pbl - nyeri ulu hati (1)

8/11/2019 PBL - Nyeri Ulu Hati (1)

1/24

1. ANATOMI MAKROSKOPIK DAN MIKROSKOPIK GASTER1.1 ANATOMI MAKROSKOPIK GASTER

Gaster (lambung) merupakan bagian saluran pencernaan yang melebardan mempunyai tiga fungsi: (a) menyimpan makananpada orang

dewasa, gaster mempunyai kapasitas sekitar 1500 ml; (b) mencampurmakanan dengan geta lambung untuk membentuk kimus yangsetenga cair; dan (c) mengatur kecepatan pengiriman kimus ke usus

alus se ingga pencernaan dan absorbsi yang e!sien dapatberlangsung"

Gaster terletak di bagian atas abdomen, terbentang dari permukaanbawa arcus costalis sinistra sampai regio epigastrica dan umbilicalis"#ebagian besar gaster terletak di bawa costae bagian bawa " #ecarakasar, gaster berbentuk uruf $ dan mempunyai dua lubang, ostiumcardiacum dan ostium pyloricum ; dua cur%atura, curvatura majordan curvatura mi or ; dan dua dinding, pari!s a t!rior dan pari!s

post!rior "Gaster relatif ter!ksasi pada kedua u&ungnya, tetapi di antarau&ung'u&ung tersebut gaster sangat muda bergerak" Gaster cenderungterletak tinggi dan trans%ersal pada orang pendek dan gemuk (gastersteer-horn ) dan meman&ang %ertikal pada orang yang tinggi dan kurus(gaster berbentuk uruf $)" entuk gaster sangat berbeda'beda padaorang yang sama dan tergantung pada isi, posisi tubu , dan fase

pernafasan" Gam"ar 1#1. Anatomi makroskopis lambung/gaster

Gaster dibagi men&adi bagian'bagian berikut:

1


2/24

$u dus %astricum berbentuk kuba , menon&ol ke atas dan terletakdi sebela kiri ostium cardiacum" iasanya fundus berisi penuudara"

&orpus %astricum terbentak dari ostium cardiacum sampaii cisura a %ularis , suatu lekukan yang ada pada bagian bawacur%atura minor"

A t'rum pyloricum terbentang dari incisura angularis sampaipylorus"

Pylorus merupakan bagian gaster yang berbentuk tubular" indingotot pylorus yang tebal membentuk musculus sp'i ct!r pyloricus "*ongga pylorus dinamakan ca alis pyloricus "

a. P! dara'a %ast!r Art!ria! berasal dari cabang tru cus co!liacus "

' Art!ria %astrica si istra berasal dari tru cus co!liacus "+rteri ini ber&alan ke atas dan kiri untuk mencapai oesop agusdan kemudian ber&alan turun sepan&ang cur%atura minor gaster"+rteria gastrica sinistra mendara i 1 - bawa oesop agus dan

bagian atas kanan gaster"' Art!ria %astrica d!(tra berasal dari art!ria '!patica

commu is pada pinggir atas pylorus dan ber&alan ke kirisepan&ang cur%atura minor" +rteria ini mendara i bagian kananbawa gaster"

' Art!ria! %astrica! "r!v!s berasal dari art!ria li! alis padailum lienale dan ber&alan ke depan di dalam ligamentum

gastrosplenicum untuk mendara i fundus"' Art!ria %astroom! talis si istra berasal dari art!ria

spl! ica pada ilum lienale dan ber&alan ke depan di dalamligamentum gastrolienale untuk mendara i gaster sepan&ang

bagian atas cur%atura ma&or"' Art!ria %astroom! talis d!(tra berasal dari art!ria%astroduod! alis yang merupakan cabang art!ria '!paticacommu is " +rteria ini ber&alan ke kiri dan mendara i gastersepan&ang bawa cur%atura ma&or"

)! a!. .ena'%ena ini mengalirkan dara ke dalam sirkulasi portal")! a %astrica si istra dan d!(tra bermuara langsung ke v! aporta '!patis " )! a! %astrica! "r!v!s dan v! a%astroom! talis si istra bermuara ke dalam v! a li! alis ")! a %astroom! talis d!(tra bermuara ke dalam v! am!s! trica sup!rior "

". P!rsara*a %ast!r/ersarafan ini termasuk serabut'serabut simpatis yang berasal daripl!(us co!liacus dan serabut'serabut parasimpatis dari ner%us%agus de tra dan sinistra"

Tru cus va%alis a t!rior yang dibentuk di dalam t ora ,terutama berasal dari !rvus va%us si istra , memasuki abdomenpada permukaan anterior oesop agus" runcus, yang mungkin

2


3/24

tunggal atau multipel, kemudian terbagi men&adi cabang'cabangyang menyara! permukaan anterior gaster" #ebua cabang

epaticus yang besar ber&alan ke atas menu&u epar, dan di sinimembentuk ramus pyloricus yang ber&alan turun ke pylorus"

Tru cus va%alis post!rior , yang dibentuk di dalam t ora ,terutama berasal dari !rvus va%us d!(tra , memasuki abdomenpada permukaan posterior oesop agus" #elan&utnya truncus

membentuk cabang'cabang yang menyara! permukaan posteriorgaster" #uatu cabang yang besar ber&alan menu&u ple us coeliacusdan ple us mesentricus superior dan kemudian didistribusikan keusus sampai 3e ura coli sinistra dan ke pancreas"

/ersarafan simpatis gaster membawa serabut'serabut rasa nyeri,sedangkan serabut parasimpatis ner%us %agus membawasecretomotoris untuk glandulae gastricae dan serabut motoris untuktunica muscularis gaster" 4usculus sp incter pyloricus menerimaserabut motoris dari sistem simpatis dan serabut in ibitor dari ner%us%agus"

1.+ ANATOMI MIKROSKOPIK GASTERa. S!l !pit!l p!rmukaa ,s!l#s!l mukus-

Epit!l s!lapis sili dris melapisi seluru lambung dan meluas kedalam sumur'sumur atau fo%eola" pitel selapis silindris ini berawal dicardia, di sebela epitel berlapis gepeng oesop agus, dan padapylorus melan&utkan diri men&adi epitel usus (epitel selapis silindris)"/ada tepian muka yang meng adap lumen, terdapat mikro%ili gemukdan pendek'pendek" 4ukus glikoprotein netral yang disekresikan olesel'sel epitel permukaan membentuk lapisan tipis, melindungimukosa ter adap asam" anpa adanya mukus ini, mukosa akanmengalami ulserasi"

b. S!l imo%! , Chief cell -#el ini terletak di dasar kelen&ar lambung, dan menun&ukkan ciri'cirisel yang mensekresi protein (6imogen)" #el 6imogen mengeluarkanpepsinogen, yang dalam suasana asam di lambung akan diubamen&adi pepsin aktif dan berfungsi meng idrolisis protein men&adipeptida yang lebi kecil"

c. S!l pari!tal ,oksi tik-#el ini tersebar satu'satu dalam kelompokan kecil di antara &enis sellainnya, mulai dari ismus sampai ke dasar kelen&ar lambung, tetapipaling banyak di daera le er dan ismus" /ada keadaan isitira at,

terdapat banyak gelembung tubulosa, dan kenalikuli melebar denganrelatif sedikit mikro%ili" #ewaktu mensekresi asam, mikro%ilibertamba banyak dan gelembung tubulosa berkurang, yangmenun&ukkan adanya pertukaran membran di antara gelembungtubulosa di dalam sitoplasma dan mikro%ili pada permukaan, sekresiasam 78l ter&adi pada permukaan membran yang luas ini" #el ini &ugamensekresikan faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang terikatdengan %itamin 12 dan membantu absorbsi %itamin ini di usus alus".itamin 12 diperlukan untuk pembentukan sel dara mera "

-


4/24

9ekurangan %itamin 12 akibat kurangnya faktor ini dapatmenyebabkan anemia pernisiosa"

d. S!l mukus l!'!r#el ini terletak di daera le er kelen&ar lambung, dalam kelompokkecil atau satu'satu" entuknya cenderung tidak teratur, seakan'akanterdesak ole sel'sel disekitarnya (terutama sel parietal)" #el ini

memiliki mikro%ili apikal yang gemuk dan pendek berisi !lamen alusyang tampak kabur" #el ini meng asilkan mukus asam, berbedadengan mukus netral yang dibentuk ole sel mukus permukaan"

!. S!l ! t!ro! dokri


5/24

eberapa &enis sel enteroendokrin ditemukan di dalam kelen&arlambung" #el'sel ini ber&umla banyak, terutama di daera antrumpylorik, dan umumnya ditemukan pada dasar kelen&ar" #el'selenteroendokrin serupa dengan sel endokrin yang mensekresi

peptida" #el ini &uga ditemukan di dalam epitel usus alus dan besar,kelen&ar oesop agus bagian bawa (cardia), dan dalam &umlaterbatas pada ductus utama ati dan pankreas" #el enteroendokrinmeng asilkan beberapa ormon peptida murni (sekretin, gastrin,kolesitokinin); semuanya melalui peredaran dara untuk mencapaiorgan sasaran pankreas, lambung, dan kandung empedu" alaupunsistem saraf mengendalikan akti%itas sekretoris dan gerakan ototdalam saluran cerna, terdapat interaksi yang rumit dengankebanyakan ormon yang di asilkan ole sel enteroendokrin ini"

Gam"ar 1#+. Histologi gaster: sel epitel permukaan, sel mukosa, sel parietal, Chief sel "

2. FISIOLOGI GASTER+.1 $/NGSI 0AM /NG

a" P! yimpa maka a " 9apasitas lambung normalmemungkinkan adanya inter%al yang pan&ang antara saat makandan kemampuan menyimpan makanan dalam &umla besarsampai makanan ini dapat terakomodasi di bagian bawa salurancerna"

5


6/24

b" Produksi kimus " +kti%itas lambung mengakibatkan terbentuknyakimus (massa omogen setenga cair berkadar asam tinggi yangberasal dari bolus) dan mendorongnya ke dalam duodenum"

c" 2i%!sti prot!i "


7/24

' efek tamba an: stimulasi sekresi pancreas" /engaturan pelepasan gastrin dalam lambung ter&adi melalui

peng ambatan umpan balik yang didasarkan pada p7 isi lambung"' $ika makanan tidak ada di dalam lambung di antara &am makan,

p7 lambung akan renda dan sekresi lambung terbatas"' 4akanan yang masuk ke lambung memiliki efek pendaparan

(bu ering ) yang mengakibatkan peningkatan p7 dan sekresi

lambung"

c" $as! usus ter&adi setela kimus meninggalkan lambung danmemasuki usus alus yang kemudian memicu faktor saraf dan

ormon" #ekresi lambung distimulasi ole sekresi gastrin duodenum

se ingga dapat berlangsung selama beberapa &am" Gastrin inidi asilkan ole bagian atas duodenum dan dibawa dalam sirkulasimenu&u lambung"

#ekresi lambung di ambat ole ormon' ormon polipeptida yangdi asilkan duodenum" 7ormon ini dibawa sirkulasi menu&u

lambung, disekresi sebagai respon ter adap asiditas lambungdengan p7 di bawa 2, dan &ika ada makanan berlemak" 7ormon'ormon ini meliputi gastric inhibitory polipeptide (G@/), sekretin,

kolesistokinin (889), dan ormon pembersi enterogastron"

+.3 PROSES PENGISIAN4 PEN5IMPANAN4 PEN&AMP/RAN42AN PENGOSONGAN 0AM /NG

erdapat empat aspek motilitas lambung: (1) pengisian lambung gastriclling , (2) penyimpanan lambung gastric storage , (-) pencampuran

A

Ta"!l +#1. Stimulasi Sekresiambung


8/24

lambung gastric mi!ing , dan ( ) pengosongan lambung gastricemptying "

a. P! %isia lam"u % $ika kosong, lambung memiliki %olume sekitar 50 ml, tetapi organ inidapat mengembang ingga kapasitasnya mencapai 1 liter (1"000 ml)ketika makan" +komodasi peruba an %olume yang besarnya ingga

20 kali lipat tersebut akan menimbulkan ketegangan pada dindinglambung dan sangat meningkatkan tekanan intralambung &ika tidakterdapat dua faktor berikut ini: Plastisitas otot lam"u % " /lastisitas mengacu pada kemampuan

otot polos lambung memperta ankan ketegangan konstan dalamrentang pan&ang yang lebar, tidak seperti otot rangka dan otot

&antung, yang memperli atkan ubungan ketegangan" engandemikian, saat serat'serat otot polos lambung teregang padapengisian lambung, serat'serat tersebut melemas tanpamenyebabkan peningkatan ketegangan otot"

R!laksasi r!s!pti* lam"u % " *elaksasi ini merupakan relaksasi

re3eks lambung sewaktu menerima makanan" *elaksasi inimeningkatkan kemampuan lambung mengakomodasi %olumemakanan tamba an dengan anya sedikit mengalami peningkatantekanan" entu sa&a apabila lebi dari 1 liter makanan masuk,lambung akan sangat teregang dan indi%idu yang bersangkutanmerasa tidak nyaman" *elaksasi reseptif dipicu ole tindakanmakan dan diperantarai ole ner%us %agus"

". P! yimpa a lam"u %#ebagian otot polos mampu mengalami depolarisasi parsial yangautonom dan berirama" #ala satu kelompok sel'sel pemacu tersebutterletak di lambung di daera fundus bagian atas" #el'sel tersebutmeng asilkan potensial gelombang lambat yang menyapu ke bawadi sepan&ang lambung menu&u sp incter pylorus dengan kecepatantiga gelombang per menit" /ola depolarisasi spontan ritmik tersebut,yaitu irama listrik dasar atau * ( basic electrical rhythm ) lambung,berlangsung secara terus menerus dan mungkin disertai olekontraksi lapisan otot polos sirkuler lambung"

#etela dimulai, gelombang peristaltik menyebar ke selurufundus dan corpus lalu ke antrum dan sp incter pylorus" 9arenalapisan otot di fundus dan corpus tipis, kontraksi peristaltik di keduadaera tersebut lema " /ada saat mencapai antrum, gelombangmen&adi &au lebi kuat disebabkan ole lapisan otot di antrum yang

&au lebi tebal"9arena di fundus dan corpus gerakan mencampur yang ter&adikurang kuat, makanan yang masuk ke lambung dari oesop agustersimpan relatif tenang tanpa mengalami pencampuran" aerafundus biasanya tidak menyimpan makanan, tetapi anya berisise&umla gas" 4akanan secara berta ap disalurkan dari corpus keantrum, tempat berlangsungnya pencampuran makanan"

c. P! campura lam"u %

B


9/24

9ontraksi peristaltik lambung yang kuat merupakan penyebabmakanan bercampur dengan sekresi lambung dan meng asilkankimus" #etiap gelombang peristaltik antrum mendorong kimus kedepan ke ara sp incter pylorus" #ebelum lebi banyak kimus dapatdiperas keluar, gelombang peristaltik suda mencapai sp incterpylorus dan menyebabkan sp incter tersebut berkontraksi lebi kuat,menutup pintu keluar dan meng ambat aliran kimus lebi lan&ut ke

dalam duodenum" agian terbesar kimus antrum yang terdorong kedepan, tetapi tidak dapat didorong ke dalam duodenum dengan tiba'tiba ber enti pada sp incter yang tertutup dan tertolak kembali kedalam antrum, anya untuk didorong ke depan dan tertolak kembalipada saat gelombang peristaltik yang baru datang" Gerakan ma&u'mundur tersebut, yang disebut r!tropulsi , menyebabkan kimusbercampur secara merata di antrum"

d. P! %oso %a lam"u %9ontraksi peristaltik antrumselain menyebabkan pencampuranlambung&uga meng asilkan gaya pendorong untuk mengosongkanlambung" $umla kimus yang lolos ke dalam duodenum pada setiapgelombang peristaltik sebelum sp incter pylorus tertutup eratterutama bergantung pada kekuatan peristalsis" @ntensitas peristalsisantrum dapat sangat ber%ariasi di bawa pengaru berbagai sinyaldari lambung dan duodenum; dengan demikian, pengosonganlambung diatur ole faktor lambung dan duodenum"

"aktor di lambung yang mempengaruhi kecepatan pengosonganlambung " =aktor lambung utama yang mempengaru i kekuatankontraksi adala &umla kimus di dalam lambung" +pabila al' al lainsetara, lambung mengosongkan isinya dengan kecepatan yangsesuai dengan %olume kimus setiap saat" /eregangan lambungmemicu peningkatan motilitas lambung melalui efek langsung

peregangan pada otot polos serta melalui keterlibatan ple usintrinsik, ner%us %agus, dan ormon lambung gastrin" #elain itu,dera&at keenceran ( #uidity ) kimus di dalam lambung &ugamempengaru i pengosongan lambung" #emakin cepat dera&atkeenceran dicapai, semakin cepat isi lambung siap die%akuasi"

C


10/24

"aktor di duodenum yang mempengaruhi kecepatan pengosongan lambung " alaupun terdapat pengaru lambung,faktor di duodenumla yang lebi penting untuk mengontrolkecepatan pengosongan lambung" uodenum arus siap menerimakimus dan dapat bertindak untuk memperlambat pengsonganlambung dengan menurunkan akti%itas peristaltik di lambung sampaiduodenum siap mengakomodasi tamba an kimus" a kan, sewaktu

lambung teregang dan isinya suda berada dalam bentuk cair,

lambung tidak dapat mengosongkan isinya sampai duodenum siapmenerima kimus baru"

+.6 MEKANISME M/NTA74unta , atau emesis , yaitu ekspulsi secara paksa isi lambung keluarmelalui mulut, secara umum dianggap disebabkan ole motilitaslambung yang abnormal" Damun, munta tidak ditimbulkan oleperistalsis terbalik ( re$erse peristalsis ), seperti yang semuladiperkirakan" #ebenarnya, lambung itu sendiri tidak berpartisipasi aktif dalam tindakan munta "


11/24

lambung terdorong ke dalam oesop agus dan keluar dari mulut" Glottistertutup, se ingga munta an tidak masuk ke saluran pernapasan"E%ula &uga terangkat untuk menutupi rongga idung"

#iklus munta dapat berulang beberapa kali sampai lambungkosong" 4unta biasanya dida ului ole pengeluaran air liur berlebi an,berkeringat, peningkatan kecepatan denyut &antung, dan rasa mual,yang semuanya merupakan tanda'tanda umum lepas muatan sistem

saraf autonom" indakan munta yang kompleks tersebutdikoordinasikan ole pusat mu ta' di medula" 4ual, retching , danmunta dapat dimulai ole masukan aferen ke pusat munta darise&umla reseptor di seluru tubu "

3. BIOKIMIA GASTER3.1 2IGESTI PROTEIN

P!psi m! %a8ali p! c!r aa prot!i " /eristiwa ini merupakanfungsi pencernaan utama lambung" /epsin di asilkan ole chief cellsebagai imo%! yang inaktif, p!psi o%! " /epsinogen ini diaktifkanmen&adi pepsin ole 7 F , yang memeca suatu polipeptida pelindunguntuk mema&an pepsin aktif; dan ole pepsin itu sendiri, yang secaracepat mengaktifkan molekul pepsinogen ( autokatalisis )" /epsinmemeca protein yang terdenaturasi men&adi deri%at polipeptidaberukuran besar" /epsin merupakan en6im ! dop!ptidas! karenameng idrolisis ikatan peptida yang terletak di dalam strukturpolipeptida utama, bukan yang terletak di dekat residu terminal'aminoatau karboksil, yang merupakan ciri k as !ksop!ptidas! " n6im inibersifat spesi!k untuk ikatan peptida yang dibentuk ole asam'asamamino aromatik (misal, tirosin) atau asam'asam amino dikarboksilat(misal, glutamat)"

R! i ,kimosi 4 r! !t- m! %koa%ulasi susu*enin memiliki peran penting pada proses pencernaan ole bayi karenamencega susu melintas secara cepat dari dalam lambung" enganadanya kalsium, renin menguba kasein di dalam susu secaraire%ersibel men&adi parakas!i " /epsin kemudian beker&a padaparakasein ini" *enin dilaporkan tidak ada pada lambung orang dewasa"

n6im ini digunakan dalam pembuatan ke&u"

3.+ 2IGESTI 0IPI20ipas! m!la jutka p! c!r aa triasil%lis!rol " /anas lambungmerupakan faktor penting untuk mencairkan massa lemak yang berasal

dai makanan; proses emulsi!kasi ter&adi dengan bantuan kontraksiperistaltik"


12/24

pendaparan yang dimiliki protein makanan di dalam lamung" Dilai p7optimal cukup luas, mulai dari -,0 ingga ?,0"

% & Diges i !"#$%hi" ' Amilase dalam sali$a yang menghidrolisis (at tepung

beker)a pada pH netral' *n(im ini terba+a bersama bolus dan tetap beker)a dalamlambung sampai asiditas lambung menembus bolus' ambung tidak mensekresien(im yang mencerna karbohidrat "

'. SINDROMA DISPEPSIA6.1 2E$INISI

alam konsensus *oma @@ ta un 2000, disepakatai ba wa de!nisidisepsia sebagai dyspepsia refers to pain or discomfort centered in theupper abdomen (dispepsia merupakan rasa sakit atau tidak nyaman didaera abdomen atas)"

6.+ K0ASI$IKASI 2AN ETIO0OGI#indroma dispepsia ini biasanya diderita suda beberapa minggu ataubulan, yang sifatnya ilang timbul atau terus'menerus" 9arenabanyaknya penyebab yang menimbulkan kumpulan ge&ala tersebut,maka sindroma dispepsia dapat diklasi!kasian men&adi (1) dispepsiaorganik dan (2) dispepsia non'organik atau dispepsia fungsional"

a. 2isp!psia or%a ik ispepsia organik &arang ditemukan pada usia muda, tetapi banyak

ditemukan pada usia lebi dari 0 ta un" @stila dispepsia organikbaru dapat digunakan bila penyebabnya suda &elas, antara lain:

2isp!psia tukak , (lce#)li!e &*s+e+si" - " 9elu an penderitayang sering dia&ukan adala rasa nyeri di ulu ati" erkurang ataubertamba nya rasa nyeri ada ubungannya dengan makanan,pada tenga malam sering terbangun karena nyeri atau pedi diulu ati" 7anya dengan pemeriksaan endoskopi dan radiologidapat menentukan adanya tukak lambung atau di duodenum"

2isp!psia "uka tukak " 4empunyai kelu an yang mirip dengandispepsi tukak" iasa ditemukan pada gastritis, duodenitis, tetapipada pemeriksaan endoskopi tidak ditemukan tanda'tanda tukak"

R!9uks %astro!so*a%!al " Ge&ala yang klasik dari re3uksgastroesofageal yaitu rasa panas di dada dan regurgitasi asam,

terutama setela makan" ila seseorang mempunyai kelu antersebut disertai dengan kelu an sindroma dispepsia lainnya,maka dapat disebut sindroma dispepsia re3uks gastroesofageal"

P! yakit salura !mp!du " #indroma dispepsi ini biasaditemukan pada penyakit saluran empedu" *asa nyeri dimulai dariperut kanan atas atau di ulu ati yang men&alar ke punggung danba u kanan"

Karsi oma " 9arsinoma dari saluran cerna sering menimbulkankelu an sindroma dispepsia" 9elu an yang sering dia&ukan adala

12


13/24

rasa nyeri di perut, kerlu an bertamba berkaitan denganmakanan, anoreksia, dan berat badan yang menurun"

Pa kr!atitis " *asa nyeri timbulnya mendadak, yang men&alar kepunggung" /erut dirasa makin tegang dan kembung" i sampingitu, kelu an lain dari sindroma dispepsi &uga ada"

2isp!psia pada si droma mala"sor"si " /ada penderita inidisamping mempunyai kelu an rasa nyeri perut, nausea, anoreksia,sering 3atus, kembungkelu an utama lainnya yang mencolokiala timbulnya diare profus yang berlendir"

2isp!psia aki"at o"at#o"ata " anyak macam obat yang dapatmenimbulkan rasa sakit atau tidak enak di daera ulu ati tanpaatau disertai rasa mual, dan munta , misalnya obat golonganD#+@ non steroid anti in#ammatory drugs ), teo!lin, digitalis,antibiotik oral (terutama ampisilin, eritromisin), alko ol, dan lain'lain" Hle karena itu, perlu ditanyakan obat yang dimakan sebelumtimbulnya kelu an dispepsia"

Ga %%ua m!ta"olism! " iabetes melitus dengan neuropatisering timbul komplikasi pengosongan lambung yang lambat,

se ingga timbul kelu an nausea, %omitus, perasaan lekaskenyang" 7ipertiroidi mungkin menimbulkan kelu an rasa nyeri diperut dan %omitus, sedangkan ipotiroidi menyebabkan timbulnya

ipomoltilitas lambung" 7iperparatiroidi mungkin disertai rasanyeri di perut, nausea, %omitus, dan anoreksia"

Ta"!l 6#1. *tiologi ispepsia .rganik sofago'gastro'duodenal

Hbat'obatan

7epatobilier

/ancreas

/enyakit sistemik lain

ukak peptik, gastritis kronis,gastritis D#+@ , keganasan

+ntiin3amasi non'steroid,teo!lin, digitalis, antibiotik

7epatitis, kolesistitis,kolelitiasis, keganasan,disfungsi sp incter Hdii"

/ankreatitis, keganasan

iabetes melitus, penyakittiroid, gagal gin&al, ke amilan,penyakit &antung koroner atauiskemik

". 2isp!psia o #or%a ik:*u %sio alispepsia fungsional atau dispepsia non'organik merupakan

dispepsia yang tidak ada kelainan organik, tetapi merupakankelainan dari fungsi saluran makanan" Iang termasuk dispepsiafungsional adala : 2isp!psia dismotilitas , &ism% ili *)li!e &*s+e+si" -

/ada dispepsia dismotilitas, umumnya ter&adi gangguan motilitas,di antaranya: waktu pengosongan lambung lambat, abnormalitas

1-


14/24

kontraktil, abnormalitas mioelektrik lambung, re3uksgastroduodenal" /enderita dengan dispepsia fungsional biasanyasensitif ter adap produksi asam lambung yang meningkat"

9elainan psikis, stres, dan faktor lingkungan &uga dapatmenimbulkan dispepsia fungsional" 7al ini dapat di&elaskankembali pada faal saluran cerna pada proses pencernaan yangmendapat mengaru dari ner%us %agus" Der%us %agus tidak anya

merangsang sel parietal secara langsung, tetapimemungkinkannya efek dari antral gastrin dan rangsangan laindari sel parietal" engan meli at, mencium bau, ataumembayangkan suatu makanan sa&a suda terbentuk asamlambung yang banyak, yang mengandung 78l dan pepsin"

6.3 PATO$ISIO0OGI/roses pato!siologi yang paling banyak dibicarakan dan potensialber ubungan dengan dispepsia fungsional adala ipersekresi asam

lambung, infeksi Helicobacter pylori , dismotilitas gastrointestinal, danipersensiti%itas %iseral"

a. S!kr!si asam lam"u % " 9asus dengan dispepsia fungsional,umumnya mempunyai tingkat sekresi asam lambung yang rata'ratanormal, baik sekresi basal maupun dengan stimulasi pentagastrin"

iduga adanya peningkatan sensiti%itas mukosa lambung ter adapasam yang menimbulkan rasa tidak enak di perut"

". ,elic%$"c e# +*l%#i " /eran infeksi Helicobacter pylori padadispepsia fungsional belum sepenu nya dimengerti dan diterima"

c. 2ismotilitas %astroi t!sti al " erbagai studi melaporkan ba wapada dispepsia fungsional ter&adi perlambatan pengosonganlambung dan adanya ipomotilitas antrum" api arus dimengertiba wa proses motilitas gastrointestinal merupakan proses yangsangat kompleks, se ingga gangguan pengosongan lambuk tidakdapat mutlak mewakili al tersebut"

d.Am"a % ra %sa % p!rs!psi " inding usus mempunyai berbagaireseptor, termasuk reseptor kimiawi, reseptor mekanik, dannociceptor " erdasarkan studi, tampaknya kasus dispepsia inimempunyai ipersensiti%itas %iseral ter adap disetensi balon di

gaster atau duodenum"

!. 2is*u %si auto om " isfungsi persarafan %agal diduga berperandalam ipersensiti%itas gastrointestinal pada kasus dispepsiafungsional" +danya neuropati %agal &uga diduga berperan dalamkegagalan relaksasi bagian pro imal lambung waktu menerimamakanan, se ingga menimbulkan gangguan akomodasi lambung danrasa cepat kenyang"

1


15/24

*. Aktivitas mio!l!ktrik lam"u % " +danya disritmia mioelektriklambung pada pemeriksaan elektrogastrogra! dilaporkan ter&adipada beberapa kasus dispepsia fungsional, tetapi al ini bersifatinkonsisten"

%.7ormo al " /eran ormonal belum &elas dalam patogenesisfungsional" ilaporkan adanya penurunan kadar ormon motilin yang

menyebabkan gangguan motilitas antroduodenal" alam beberapapercobaan, progesteron, estradiol, dan prolaktin mempengaru ikontraktilitas otot polos dan memperlambat waktu transitgastrointestinal"

'.2i!t da *aktor li %ku %a " +danya intoleransi makanandilaporkan lebi sering ter&adi pada kasus dispepsia fungsionaldibandingkan kasus kontrol"

i. Psikolo%is " +danya stres akut dapat mempengaru i fungsigastrointestinal dan mencetuskan kelu an pada orang se at"

ilaporkan adanya penurunan kontraktilitas lambung yangmenda ului kelu an mual setela stimulus stres sentral" 9orelasiantara faktor psikologis stres ke idupan, fungsi autonom, danmotilitas tetap masi kontro%ersial" idak didapatkan kepribadianyang karakteristik untuk kelompok dispepsia fungsional ini, walaupundilaporkan dalam studi terbatas adanya kecenderungan masa kecilyang tidak ba agia, adanya se!ual abuse , atau adanya gangguanpsikiatrik pada kasus dispepsia fungsional"

6.6 MANI$ESTASI K0INIS9elu an yang sering dia&ukan pada sindroma dispepsia ini adala : nyeri perut ( abdominal discomfort ) rasa pedi di ulu ati mual, kadang'kadang sampai munta nafsu makan berkurang rasa cepat kenyang perut kembung rasa panas di dada dan perut regurgitasi banyak mengeluarkan gas asam dari mulut (ruktus)

6.; 2IAGNOSIS

erbagai macam penyakit dapat menimbulkan kelu an yang sama,seperti alnya pada sindroma dispepsia" Hle karena itu, sindromadispepsia anya merupakan kumpulan ge&ala dari penyakit salurancerna, maka perlu dipastikan penyakitnya" Entuk memastikanpenyakitnya, maka diperlukan beberapa pemeriksaan, selainpemeriksaan !sik, &uga diperlukan pemeriksaan penun&ang"

/ada dasarnya, langka pemeriksaan penun&ang diagnostik adalauntuk mengeksklusi gangguan organik atau biokimiawi" /emeriksaanlaboratorium (gula dara , fungsi tiroid, fungsi pancreas, dan

15


16/24

sebagainya), radiologi (barium meal , E#G), dan endoskopi merupakanlangka yang paling penting untuk eksklusi penyebab organik ataupunbiokimiawi" Entuk menilai pato!siologinya, dalam rangka mencari dasarterapi yang lebi kausatif, berbagai pemeriksaan dapat dilakukan,walaupun aplikasi klinisnya tidak &arang dinilai masi kontro%ersial"4isalnya pemeriksaan p7#m!tri untuk menilai tingkat sekresi asamlambung; ma om!tri untuk menilai adanya gangguan fase @@@

migrating motor comple! (448); !l!ktro%astro%ra< , ski ti%ra< ,atau p! %%u aa p!ll!t radioopa= untuk mengukur waktupengosongan lambung, Helicobacter pylori , dan sebagainya"

a. 0a"oratorium " /emeriksaan laboratorium perlu dilakukan, sepertipemeriksaan dara , urine, dan tin&a secara rutin" ari pemeriksaandara , bila ditemukan leukositosis berarti ada tanda'tanda infeksi"/ada pemeriksaan tin&a, &ika tampak cair berlendir atau banyakmengandung lemak, berarti kemungkinan pasien menderitamalabsorbsi" #eseorang yang diduga menderita dispepsi tukak,sebaiknya diperiksa asam lambungnya"

".Radiolo%is " /emeriksaan radiologis banyak menun&ang diagnosissuatu penyakit di saluran cerna" #etidak'tidaknya perlu dilakukanpemeriksaan radiologis ter adap saluran cerna bagian atas dansebaiknya menggunakan kontras ganda" /ada re3uksgastroesofageal, akan tampak peristaltik di oesop agus yangmenurun terutama di bagian distal, tampak antiperistaltik di antrumyang meninggi, serta sering menutupnya pylorus se ingga sedikitbarium yang masuk ke intestinal" /ada tukak, baik di lambungmaupun di duodenum, akan terli at gambaran yang disebut niche ,yaitu kawa dari tukak yang terisi kontras media" entuk niche daritukak yang &inak umumnya reguler, semisirkuler, dengan dasar licin"

c. E doskopi " /emeriksaan endoskopi dari saluran cerna bagian atasakan banyak membantu menentukan diagnosis" Iang perludiper atikan adala ada'tidaknya kelainan di oesop agus, lambung,duodenum" i tempat tersebut perlu diper atikan warna mukosa,lesi, tumor (&inak atau ganas)"

d./ltraso o%ra< (/SG ) merupakan sarana diagnostik yang non'in%asif" +k ir'ak ir ini makin banyak dimanfaatkan untuk membantumenentukan diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat ini tidakmenimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat, dan pada

kondisi pasien yang berat sekalipun dapat dimanfaatkan"/emanfaatan alat E#G pada sindroma dispepsia terutama bila adadugaan kelainan di tractus biliaris, pancreas, kelainan di tiroid,ba kan &uga ada dugaan di oesop agus dan lambung"

6.> 2IAGNOSIS AN2ING/enyakit &antung iskemik sering memberi kelu an nyeri ulu ati, panasdi dada, perut kembung, perasaan lekas kenyang" /enderita infarkmiokard dinding inferior &uga sering memberikan kelu an rasa sakit

1?


17/24

perut di atas, mual, kembung, kadang'kadang penderita anginamempunyai kelu an menyerupai re3uks gastroesofageal"

/enyakit %askular kolagen, terutama pada sklerodema di lambungatau usus alus, akan sering memberi kelu an sindroma dispepsia"*asa nyeri perut sering ditemukan pada penderita #< , terutama yangbanyak mengkonsumsi kortikosteroid"

6.? PROGNOSISispepsia fungsional yang ditegakkan setela pemeriksaan klinis danpenun&ang yang akurat mempunyai prognosis yang baik"

-. PENATALAKSANAAN SINDROMA DISPEPSIA/engelolaan penderita dengan sindroma dispepsia secara garis besar padaumumnya sama" /enderita yang mempunyai kelu an ringan umumnyadapat dilakukan dengan berobat &alan, sedangkan yang mempunyaikelu an berat dengan atau tanpa komplikasi sebaiknya dirawat di rumasakit"

;.1 TERAPI $ARMAKO0OGISa. A tasid Sist!mik N" #i(m $i!"#$% " Datrium bikarbonat cepat menetralkan 78l lambung karena dayalarutnya tinggi" 9arbon dioksida yang tebentuk dalam lambung dapatmenimbulkan sendawa" istensi lambung dapat ter&adi dan dapatmenimbulkan perforasi" #elain menimbulkan alkalosis metabolik,obat ini dapat menyebabkan retensi natrium dan edema" Datriumbikarbonat suda &arang digunakan sebagai antasid" Hbat inidigunakan untuk mengatasi asidosis metabolik, alkalinisasi urin, danpengobatan lokal pruritus" Datrium bikarbonat tersedia dalam bentuktablet 500'1000 mg" #atu gram natrium bikarbonat dapatmenetralkan 12 m J asam" osis yang dian&urkan 1' gram"/emberian dosis besar Da78H - atau 8a8H - bersama susu atau krimpada pengobatan tukak peptik dapat menimbulkan sindrom alkalisusu ( milk alkali syndrom )

". A tasid No #sist!mik Al(mi i(m hi%!si&" )) Al/O,0 3

aya menetralkan asam lambungnya lambat, tetapi masa ker&anyapaling pan&ang" +l(H7) - bukan merupakan obat yang ungguldibandingkan dengan obat yang tidak larut lainnya" +l(H7) - dansediaanya +l (aluminium) lainnya dapat bereaksi dengtan fosfat

membentuk aluminium fosfat yang sukar diabsorpsi di usus kecil,se ingga eksresi fosfat melalui urin berkurang sedangkan melaluitin&a bertamba " @on aluminium dapat bereaksi dengan proteinse ingga bersifat astringen" +ntasid ini mengadsorbsi pepsin danmenginakti%asinya" +bsorsi makanan setela pemberian +l tidakbanyak dipengaru i dan komposisi tin&a tidak beruba " +luminium

&uga bersifat demulsen dan adsorben"fek samping +l(H7) - yang utama iala konstipasi" @ni dapat

diatasi dengan memberikan antasid garam 4g" 4ual dan munta

1A


18/24

dapat ter&adi" Gangguan absorbsi fosfat dapat ter&adi se inggamenimbulkan sindrom deplesi fosfat disertai osteomalasia" +l(H7) -dapat mengurangi absorbsi bermacam'macam %itamin dantetrasiklin" +l(H7) - lebi sering menyebabkan konstipasi pada usialan&ut"

+luminium idroksida digunakan untuk tukak peptik,nefrolitiasis fosfat dan sebagai adsorben pada keracunan" +ntasid

+l tersedia dalam bentuk suspensi +l(H7) - gel yang mengandung-,?' , K +l 2H - " osis yang dian&urkan B m


19/24

diabsorbsi, tetapi tetap berada dalam usus dan akan menarik air"#ebanyak 5'10K magnesium diabsorbsi dan dapat menimbulkankelainan neurologik, neuromuskular, dan kardio%askular"

#ediaan susu magnesium ( milk of magnesium ) berupasuspensi yang berisi A'B,55 4g(H7)" #atu ml susu magnesium dapmenetralkan 2,A m J asam" osis yang dian&urkan 5'-0 ml"

entuk lain iala tablet susu yang berisi -25 mg 4g(H7) 2 yang

dapat dinetralkan 11,1 m J asam" M"g esi(m #isi!l"

4agnesium trisiklat (4g 2#i - HB7 2H) sebagai antasid non sistemik,bereaksi dalam lambung sebagai berikut:#ilikon dioksid berupa gel yang terbentuk dalam lambung didugaberfungsi menutup tukak" #ebanyak AK silika dari magnesiumtrisiklat akan diabsorbsi melalui usus dan dieksresi dalam urin"#ilika gel dan megnesium trisiklat merupakan adsorben yang baik;tidak anya mengadsorbsi pepsin tetapi &uga protein dan besidalam makanan" 4ula ker&a magnesium trisiklat lambat, untukmenetralkan 78l -0K 0,1 D diperlukan waktu 15 menit, sedangkanuntuk menetralkan 78l ?0K 1,1 D diperlukan waktu satu &am"

osis tinggi magnesium trisiklat menyebabkan diare" anyakdilaporkan ter&adi batu silikat setela penggunaan kronikmagnesium trisiklat" itin&au dari efekti%itasnya yang renda danpotensinya yang dapat menimbulakan toksisitas yang k as, kurangberalasan mengunakan obat ini sebagai antasid"

4agnesium trisiklat tersedia dalam bentuk tablet 500mg; dosisyang dian&urkan 1' gram" ersedia pula sebagai bubukmagnesium trisiklat yang mengandung sekurang'kurangnya 20K4gH dan 5K silikon dioksida" #atu gram magnesium trisiklatdapat menetralkan 1-'1A m J asam"

c. O"at P! %'am"at S!kr!si 0am"u %Pe gh"m$" +%m+" +#% %/eng ambat pompa proton merupakan peng ambat sekresi asamlambung yang lebi kuat dari +7 2" Hbat ini beker&a di proses ak irpembentukan asam lambung, lebi distal dari +4/" #aat ini, yangdigunakan di klinik adala om!pra ol , !som!pra ol , la sopra ol ,r!"!pra ol , dan pa topra ol " /erbedaan antara kelima obattersebut adala subtitusi cinci piridin dan atau ben6imida6ol"Hmepra6ol adala campuran resemik isomer * dan #" somepra6oladala campuran resemik isomer omepra6ol (#'omepra6ol) yang

mengalami eliminasi lebi lambat dari *'omepra6ol"

F"#m"!%&i "mi! " /eng ambat pompa proton adala prodrug yangmemebutu kan suasana asam untuk akti%asinya" #etela diabsorbsidan masuk ke sirkulasi sistemik, obat ini akan berdifusi ke parietallambung, terkumpul di kanalikuli sekretoar, dan mengalami akti%asidi situ membentuk sulfonamid tetrasiklik" entuk aktif ini berikatandengan gugus sulf idril en6im 7 F , 9 F , + /'ase (en6im ini dikenalsebagai pompa proton) dan berada di membran sel parietal" @katan

1C


20/24

ini mengakibatkan ter&adinya peng ambatan en6im tersebut"/roduksi asam lambung ber enti B0K'C5K setela peng ambatanpompa poroton tersebut"

/eng ambatan berlangsung lama antara 2 ' B &am dan dapatmenurunkan sekresi asam lambung basal atau akibat stimulasi,terlepas dari &enis perangsangnya istamin, asetilkolin, atau gastrin"7ambatan ini sifatnya irre%ersibel, produksi asam kembali dapat

ter&dai -' ari pengobatan di entikan"

F"#m"!%!i e i! " /eng ambat pompa proton sebaiknya diberikandalam sediaan salut enterik untuk mencega degradasi 6at aktif tersebut dalam suasana asam" #ediaan ini tidak mengalami akti%asidi lambung se ingga bio'a%ailabilitasnya labi baik" ablet yangdipeca dilambung mengalami akti%asi lalu terikat pada berbagaigugus sulf idril mukus dan makanan" ioal%ailabilitasnya akanmenurun sampai dengan 50K karena pengaru makanan" Hlesebab itu, sebaiknya diberikan -0 menit setela makan"

Hbat ini mempunyai masala bioal%ailabilitas, formulasi berbedamemperli atkan persentasi &umla absorbsi yang ber%ariasi luas"

ioal%ailabilitas yang bukan salut enterik meningkat dalam 5'A ari,ini dapat di&elaskan dengan berkurangnya prosuksi asam lambungsetela obat beker&a" Hbat ini dimetabolisme di ati ole sitokrom /

50 (8I/), terutama 8I/2/1C dan 8I/-+ "

I &i!"si " @ndikasi obat ini sama dengan +72 yaitu pada penyakitpeptik" er adap sindrom >ollinger' llison, obat ini dapat menekanproduksi asam lambung lebi baik pada +72 pada dosis yang efeksampingnya tidak terlalu mengganggu"

Efe! s"m+i g " fek samping yang umum ter&adi adala mual, nyeri

perut, konstipasi, #atulence , dan diare" ilaporkan pula ter&adimiopati subakut, atralgia, sakit kepala, dan ruam kulit"

Se&i"" &" +%s%l%gi " Hmepra6ol tersedia dalam bentuk kapsul 10mg dan 20 mg, diberikan 1 kali ari selama B minggu" somepra6oltersedia dalam bentuk salut enterik 20 mg dan 0 mg, serta sediaan%ial 0 mg 10 ml" /antopra6ol tersedia dalam bentuk tablet 20 mgdan 0 mg"

d. A ta%o is R!s!ptor 7 ++ntagonis reseptor 7 2 beker&a meng ambat sekresi asam lambung"

uri amid dan m!tiamid merupakan antagonis reseptor 7 2 yangpertama kali ditemukan, namun karena toksik tidak digunakan diklinik" +ntagonis reseptor 7 2 yang ada saat ini adala sim!tidi ,ra itidi , *amotidi , dan i atidi "

+ntagonis reseptor 7 2 merupakan obat yang efektif dan relatif aman untuk pasien dengan ipersekresi asam lambung, misalnyauntuk pasien tukak duodenum dan tukak lambung" Golongan obat inimenggeser penggunaan antasid yang membutu kan pemberianyang lebi sering se ingga dapat mengurangi kepatu an pasien"

20


21/24

agi pasien yang menggunakan obat lain banyak obat, nampaknyaakan lebi aman menggunakan ranitidin, famotidin, atau ni6atidinyang tidak kurang kemungkinannya dibandingkan simetidin untukmengadakan interaksi dengan obat lain yang merupakan substraten6im sitokrom / 50" ibandingkan simetidin, kemungkinan efeksamping ranitidin, famotidin, dan ni6atidin nampaknya lebi kecil,termasuk kemungkinan di antaranya kemungkinan impotensi dan

ginekomastia karena ketiga obat tersebut tidak mengikat reseptorandrogen"

!. Proki !tik Iang termasuk obat golongan ini adala bat anecol, metoklopramid,domperidon, cisapride" B" h" ec%l

ermasuk obat kalinomimetik yang meng ambat asetilkolinesterase" Hbat ini dipakai untuk mengobati penderita denganre3uks gastroesop ageal, makanan yang dirasa tidak turun, transitoesop ageal yang melantur, gastroparesis, kolik empedu" feksampingnya cukup banyak, terutama pada aksi parasimpatissistemik, di antaranya adala sakit kepala, mata kabur, ke&angperut, nausea dan %omitus, spasme kandung kemi , berkeringat"Hle karena itu, obat ini mulai tidak digunakan lagi"

Me %!l%+#"mi& #ecara kimia, obat ini ada ubungannya dengan prokainamid yangmempunyai efek anti'dopaminergik dan kolinomimetik" $adi, obatini berk asiat sentral maupun perifer" 9 asiat metoklopramidantara lain:' meningkatkan pembedaan asetilkolin dari saraf terminal

postganglion kolinergik,' merangsang reseptor muskarinik pada asetilkolin, dan' merupakan reseptor antagonis dopamin

$adi, dengan demikian, metoklopramid akan merangsang kontraksidari saluran cerna dan mempercepat pengosongan lambung"

fek samping yang ditimbulkan ole obat ini antara lain reaksidistonik, iritabilitas atau sedasi, dan efek samping ekstrapiramidalkarena efek antagonisme dopamin sentral dari metoklorpamid"/emberian dosis tinggi pada anak dapat menyebabkan ipertonisdan ke&ang"

D%m+e#i&%

omperidon merupakan deri%at ben6imida6ol" 9arena domperidonmerupakan antagonis dopamin perifer dan tidak menembus sawardara otak, maka tidak mempengaru i reseptor dopamin saraf pusat, se ingga mempunyai efek samping yang renda daripadametoklopramid"

/emberian obat ini akan meningkatkan tonus sp incteroesop agus bagian bawa se ingga mencega ter&adinya re3uksgastroesop agus" Hbat ini akan meningkatkan koordinasiantroduodenal, dan memperbaiki motilitas lambung yang sedang

21


22/24

terganggu, yaitu dengan &alan meningkatkan kontraktiliitas sertameng ambat relaksasi lambung se ingga pengosongan lambungakan lebi cepat"

omperidon bermanfaat untuk pengobatan dispepsia yangdisertai masa pengosongan yang lambat, re3uks gastroesop agus,anoreksia ner%osa, gastroparesis" emikian pula bermanfaatsebagai obat antiemetik pada penderita pasca'beda , ba kan

efektif sebagai pencega munta pada penderita yang mendapatkemoterapi"fek sampingnya lebi renda daripada metoklopramid, yaitu

mulut kering, kulit gatal, diare, pusing" /ada pemberian &angkapan&ang atau dosis tinggi, efeknya akan meningkatkan sekresiprolaktin, dan dapat menimbulkan ginekomasti pada pria, sertagalaktore dan amenore pada wanita"

Cis"+#i&e8isapride merupakan deri%at ben6idamide dan tergolong obatprokinetik baru yang mempunyai k asiat memperbaiki motilitasseluru saluran cerna" Hbat ini mempunyai spektrum yang luas"

/ada penderita dengan dispepsia, dimana sering ter&adigangguan motilitas pada saluran cerna bagian atas, obat inibermanfaat untuk memperbaiki" 7al ini disebabkan karenacisapride meningkatkan tonus sp incter oesop agus bagianbawa , peristaltik oesop agus, dan pengosongan oesop agus" isamping itu, akan meningkatkan peristaltik antrum, memperbaikikoordinasi gastro'duodenum dan mempercepat pengosonganlambung" 4anfaat cisapride pada saluran cerna bagian bawayaitu akan merangsang akti%itas motorik usus alus dan kolonse ingga mempercepat transit di sini" $adi, obat ini &ugabermanfaat pada pseudo'obstruksi usus kronis idiopatik, padapenderita konstipasi karena paraplegia, dan pemakai obat la atif yang mena un"

fek samping yang ditimbulkannya yaitu borborigmi, diare, danrasa ke&ang di perut yang sifatnya sementar"

;.+ TERAPI NON$ARMAKO0OGIS 2AN PEN&EGA7AN2i!t merupakan peranan yang terpenting" /ada garis besarnya yangdipakai iala cara pemberian diet seperti yang dia&ukan ole #ippy1C15 ingga dikenal pula Sippy s diet " #ekarang lebi dikenal dengandiet lambung yang suda disesuaikan dengan masyarakat @ndonesia"

asar diet tersebut iala makan sedikit dan berulang kali, makan

makanan yang mengandung susu dalam porsi kecil" $adi makanan yangdimakan arus lembek, muda dicerna, tidak merangsang, dankemungkinan dapat menetralisir 78l" /emberiannya dalam porsi kecildan berulang kali" ilarang makan pedas, asam, alko ol"

22


23/24

@ @ @

2-


24/24

+= +* /E# +9+

orland, " +" Dewman" 200?" 0amus 0edokteran orland, *disi 12 " $akarta:G8

=9E@, epartemen =armakologi dan erapeutik" 200A" "armakologi dan 3erapi,*disi 4 " $akarta: Gaya aru

7adi, #u&ono" 2002" 5astroenterologi " andung: +lumni

@drus, +lwi dkk" 200? ' 6uku A)ar 7lmu 8enyakit alam, 9ilid 7 *disi 7 ' $akarta:/usat /enerbitan @/ =9E@

pbl - nyeri ulu hati (1)

Documents