Tatalaksana Kegawatdaruratan Ketoasidosis DiabetikOrisma Agnes Pongtuluran102011360Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

PendahuluanKetoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi-kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relative. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok.1KAD hampir selalu hanya dijumpai pada pengidap DM tipe 1. Ketoasidosis diabetik dapat terjadi setelah stres fisik seperti kehamilan atau penyakit akut atau trauma. Kadang-kadang ketoasidosis diabetik merupakan gejala adanya diabetes tipe 1.Pada KAD, kadar glukosa darah meningkat dengan cepat akibat glukoneogenesis dan peningkatan penguraian lemak yang progresif. Terjadi poliuria dan dehidrasi. Kadar keton juga meningkat (ketosis) akibat penggunaan asam lemak yang hampir total untuk menghasilkan ATP. Keton keluar melalui urin (ketonuria) dan menyebabkan bau napas seperti buah. Pada ketosis, pH turun dibawah 7,3. pH rendah menyebabkan asidosis metabolik dan menstimulasi hiperventilasi, yang disebut pernapasan Kussmaul, karena individu berusaha untuk mengurangi asidosis dengan mengeluarkan karbon dioksida (asam volatil). Individu dengan ketoasidosis diabetik sering mengalami mual dan nyeri abdomen. Dapat terjadi muntah, yang memperparah dehidrasi ekstrasel dan intrasel. Kadar kalium total tubuh turun akibat poliuria dan muntah berkepanjangan dan muntah-muntah.Ketoasidosis diabetes adalah keadaan yang mengancam jiwa dan memerlukan perawatan di rumah sakit agar dapat dilakukan koreksi terhadap keseimbangan cairan dan elektrolitnya. Pemberian insulin diperlukan untuk untuk mengembalikan hiperglikemia. Karena kepekaan insulin meningkat seiring dengan penurunan pH, dosis dan kecepatan pemberian insulin harus dipantau secara hati-hati. Penelitian memperlihatkan bahwa analog insulin kerja-cepat disebut lispro (Humalog) efektif dan mengurangi biaya pengobatan untuk ketoasidosis diabetik dibandingkan jenis insulin lainnya.2Skenario 5Seorang laki-laki berusia 20 tahun datang dibawa ke RS oleh keluarga karena tak sadarkan diri. Menurut mereka sejak 2 hari yang lalu pasien lemas, nyeri ulu hati hebat, dan muntah-muntah, namun tidak mau berobat ke dokter.PembahasanAnamnesisDiabetes mellitus bisa timbul akut berupa ketoasidosis diabetik, koma hiperglikemik, disertai efek osmotik diuretik dari hiperglikemia (poliuria, polidipsia, nokturia), efek samping diabetes pada organ akhir (IHD, retinopati, penyakit vaskular perifer, neuropati perifer), atau komplikasi akibat meningkatnya kerentanan terhadap infeksi(misalnya ISK, ruam candida). Keadaan ini juga bisa ditemukan secara tidak sengaja saat melakukan pemeriksaan darah atau urin.3Langkah-langkah anamnesis:1. Identitas Pasien1. Keluhan Utama: penurunan kesadaran1. Keluhan Penyerta: penurunan berat badan, mudah lelah, polidipsi, poliuria1. Riwayat Penyakit Sekarang: Berapa lama keluhan utama terjadi? Berapa banyak frekuensi berkemih dalam 1 hari? Berapa banyak volumenya? Apakah sering berkemih pada malam hari?1. Riwayat Penyakit Dahulu4. Riwayat diabetes4. Riwayat persalinan dan imunisasi1. Riwayat Pengobatan1. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat Sosial-Lingkungan7. Bagaimana pola makan dan minum? Berapa banyak volume cairan yang dikonsumsi tiap hari?4Pada anamnesis tidak terdapat riwayat hipertensi pada pasien, terdapat riwayat diabetes melitus sejak 3 tahun yang lalu namun tidak berobat.Pemeriksaan FisikHipotermia sering ditemukan pada KAD. Adanya panas merupakan tanda adanya infeksi dan harus diawasi; Hiperkapnia atau pernapasan Kussmaul, berkaitan dengan beratnya asidosis; Takikardia sering ditemukan, namun tekanan darah masih bisa normal kecuali terjadi dehidrasi yang berat; Napas berbau buah; Turgor kulit menurun, beratnya tergantung dari beratnya dehidrasi; Hiporefleksi (akibat hipokalemia).Pada KAD berat dapat ditemukan hipotonia, stupor, koma, gerakan bola mata tidak terkoordinasi, pupil melebar, dan akhirnya meninggal. Tanda lainnya sesuai dengan penyakit/ factor pencetus.5Pada skenario. pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah pasien 130/80 mmHg, nafas cepat & dalam 24x/menit, nadi 100x/menit, pada palpasi terdapat nyeri tekan epigastrium.Pemeriksaan penunjangPemeriksaan labiratorium yang paling penting dan mudah untuk segera dilakukan setelah dilakukannya anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan konsentrasi glukosa darah dengan glucose sticks dan pemeriksaan urine dengan menggunakan urine strip untuk melihat secara kualitatif jumlah glukosa , keton, nitrat, dan leukosit dalam urine. Pemeriksaan laboratorium lengkap untuk dapat menilai karakteristik dan tingkat keparahan KAD meliputi konsentrasi HCO3, anion gap, pH darah dan juga idealnya dilakukan pemeriksaan konsentrasi AcAc dan laktat serta 3HB.

1. GlukosaGlukosa serum biasanya diatas 300mg/dL. Kadar glukosa mencerminkan derajat kehilangan cairan ekstraselular. Kehilangan cairan yang berat menyebabkan aliran darah ginjal menurun dan menurunnya ekskresi glukosa. Diuresis osmotik akibat hiperglikemia menyebabkan hilangnya cairan dan elektrolit, dehidrasi dan hiperosmolaritas. Pada KAD, derajat hiperglikemia mencerminkan peningkatan osmolaritas serum (umumnya sampai 340 mOsm/kg), tetapi tidak pada koma hiperosmolar nonketotik (sampai 450 mOsm/kg).2. KetonTiga benda keton utama adalah: betahidroksibutirat, asetoasetat, dan aseton. Kadar keton total umumnya melebihi 3 mM/L dan dapat meningkat sampai 30 mM/L (nilai normal adalah sampai 0.15 mM/L). Kadar aseton serum meningkat 3-4 kali dari kadar asetoasetat, namun berbeda dengan keton lainnya aseton tidak berperan dalam terjadinya asidosis. Betahidroksibutirat dan asetoasetat menumpuk dalam serum dengan perbandingan 3:1 (KAD ringan) sampai 15:1 (KAD berat).3. AsidosisAsidosis metabolik ditandai dengan kadar bikarbonat serum dibawah 15 mEq/l dan pH arteri dibawah 7,3. Keadaan ini terutama disebabkan oleh penumpukan betahidroksibutirat dan asetoasetat di dalam serum.4. ElektrolitKadar natrium serum dapat rendah, normal atau tinggi. Hiperglikemia menyebabkan masuknya cairan intraseluler ke ruang ekstraseluler. Hal ini menyebabkan hiponatremia walaupun terjadi dehidrasi dan hiperosmolaritas. Hipertrigliseridemia dapat juga menyebabkan menurunnya kadar natrium serum.Kadar kalium serum juga bisa rendah, normal, dan tinggi. Kadar kalium mencerminkan perpindahan kalium dari sel akibat asidosis dan derajat kontraksi intravascular. Karena hal diatas dan yang lainya, kadar kalium tubuh total sesungguhnya yang terjadi sekunder akibat diuresis osmotik yang terus menerus. Kadar kalium yang rendah pada awal pemeriksaan harus dikelola dengan cepat.Kadar fosfat serum dapat normal pada saat masuk rumah sakit, seperti kadar kalium, tidak mencerminkan defisit tubuh yang sesungguhnya, walaupun terjadi perpindahan fosfat intraselular ke ruang ekstraselular sebagai bagian dari keadaan katabolic. Fosfat kemudian hilang lewat urine akibat diuresis osmotic.5. Lain-lainKadar nitrogen ureum darah (BUN) biasanya sekitar 20-30 mg/dl, mencerminkan hilangnya volume sedang. Leukositosis sering meningkat setinggi 15.000-20.000/ml pada KAD, karenanya tidak dapat dipakai sebagai satu-satunya bukti adanya infeksi. Amilase serum dapat meningkat. Penyebabnya tidak diketahui, mungkin berasal dari pankreas (namun tidak terbukti ada pankreatitis) atau dari kelenjar ludah. Transaminase juga dapat meningkat.5Pada pemeriksaan penunjang ditemukan GDS = 400 mg/dL, keton darah (+), SGOT = 64, SGPT = 67Diagnosis Kerja : Ketoasidosis DiabetikKetoasidosis diabetik perlu dibedakan dengan ketosis diabetik ataupun hiperglikemia hiperosmolar non ketotik. Beratnya hiperglikemia, ketonemia, dan asidosis dapat dipakai dengan kriteria diagnosis KAD. Walaupun demikian penilaian kasus per kasus selalu diperlukan untuk menegakkan diagnosis.1Tabel 1. Kriteria Diagnosis KAD

Kadar glukosa >250 mg%

pH 45 highly suggestive, 25-44 suggestive of impending storm, dibawah 25 kemungkinan kecil.1

Ketoasidosis DiabetikKetoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi-kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relative. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok.1Patofisiologi KADKAD adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolut atau relative dan peningkatan hormone kontra regulator (glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan); keadaan tersebut menyebabkan produksi glukosa hati meningkat dan utilisasi glukosa oleh sel tubuh menurun, dengan hasil akhir hiperglikemia. Keadaan hiperglikemia sangat bervariasi dan tidak menentukan berat-ringannya KAD. Adapun gejala dan tanda klinis KAD dapat dikelompokkan menjadi dua bagian, yaitu akibat hiperglikemia dan akibat ketosis.Walaupun sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa, sistem homeostasis tubuh terus teraktivasi untuk memproduksi glukosa dalam jumlah banyak sehingga terjadi hiperglikemia. Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan konsentrasi hormon kontra regulator terutama epinefrin, mengaktivasi hormone lipase sensitif pada jaringan lemak. Akibatnya lipolisis meningkat, sehingga terjadi peningkatan produksi benda keton dan asam lemak bebas secara berlebihan. Akumulasi produksi benda keton oleh sel hati dapat menyebabkan metabolik asidosis. Benda keton utama ialah asam asetoasetat (AcAc) dan 3 beta hidroksi butirat (3HB); dalam keadaan normal konsntrasi 3HB meliputi 75-85% dan aseton darah merupakan benda keton yang tidak begitu penting. Meskipun sudah tersedia bahan bakar tersebut sel-sel tubuh masih tetap lapar dan terus memproduksi glukosa.Hanya insulin yang dapat menginduksi transpor glukosa ke dalam sel, memberi signal untuk proses perubahan glukosa menjadi glikogen, menghambat lipolisis pada sel lemak (menekan pembentukan asam lemak bebas), menghambat glukoneogenesis pada sel hati serta mendorong proses oksidasi melalui siklus Krebs dalam mitokondria sel. Melalui proses oksidasi tersebut akan dihasilkan adenin trifosfat (ATP) yang merupakan sumber energi utama sel.Resistensi insulin juga berperan dalam memperberat keadaan defisiensi insulin relatif. Meningkatnya hormon kontra regulator insulin, meningkatnya asam lemak bebas, hiperglikemia, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam-basa dapat mengganggu sensitivitas insulin.1Penatalaksanaan Emergency KADBegitu masalah diagnosis KAD ditegakkan, segera pengelolaan dimulai. Pengobatan KAD tentunya berdasarkan patofisiologi dan patogenesis penyakit, merupakan terapi titerasi, sehingga sebaiknya dirawat di ruang perawatan intensif. Prinsip-prinsip pengelolaan KAD ialah: 1). Penggantian cairan dan garam yang hilang; 2). Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan pemberian insulin; 3). Mengatasi stres sebagai pencetus KAD; 4). Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.Pengobatan KAD tidak terlalu rumit. Ada 6 hal yang harus diberikan; 5 diantaranya ialah: cairan, garam, insulin, kalium, dan glukosa. Sedangkan yang terakhir tetapi sangat menentukan adalah asuhan keperawatan. Disini diperlukan kecermatan dalam evaluasi sampai keadaan KAD teratasi dan stabil.1 CairanUntuk mengatasi dehidrasi digunkaan larutan garam fisiologis. Berdasarkan perkiraan hilangnya cairan pada KAD mencapai 100 ml per kg berat badan, maka pada jam pertama diberikan 1 sampai 2 liter, jam kedua diberikan 1 liter. Ada dua keuntungan rehidrasi pada KAD: memperbaiki perfusi jaringan dan menurunkan hormon kontraregulator insulin. Bila kadar glukosa kurang dari 200 mg% maka perlu diberikan larutan mengandung glukosa (dekstrosa 5 % atau 10 %). InsulinInsulin regular intravena memiliki waktu paruh 45 menit, sementara pemberian insulin secara intramuskular atau subkutan memiliki waktu paruh sekitar 24 jam. Insulin infus intravena dosis rendah berkelanjutan (continuous infusion of low dose insulin) merupakan standar baku pemberian insulin di sebagian besar pusat pelayanan medis.Infus insulin dosis rendah berkelanjutan dikaitkan dengan komplikasi metabolik seperti hipoglikemia, hipokalemia, hipofosfatemia, hipomagnesema, hiperlaktatemia, dan disequilibrium osmotik yang lebih jarang dibandingkan dengan cara terapi insulin dengan dosis besar secara berkala atau intermiten.Pada mayoritas pasien, terapi insulin diberikan secara simultan dengan cairan intravena. Apabila pasien dalam keadaan syok atau kadar kalium awal kurang dari 3,3 mEq/L, resusitasi dengan cairan intravena atau suplemen kalium harus diberikan lebih dahulu sebelum infus insulin dimulai. Insulin infus intravena 5-7 U/jam seharusnya mampu menurunkan kadar glukosa darah sebesar 5075 mg/dL/jam serta dapat menghambat lipolisis, menghentikan ketogenesis, dan menekan proses glukoneogenesis di hati.Kecepatan infus insulin harus selalu disesuaikan. Bila faktor-faktor lain penyebab penurunan kadar glukosa darah sudah dapat disingkirkan dan penurunan kadar glukosa darah kurang dari 50 mg/dL/jam, maka kecepatan infus insulin perlu ditingkatkan. Penyebab lain dari tidak tercapainya penurunan kadar glukosa darah, antara lain rehidrasi yang kurang adekuat dan asidosis yang memburuk.Bila kadar glukosa darah sudah turun < 250 mg/dL, dosis insulin infus harus dikurangi menjadi 0,05-0,1 U/kgBB/jam sampai pasien mampu minum atau makan. Pada tahap ini, insulin subkutan dapat mulai diberikan, sementara infus insulin harus dilanjutkan paling sedikit 12 jam setelah insulin subkutan kerja pendek diberikan. Pasien KAD dan SHH ringan dapat diterapi dengan insulin subkutan atau intramuskular. Hasil terapi dengan insulin infus intravena, subkutan, dan intravena intermiten pada pasien KAD dan SHH ringan tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna dalam hal kecepatan penurunan kadar glukosa dan keton pada 2 jam pertama. KaliumPada awalnya KAD biasanya kadar ion K serum meningkat hiperkalemia yang fatal sangat jarang dan bila terjdi harus segera diataasi dengan pemberian bikarbonat. Bila pada elektrokardiogram ditemukan gelombang T yang tinggi, pemberian cairan dan insulin dapat segera mengatasi keadaan hiperkalemi tersebut.Yang perlu menjadi perhatian adalah hipokalemia yang dapat fatal selama pengobatan KAD. Ion kalium terutama terdapat di intraselular. Pada keadaan KAD, ion K bergerak ke luar sel dan selanjutnya dikeluarkan melalui urine. Total defisit K yang terjadi selama KAD diperkirakan mencapai 3-5 mEq/kg BB. Selama terapi KAD, ion K kembali mempertahankan kadar K serum dalam batas normal, perlu pemberian kalium. Pada pasien tanpa gagal ginjal serta tidak ditemukannya gelombang T yang lancip dan tinggi pada elektrokardiogram, pemberian kalium segera dimulai setelah jumlah urine cukup adekuat. GlukosaSetelah rehidrasi awal 2 jam pertama, biasanya konsentrasi glukosa darah akan turun. Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan terjadi penurunan konsentrasi glukosa sekitar 60 mg%/jam. Bila konsentrasi glukosa mencapai 380 mOsm/l)PemantauanPemantauan merupakan bagian yang terpenting dalam pengobatan KAD mengingat penyesuaian terapi perlu dilakukan selama terapi berlansung. Untuk itu perlu dilaksanakan pemeriksaan: kadar glukosa darah tiap jam dengan glukometer elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam selanjutnya tergantung keadaan. Analisis gas darah, bila pH 7,1, selanjutnya setiap hari sampai keadaan stabil Vital Sign tiap jam Keadaan hidrasi, balance cairan Waspada terhadap kemungkinan DICAgar hasil pemantauan efektif dapat digunakan lembar evaluasi penatalaksanaan ketoasidosis yang baku.1KesimpulanPrinsip pengobatan KAD ialah pemberian cairan, menekan lipolisis dan glukoneogenesis dengan pemberian insulin, mengatasi stress, serta pemantauan yang ketat. Komplikasi iatrogenik dapat dicegah dengan pemantauan cermat dengan menggunakan lembar penatalaksanaan ketoasidosis metabolik yang baku. Program edukasi DM, khususnya bagaimana penyandang DM menghadapi sakit akut, dapat mencegah KAD ataupun KAD berulang.Daftar Pustaka1. Soewondo P. Buku ajar ilmu penyakit dalam: ketoasidosis diabetik. Edisi 5. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.1906-10.2. Gleadle J. History and clinical examination at a glance. 3rd ed. Oxford: Wiley Blackwell.2012.p.91-2.3. Corwin JC. Buku saku patofisiologi. Edisi 3. Dalam: Subekti, editor. Jakarta: EGC; 2009. h.6354. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dalam: Safitri A, editor. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007. h.1385. Bakta IM, Suastika IK. Gawat darurat dibidang penyakit dalam. Jakarta: EGC; h.113.12