukan pada

retardasi pertumbuhan dalam rahim.e. mumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan ± 16 minggu dengan ruang amnion

telah mengisi seluruh kavum uteri.f. Meskipun ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan ke arah korion, namun

amnion hanya menempel saja, tidak sampai melekat pada korion.Pertumbuhan plasenta makin lama makin besar dan luas, umumnya mencapai pembentukan

lengkap pada usia kehamilan sekitar 16 minggu.c. Bagaimana hubungan usia dalam kasus ini?

Jawab :wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan

faktor resiko terjadinya preeklampsi yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia kurang dari 20 tahun tahun fungsi reproduksi wanita belum berkembang dengan sempurna dan belum siap untuk menerima kehamilan sehingga akan meningkatkan terjadinya keracunan kehamilan dalam bentuk preeklampsi dan eklampsia serta berdampak pada psikologis ibu tersebut. Sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi wanita seorang wanita sudah mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal, sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi dalam bentuk preeklampsia dan eklampsia sangat tinggi. Serta pada usia tersebut sesuai bertambahnya usia maka sistem cardiovascular pun menurun sehingga rentan untuk mengalami penyakit cardiovascular yang berdampak pada kehamilan.

Jadi, pada kasus ini, usia Ny. Ani yaitu 40 tahun termasuk kedalam usia dengan resiko tinggi terhadap terjadinya preeclampsia. Hal ini disebabkan karena fungsi reproduksi yang sudah menurun dan elastisitas pembuluh darah pun sudah menurun.

d. Apa makna G5P4A0 ? Jawab :Gravid 5 Partus 4 Abortus 0 : Pasien hamil 5 kali, melahirkan 4 kali dan tidak pernah keguguran.Status Gravida : Multigravida (grandemultipara)

e. Apa penyebab keluhan : i. tekanan darah tinggi

Jawab : Menurut pembagiannya, hipertensi terbagi menjadi :a) Hipertensi esensial atau primer. Penyebab pasti dari sampai saat ini masih belum dapat

diketahui. Namun diduga karena bertambahnya umur, stres psikologis, dan hereditas (keturunan).

b) Hipertensi sekunder. Penyebabnya antara lain kelainan pembuluh darah ginjal, gangguan kelenjar tiroid (hipertiroid), penyakit kelenjar adrenal (hiperaldosteronisme).

3

c) Hipertensi dalam kehamilan.Penyebabnya belum diketahui pasti, namun beberapa teori yang sekarang banyak dianut adalah teori kelainan vaskularisasi plasenta, teori iskemika plasenta,intoleransi imunologik antara ibu dan janin,teori adaptasi kardiavaskular genetic,teori defisiensi gizi dan teori infamasi.

Dalam kasus ini , penyebab dari hipertensi adalah umur, dan adanya kehamilan.(Sumber : sarwono,2008. Sudoyo W Aru,2009)

ii. sakit kepalaJawab : a) Hipoglikemiab) hipoksia otakc) massa (tumor)d) edema otak.

Dalam kasus ini, penyebab dari sakit kepala adalah hipoksia otak dan edema otak.(sumber : Sudoyo W Aru ,2009)

iii. nyeri ulu hati Jawab : Penyebab nyeri pada perut dibagi menjadi :a) Inflamasi peritonerum parietal : perforasi,peritonitis.b) Kelainan mukosa visceral : tukak peptic, gastritis.c) Obstruksi viscerald) Regangan kapsula organ : hepar, ginjale) Gangguan vascular : iskemia atau infark intestinal

Dalam kasus ini, Penyebab dari nyeri ulu hati adalah akibat dari peregangan kapsula organ, yaitu hati akibat hipertensi dalam kehamilan.(sumber : Sudoyo W Aru ,2009)

iv. pandangan kabur Jawab : a) Vasospasme dari arteri retinab) Edema retinac) Katarakd) Kelainan refraksie) Ablatio retina

Dalam kasus ini, penyebab dari pandangan kabur yaitu akibat vasospasme dari arteri retina dan adanya edema retina.(Sumber : sarwono,2008)

4

f. Hubungan tekanan darah tinggi , sakit kepala, nyeri ulu hati dan pandangan kabur dengan status kehamilan? Jawab :

Salah satu teori yang dikemukakan ialah bahwa preeklampsia disebabkan ischaemia rahim dan plascenta (ischemaemia uteroplacentae). Selama kehamilan uterus memerlukan darah lebih banyak. Pada molahidatidosa, hydramnion, kehamilan ganda, multipara, pada akhir kehamilan, pada persalinan, juga pada penyakit pembuluh darah ibu, diabetes , peredaran darah dalam dinding rahim kurang, maka keluarlah zat-zat dari placenta atau decidua yang menyebabkan vasospasmus dan hipertensi. tetapi risiko lahir mati lebih tinggi pada perempuan multipara yang mengidap hipertensi disbanding nulipara yang mengidap penyakit serupa.

Jadi,dapat disimpulkan bahwa,multipara merupakan factor resiko terjadinya hipertensi akibat peredaran darah dalam rahim ibu berkurang(akibat jaringan parut di uterus) hipoksia dan iskemia plasenta vasospasme

g. Bagaimana mekanisme tekanan darah tinggi,sakit kepala,nyeri ulu hati dan pandangan kabur?

Jawab :

5

Spasme a.retina

Sakit kepala

Iskemia otak

Nyeri ulu hati

Peregangan kapsula glissoni di hepar

Ekstravasasi plasma dan eritrosit

Peningkatan permeabilitas Pembuluh darah

Vasokontriksi Pembuluh darah

Penurunan prostasiklin dan NO, serta peningkatan vasopresor

Disfungsi endotel

Merusak membrane sel endotel (nukleus dan protein sel endotel)

Terbentuknya radikal bebas (hidroksil)

Hipoksia dan Iskemik plasenta

Gangguan perfusi utero plasenta

Tidak terjadinya invasi dari trophoblast

FR : usia,riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya, dan grande multipara

Pandangan kabur

Tekanan darah tinggi

Edema retina

Tambahan mekanisme sakit kepala :

Menurut Schwartz,2008, Adanya peningkatan tekanan darah sitemik melebihi kapasitas autoregulasi serebrovaskular timbul daerah yang mengalami vasodilatasi dan vasokonstriksi paksa, khusus nya pada daerah perbatasan arteri. Pada tingkat kapiler, gangguan pada tekanan end-capillary menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik, hiperperfusi dan ekstravasasi plasma serta eritrosit melalui celah pada taut erat endotel edema vasogenik sakit kepala

(Sumber : sarwono, 2008. Schwartz,2008)

h. Apa makna keluhan terjadi sejak 2 hari yang lalu? Jawab : Menurut sibai (2005) dan zwart dkk (2008),50-75% mengalami nyeri kepala dan 20-30% diantaranya mengalami gangguan penglihatan yang mendahului kejang eklamptik.Nyeri dapat ringan hingga berat, dan dapat intermitten atau konstan.

Jadi, berdasarkan hal tersebut,dapat disimpulkan bahwa, adanya nyeri kepala dan pandangan kabur dalam kasus merupakan tanda bahwa akan terjadi kejang pada Ny, Ani ini, atau disebut dengan Preeklampsia Berat dengan impending eclampsia.

(Sumber : sibai,2005 dan zwart,2008)2. Menurut Bidan,usia kehamilannya 36-37 minggu,dia ingat hari pertama haid terakhir (HPHT)

tanggal 1 agustus 2013.a. Bagaimana cara menghitung usia kehamilan berdasarkan HPHT ?

Jawab : Cara menghitung usia kehamilan :Cara KalenderHPHT 24 Agustus 2011Datang pada tanggal 17 April 2012

Agustus 2013 : 4 minggu + 3 hariSeptember 2013 : 4 minggu + 2 hariOktober 2013 : 4 minggu + 3 hariNovember 2013 : 4 minggu + 2 hariDesember 2013 : 4 minggu + 3 hariJanuari 2014 : 4 minggu + 3 hariFebruari 2014 : 4 mingguMaret 2014 : 4 minggu + 3 hariApril 2014 : 5 hari

32 minggu + 24 hari

24 hari = 3 minggu + 3 hari6

32 minggu +3 minggu + 3 hari = 35 minggu 3 hari

Jadi, dalam kasus ini, usia kehamilan Ny. Ani adalah berkisar 35-36 minggu

b. Kapan taksiran persalinan berdasarkan HPHT? Jawab :Rumus Naegele adalah sebagai berikut : Hari Perkiraan Lahir = Tanggal hari prtama haid terakhir +7, bulan -3, +1 jika bulan tidak bisa dikurangi 3 maka bulan ditambah 9 dan tidak ada penambahan tahun.

Jadi, dalam kasus ini, : HPHT : 1 – 8 - 2013Rumus : Tanggal + 7, bulan -3, tahun +1TP : 8 Mei 2014

c. Bagaimana hubungan usia kehamilan dengan keluhan yang dialami? Jawab :

Usia kehamilan 36-37 minggu merupakan kehamilan preterm (semester II), pada preeklamsi terjadi hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan, hal ini terjadi karena peningkatan reaktivitas vaskuler dimulai umur kehamilan 20 minggu, karena pada usia ini terjadi perubahan-perubahan besar pada plasenta yang paling menonjol adalah meningkatnya luas permukaan antara komponen ibu dan janin untuk mempermudahkan pertukaran. Peningkatan luas permukaannya secara kasar setara dengan pertambahan luas uterus, dan sepanjang kehamilan plasenta menutupi sekitar 15% sampai 30% permukaan uterus. Sedangkan yang kita ketahui patofisologi preeklamsi salah satunya disebabkan oleh kelainan vaskuler plasenta. Sehingga apabila seorang wanita hamil telah memiliki resiko preeklamsi maka penyakit ini dapat timbul secara mendadak kapan saja dari usia kehamilan 20 minggu hingga aterm. (T.W.Sadler, 2009:108)

Jadi, dalam kasus ini, terjadinya preeclampsia pada usia kehamilan,diakibatkan karena peningkatan reaktivitas vaskuler dimulai umur kehamilan 20 minggu

d. Apa dampak keluhan 2 hari yang lalu terhadap ibu dan janin?

Jawab : Preeklampsia memberi pengaruh buruk padakesehatan janin yang disebabkan oleh menurunnya

perfusi utero plasenta, hipovolemia, vasospasme, dan kerusakan sel endotel pembuluh darah.Dampak Pada janin adalah :1. Intrauterine growth restriction dan oligohidramnion2. Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin secara tidak langsung akibat Intrauterine growth

restriction, prematuritas, ologihidramnion dan solusio plasenta.Dampak pada Ibu adalah :1. Peningkatan insiden morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan system kardiovaskular

di kemudian hari2. Penyakit ginjal (gagal ginjal)

7

3. Hipertensi kronis4. Stroke

(sumber : sarwono,2008 dan William 2012)

e. Bagaimana embriologi janin usia 36-37 minggu? Jawab :1. Minggu ke- 32 gestasi : Janin telah mencapai panjang kepala-bokong 28 cm dan berat sekitar

1800 g. Kulit permukaan masih merah dan keriput.2. Minggu ke 33-36 : Berat janin 1500-2500 g.Bulu kulit janin (lanugo) mulai berkembang, pada

saat 35 minggu paru telah matur. Janin akan dapat hidup tanpa kesulitan.3. Minggu ke- 36 gestasi : Panjang rerata bokong pada janin usia ini adalah sekitar 32 cm, dan

berat reratanya sekitar 2500g. Karena penimbunan lemak subkutan, tubuh menjadi lebih bulat, serta gambaran keriput pada wajah telah menghilang.

Jadi, dalam kasus ini,usia kehamilan dr Ny.Ani adalah 35 minggu menujukkan bahwa perkembangan paru-paru janin sudah matur, apabila dilakukan terminasi kehamilan pada kasus ini, maka akan memungkinkan janin untuk tetap hidup karena paru-parunya sudah matur.

3. Ny.Ani melakukan pemeriksaan hanya 1 kali pada awal kehamilan. Ia terakhir kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada 2 hari yang lalua. Bagaimana jadwal ANC?

Jawab :Jadwal Kunjungan Ibu Hamil

Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang bisa mengancam jiwanya. Oleh karena itu, wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama periode antenatal:a) Satu kali kunjungan selama trimester satu (< 14 minggu).b) Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14 – 28).c) Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28 – 36 dan sesudah minggu ke 36).

(Saifudin, dkk.,2002)d) Perlu segera memeriksakan kehamilan bila dilaksanakan ada gangguan atau bila janin tidak

bergerak lebih dari 12 jam (Pusdiknakes, 2003:45).

Jadi, dalam kasus ini, pemeriksaan kehamilan yang dilakukan Ny. Ani satu kali pada trimester pertama sudah memenuhi syarat, namun Ny. Ani tidak melakukan ANC pada trimester ke dua, hal ini mengakibatkan tidak terdeteksi secara dini preeclampsia pada Ny.Ani,padahal seharusnya Ny. Ani harus memeriksakan kandungannya lebih sering mengingat adanya riwayat preeclampsia pada kehamilan sebelumnya.

b. Apa tujuan dari ANC? Jawab :

Baru dalam setengah abad ini diadakan pengawasan wanita hamil secara teratur dan tertentu. Dengan usaha itu ternyata angka mortalitas serta morbiditas ibu dan bayi jelas menurun.

8

Tujuan pengawasan wanita hamil ialah menyiapkan ia sebaik-baiknya fisik dan mental, serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas, sehingga keadaan mereka postpartum sehat dan normal, tidak hanya fisik akan tetapi juga mental. Ini berarti dalam antenatal care harus diusahakan agar :a. Wanita hamil sampai akhir kehamilan sekurang kurangnya harus sama sehatnya atau lebih sehat;b. Adanya kelainan fisik atau psikologik harus ditemukan dini dan diobati,c. Wanita melahirkan tanpa kesulitan dan bayi yang dilahirkan sehat pula fisik dan metal

(Wiknjosastro, 2005)Tujuan Asuhan Antenatal yaitu :1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan Ibu dan tumbuh kembang bayi;2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan social ibu dan bayi,3. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama

hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan,4. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, Ibu maupun bayinya

dengan trauma seminimal mungkin, 5. Mempersiapkan peran Ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh

kembang secara normal (Saifuddin, dkk., 2002).c. Apa dampak jika ANC dilakukan secara tidak teratur?

Jawab : 1. Tidak dapat mendeteksi dini kelainanan yang diderita ibu dan janin, 2. Tidak bisa memantau perkembangan janin sulit melakukan perbaikan kondisi ibu dan janin jika

terjadi kelainan

Jadi, dalam Kasus ini,Ny. Ani tidak melakukan pemeriksaan ANC secara teratur, dimana tidak melakukan pemeriksaan pada trimester II, sehingga adanya preeklampsi pada Ny. Ani tidak dapat terdeteksi secara dini sehingga Ny. Ani menderita Preeklampsia berat, yang jika terus dibiarkan akan berlanjut menjadi eklampsia

d. Apa saja yang dilakukan pada saat pemeriksaan ANC? (10 T)Jawab:1. Timbang berat badan2. Ukur tekanan darah3. Ukur tinggi fundus uteri4. Vaksin tetanus, toxoid lengkap5. Berikan tablet besi, minimal 90 tablet selama kehamilan6. Tes penyakit menular sexual7. Tes TORCH8. Tes reduksi urin9. Tes protein urin10. Tes Hb

4. Riwayat darah tinggi sebelum hamil tidak ada. Riwayat darah tinggi pada kehamilan sebelumnya ada.

9

a. Apa makna riwayat darah tinggi sebelum hamil tidak ada dan riwayat darah tinggi pada kehamilan sebelumnya ada?Jawab :Tidak adanya riwayat darah tinggi sebelum hamil : menyingkirkan diagnosis hipertensi kronisAdanya riwayat darah tinggi pada kehamilan sebelumnya : menunjukkan adanya hipertensi dalam kehamilan sebelumnya

Jadi, pada kasus ini,Adanya riwayat hipertensi dalam kehamilan pada kehamilan sebelumnya merupakan factor resiko dimana menurut William 2012, perempuan yang pernah mengalami hipertensi gestasional atau preeclampsia lebih berisiko mengalami komplikasi hipertensi dan metabolic pada kehamilan berikutnya.

b. Apa penyebab darah tinggi pada kehamilan? (fisiologi dan patologi) Jawab :1. Fisiologi : pada hamil normal volume plasma meningkat dengan bermakna (disebut

hipervolemi), guna memenuhi kebutuhan pertumbuhan janin.peningkatan tertinggi volume plasma pada hamil normal terjadi pada umur kehamilan 32-34 minggu. Sehingga hal ini akan cenderung meningkatkan tekanan darah ibu dari pada sebelum hamil

2. Patologi :a) Implantasi plasenta disertai trofoblastik abnormal pada pembuluh darah uterusb) Toleransi imunologis yang bersifat maladaptive di antara jaringan maternal, paternal

(plasental), dan fetalc) Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular atau inflamatorik yang terjadi

pada kehamilan normald) Faktor genetic, termasuk gen predisposisi yang diwariskan, serta pengaruh epigenetic.

Jadi, dalam kasus ini,adanya peningkatan tekanan darah pada Ny. Ani merupakan keadaan patologis dan dinamakan preeclampsia berat dengan impending eklampsia

c. Apa saja perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil? Jawab :1. Sistem reproduksi

i. Uterusa) Peregangan dan penebalan sel-sel otot (pembesaran uterus)b) Peningkatan kekuatan dinding uterus (akmulasi jaringan ikat dan elastic)c) Uterus tidak rata (piscaseck)

ii. Serviks : Lunak dan kebiruaniii. Vagina dan perineum

a) Peningkatan vaskularisasi dan hyperemia pada kulit dan otot di perineum dan vilva sehingga vagina terlihat berwarna keunguan (tanda Chadwick)

10

b) Vagina : meningkatnya ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos bertambah panjangnya dinding vagina, peningkatan volume sekresi vagina

2. KulitKulit dinding perut terjadi perubahan warna (kemerahan, kusam) dan kadang juga

mengenai daerah payudara dan paha. 3. Payudara : menjadi lebih lunak, bertambah ukurannya, vena divawah kulit lebih terlihat.

Putting payudara lebih besar, kehitaman, dan tegak4. Perubahan metabolic : Turunnya osmolaritas yang diinduksi oleh makin rendahnya ambang

rasa haus dan sekresi vasopressin. 5. Sistem kardiovaskular : Pada minggu ke 5 cardiac output meningkat, peningkatan denyut

jantung, minggu ke 10 dan 20 peningkatan volume plasma (peningktan preload)6. Traktus digestivus : Penurunan motilitas otot polos, penurunan sekresi asam hidroklorid dan

peptin di lambung, gusi lebih hiperemis dan lunak, pada fungsi hati kadar alkalin fosfatase akan meningkat, serum aspartat transamin, alani transamin, γ-glutamil transferase, albumin, dan bilirubin akan menurun.

7. Traktus urinarius : Sering berkemih (kandung kemih tertekan uterus), ginjal membesar, GFR dan renal plasma flow juga akan meningkat, ureter akan dilatasi

8. Sistem endokrin : Kelenjar hipofisis akan membesar, hormone prolaktin meningkat 10 x lipat (kehamilan aterm), kelenjar tiroid membesar (persalinan), kelenjar adrenal akan mengecil, hormone androstenedion, dioksikortikosteron, aldosteron, kortisol, akan meningkat. Sedangkan dehidroepiandrosteron sulfat akan menurun.

9. Sistem musculoskeletal : Lordosis progresif(Sumber : sarwono,2008)

d. Apa saja klasifikasi darah tinggi pada kehamilan?Jawab :Klasifikasi penyakit hipertensif yang mempersulit kehamilan1) Hipertensi gestasional : jika tidak timbul sindroma preeclampsia, dan hipertensi menghilang pada

12 minggu pascapartum, diagnosis diganti menjadi hipertensi transisional.2) Preeklampsia : timbul setelah 20 minggu ditambah dengan adanya proteinuria3) Eklampsia : adanya preeclampsia dengan kejang dan / koma4) Hipertensi kromik superkimposed preeclampsia : hipertensi kronik ditambah dengan tanda

preeclampsia / hipertensi kronik disertai proteinuria5) Hipertensi gestasional (transient hipertensi ) : timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria

dan hilang setelah 3 bulan pasca persalinan / tanda-tanda preeclampsia tapi tanpa proteinuria.

Jadi, dalam kasus ini,berdasarkan klasifikasi diatas, Ny. Ani termasuk dalam Preeklampsia.(sumber : sarwono,2008)

5. Pemeriksaan fisik : Keadaan Umum : compos mentisTanda vital : N : 96x/menit ,TD : 180/120 mmHg,RR: 22x/menit,:36,8 celcius

11

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan fisik?Jawab :Pemeriksaan yang abnormal adalah tekanan darah hipertensi

Jadi, dalam kasus ini, berdasarkan kriteria JNC 7 TD ny. Ani termasuk dalam hipertensi stadium 2. Dan berdasarkan klasifikasi dari hipertensi kehamilan yaitu termasuk preeklampsia berat, dimana tekanan darahnya sistolik ≥160 dan diastolik ≥110

Mekanisme :Tidak adanya invasi trofoblast pada lapisan otot a. spiralis dan jaringan matriks sekitarnya

Lapisan otot tetap kaku dan keras Lumen tidak distensi dan dilatasi A. Spiralis relatif bervasokonstriksi Kegagalan remodelling a. spiralis ↓ Aliran darah uteroplasenta Hipoksia dan iskemia plasenta Menghasilkan oksidan (radikal hidroksil) Merusak membran sel, nukleus, dan protein sel endotel Disfungsi endotel ↓ produksi prostasiklin (vasodilator kuat), ↑ produksi tromboksan (vasokontriktor kuat), ↓ kadar NO (vasodilator) dan ↑ endotelin (vasokontriktor) Hipertensi dalam kehamilan

6. Pemeriksaan Khusus :Kepala : Konjungtiva anemisThoraks : cord dan pulmo dalam batas normal Abdomen : hepar dan lien sulit dinilaiEkstremitas : edema (+/+)

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan Khusus?Jawab :Kepala : konjungtiva anemis anemia Mekanisme: disfungsi endotel ekstravasasi plasma dan eritrosit ke jaringan interstisial AnemiaKerusakan sel endotel disfungsi endotel penurunan produksi prostaglandin, peningkatan agregasi sel-sel trombosit, dan peningkatan vasopressin vasokontriksi generalisata penurunan aliran darah ke konjungtiva konjungtiva anemis

12

Ekstremitas : edema (+/+) abnormal Mekanisme : Hipertensi hipoperfusi pada ginjal ↑permeabilitas kapiler glomerulus protein lolos ke urin protein plasma ↓ tekanan onkontik plasma ↓ difusi cairan vascular ke interstisial edema.

(sumber : sarwono,2008)7. Pemeriksaan Laboratorium :

Darah rutin : Hb 8,6 mg/dl ,Trombosit 130.000 /ml kimia darah : SPOT : 800 IU/L urinalisis : Proteinuria +4,asam urat : 9Fungsi Ginjal : ureun : 90 mg/dl , creatinin : 1,2 U/L a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan laboratorium?

Jawab : HBNilai normal pada trimester III : 9,5 – 15 g/dLInterpretasi : anemiaMekanisme : disfungsi endotel ekstravasasi plasma dan eritrosit ke jaringan interstisial AnemiaTrombositnilai normal: 150.000-450.000/mlinterpretasi: trombositopenimekanisme: Disfungsi endotel agregasi trombosit trombositopeniaSGOTNilai normal: 5-40 IU/LInterpretasi: meningkatMekanisme: Hipertensi dalam kehamilan vasokonstriksi sistemik pembuluh darah

vasospasme pembuluh darah hepar iskemik sel periportal lobus perifer nekrosis sel hepar enzim hepar meningkat

proteinuria +4 Nilai normal: negativeInterpretasi: ProteinuriaMekanisme: Tidak adanya invasi trofoblast pada lapisan otot a. spiralis dan jaringan matriks sekitarnya Lapisan otot tetap kaku dan keras Lumen tidak distensi dan dilatasi A. Spiralis relatif bervasokonstriksi Kegagalan remodelling a. spiralis ↓ Aliran darah uteroplasenta Hipoksia dan iskemia plasenta Menghasilkan oksidan (radikal hidroksil) Merusak membran sel, nukleus, dan protein sel endotel Disfungsi endotel Perubahan sel endotel kapiler glomerulus ↑ permeabilitas kapiler Proteinuria

Asam Urat : Nilai normal pada trimester III : 3,1 – 6,3 mg/dLInterpretasi : meningkatUreum : Nilai normal pada trimester III : 3-11 mg/dL

13

Interpretasi : uremiaKreatinin : Nilai normal pada trimester III : 0,4 -0,9 mg/dLInterpretasi : meningkatMekanisme : Tidak adanya invasi trofoblast pada lapisan otot a. spiralis dan jaringan matriks sekitarnya Lapisan otot tetap kaku dan keras Lumen tidak distensi dan dilatasi A. Spiralis relatif bervasokonstriksi Kegagalan remodelling a. spiralis ↓ Aliran darah uteroplasenta Hipoksia dan iskemia plasenta Menghasilkan oksidan (radikal hidroksil) Merusak membran sel, nukleus, dan protein sel endotel Disfungsi endotel penurunan aliran darah ke ginjal penurunan laju filtrasi glomerulus penurunan eksresi a.urat, ureum dan kreatinin peningkatan a.urat, ureum dan kreatinin di plasma

8. Bagaimana cara mendiagnosis dalam kasus ini?Jawab : Preeklamsi berat ialah preeklamsi dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda dibawah ini :a. Desakan darah : pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik ≥ 160 mmHg dan

atau desakan diastolik ≥ 110 mmHgb. Proteinuria : ≥ 5 gr/ jumlah urin selama 24 jam. Atau dipstick : 4 +c. Oliguria : produksi urin < 400-500 cc/ 24 jamd. Kenaikan kreatinin serume. Edema paru dan sianosisf. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen : disebabkan teregangnya

kapsula Glisoni. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar.g. Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata, dan

pandangan kabur.h. Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanin atau aspartat amino transferasei. Hemolisis mikroangiopatikj. Trombositopenia : < 100.000 cell/ mm3

k. Sindroma HELLP9. Apa saja pemeriksaan tambahan yang diperlukan dalam kasus ini?

Jawab : USG diperlukan untuk memantau keadaan janin, apakah ada tanda-tanda gawat janin serta memantau/memastikan usia kehamilan janin.

10. Apa diagnosis kerja dalam kasus ini?Jawab :Preeklampsia berat dengan impending eklampsia

11. Apa etiologi dalam kasus ini?Jawab :

a. Teori kelainan vaskularisasiPada kehamilan normal, dengan sebab yang belum jelas, terjadi invasi trofoblas ke dalam lapisan

otot arteria spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehingga terjadi dilatasi arterialis. Invasi trofoblas juga memasuki jaringan sekitar arteri spiralis, sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan lumen arteri spiralis mengalami distensi dan dilatasi. Hal ini memberi dampak penururnan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular, dan peningkatan aliran

14

darah pada daerah uteroplasenta. Akibatnya aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi jaringan juga meningkat sehingga dapat menjamin pertumbuhan janin dengan baik.

Pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya arteri spiralis relatif mengalami vasokontriksi, sehingga aliran darah uteroplasenta menurun dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta.

b. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotelPlasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan oksidan (radikal bebas).Salah satu oksidan penting yang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil yang sangat toksis, khususnya terhadap membran sel endotel pembuluh darah. Radikal ini akan merusak membran sel yang mengandung banyak asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak selain dapat merusak membran sel, juga akan merusak nukleus dan protein sel endotel.Jika sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak maka akan terjadi disfungsi endotel, yang akan berakibat:1) Gangguan metabolisme prostaglandin2) Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi trombosit

memproduksi tromboksan suatu vasokonstriktor kuat. Pada hipertensi kehamilan kadar tromboksan lebih tinggi sehingga terjadi vasokontriksi, dan terjadi kenaikan tekanan darah

3) Perubahan khas pada sel endotel kapilar glomerulus

4) Peningkatan permeabilitas kapilar

5) Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor, yaitu endotelin

6) Peningkatan faktor koagulasi

c. Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janinPada perempuan hamil normal, terdapat Human Leucocyte Antigen Protein G (HLA-G) yang berfungsi sebagai berikut ;1) HLA-G pada plasenta dapat melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel NK ibu, sehingga si ibu

tidak menolak hasil konsepsi (plasenta).2) HLA-G mempermudah invasi trofoblas ke dalam jaringan desidua ibu. Namun, pada plasenta hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan ekspresi HLA-G. Penurunan HLA-G akan menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua. Padahal Invasi trofoblas penting agar jaringan desidua lunak dan gembur sehingga memudahkan dilatasi arteri spiralis.

d. Teori Adaptasi KardiovaskulerPada hamil normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan vasopressor. Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan bahan vasopresor atau dibutuhkan kadar vasopresor yang lebih tinggi untuk menimbulkan respon vasokontriksi. Terjadinya refrakter pembuluh darah karena adanya sintesis PG pada sel endotel pembuluh darah. Akan tetapi, pada hipertensi dalam kehamilan terjadi kehilangan daya refrakter terhadap bahan vasokonstriktor dan terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan vasopresor.

15

e. Teori GenetikAda faktor keturunan dan familiar dengan model gen tunggal. Telah terbukti bahwa pada ibu yang mengalami preeklampsia, 26 % anak perempuan akan mengalami preeklampsia pula dan 8% anak menantu mengalami preeklampsia.

f. Teori Defisiensi GiziBeberapa hasil penetilian menunjukkan bahwa kekurangan defisiensi gizi berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan, seperti defisiensi kalsium pada wanita hamil dapat mengakibatkan risiko terjadinya preeklampsia/eklampsia.

g. Teori Stimulus Inflamasi Pada kehamilan normal plasenta akan melepkaskan debris trofoblas, sebagai sisa proses apoptosis dan nektrotik trofoblas, akibat reaksi stres oksidatif. Bahan-bahan ini selanjutnya akan merangsang proses inflamasi. Pada kehamilan normal, jumlah debris trofoblas masih dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga masih dalam batas normal. Hal tersebut berbeda dengan proses apoptosis pada preeklampsia, dimana terjadi peningkatan stress oksidatif ↑ produksi debris apoptosis dan nekrotik trofoblas. Sehingga menjadi bebas reaksi inflamasi dalam darah ibu sampai menimbulkan gejala-gejala preeklampsia padai ibu.

12. Bagaimana epidemiologi dalam kasus ini?Jawab :

Preeklampsia dapat ditemui pada sekitar 5-10% kehamilan, terutama kehamilan pertama pada wanita berusia di atas 35 tahun. Frekuensi pre-eklampsia pada primigravida lebih tinggi bila dibandingkan dengan multigravida, terutama pada primigravida muda. Diabetes mellitus, mola hidatidosa, kehamilan ganda, hidrops fetalis, usia > 35 tahun, dan obesitas merupakan faktor predisposisi terjadinya pre-eklampsia

13. Bagaimana tata laksana dalam kasus ini?Jawab : 1. Pencegahan

A. Pencegahan dengan non medikali. Restriksi garam : tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeklamsi.ii. Suplementasi diet yang mengandung :

a. Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega-3 PŲFA Antioksidan : vitamin C, vitamin E, ßeta-carotene, CoQ10, N-Acetylcysteine, asam lipoik.

b. Elemen logam berat : zinc, magnesium, calcium.iii. Tirah baring tidak terbukti : Mencegah terjadinya preeklamsiMencegah persalinan preterm

Di Indonesia tirah baring masih diperlukan pada mereka yang mempunyai risiko tinggi terjadinya preeklamsi.

B. Pencegahan dengan medikal1. Diuretik : tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsi bahkan memperberat hipovolemia2. Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsi

16

3. Kalsium : 1500 – 2000 mg/ hari, dapat dipakai sebagai suplemen pada risiko tinggi terjadinya preeklamsi, meskipun belum terbukti bermanfaat untuk mencegah preeklamsi.

4. Zinc : 200 mg/hari5. Magnesium : 365 mg/hari6. Obat anti thrombotik :7. Aspirin dosis rendah : rata2 dibawah 100 mg/hari, tidak terbukti mencegah preeklamsi.8. Dipyridamole9. Obat2 : vitamin C, vitamin E, ßeta-carotene, CoQ10, N- Acetylcysteine, Asam lipoik.

PEDOMAN TATALAKSANA PREEKLAMPSIA BERAT

17

Unit foto maternal intensif

kortikosteroid evaluasi setiap hari

Konseling Maternal

hindari timbulnya

RDS

Fetal distess

terminasi kehamilan dengan persiapan yang cukup

umur kehamilan > 34 minggu

umur hamil 33-34 minggu

umur hamil 26-32 minggu

Langsung masuk kamar bersalin

Evaluasi maternal 24 jam

Berikan magnesium sulfat parenteral selama 24 jam evaluasi

berikan anti hipertensi bila tekanan diastolik lebih dari 110mmHg

Umur hamil <28 minggu

Evaluasi tentang:

maternal distress

fetal distress

IUGR berat

Inpartu

Preeklampsia berat

amniosentesis

terapi gagal

Immature Fluid mature fluid

pematangan steroid dengan selama 48 jam

terminasi di unit neonatal dan maternal intensif

2. Dasar pengelolaan preeklamsi beratPada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan dasar sebagai

berikut :a. Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya : yaitu terapi medikamentosa dengan

pemberian obat2an untuk penyulitnyab. Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya : yang tergantung pada umur

kehamilan.Sikap terhadap kehamilannya dibagi 2, yaitu :b. 1. Ekspektatif ; konservatif : bila umur kehamilan < 37 minggu, artinya : kehamilan

dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosab. 2. Aktif, agresif ; bila umur kehamilan ≥ 37 minggu, artinya kehamilan dikahiri setelah

mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.3. Pemberian terapi medikamentosa

A. Segera masuk rumah sakitB. Tirah baring miring ke kiri secara intermitenC. Infus Ringer Laktat atau Ringer Dekstrose 5%D. Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang.E. Pemberian MgSO4 dibagi :

- Loading dose (initial dose) : dosis awal- Maintenance dose : dosis lanjutan

Sumber Regimen Loading dose Maintenance dose Dihentikan1. Prichar

d, 1955 1957

Preeklamsi

Eklamsi

Intermitent intramuscularinjection

10 g IM

a. 4g 20% IV; 1g/menit

b. 10g 50% IM: Kuadran atas sisi luar kedua bokong- 5g IM bokong kanan

5g 50% tiap 4-6 jamBergantian salah satu bokong

5g 50% tiap 4-6 jamBergantian salah satu bokong(10 g MgSO4 IM dalam 2-3 jam dicapai kadar plasma3, 5-6 mEq/l

24 jam pasca persalinan

18

- 5g IM bokong kiri

c. Ditambah 1.0 mllidocaine

d. Jika konvulsi tetap terjadi Setelah 15 menit, beri : 2g 20% IV : 1 g/menit

Obese : 4g iv Pakailah jarum 3-inci, 20 gauge

2. Zuspan, 1966

Preeklamsi berat

Eklamsi

Continous IntravenousInjection

Tidak ada

4-6 g IV / 5-10 minute

1 g/jam IV

1 g/jam IV

3. Sibai, 1984

Preeklamsi - eklamsi

Continous IntravenousInjection

4-6 g 20% IV dilarutkan dalam100 ml/D5 / 15-20 menit

1) Dimulai 2g/jam IV dalam 10g 1000 cc D5 ; 100 cc/jam2) Ukur kadar Mg setiap 4-6 jam3) Tetesan infus disesuaikan untuk mencapai maintain dose 4-6 mEq/l(4,8-9,6 mg/dL)

24 jam pascasalin

19

4. Magpie Trial

ColaborativeGroup, 2002

Sama dengan Pritchard regimen

1) 4g 50% dilarutkan dalam normalSaline IV / 10-15 menit2) 10 g 50% IM:

- 5g IM bokong kanan- 5g IM bokong kiri

1) 1g/jam/IV dalam 24 jam atau2) 5g IM/4 jam dalam 24 jam

Syarat pemberian MgSO4. 7H2O 1. Refleks patella normal2. Respirasi > 16 menit3. Produksi urine dalam 4 jam sebelumnya > 100 cc ; 0,5 cc/kg BB/jam4. Siapkan ampul Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc

AntidotumBila timbul gejala dan tanda intoksikasi MgSO4. 7H2O , maka diberikan injeksi Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc dalam 3 menit

Refrakter terhadap MgSO4. 7H2O, dapat diberikan salah satu regimen dibawah ini :1. 100 mg IV sodium thiopental2. 10 mg IV diazepam3. 250 mg IV sodium amobarbital4. phenytoin : a. dosis awal 1000 mg IV

a. 16,7 mg/menit/1 jamb. 500 g oral setelah 10 jam dosis awal dalam 14 jam

5. Anti hipertensi : Diberikan : bila tensi ≥ 180/110 atau MAP ≥ 126Jenis obat : Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam.a. Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah mukosa lidah (sub lingual) karena absorbsi yang

terbaik adalah melalui saluran pencernaan makanan.Desakan darah diturunkan secara bertahap :1. Penurunan awal 25% dari desakan sistolik2. Desakan darah diturunkan mencapai : 3. - < 160/105 - MAP < 125

20

b. Nicardipine-HCl : 10 mg dalam 100 atau 250 cc NaCl/RL diberikan secara IV selama 5 menit, bila gagal dalam 1 jam dapat diulang dengan dosis 12,5 mg selama 5 menit. Bila masih gagal dalam 1 jam, bisa diulangi sekali lagi dengan dosis 15 mg selama 5 menit

6. DiuretikumDiuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena :a. Memperberat penurunan perfusi plasentab. Memperberat hipovolemiac. Meningkatkan hemokonsentrasiDiuretikum yang diberikan hanya atas indikasi :1. Edema paru2. Payah jantung kongestif3. Edema anasarka

7. Diet : Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih

8. Sikap terhadap kehamilannya(a) Perawatan Konservatif ; ekspektatif

1. Tujuan :i. Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat

janin dapat dilahirkanii. Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu

2. Indikasi : Kehamilan 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejala-gejala impending eklamsi.

3. Terapi Medikamentosa :i. Bila penderita sudah kembali menjadi preeklamsi ringan, maka masih dirawat 2-3 hari lagi,

baru diizinkan pulang.ii. Pemberian MgSO4 sama seperti pemberian MgSO4 seperti tersebut di atas nomor VI. 5.a

Tabel 3, hanya tidak diberikan loading dose intravena, tetapi cukup intramuskuleriii. Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur kehamilan 32-34 minggu selama 48 jam.

4. Cara persalinan :i. Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan aterm

ii. Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya (misalnya dengan grafik Friedman)

iii. Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan pervaginam, kecuali bila ada indikasi untuk seksio sesaria.

(b) Perawatan aktif ; agresif a. Tujuan : Terminasi kehamilan b. Indikasi :

1) Indikasi Ibu :a. Kegagalan terapi medikamentosa :

21

1. Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan darah yang persisten.

2. Setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi kenaikan darah desakan darah yang persisten.

b. Tanda dan gejala impending eklamsic. Gangguan fungsi hepard. Gangguan fungsi ginjale. Dicurigai terjadi solution placentaf. Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, pendarahan.

i. Indikasi Janin :1. Umur kehamilan ≥ 37 minggu2. IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG3. NST nonreaktiv dan profil biofisik abnormal4. Timbulnya oligohidramnion

ii. Indikasi Laboratorium :Thrombositopenia progesif, yang menjurus ke sindroma HELLP

a. Terapi Medikamentosa : Lihat terapi medikamentosa di atas : nomor VI. 5.a.b. Cara Persalinan : Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginamc. Penderita belum inpartu

a. Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop ≥ 8Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan misoprostol. Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan seksio sesarea

b. Indikasi seksio sesarea:1. Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam2. Induksi persalinan gagal3. Terjadi gawat janin4. Bila umur kehamilan < 33 minggu

d. Bila penderita sudah inpartu1. Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman2. Memperpendek kala II3. Seksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan gawat janin4. Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar5. Anestesia : regional anestesia, epidural anestesia. Tidak diajurkan anesthesia

umum .Jadi, tatalaksana dalam kasus ini :1. Masuk RS rawat inap dan tirah baring miring ke kiri, langsung masuk ke ruang bersalin2. Berikan cairan 5% Ringer Dekstrose : jumlah tetesan 125 cc/jam atau infeus dekstrose 5% yang tiap

1 liternya diselingi infus RL (60-125cc/jam). Dipasang foley cateter untuk mengukur urin.22

3. Diet cukup protein,rendah karbohidrat,lemak dan garam4. Beri obat anti kejang magnesium sulfat parenteral selama 24 jam evaluasi.cara pemberian sama

seperti teori diatas.pantau juga tanda-tanda intoksikasi.5. Beri anti hipertensi Nifedipin : 10-20 mg Per oral diulangi setelah 30 menit.maksimal 120 mg dalam

1 hari.6. Evaluasi tanda-tanda gawat janin, dan lakukan terminasi kehamilan setelah kondisi ibu sudah baik

14. Bagaimana komplikasi dalam kasus ini?Jawab :

Pada janin adalah Intrauterine growth restriction dan oligohidramnion, Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin secara tidak langsung akibat Intrauterine growth restriction, prematuritas, ologihidramnion dan solusio plasenta.

Pada Ibu adalah Peningkatan insiden morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan system kardiovaskular di kemudian hari,Penyakit ginjal (gagal ginjal),Hipertensi kronis,Stroke,kejang,penurunan kognitif,HELLP syndrome,edema paru,Ablatio retina, dll.

15. Bagaimana prognosis dalam kasus ini?Jawab : Dubia ad bonam. Jika ditatalaksana dengan cepat dan benar.

16. Bagaimana KDU dalam kasus ini?Jawab :3B Gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

17. Bagaimana Pandangan Islam dalam kasus ini?Jawab :“ Dan Kami perintahkan kepada manusia kepada dua orang ibu-bapanya; ibunya telah mengandungnya dalam keadaan lemah yang bertambah-tambah, dan menyapihnya dalam dua tahun . Bersyukurlah kepadaKu dan kepada dua orang ibu bapakmu, hanya kepada-Kulah kembalimu”. (QS. Luqman : 14)

2.6 KesimpulanNy. Ani,Berusia 40 tahun,G5P4A0 keluhan sakit kepala ,nyeri ulu hati dan pandangan kabur et causa Preeklampsi Berat (PEB) dengan Impending Eclampsia.

23

2.7 Kerangka Konsep

24

FR : Usia tua (40 tahun)Riwayat preeklampsi sebelumnyaStatus paritas G5P4A0 (grande multipara)

Tekanan darah : 180 / 120 ProteinuriaEdemaPandangan kaburSakit kepalaNyeri ulu hatiTrombositopeniaKreatinin,a.urat dan ureum meningkat

Preeclampsia berat

berkurangnya elastisitas Pembuluh darah,penurunan aliran darah, peningkatan permeabilitas pembuluh darah

Gangguan invasi tropoblas

Gangguan perfusi utero plasenta