Patogenesa

C.tetani masuk tubuh melalui luka. anaerobik, spora dapat tumbuh. Jaringan nekrosis, benda asing atau infeksi aktif baik untuk perkembangan spora & pelepasan toksin. Tetanospasmin zinc metalloprotease, suatu substansi amino acid polyperptide chain yang dilepaskan di dalam luka.Toksin menyebar melalui otot yang terkena kepada otot di sekitarnya terikat ujung terminal motor neuron perifer memasuki akson transpor secara retrograd melalui intraneuronal..

Toksin ini bekerja pada sistem saraf simpatis. Selain itu toksin juga dapat menyebar melalui sistem predaran darah dan limfatik

pasien tetanus kegagalan mekanisme inhibisi, peningkatan pada aktivasi saraf-saraf yang menginervasi muskulus maseter (trismus or lockjaw). Selain efek generalisata pada saraf-saraf motorik di medula spinalis dan brainstem, toksin ini juga beraksi langsung pada otot skeletal, pada korteks serebral dan sistem saraf simpatis, pada hipotalamus

Toksin blokade pelepasan neurotransmitter dg meganggu permukaan protein dari vesikel sinaps eksositosis normal tergangu Toksin ini menginterfensi fungsi arkus refleks dengan memblokade transmiter inhibisi (GABA) presinaps pada medula spinalis dan brainstem. Elisitasi dari gerakan rahang supresi dari aktivitas motor neuron, manifestasi elektromiogram sebagai silent period.

Efek tetanospasmin terhadap pelepasan neurotransmiter

invasi saraf terminal, aksi potensial dependent calcium entry, dan peranan kalsium itu sendiri terhadap pelepasan transmiter. Terdapatnya hambatan aliran Ca oleh toksin dapat menghambat pelepasan neurotransmiter& pelepasan transmiter saraf terminal presinaps juga tergantung pada kalsium. Toksin modifikasi 4 Ca dependent 1 Ca dependent, bersamaan dengan meningkatnya daya ikat kalsium. vesikel sinaps menjauhi membran presinaps yang aktif dan neurotransmiter gagal dilepaskan.

Hipotesa lain (Gambale dan Montal) toksin masuk ke dalam sel passive cation channel sel tetap berdepolarisasi mencegah pelepasan transmiter. Sanberg dkk tetanospasmin menginhibisi pelepasan asetilkolin dari sel faeokromositoma adrenal tikus dan mencegah akumulasi cGMP (cyclic guanosin monophosphate).

Gejala Klinis

Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau lebih lama 3 atau beberapa minggu)

KARASTERISTIK DARI TETANUS :

Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama , dan menetap selama 5-7 hari.Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya.Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dan leher.Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus / lockjaw) karena spasme otot masseter.Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( nuchal rigidity)Risus Sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat.Gambaran umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai dengan eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik.Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak).

4 bentuk Tetanus

1. Tetanus lokal2. Tetanus sefalik 3. Tetanus Umum 4. Tetanus neonatorum

DIAGNOSISMutlak didasarkan pada gejala klinis dan anamnesa Tetanus tidak mungkin apabila terdapat riwayat serial vaksinasi yang telah diberikan secara lengkap dan vaksin ulangan yang sesuai telah diberikanBiakan anaerob dari jaringan luka yang terkontaminasi Elektromiogram Elektrokardiogram Enzim otot (CPK) mungkin meningkat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang karakteristik untuk tetanus Darah : jumlah lekosit mungkin meningkat, LED sedikit meningkatCSS masih dalam batas normal Diagnosis : dari anamnesa dan pemeriksaan fisik dan tidak tergantung pada konfirmasi bakteriologis C. Tetani hanya ditemukan pada 30% pada luka pasien dengan kasus tetanus, dan dapat diisolasi dari pasien yang tidak memberikan gejala tetanus.

Terapi Tetanus

Prinsip TerapiMengeliminasi bakteri dalam tubuh untuk mencegah pengeluaran tetanospasmin lebih lanjutMenetralisir tetanospasmin yang beredar bebas dalam sirkulasi (belum terikat dengan sistem saraf pusat)Meminimalisasi gejala yang timbul akibat ikatan tetanospasmin dengan sistem saraf pusat

Terapi UmumDisarankan dirawat di ruang ICU spy tenang & monitor ketat. Pasien dengan tetanus tingkat II, III, IV sebaiknya dirawat di ruang khusus dengan peralatan intensif yang memadai serta perawat yang terlatih untuk memantau fungsi vital dan mengenali tanda aritmia. Hendaknya pasien berada di ruangan yang tenang dengan maksud untuk meminimalisasi stimulus yang dapat memicu terjadinya spasme.Cairan infus D5 untuk mencegah dehidrasi dan hipoglikemi Debridement luka. Luka harus dibersihkan : jaringan nekrotik dan benda-benda asing harus dihilangkan, abses diinsisi dan didrainase. Berikan hTIG dan terapi antibiotika. Juga penting diberikan obat-obatan pengontrol spasme otot selama manipulasi luka.

Terapi khususHuman Tetanus Imunoglobulin (hTIG 3000-6000 IU i.m) : untuk menetralisir tetanospasmin bebas. Diberikan secepat mungkin setelah diagnosis klinis tetanus ditegakkan. Dosis efektif yang direkomendasikan adalah 3000-10.000 IT iv/im, dengan kadar puncak dalam darah dicapai dalam 48-72 jam. Sebagai pengobatan secara aktif 1500-3000 IU diinfiltrasikan pada sekeliling luka. Di Indonesia umumnya masih memakai Anti Tetanus Serum, termasuk juga di RSHS.Antibiotik : untuk menghilangkan sumber tetanospasmin. DOC : Metronidazole 500 mg p.o tiap 6 jam atau 1gr tiap 12 jam selama 10-14 hari, aktif menghambat pertumbuhan bakteri anaerob dan protozoa.

Tetanus Toxoid (Td 0,5 ml i.m) : untuk merangsang dibentuknya antibodi terhadap eksotoksin bakteri. Antigen ini akan menginduksi produksi antibody yang melawan eksotoksin. Benzodiazepine : untuk meminimalisasi spasme otot dan rigiditas karena bersifat GABA enhancer. DOC : Diazepam karena dapat mengurangi ansietas, menyebabkan sedasi dan relaksasi otot. Dosis pemberian berdasarkan derajat keparahan spasme otot. Pada orang dewasa :Spasme ringan : 5-10 mg p.o tiap 4-6 jamSpasme sedang : 5-10 mg i.vSpasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml D5, infuskan dengan kecepatan 10-15 mg/jamBila refrakter terhadap benzodiazepine, berikan neuromuscular blocking agents (vecuronium)

-adrenergik blocking agents (Labetolol 0,25-1 mg/menit melalui infus i.v setelah dititrasi) untuk mengontrol disfungsi otonom yang didominasi aktivitas simpatis, yakni menurunkan tekanan darah tanpa memperberat takikardiIntubasi endotrakeal atau trakeostomi pada tetanus berat (stadium III-IV) untuk atasi gangguan napas. Hendaknya trakeostomi dilakukan pada pasien yang memerlukan intubasi lebih dari 10 hari, disamping itu trakeostomi juga direkomendasikan setelah onset kejang umum yang pertama.

Walaupun imunisasi aktif tidak 100% efektif mencegah tetanus, namun imunisasi tetanus telah memperlihatkan sebagai salah satu yang paling efektif sebagai pencegahan terhadap kejadian tetanus. Pemberian imunisasi dan penanganan luka yang baik diketahui merupakan komponen yang penting dalam mencegah penyakit ini. Pada pasien dengan tetanus, imunisasi aktif dengan Td harus mulai diberikan atau dilanjutkan sesegera mungkin setelah kondisi pasien stabil.