DAYU FITRIA INDRIATI 1102012049 1. Memahami dan Menjelaskan Ca Mammae1.1 DefinisiKanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas tulang belikat (clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat pula bersarang di tulang, paru, hati, kulit dan bawah kulit. (Erik T, 2005)Kanker payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh. (Elizabeth J. Cowin, 2008)

1.2 EpidemiologiBreast cancer is the most common cancer in women worldwide after skin cancer. It represents 16% of all cancers in women. This rate is twice that of colorectal cancer and cervical cancer and about three times that of lung cancer. Death rates are also 25% greater than that of lung cancer in women.Incidence of breast cancer around the worldAll around the world the incidence of this cancer shows varied rates. The rates are low in less-developed countries and greatest in the more-developed countries. Breast cancer is related to age with only 5% of all breast cancers occur in women under 40 years old.In the twelve world regions, the annual age-standardized incidence rates per 100,000 women are as follows:

Eastern Asia 18 per 100,000 women South Central Asia - 22 per 100,000 women Sub-Saharan Africa 22 per 100,000 women South-Eastern Asia 26 per 100,000 women North Africa - 28 per 100,000 women Western Asia - 28 per 100,000 women South and Central America - 42 per 100,000 women Eastern Europe - 49 per 100,000 women Southern Europe - 56 per 100,000 women Northern Europe - 73 per 100,000 women Oceania - 74 per 100,000 women Western Europe - 78 per 100,000 women North America - 90 per 100,000 women

In the United KingdomBreast cancer has been the most common cancer in the UK since 1997. It accounts for 31% of all new cases of cancer in females. In 2010, there were 49,961 new cases of breast cancer in the UK. There are 157 new breast cancer cases for every 100,000 females in the UK. The rates are lower in Northern Ireland than in England, Wales or Scotland.Higher incidence rates are seen among older women, supporting a link with hormonal status. Between 2008 and 2010, an average of 45% of cases were diagnosed in women aged 65 years and over, and 80% were diagnosed in the 50s and over. Nearly half (48%) of female breast cancer cases are diagnosed in the 50-69 age group. Incidence is lower among women from low socioeconomic strata.The lifetime risk of developing breast cancer in the UK is estimated to be 1 in 8 for women. Among all detected cases 41% in 2009 were detected as stage 1, 45% at stage II, 9% at stage III and 5% at stage IV.

In the United StatesIn the US, around 1 in 8 women carry a lifetime risk of invasive breast cancer. In 2011, an estimated 230,480 new cases of invasive breast cancer were expected to be diagnosed in women in the U.S., along with 57,650 new cases of non-invasive (in situ) breast cancer. In addition, around 39,520 women in the U.S. were expected to die in 2011 from breast cancer.There was a steady decline in breast cancer incidence from 1999 to 2005. The decrease was seen only in women aged 50 and older. This could be due to reduced use of hormone replacement therapy (HRT) by women.Those with a family history of breast cancer are at double the risk of developing the cancer. About 15% of women who get breast cancer have a family member diagnosed with it. About 5-10% of breast cancers can be linked to gene mutations (abnormal changes) inherited from ones mother or father. The most common mutations are those of BRCA 1 and BRCA 2. Women with these mutations have up to an 80% risk of developing breast cancer during their lifetime.For women in the U.S., breast cancer death rates are higher than those for any other cancer, besides lung cancer. However, death rates are on the decline due to advances in therapeutics against breast cancer.White women are slightly more likely to develop breast cancer than African-American women. However, in women under 45, breast cancer is more common in African-American women than white women. Asian, Hispanic, and Native-American women have a lower risk of developing and dying from breast cancer.

In AustraliaBreast cancer is the most common cancer among Australian women after melanoma or skin cancers. Breast cancers accounted for 28.2 per cent of all new cancers in women in 2008. Breast cancer is the second leading cause of cancer-related death in Australian women, accounting for 15.5 per cent of all cancer deaths in women in 2007.The average age at diagnosis is usually around 60 years. The risk of developing breast cancer increases with age. The number of new cases of breast cancer diagnosed in women has increased from 5,310 in 1982 to 13,567 in 2008 and by 2020, it is estimated that there will be 17,210 new cases of breast cancer diagnosed in women. Breast cancer is the most common cancer in Aboriginal and Torres Strait Islander women.

1.3 Etiologi & factor resikoPenyebab pasti kanker payudara tidak diketahui. Meskipun demikian, pada penelitian mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang meliputi:a. Jenis kelamin.Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika serikat, kanker payudara berjumlah 30% dari semua kanker invansive pada wanita dan kurang dari 1% dari kanker yang ditemukan pada pria.b. UsiaSebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia 40 tahun keatas, namun lebih banyak ditemukan pada wanita setelah berusia 50 tahun.c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor payudara. Wanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai perubahan epitel proliferatif mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara.Sedangkan pada wanita mempunyai riwayat kanker mammae beresiko terjadi kanker mammae pada payudara di sebelahnya sebanyak 2 kali-4 kali kemungkinan terkena kanker.d. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetik.Resiko meningkat 2 kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat kanker. Resiko akan meningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat yang mengidap kanker.e. Riwayat menstruasiResiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12 tahun dan mengalami menopause setelah 50 tahun.Hal ini dapat dikarenakan total waktu dimana seseorang terekspose estrogen dan progesteron pada payudaranya disertai dengan perkembangan sel dan perubahan jaringan payudara pada setiap siklus ovulasi.f. Riwayat reproduksi .Keaadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30 tahun dapat menjadi faktor resiko terjadi kanker payudara. Beberapa studi juga menyebutkan bahwa lamanya ibu memberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan resiko kanker payudara. Wanita yang tidak mempunyai anak juga beresiko untuk terkena kanker payudara (Nulliparity) .Tidak pernah melahirkan anakBerdasarkan penelitian yang telah dilakukan oleh para ahli, wanita nulipara (tidak pernah melahirkan) memiliki kadar estrogen lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang sering melahirkan (multipara). Hal tersebut tentunya meningkatkan proliferasi dari sel-sel epitel pada payudara, yang dapat mengakibatkan meningkatknya insiden carcinoma mamae itu sendirig. Obesitas dan diet tinggi lemakObesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita post menopause. Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi estrogen yang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan hormon.Selain itu, obesitas dapat menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa pada wanita dengan obesitas cenderung lebih lambat.h. Paparan radiasiPemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali lipat.Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga efek pengrusakan dari radiasi meningkat.i. Penggunaan hormon dari luar tubuh.Hal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan therapi pengganti hormon estrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh usia saat mulai menggunakan therapi, lama penggunaan dan dosis yang digunakan. Beberapa studi menunjukan bahwa ada peningkatan resiko terhadap kanker payudara saat hormon progestin diberi tambahan hormon estrogen maupun saat seseorang menggunakan therapi jangkan panjang (lebih dari 5 tahun)

Beberapa faktor resiko lainnya dari insiden carcinoma mamae : Tinggi melebihi 170 cmWanita dengan tinggi lebih dari 170 cm, memiliki resiko terkena carcinoma mamae. Hal tersebut karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA), pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arahh sel ganas. Berhubungan dengan tingginya kadar growth hormone. Pemakaian kontrasepsi oral Alkohol. DES (dietilstilbestrol)Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah abortus memiliki resiko terkena carcinoma mamae. Stress hebat(Erik T, 2005; Rini Indriati dkk., 2005)

1.4 KlasifikasiBerikut ini adalah klasifikasi histologi kanker payudara, bentuk histologi infiltrasi atau invasif adalah bentuk yang paling umummencakup 70 80 % kasus. Karsinoma duktus1. Intraduktus ( in situ )2. Invasif3. Komedo4. Inflamasi 5. Meduler dengan infiltrasi limfositik6. Colloid7. Papillary8. Scirrhous9. Tubular Karsinoma lobuler1. In situ2. Invasif Karsinoma nipple1. Penyakit Paget2. Penyakit Paget dengan karsinoma intraduktus3. Penyakit Paget dengan karsinoma duktus invasive Karsinoma lainnya 1. Karsinoma tidak berdiferensiasi2. Kistosarkoma filoides

berdasarkan American Cancer Society , dibagi menjadi :1. Karsinoma Ductal In Situ (DCIS)Merupakan tipe paling sering dari noninvasive breast cancer,berkisar 15% dari semua kasus baru kanker payudara di USA.In situ berarti di tempat,sehingga duktal karsinoma in situ berarti pertumbuhan sel tak terkontrol yang masih dalam duktus. Oleh karena itu para pakar meyakini DCIS merupakan lesi pra cancer umumnya lesi tunggal,terjadi dalam satu payudara tapi pasien dengan resiko DCIS resiko juga lebih tinggi untuk menderita kanker kontralateral.

2. Karsinoma Lobular In Situ (LCIS)Ditandai oleh adanya perubahan sel dalam lobulus atau lobus. Saat ini kebanyakan pakar meyakini LCIS bukan lesi pramaligna. Tapi merupakan marker untuk peningkatan resiko payudara. Yang khas pada LCIS adalah lesi multipla dan sering bilateral, sering ditemukan insidental dari biopsi payudara. Jarang ditemukan secara klinis ataupun mammografi (tidak ada tanda khas).

3. Karsinoma InvasifKarsinoma payudara invasif merupakan tumor yang secara histologik heterogen. Mayoritas tumor ini adalah adenokarsinoma yang tumbuh dari terminal duktus. Terdapat lima varian histologik yang sering dari adenokarsinoma payudara, yaitu :a) Karsinoma duktal invasive sel tumor tersebar dalam reaksi stroma padat, maksroskopisnya nodul keras, batas tidak beraturan, kalsifikasi atau chalky streakMikroskopis sel tumor tersusun dalam bentuk tali, sarang sel padat, tubulusb) Karsinoma lobular invasive bilateral, kebanyakan pada wanita postmenopause dgn terapi sulih hormonMakro padat, batas tidak tegas Mikro signet ring cellc) Karsinoma tubulard) Karsinoma medullare) Karsinoma mucinous atau koloid

Berdasarkan WHOHistological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut:1. Non-invasif karsinoma Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ

2. Invasif karsinoma Invasif duktal karsinoma Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma Medulare karsinoma Invasif lobular karsinoma Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia Tubular karsinoma Sekretori karsinoma Lainnya

3. StadiumStadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaituhistopatologiatau PA,rontgen, USG, dan bila memungkinkan denganCT scan,scintigrafi. Sistem TNM merupakan singkatan dari "T" yaitutumor sizeatau ukurantumor, "N" yaitunodeatau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitumetastasisatau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:

T : kanker primerTX : tumor primer tidak dapat dinilai (misal telah direseksi)T0 : tidak ada bukti lesi primerTis : karsinoma in situ. Mencakup karsinoma duktal atau karsinoma lobular, penyakit paget papilla mammae tanpa nodul (penyakit Paget dengan nodul diklasifilasikan menurut ukuran nodul)T1 : diameter tumor terbesar 2 cmTmic : infiltrasi mikro 0,1 cmT1a : diameter terbesar > 0,1 cm, tapi 0,5 cmT1b : diameter terbesar > 0,5 cm, tapi 1 cmT1c : diameter terbesar > 1 cm, tapi 2 cmT2 : diameter tumor terbesar > 2 cm, tapi 5 smT3 : diemeter tumor terbesar > 5 cmT4 : berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding thoraks atau kulit (dinding thoraks termasuk tulang iga, m.intercostales dan m.serratus anterior, tak termasuk m.pektoralis)T4a : menyebar ke dinding thoraksT4b : udem kulit mammae ( termasuk peau deorange) atau ulserasi, atau nodul satelit di mammae ipsilateralT4c : terdapat 4a dan 4b sekaligusT4d : karsinoma mammae inflamatorikCatatan :(1) Lesi mikroinvasif multipel, diklasifikasikan berdasarkan massa terbesar, tidak atas dasar tiral massa lesi multipel tersebut.(2) Terhadap karsinoma mammae inflamatorik (T4d), jika biopsi kulit negatif dan tak ada tumor primer yang dapat diukur, klasifikasi patologi adalah pTx.

N : kelenjar limfe regionalNX : kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya)N0 : tak ada metastasis kelenjar limfe regionalN1 : di fosa ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe mobileN2 : kelenjar limfe metastatik fosa aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lain; atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilarN2a : kelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lainN2b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilarN3 : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateralN3a : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateralN3b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilarN3c : metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral

M : metastasis jauhMX : metastasis jauh tidak dapat dinilaiM0 : tidak ada metastasis jauhM1 : ada metastasis jauh

Klasifikasi patologik pTNMT - kanker primerpT tumor primerSama dengan klasifikasi T, pada tepi irisan seputar spesimen harus terlihat tumur secara makroskopik, adanya lesi ganas hanya tampak secara mikroskopik pada tepi irisan tidak mempengaruhi klasifikasi.Catatan : jika tumor mengandung dua unsur yaitu karsinoma in situ dan karsinoma invasif, ukuran tumor untuk klasifikasi didasarkan atas ukuran karsinoma invasif.

N kelenjar limfe regionalpNx : kelenjar limfe regional tak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya)pN0 : secara histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, tapi tidak dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk kelompok sel tumor terisolasi (ITC).Catatan : ITC adalah satu sel atau sekumpulan sel berdiameter 0,2 mm. ITC biasanya ditemukan dengan pemeriksaan imunohistologis atau molekuler, tapi dapat diverifikasi dengan pewarnaan HE.pN0 ( i-) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis ITC negatifpN0 ( i+): histologis tidak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis ITC positifpN0 (mol-): histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan malekular ITC negatif (RT-PCR)pN0 (mol+) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan molekuler ITC positif (RT-PCR)pN1mi : mikrometastasis (diameter terbesar > 0,2 mm, tapi 2mm)pN1 : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, atau dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinispN1a : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, dan minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mmpN1b : dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinispN1c: pN1a disertai pN1bpN2 : di aksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, atau bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral tapi tanpa metastasis kelenjar limfe aksilarpN2a : di aksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, dan minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mmpN2b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral tapi tanpa metastasis kelenjar limfe aksilarpN3 : di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatik; atau metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral; atau bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral; atau secara klinis negatif, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopis ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatik; atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateralpN3a : di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatik, dan minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm; atau metastasis kelenjar limfe infraklavikularpN3b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral; atau secara klinis negatif, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopis ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatikpN3c : metastasis kelenjar limfe supraklavikular M metastasis jauhKlasifikasi pM dan cM sama.

Stadium klinis kanker payudaraStadiumTNM5 year survival rate

0Tis (LCIS/DCIS)--

IT1N0M093%

IIAT1T2N1N0M0M072%

IIBT2T3N1N0M0M072%

IIIAT1/T2T3N2N1/N2M0M041%

IIIBT4Any NM041%

IVAny TAny NM118%

Keterangan:TX:Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilaiTis:Tumor in situ (pre invasive carcinoma)T1:Tumor diameter 2 cmT2:Tumor diameterlebih besar dari 2 cmtapi kurang dari 5 cmT3:Tumor diameter > 5 cmT4:Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit) Nx:Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilaiN0:KGB tidak terlibatN1:Metastasis KGB ipsilateral aksiladapat digerakkan N2:Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitarN3:Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikulerMx:Metastasis tidak dapat dinilaiM0:Tidak ada metastasis M1:Metastasis pada organ - organ lainnya

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut: Stadium 0: T0 N0 M0 Stadium 1: T1 N0 M0, tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas. Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0, tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0, tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0, tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0, semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular. Stadium III C: Tiap T N3 M0 Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1, semua tumor dengan metastasis jauh.

Perkembangan KankerStadium I (Stadium Dini)Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium.

Stadium IITumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 % tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal. Stadium IIITumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie (pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin.

Stadium IVSudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak.

1.5 Patofisiologi dan PathogenesisPatogenesisTransformasiSel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.1. Fase inisiasiPada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas.Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen.Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.1. Fase promosiPada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).1. Fase metastasisMetastasis menuju ke tulang merupakan hal yang kerap terjadi pada kanker payudara, beberapa diantaranya disertai komplikasi lain seperti simtomahiperkalsemia, pathological fractures atau spinal cord compression. Metastasis demikian bersifat osteolitik, yang berarti bahwa osteoklas hasil induksi sel kanker merupakan mediator osteolisis dan mempengaruhi diferensiasi dan aktivitas osteoblas serta osteoklas lain hingga meningkatkan resorpsi tulang.Tulang merupakan jaringan unik yang terbuat dari matriks protein yang mengandung kalsium dengan kristalhydroxyappatite sehingga mekanisme yang biasa digunakan oleh sel kanker untuk membuat ruang pada matriks ekstraselular dengan penggunaan enzimmetaloproteinase matriks tidaklah efektif. Oleh sebab itu, resorpsi tulang yang memungkinkan invasi neoplastik terjadi akibat interaksi antara sel kanker payudara dengan sel endotelial yang dimediasi oleh ekspresiVEGF. VEGF merupakan mitogen angiogenik positif yang bereaksi dengan sel endotelial. Tanpa faktor angiogenik negatif seperti angiostatin, sel endotelial yang berinteraksi dengan VEGF sel kanker melalui pencerap VEGFR-1 dan VEGFR-2, akan meluruhkan matriks ekstraselular, bermigrasi dan membentuk tubulus.Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan cirri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.Neoplasma yangmalignaterdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Patofisiologi

Gambar 3.Proses Pembentukan Sel Kanker

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.

Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis.

Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.

Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya.

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:1. Fase induksi: 15-30 tahunSampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.1. Fase in situ: 1-5 tahunPada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.1. Fase invasiSel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.1. Fase diseminasi: 1-5 tahunBila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah. Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :1. Metastasis melalui sistem venaMetastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena,

1. Metastasis melalui sistem limfeMetastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena. Metastasis ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar. Metastasis ke tulang belakang. Jika metastase tulang yaitu ke tulang belakang mungkin terjadi kompresi medula spinalis, metastase otak, limfedema kronis jika tumor kambuh lagi pada aksila. Metastasis ke otak. Metastasis jenis ini mempunyai gejala yaitu, nyeri kepala dan tidak ditemukan adanya rasa mual.

Sel, gen-gen atau produk-produk yang berperan dalam pertumbuhan tumor pada ca mammae diantaranya (Brashers, 2008) :

1. Lob 1 Lob 1 mengandung banyak ssel tidak berdiferensiasi dengan tingkat proliferasi tinggi dan sangat sensitif terhadap karsinogen Kehamilan dan menyusui mengurangi jumlah Lob 1 di payudara

2. BRCA 1 Normalnya gen BRCA1 menghasilkan produk sebagai inhibitor pertumbuhan yang mengontrol proliferasi sel payudara Produk gen ini hilang ketika gen mengalami mutasi, lokasi mutasi biasanya pada kromosom 17 lengan panjmutasi pada gen ini menyebabkan kanker payudara pada 54% wanita usia 60tahun

3. Mutasi p53 Normalnya, gen ini merupakan regulator transkripsi, penstabil genom, berperan dalam repair DNA dan fasilitatorapoptosis sel yang rusak Mutasi sel ini sering menyebabkan ca mammae

4. Reseptor estrogen (ER) Normalnya, ER terdapat dalam nukleus sel payudara normal, diperlukan dalam fungsi sel payudara normal Penurunan estrogen pada orang menopause misalnya dapat mengakibatkan apoptosis sel payudara Pada sel neoplastik, stimulasi ER menyebabkan over ekspresi produksi faktor pertumbuhan dan ataureseptor mengakibatkan proliferasi sel tidak terkontrol 60% tumor primer dianggap ER positif Tumor ER negatif terjadi akibat metilasi (penambahan radikal metil) DNA (secara ekperimental penghambatan metilasi DNA dapat mengembalikan reseptor ER) dan mampu menstimulasi autokrin estrogen secara mandiri, sehingga resisten terhadap terapi endokrin dan cenderung menjadi tumr yang lebih agresif

5. Faktor pertumbuhan epidermal peningkatan mitposis dan resistensi terhadap tamoksifen

6. Molekul adhesi Sel tumor melepaskan diri dari molekul adhesi di membran basal sel normal sehingga dapat menginvasi Untuk di payudara molekul adhesi yang penting adalah E-cadherin yang diatur secara lambat di dalam kanker payudara

7. Gen resistensi obat ganda / multidrug resistance gene, MDR1 menurunkan konsentrasi agen anti kanker intrasel

8. Metaloproteinase matriks dan cathepsin kanker payudara mengandung proteinase ekstra sel yang mengatur interaksi membran basal sel dan dapat menghancurkan membran sehingga memungkinkan invasi dan metastasis.

1.6 Manifestasia. Nyeri Berubah dengan daur haid: penyebab fisiologis, misalnya pada tegangan pra-menstruasi atau penyakit fibrokistik. Tidak tergantung daur haid: tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi haid.

b. Benjolan di payudara Keras: permukaan licin pada fibroadenoma atau kista permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif. Kenyal: kelainan fibrokistik. Lunak: lipoma.

c. Perubahan kulit Bercawak: mengarah ke karsinoma. Kelihatan benjolan: kista, karsinoma, fibroadenoma besar. Peau de orange: tanda khas kanker. Hiperemis: infeksi (jika terasa panas). Ulkus: kanker lama (terutama pada pasien geriatri).

d. Kelainan puting/areola Retraksi: fibrosis karena kanker. Inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus). Eksema: unilateral penyakit paget (tanda khas kanker).

e. Nipple discharge Putih susu: kehamilan atau laktasi. Jernih: normal. Hijau: (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik. Hemoragik: karsinoma, papiloma intraduktus.

Massa tumorSebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.

Perubahan kulita. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekungb. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe ini sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammaea. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilarb. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.

Perubahan kelenjar limfe regionalPembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah.

Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu.Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk.

Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam (retraksi).

1.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding1. Prosedur DiagnostikA. Pemeriksaan klinis1. Anamnesis0. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya0. Benjolan0. Kecepatan tumbuh0. Rasa sakit0. Nipple discharge0. Nipple retraction dan sejak kapan0. Krusta pada areola0. Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi0. Perubahan warna kulit0. Benjolan di ketiak0. Edema lengan

0. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasia, antara lain:1. Nyeri tulang (vertebra, femur)1. Rasa penuh di ulu hati1. Batuk1. Sesak1. Sakit kepala hebat

2. Pemeriksan fisika. Status generalis, performance statusTabel 3. Skala Karnofsky 2,5Kategori UmumIndeksKriteria Spesifik

Dapat melakukan aktivitas normal, tanpa memerlukan perawatan khusus100Normal, tanpa keluhan bukti penyakit

90Dapat melakukan aktivitas normal, tanda atau keluhan minor penyakit

80Melakukan aktivias normal dengan usaha, beberapa tanda dan keluhan penyakit

Tidak dapat bekerja, mampu tinggal di rumah dan membutuhkan perawatan untuk sebagian besar kebutuhan pribadi memerlukan bantuan dalam kadar yang bervariasi70Merawat diri sendiri, tidak dapat melakukan aktivitas normal atau melakukan pekerjaan

60Kadang-kadang memerlukan bantuan dari orang lain, tetapi dapat merawat keperluan sehari-hari

50Memerlukan bantuan yang cukup besar dari orang lain dan seringkali memerlukan perawatan medis

Tidak dapat merawat diri sendiri, membutuhkan perawatan institusi rumah sakit atau sejenisnya penyakit mungkin berkembang dengan pesat40Tidak mampu, memerlukan perawatan dan bantuan khusus

30Sangant tidak mapu, dianjurkan dirawat di rumah sakit, kematian tidak mengancam.

20Sangat sakit perlu perawatan di RS; memerlukan perawatan suportif aktif

10Sekarat

0Meninggal

b. Status Lokalis:1. Payudara kanan atau kiri harus diperiksa1. Masa tumor:0. Lokasi0. Ukuran0. Konsistensi0. Permukaan0. Bentuk dan batas tumor0. Jumlah tumor0. Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada1. Perubahan kulit0. Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit0. Peau dorange, ulserasi1. NippleTertarik, erosi, krusta, discharge

1. Status Kelenjar Getah Bening KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar. KGB infraklavikula: idem KGB supraklavikula: idem1. Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)B. Pemeriksaan Radiodiagnostik/ Imaging : 1. Diharuskan (recommended)0. USG payudara dan mamografi untuk tumor diameter 3 cm0. Foto thoraks0. USG abdomen (hepar)2. Optional (atas indikasi)0. Bone scanning dan atau bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat mencurigai pada lesi >5cm).0. CT scan

C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy dan sitologiDilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Catatan: belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa triple diagnostic.D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin. Bahan pemeriksaan hitopatologi diambil melalui:1. Core biopsi2. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran 3 sebelum operasi definifb. inoperabel4. Spesimen masektomi disertai dengan pemeriksaan KGB5. Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu / human epidermal growth factor receptor-2 ), cathepsin-D, p53 (situasional)6. Biopsi aspirasi.7. True-cut (pengambilan jaringan dengan jarum ukuran besar).8. Biopsi terbukaMerupakan prosedur pengambilan jaringan dengan operasi kecil, eksisi maupun insisi yang dilakukan sebagai diagnosis pre operatif ataupun durante operationam.

E. LaboratoriumPemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan darah sesuai dengan perkiraan metastasis.

1. Screening Metode Deteksi Dini :Pendektesian kanker payudara sedini mungkin merupakan faktor penting dalammenanggulangi kanker payudara. Oleh karena kanker payudara merupakan jenis kanker yang mudah dideteksi.

Untuk menemukan kanker pada stadium awal dilakukan dengan pemeriksaan medis antara lain :

a. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI).Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir

b. Pemeriksaan payudara secara klinis (SARARI)

c. Pemeriksaan mammografi

Adalah foto payudara dengan alat khusus. 1. Wanita di atas 35-50 tahun dianjurkan melakukan pemeriksaan ini setiap 2 tahun2. Pada wanita di atas 50 tahun setiap 1 tahunCatatan: Pada daerah yang tidak ada mammografi/USG untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

Diagnosisi pasti1. Eksisional biopsi Untuk stadium dini Dilakukan pemeriksaan PA Keakuratan 97,65% (Muchlis, 2002) Tidak ada false positive

1. Insisional biopsi untuk stadium ganas atau lanjut1. FNAB1. Needle core biposy pada Jarum Silevermann

Bila pada pemeriksaan klinis maupun penunjang tidak ada kelainan di payudara dianjurkan untuk mengadakan pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. bila hanya termogram dan USG yang mencurigakan, lakukan pemeriksaan ulang 6 bulan lagi

Diagnosis banding

Diagnosis Banding Kelainan-kelainan Payudara (Michaelson, 2003)1. Fibroadenoma mamae (FAM) Pada usia 1530 tahun Padat kenyal, mobile, bulet lonjong, berbatas tegas Pertumbuhan lambat,tidak nyeri Tidak ada perubahan kulit Pengobatan eksisi tumor1. Fibrokista Gejala nyeri timbul menjelang haid Ukurannya dipengaruhi pada saat menstruasi Ditemukan pada usia pertengahan usia1. Kistasarkoma filoides Tidak bermetastase Bentuk haid lonjong permukaan berbenjol Batas tegas, ukuran 20-30 cm Pengobatan simple mastektomi1. Galactocele Bukan neoplasia, tapi massa berisi asi mengental yang terjadi karena adanya sumbatan duktus laktiferus Biasanya terjadi pada ibu yang sedang / baru selesai masa laktasi

1. Mastitis infeksi kelenjar payudara biasanya pada ibu menyusui1. Nekrosis lemak, berbatas tegas, keras, kadang disertai dengan penarikan kulit.1. Lipoma, merupakan tumor pada jaringan lemak dengan batas tegas, lunak, tidak nyeri tekan, dan dapat digerakkan.1. Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat berkembang menjadi abses, biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.

1.8 TatalaksanaTerapiPengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :1. Terapi KuratifTerapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut. 1. Terapi PaliatifTerapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.

Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis terapinya adalah:1. PembedahanPada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer, sedangkan terapi lain bersifat adjuvant.Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis.

Mastektomi RadikalPengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila adalah pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal modifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat. Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila (berdasarkan protokol di RSCM atau FKUI)

Mastektomi radikal modifikasi Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m. Pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m. Pektoralis mayor, mereseksi m. Pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini mempunyai kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

Mastektomi Sederhana atau Simple MastectomyPengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi radikal, namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis atau metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan radiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal. Lumpectomyatau sayatan lebarMerupakan pembedahan untuk mengangkat tumor payudara dan sedikit jaringan normal di sekitarnya. Lumpektomi (lumpectomy) hanya mengangkat tumor dan sedikit area bebas kanker di jaringan payudara di sekitar tumor. Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari, dokter akan mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-excision (terjemahan : pengirisan/penyayatan kembali).

QuandrantectomyTipe lain dari mastektomi parsial disebut quadrantectomy. Pada prosedur ini, dokter akan mengangkat tumor dan lebih banyak jaringan payudara diBandingkan dengan lumpektomi.Mastektomi tipe ini akan mengangkat seperempat bagian payudara, termasuk kulit dan jaringan konektif (breast fascia). Dokter juga akan melakukan prosedur terpisah untuk mengangkat beberapa atau seluruh simpul limfe, dengan axillary node dissection atau sentinel node biopsy.

1. Breast Conservating TreatmentYaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi, segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi kuratif. Operasi ini dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dari terapi radikal.1. KemoterapiTerapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant. Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis.Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi.Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya.Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat. Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah : FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide) IndikasiTerapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah metastasis. Hal-hal yang perlu diperhatikan : Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung, sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik. Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi. Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi. Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm3, atau AT < 100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda. Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi. Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis kumulatif epirubisin >900 mg/m2 Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi. Dosis 5-FU 500 mg/m2 pada hari 1. Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1 Siklofosfamid 500 mg/m22 Cara Pemberian 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit. Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin. Siklus dan Jumlah siklus Lama siklus 21 hari Jumlah siklus 6 Efek Samping Mielosupresi Alopesia Mual dan muntah Mukositis Kardiomiopati Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi1. RadiasiMerupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya. Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.

Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :1. TeleteraphyTeknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam radioterapi.1. BachytherapyTeknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau jaringan disekitarnya.1. Systemic therapyTeknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.

1. Terapi hormonalTerapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis.Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%. Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium.Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi: PremenopauseTerapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi. PostmenopauseTerapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen. 1-5 Tahun MenopauseJenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.PreventifBerbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi para wanita akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting karena 85% benjolan di payudara ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI merupakan pemeriksaan yang murah, aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan sejak usia 20 tahun.7 SADARI dapat dilakukan setelah selesai masa haid karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron rendah dan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya benjolan atau kelainan. Teknik SADARI :

1. Pada waktu mandiPeriksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitif pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan sebaliknya.2. Pada waktu bercerminPerhatikan payudara dengan lengan di samping badan. Selanjutnya angkat tangan di atas kepala. Cari setiap perubahan bentuk dari masing-masing payudara dan papala mammae. Kemudian letakkan telapak tangan pada pinggang dan tekan ke bawah dengan kuat untuk memfleksikan otot dinding dada.3. Pada waktu berbaringUntuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang dilipat di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala, gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada. Dengan tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan melingkar dengan tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian atas paling luar dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1, gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12. Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan. Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret, jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter. 3

1.9 KomplikasiAdanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar sampai ke otak. (Arif Mansjoer dkk., 2007) Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion.Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :2. Metastasis melalui sistem venaMetastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena,2. Metastasis melalui sistem limfeMetastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena. Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.

1.10 PencegahanPada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

Pencegahan primerPencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.

Pencegahan sekunderPencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%

Deteksi Dini Kanker Payudara Sendiri dengan SADARI

PENGERTIAN SADARI Usaha atau cara pemeriksaan payudara yang secara teratur dan sistematik oleh wanita itu sendiri yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari program screening atau deteksi dini. (Romauli, Suryati, 2009 : 166)

TUJUAN SADARI Dapat mendeteksi ketidaknormalan atau perubahan yang terjadi pada payudara.

1.Ciri-ciri Tumor Payudara Adanya benjolan Keras Dan mastalgia (rasa sakit) pada payudara (Nugroho, 2010)

2.Ciri-ciri Kanker Payudara Adanya benjolan di payudara Adanya borok atau luka yang tidak sembuh (Romauli, Suryati, 2009 : 165) Keluar cairan yang tidak normal dari putting susu, cairan berupa nanah, darah, cairan encer atau keluar air susu pada wanita yang tidak hamil dan menyusui Perubahan bentuk dan besarnya payudara Kulit putting susu dan areola menekuk ke dalam atau berkerut Nyeri dipayudara (Setiati, Eni, 2009:51).

3. Penyebab kanker payudara Pola makan yang tidak baik atau mengkonsumsi lemak terlalu banyak Merokok Minum minuman alcohol Tidak menyusui (ibu menyusui yang ASInya tidak disusukan) Faktor keturunan

4. Fungsi payudara: Suatu organ tambahan yang ada pada perempuan yang fungsinya sebagai produksi susu setelah melahirkan

WAKTU MELAKUKAN SADARI Dengan mengikuti cara yang sama setiap bulan, sekitar 1 minggu sesudah menstruasi terhitung sejak hari pertama pada waktu payudara dalam keadaan tidak membengkak. Pada wanita yang umurnya lebih dari 20 tahun, melakukan SADARI tiap 3 bulan sekali. (Saryono, 2009) Beberapa cara melakukan pijatan payudaraA.Ke atas kebawah (Up and Down)B.Pijatan menuju puting (Wedge)C.Pijatan melingkar (Circular)

SADARI (Indonesian Breast Self Examination, 2003)

Pencegahan tertierPencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembhan jika masih pada stadium dini.SADARI, pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini.

Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen.Keduanya adalah anti estrogen di dalam jaringan payudara.tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.

Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).

1.11 PrognosisPrognosis kanker payudara ditentukan oleh :1. Stadium KankerSemakin dini semakin baik prognosisnya.5-years survival rate

StadiumSurvival rate (%)

099

I98

II a82

II b65

III a47

III b44

IV14

2. Tipe HistopatologiCIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif.3. Reseptor Hormon Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik.

2. Memahami dan Menjelaskan menghadapi penyakit berat dari sudut padang agama islam

Diantara sebab terpenting diturunkannya rizki adalah istighfar (memohon ampun) dan taubat kepada Allah Yang Maha Pengampun dan Maha Menutupi (kesalahan).

Hakikat Istighfar dan Taubat :

Imam Ar-Raghib Al-Ashfahami menerangkan : Dalam istilah syara', taubat adalah meninggalkan dosa karena keburukannya, menyesali dosa yang telah dilakukan, berkeinginan kuat untuk tidak mengulanginya dan berusaha melakukan apa yang bisa diulangi (diganti). Jika keempat hal itu telah terpenuhi berarti syarat taubatnya telah sempurna. (Al-Mufradat fi Gharibil Qur'an, dari asal kata tauba hal. 76)Imam An-Nawawi dengan redaksionalnya sendiri menjelaskan : Para ulama berkata, 'Bertaubat dari setiap dosa hukumnya adalah wajib. Jika maksiat (dosa) itu antara hamba dengan Allah, yang tidak ada sangkut pautnya dengan hak manusia maka syaratnya ada tiga. Pertama, hendaknya ia menjauhi maksiat tersebut. Kedua, ia harus menyesali perbuatan (maksiat)nya. Ketiga, ia harus berkeinginan untuk tidak mengulanginya lagi. Jika salah satunya hilang, maka taubatnya tidak sah.Jika taubatnya itu berkaitan dengan hak manusia maka syaratnya ada empat. Ketiga syarat di atas dan Keempat, hendaknya ia membebaskan diri (memenuhi) hak orang tersebut. Jika berbentuk harta benda atau sejenisnya maka ia harus mengembalikannya. Jika berupa had (hukuman) tuduhan atau sejenisnya maka ia harus memberinya kesempatan untuk membalasnya atau meminta ma'af kepadanya. Jika berupa ghibah (menggunjing), maka ia harus meminta maaf. (Riyadhus Shalihin, hal. 41-42)Adapun istighfar, sebagaimana diterangkan Imam Ar-Raghib Al-Asfahani adalah Meminta (ampunan) dengan ucapan dan perbuatan. Dan firman Allah.

Artinya : Mohonlah ampun kepada Tuhanmu, sesungguhnya Dia Maha Pengampun. (Nuh : 10)

Tidaklah berarti bahwa mereka diperintahkan meminta ampun hanya dengan lisan semata, tetapi dengan lisan dan perbuatan. Bahkan hingga dikatakan, memohon ampun (istighfar) hanya dengan lisan saja tanpa disertai perbuatan adalah pekerjaan para pendusta. (Al-Mufradat fi Gharibil Qur'an, dari asal kata ghafara hal. 362)Allah mengajarkan kita cara bertobat sebagaimana tercantum dalam Alquran, "Ya Tuhan kami, kami telah menganiaya diri kami sendiri dan jika Engkau tidak mengampuni kami, niscaya, pastilah kami termasuk orang-orang yang merugi." (Q.S. al A'raaf [7] :23).Sesungguhan kita bertobat insya Allah menjadi bagian dari rezeki yang besar dari Allah SWT. "Dan bersegeralah kamu kepada ampunan dari Tuhanmu dan kepada surga..." (Q.S. Ali Imran [3]:133).Ciri-ciri tobat nasuha.1. Menyesal.Adanya penyesalan setelah melumuri diri dengan dosa dan kenistaan; adanya penyesalan setelah berbicara kotor; penyesalan ketika mata melihat kemaksiatan; penyesalan ketika menyakiti orang, adalah sikap-sikap yang menunjukkan adanya kecenderungan tobat nasuha. Orang yang tidak menyesal, tidak termasuk tobat. Orang yang bangga pada dosa-dosa yang pernah dilakukannya, menunjukkan bahwa dia belum sungguh-sungguh bertobat.2. Memohon ampun kepada Allah.Memohon ampun kepada Allah bisa dilakukan dengan cara mengucapkan istigfar sebagaimana dicontohkan oleh Nabi Adam as dan Nabi Yunus as di dalam Alquran. Di samping itu, memohon ampun harus dilakukan secara sungguh-sungguh dari hati yang paling dalam. Inilah salah satu tanda orang yang bersungguh-sungguh dalam tobatnya. Begitu pula dengan ungkapan sedih, derai air mata, dan menggigilnya perasaan adalah ekspresi dari penyesalan yang mendalam.3. Gigih untuk tidak mengulangi.Bukan sekadar tidak berbuat dosa, berpikir ke arah sana saja tidak boleh. Memang, kita dikaruniai kecenderungan untuk berbuat hal-hal yang negatif. Akan tetapi, bukan berarti harus dituruti. Namun, untuk dihindari, karena itulah yang akan membuat kita mendapatkan ganjaran dari Allah SWT.Al-Quran sangat menaruh perhatian terhadap permasalahan tawakal ini. Sehingga kita jumpai cukup banyak ayat-ayat yang secara langsung menggunakan kata yang berasal dari kata tawakal. Berdasarkan pencarian yang dilakukan dari CD ROM Al-Quran, kita mendapatkan bahwa setidaknya terdapat 70 kali, kata tawakal disebut oleh Allah dalam Al-Quran. Jika disimpulkan ayat-ayat tersebut mencakup tema berikut:4. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61) Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha Mendengar lagi Maha Mengetahui.Lihat juga QS.11:123, 25:58, 26:217, 27:79, 33:3, 33:48,

2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)Allah berfirman (QS. 17:2) Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab Taurat itu petunjuk bagi Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu mengambil penolong selain Aku,

3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.Allah berfirman (QS. 3 : 122) : Dan hanya kepada Allahlah, hendaknya orang-orang mumin bertawakal.Lihat juga QS.3:160, 5:11, 5:23, 7:89, 8:2, 9:51, 58:10, 64:13.

2. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat)Allah berfirman (QS. 3 : 159) Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakkal kepada-Nya.

3. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)Allah berfirman (QS. 3: 173) Dan mereka menjawab: "Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan Allah adalah sebaik-baik Pelindung."Lihat juga QS.4:81, 4:109, 4:132, 4:171.

4. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.Allah berfirman (QS. 8 : 49): "Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana".Lihat juga QS.17:65.

5. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)Allah berfirman (QS. 16: 41-42): * Dan orang-orang yang berhijrah karena Allah sesudah mereka dianiaya, pasti Kami akan memberikan tempat yang bagus kepada mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di akhirat adalah lebih besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu) orang-orang yang sabar dan hanya kepada Tuhan saja mereka bertawakkal.Lihat juga QS.29:58-59.

1. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.Allah berfirman (QS. 65:3): Dan memberinya rezki dari arah yang tiada disangka-sangkanya. Dan barangsiapa yang bertawakkal kepada Allah niscaya Allah akan mencukupkan (keperluan) nya. Sesungguhnya Allah melaksanakan urusan (yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya Allah telah mengadakan ketentuan bagi tiap-tiap sesuatu.

1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab.Dalam hadits Rasulullah SAW bersabda: ( )

Dari Abdullah bin Abbas ra, Rasulullah SAW bersabda: Telah ditunjukkan kepadaku keadaan umat yang dahulu, hingga saya melihat seorang nabi dengan rombongan yang kecil, dan ada nabi yang mempunyai penigkut satu dua orang, bahkan ada nabi yang tiada pengikutnya. Mendadak telihat padaku rombongan yang besar (yang banyak sekali), saya kira itu adalah umatku, namun diberitahukan kepadaku bahwa itu adalah nabi Musa as beserta kaumnya. Kemudian dikatakan kepadaku, lihatlah ke ufuk kanan dan kirimu, tiba-tiba di sana saya melihat rombongan yang besar sekali. Lalu dikatakan kepadaku, Itulah umatmu, dan di samping mereka ada tujuh puluh ribu yang masuk surga tanpa perhingungan (hisab). Setelah itu nabi bangun dan masuk ke rumahnya, sehingga orang-orang banyak yang membicarakan mengenai orang-orang yang masuk surga tanpa hisab itu. Ada yang berpendapat; mungkin mereka adalah sahabat-sahabat Rasulullah SAW. Ada pula yang berpendapat, mungkin mereka yang lahir dalam Islam dan tidak pernah mempersekutukan Allah, dan ada juga pendapt-pendapat lain yang mereka sebut. Kemudian Rasulullah SAW keluar menemui mereka dan bertanya, apakah yang sedang kalian bicarakan?. Mereka memberiktahukan segala pembicaraan mereka. Beliau bersabda, Mereka tidak pernah menjampi atau dijampikan dan tidak suka menebak nasib dengan perantaraan burung, dan hanya kepada Rab nya lah, mereka bertawakal. Lalu bangunlah Ukasyah bin Mihshan dan berkata, Ya Rasulullah SAW doakanlah aku supaya masuk dalam golongan mereka. Rasulullah SAW menjawab, Engkau termasuk golongan mereka. Kemudian berdiri pula orang lain, dan berkata, doakan saja juga supaya Allah menjadikan saya salah satu dari mereka. Rasulullah SAW menjawab, Engkau telah didahului oleh Ukasyah. (HR. Bukhari & Muslim).

2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.Rasulullah SAW sendiri senantiasa menggantungkan tawakalnya kepada Allah SWT. Salah satu contohnya adalah bahwa beliau selalu mengucapkan doa-doa mengenai ketawakalan dirinya kepada Allah SWT: ( )Dari Ibnu Abbas ra, bahwa Rasulullah SAW senantiasa berdoa, Ya Allah hanya kepada-Mulah aku menyerahkan diri, hanya kepada-Mulah aku beriman, hanya kepada-Mulah aku bertawakal, hanya kepada-Mulah aku bertaubat, hanya karena-Mulah aku (melawan musuh-musuh-Mu). Ya Allah aku berlindung dengan kemulyaan-Mu di mana tiada tuhan selain Engkau janganlah Engkau menyesatkanku. Engkau Maha Hidup dan tidak pernah mati, sendangkan jin dan manusia mati. (HR. Muslim)

35