PATIENT SAFETY SEBAGAI MASALAH GLOBAL,

REGIONAL, DAN LOKAL DI BIDANG PELAYANAN

KESEHATAN

Iwan Dwiprahasto

Bagian Farmakologi & Toksikologi/CE&BU

Fakultas Kedokteran UGM/RS. DR. Sardjito, Yogyakarta

Abstract

Previous work by the IOM categorized quality problems into misuse (avoidable

complications that prevent patients from receiving full potential benefit of a

service), overuse (potential for harm from the provision of a service exceeds the

possible benefit) and underuse (failure to provide a service that would have

produced a favorable outcome for the patient).2 Within this framework, issues of

misuse are most likely to be addressed under safety concerns. Issues of overuse

and underuse are most likely to be addressed under the domain of practice

consistent with current medical knowledge.

A general model of the influence of the environment on quality contains two

primary dimensions. The first dimension identifies domains of quality. These

include: safe care, practice that is consistent with current

medical knowledge and customization. The second dimension identifies forces in

the external environment that can drive quality improvement in the delivery

system. These have been grouped into two broad categories: regulatory/legislative

activities, and economic and other incentives.

This article describes patient safety concept as a focus for continuous health care

improvement

Key words: patient safety – quality – clinical negligence – harm reduction

PENDAHULUAN

Perkembangan teknologi kedokteran yang demikian pesat akhir-akhir ini telah

menjadikan proses pelayanan kesehatan semakin kompleks. Sayangnya, sebagian

besar kemajuan teknologi ini tidak dibarengi dengan perubahan budaya pelayanan

kesehatan yang memadai. Dalam berbagai situasi, pasien justru sering menjadi

korban, meskipun dalam kenyataannya tidak pernah ada unsur kesengajaan di

dalamnya.

Masalah medical error yang dalam 10 tahun terakhir ini banyak menghiasi berbagai

media massa, baik cetak maupun elektronik menjadi salah satu bukti bahwa

pelayanan kesehatan memiliki potensi tersembunyi untuk terjadinya adverse event,

yang dampaknya sangat bervariasi mulai dari yang ringan dan reversible hingga

menimbulkan kecacatan tetap (permanent disability) atau bahkan kematian.

Masalah patient safety ini bukan hal yang baru bagi praktisi kesehatan. Meskipun

fokus masyarakat umum, media dan pembuat kebijakan terhadap masalah patient

safety baru mencuat sejak diterbitkannya laporan Institute of Medicine (IOM), To Err

Is Human: Building a Safer Health System (2000), tetapi perhatian terhadap

masalah patient safety ini sudah ada sejak jaman Yunani kuno. Satu bagian dari

sumpah Hipokrates , yang juga sumpah semua dokter di dunia adalah ”First, do no

harm”. Salah satu penelitian terdahulu dalam bidang patient safety sudah

dipublikasikan pada tahun 1954, oleh Beecher dan Todd, yang berjudul ”A study of

the deaths associated with anesthesia and surgery”. Sebagai respon dari publikasi

ini, berbagai penelitian dan inovasi dalam bidang anesthesi mulai menjadi prioritas.

Antara lain dengan diterbitkannya standarisasi dan safety control untuk alat-alat

anestesi, sistem monitoring dan pipa sirkuit. Sepuluh tahun setelah intervensi

dimulai, angka mortalitas akibat tindakan anesthesi berhasil diturunkan dari 25-50

per satu juta menjadi 5.4 per satu juta. Salah satu pelajaran yang dapat ditarik dari

contoh ini adalah bahwa sejak awal konsep patient safety digunakan untuk

mencegah mortalitas akibat tindakan anesthesia, tidak ada satupun individu atau

aktor dalam praktik anesthesia yang disalahkan. Pendekatan yang digunakan adalah

dengan mengidentifikasi celah-celah kemungkinan terjadinya error dan mengubah

sistem untuk mencegah terjadinya error tersebut.

MASALAH PATIENT SAFETY DI TINGKAT GLOBAL

Berbagai studi telah secara gamblang menggambarkan betapa besarnya masalah

medical error yang ada di sekitar sistem pelayanan kesehatan yang ada (Tabel 1).

Penelitian Harvard menemukan bahwa sekitar 4% pasien mengalami adverse event

selama dirawat di rumah sakit, yang 70%nya berakhir dengan kecacatan sementara,

sedangkan 14%nya berakhir dengan kematian1,2. Laporan yang disusun oleh the

Institute of Medicine (IOM) bahkan menggoreskan kisah yang lebih dramatik karena

setiap tahunnya di Amerika Serikat diduga ada sekitar 44.000 hingga 98.000 pasien

yang meninggal akibat tindakan medik selama menjalani perawatan di rumahsakit.

Angka ini jauh melebihi angka kematian akibat kecelakaan lalu lintas maupun

kanker payudara ataupun AIDS.3

Tabel 1. Kejadian adverse event yang dilaporkan oleh berbagai studi di rumah sakit Nama studi Tahun Jumlah n % adverse event

1. USA (New York State) (Harvard Medical Practice

Study)1,2

2. USA (Utah-Colorado Study (UTCOS)10

3. Australia (Quality in Australian Health Care

Study -QAHCS)5

4. Australia (QAHCS)2 10

5. UK4

6. Denmark12

7. New Zealand7, 8

8. Canada9

1984

1992

1992

1992

„99-„00

1998

1998

2001

30 195

14 565

14 179

14 179

1 014

1 097

6 579

3 720

3.8

3.2

16.6

10.6

11.7

9.0

12.9

7.5

Dalam dokumen berjudul An organisation with memory, yang diterbitkan oleh

Departemen Kesehatan Inggris pada tahun 2000 dilaporkan bahwa adverse event

dialami oleh 10% pasien di rumah sakit atau sekitar 850.000 kejadian per tahun.4

Studi lain yang dilakukan oleh the Quality in Australian Health Care Study (QAHCS)

pada tahun 1995 menorehkan angka kejadian adverse event yang lebih tinggi lagi di

rumah sakit, yaitu 16,6%.5 Suatu lembaga the Hospitals for Europe’s working Party

on Quality Care in Hospital memperkirakan bahwa satu di antara 10 pasien yang

dirawat di rumah sakit di seluruh Eropa mengalami adverse event yang sebenarnya

dapat dicegah (preventable) jika pelayanan kesehatan dilakukan secara ekstra hati-

hati.6 Sementara itu baik studi di New Zealand maupun Canada juga memperkirakan

kejadian adverse event yang hampir sama.7, 8, 9

Dampak ekonomi dari adverse event ini ternyata juga sangat tinggi. Di Inggris

misalnya, biaya tambahan yang harus dikeluarkan akibat perpanjangan lama rawat

inap pada penderita yang mengalami adverse event sekitar £ 2000 juta per tahun11

yang ini belum termasuk biaya ganti rugi yang diklaim ke National Health Service,

yaitu mendekati angka £ 400 juta per tahunnya ditambah sekitar £ 2400 biaya

lainnya.

Di Amerika Serikat perkiraan biaya nasional yang harus ditanggung akibat

preventable adverse event bahkan lebih tinggi lagi, yaitu US$ 17.000 juta dan US$

29.000 juga per tahun, termasuk hilangnya penghasilan akibat kecacatan, biaya

medik tambahan dan perawatan pasca adverse event.3 Hal ini berdampak lebih

lanjut pada menurunnya kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

yang ada.

MASALAH PATIENT SAFETY DI TINGKAT REGIONAL

Meskipun data konkritnya belum pernah secara komprehensif dikemukakan,

masalah medical error dan adverse event di negara sedang berkembang juga sangat

besar. Buruknya infrastruktur dan fasilitas, keterbatasan obat, minimnya upaya

pencegahan dan pengendalian infeksi, kinerja yang buruk dari petugas pelayanan

kesehatan yang juga tidak trampil akibat lemahnya sistem penggajian dan motivasi

kerja yang jauh dari memadai sebenarnya menjadi indikator yang baik untuk

menunjukkan besarnya potensi adverse event yang ada. Menurut data WHO, 77%

laporan mengenai obat palsu dan substandard berasal dari negara sedang

berkembang.12 Selain itu juga dilaporkan bahwa hampir separuh peralatan medik

yang ada di negara-negara tersebut tidak berfungsi dengan baik, ataupun jika

berfungsi, hasilnya tidak seperti yang diharapkan. Ini tentu saja lebih meningkatkan

risiko terjadinya adverse event atau membahayakan tidak saja pasien tetapi juga

petugas kesehatan. Penggunaan teknologi medik yang sudah usang (obsolete) atau

bahkan sudah tidak boleh lagi digunakan (abandoned), masih sangat sering

dilakukan, tidak saja di pusat pelayanan kesehatan primer, tetapi juga di rumah

sakit-rumah sakit rujukan.

PATIENT SAFETY SEBAGAI KOMPONEN UTAMA DARI MUTU

Model umum dari pengaruh lingkungan terhadap Mutu dapat dilihat pada Gambar 1.

(11)

Gambar 1. Model umum untuk melihat pengaruh lingkungan eksternal terhadap mutu

Dalam model ini terdapat 2 dimensi utama. Dimensi yang pertama mencakup

domain Mutu. Domain ini meliputi safe care, yang mengindikasikan bahwa setiap

tindakan medik harus didasarkan pada bukti ilmiah yang terbaru dan valid serta

dilaksanakan menurut standar yang terbaik dan menjamin pasien terhindar dari

risiko akibat tindakan medik. Sedangkan dimensi yang kedua mencakup dorongan

yang terdapat dalam lingkungan eksternal yang memberi andil besar dalam

peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Komponen ini dikelompokkan dalam 2

kategori besar, yaitu aktivitas regulasi/legislasi, dan ekonomi serta insentif lainnya.

Safety, yang merupakan domain pertama dari Quality dapat diartikan sebagai

“freedom from accidental injury.” Dalam definisi ini jelas bahwa safety dilihat dari

perspektif pasien. Hal ini menjelaskan betapa pentingnya kita peduli kepada

keselamatan pasien karena pelayanan kesehatan saat ini harus berfokus pada

pasien.

Domain kedua menunjukkan bahwa penyediaan pelayanan kesehatan harus

menjamin terlaksananya upaya medik yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah yang

terbaru dan valid. Tidak dipungkiri bahwa dalam kenyataannya pelayanan kesehatan

yang ada umumnya belum menerapkan current best evidence sebagai referensi

utama dalam pengambilan keputusan klinik. Variabilitas dalam penanganan pasien

masih sangat lebar, baik antar petugas dalam satu pelayanan maupun antar unit

pelayanan kesehatan. Lagi pula, seandainya rumah sakit telah memiliki standar

pelayanan medik, ketaatan para dokter dan petugas terhadap standar yang ada

masih jauh dari yang diharapkan.

Domain ketiga menegaskan perlunya memahami nilai-nilai tertentu yang ada pada

diri pasien termasuk harapan-harapan pasien pada pelayanan kesehatan. Pelayanan

Faktor ekonomi & bentuk insentif lainnya

Faktor Regulasi & legislasi

Domain mutu (proses pelayanan)

Pengaruh

external

Safe Customization

Praktek konsisten dengan current medical knowledge

kesehatan seyogyanya memberikan ruang yang luas untuk menghargai nilai-nilai

individu termasuk berbagai pilihan yang dimiliki masing-masing pasien serta

menempatkan pasien sebagai subyek bukannya obyek dari tindakan medik. Sebagai

contoh, informasi adalah hak pasien. Oleh sebab itu diminta ataupun tidak diminta,

informasi yang berkaitan dengan kondisi pasien, rencana tindakan, prosedur medik

hingga probabilitas keberhasilan atau kegagalan setiap tindakan medik harus

diinformasikan secara memadai kepada pasien. Dalam kaitan ini selanjutnya pasien

memiliki kesempatan untuk bertanya, memperoleh informasi lanjut dan bahkan

berhak untuk memilih salah satu tindakan yang paling sesuai dengan harapannya.

Menurut IOM masalah mutu pelayanan kesehatan dapat dikategorikan sebagai: (1)

misuse, dalam hal ini pasien tidak mendapat pelayanan yang memadai karena telah

terjadinya komplikasi yang sebenarnya dapat dihindari; (2) overuse, yaitu jika risiko

yang akan diterima pasien jauh lebih besar dari manfaatnya; (3) underuse, yaitu

gagal untuk menyediakan pelayanan yang seharusnya dapat lebih memperbaiki

outcome pasien (2). Dalam kerangka ini isu-isu seputar misuse tampaknya yang

paling sering mengemuka dalam pembahasan patient safety.

Adapun kegiatan di lingkup external environment dapat dikelompokkan dalam dua

kategori utama yaitu (1) regulasi dan legislasi; dan (2) ekonomi dan insentif lainnya.

Regulasi dan legislasi mencakup setiap bentuk kebijakan publik atau aspek legal

seperti lisensi atau sistem hukum. Ekonomi dan insentif lain mencakup kategori

yang luas seperti misalnya tindakan individu atau kolektif dari konsumen, norma dan

nilai-nilai yang dimiliki oleh tenaga profesional kesehatan, dan nilai sosial dari

komunitas atau suatu bangsa.

Regulasi dan legislasi dapat mempengaruhi mutu dari organisasi pelayanan

kesehatan dalam dua cara. Pertama, akan mendorong CEO dan tata pamong dalam

organisasi untuk senantiasa mengedepankan peningkatan mutu pelayanan. Melalui

regulasi dan legislasi maka setiap defisiensi harus direspons secara tepat oleh

institusi yang bersangkutan. Apabila tidak maka institusi tersebut (misalnya rumah

sakit) dapat dikenai sangsi sesuai dengan yang tertulis dalam perundang-undangan

yang berlaku. Sebagai contoh, dalam UU Praktek Kedokteran no 20 tahun 2004

disebutkan bahwa setiap dokter atau dokter gigi wajib memiliki catatan medik dari

semua pasien. Jika hal ini tidak dipenuhi maka yang bersangkutan dapat dikenanan

kurungan selama 1 tahun atau denda sebesar Rp 50 juta.

Kedua, adanya regulasi dan legislasi ini akan mendorong organisasi pelayanan

kesehatan untuk memenuhi persyaratan-persyaratan minimal yang dapat menjamin

terlaksananya pelayanan yang bermutu. Di samping itu dengan legislasi dan regulasi

juga dapat disusun model-model disinsentif yang tepat sehingga siapapun yang

terlibat dalam proses pelayanan kesehatan harus tunduk pada regulasi yang ada.

Di negara-negara maju pengaturan pelayanan kesehatan tidak saja dipengaruhi oleh

regulasi dan legislasi yang ada, tetapi juga sangat ditentukan oleh institusi asuransi.

Kuatnya institusi asuransi dalam ikut mengatur, mengendalikan, dan bahkan

mewajibkan institusi pelayanan kesehatan untuk menerapkan konsep mutu,

memegang peran yang tidak kecil dalam terselenggaranya pelayanan kesehatan

yang bermutu dan berpihak pada pasien. Melalui domain ini juga akhirnya dokter

dan petugas pelayanan kesehatan mau tidak mau harus tunduk pada ketentuan

mengenai mutu pelayanan dan patient safety.

Jika disimak lebih jauh lagi maka UU tentang Praktik Kedokteran no 29 tahun 2004

juga telah mengisyaratkan bahwa dokter dan dokter gigi dalam menjalankan

prakteknya wajib mengikuti standar pelayanan yang ada. Ini mengandung arti bahwa

di setiap rumahsakit harus memiliki standar pelayanan medik yang baku yang harus

dapat dijadikan pedoman bagi para dokter dan dokter gigi dalam mengambil

keputusan klinik serta menentukan tindakan medik secara adekuat.

Kelompok-kelompok profesional seperti ikatan dokter dan asosiasi para spesialis

memiliki peran yang juga besar dalam mendefinisikan norma dan standard of

practice serta mulai menerapkannya melalui berbagai kegiatan continuing medical

education. Jika hal ini diterapkan secara benar maka diharapkan akan memenuhi

pula harapan dari konsumen.

National Patient Safety Foundation mendefinisikan Keselamatan Pasien sebagai

pencegahan dan perbaikan dari kejadian yang tidak diinginkan dalam proses pelayanan

kesehatan. Keselamatan pasien bukan merupakan fungsi individu, peralatan atau unit

tertentu, melainkan merupakan hasil dari interaksi antar komponen dalam suatu sistem.

Dalam menjamin keselamatan pasien, kita melibatkan pembentukan proses dan sistem

operasional yang dapat meningkatkan asuhan pasien yang bermutu.

Di Indonesia, Departemen Kesehatan RI (2006) juga telah mendefinisikan dan menyusun

standard keselamatan pasien. Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem di

rumah sakit yang membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: penilaian

risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan

dan analisis kejadian yang tidak diinginkan, pembelajaran dari kejadian yang tidak

diinginkan (KTD) dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan

timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya KTD yang

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan

tindakan yang seharusnya dilakukan.

Siklus kegiatan keselamatan pasien dapat digambarkan sebagai berikut:

REKOMENDASI

Berbagai studi telah membuktikan bahwa pelayanan kesehatan ternyata masih

dekat dengan berbagai kemungkinan risiko yang sewaktu-waktu dapat saja

mengancam jiwa pasien. Oleh sebab itu beberapa upaya berikut perlu dijadikan

rekomendasi dalam rangka mengedepankan konsep Patient safety sebagai fokus

pelayanan kesehatan yang bermutu. Adapun beberapa rekomendasi tersebut antara

lain adalah:15

1. Menetapkan leadership untuk menjamin terlaksananya patient safety di

pelayanan kesehatan

a. Setiap rumah sakit hendaknya berinisiatif untuk mensosialisasikan,

melaksanakan dan memantau pelaksanaan konsep patient safety, antara

lain dengan mengukur kinerja petugas,

b. Investasi, baik sumber daya manusia maupun pembiayaan harus dilakukan

termasuk diantaranya peningkatan/perbaikan teknologi, baik medik maupun

informasi yang menjamin dilaksanakannya tindakan medik yang paling

efficacious berdasarkan bukti ilmiah yang terbaru dan valid.

c. Setiap rumah sakit perlu melakukan pembenahan sistem manajemen yang

lebih berorientasi pada prinsip-prinsip patient safety dengan lebih

mengedepankan upaya pencegahan atau meminimalkan risiko di setiap lini

pelayanan kesehatan.

2. Membangun dan mengembangkan budaya safety

a. Setiap rumah sakit perlu secara sistematik memperkuat prinsip pelayanan

kesehatan yang tidak saja hanya bermutu tetapi juga aman bagi pasien

maupun petugas pelayanan kesehatan. Jika perlu dapat dimulai dengan

mengubah perilaku petugas dari menghindar atas kejadian medical error

menjadi suatu proses pembelajaran yang harus dihindari di masa-masa

mendatang.

Keterlibatan

pasien/

komunikasi Pelaporan insiden 1

Implementasi dan

Pengukuran

6

Pelatihan Seminar 5

Analisis/Belajar

Riset

2

Panduan Pedoman

Standar

4

Pengembangan

Solusi

3

Matriks penilaian risiko

Analisis risiko: RCA, FMEA

RS yang lebih

aman

b. Upaya peningkatan mutu berkelanjutan hendaknya dibarengi dengan

penyadaran akan pentingnya rasa aman bagi setiap pengguna pelayanan

kesehatan.

c. Patient safety seharusnya menjadi bagian integral dari penilaian kinerja dan

akuntabilitas petugas pelayanan kesehatan.

d. Setiap rumah sakit perlu mengkomunikasikan berbagai persyaratan patient-

safety serta menetapkan standar-standar safety yang diperlukan

3. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan medik berkelanjutan

a. Setiap rumah sakit harus menjamin standar dan protokol patient safety yang

selalu up to date.

b. Pendidikan untuk meminimalkan risiko medik harus dimulai sejak pendidikan

di universitas

c. Perhimpunan profesi dan perumahsakitan harus senantiasa mempromosikan

konsep patient safety melalui diseminasi informasi tentang best pratices dan

memberikan pelatiah berkelanjutan untuk manajemen risiko

4. Memperbaiki sistem pelaporan medik

5. Menetapkan strategi nasional untuk terciptanya patient safety.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brennan TA, Leape LL, Laird N et al. Incidence of adverse events and negligence in

hospitalised patients: results of the Harvard Medical Practice Study. New England

Journal of Medicine, 1991, 324 (6):370-7.

2. Leape LL, Brennan TA, Laird N et al. The nature of adverse events in hospitalized

patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. New England Journal of

Medicine, 1991, 324 (6):377-84.

3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS Eds. To err is human: Building a safer health

system.1999, Institute of Medicine, National Academy Press.

4. Department of Health. An organisation with a memory: Report of an expert group on

learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer.

Crownright. Department of Health. HMSO. 2000.

5. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW et al. The Quality in Australian Health Care Study.

Medical Journal of Australia, 1995, 163:458-71.

6. Berk, Marc L and Schur, Claudia L. Measuring Access to Care: Improving Information for

Policymakers. Health Affairs. 17(1):180–186, 1998.

7. Davis P, Lay-Yee R, Briant R et al. Adverse events in New Zealand public hospitals I:

occurrence and impact. New Zealand Medical Journal, 2002, 115 (1167):U271.

8. Davis P, Lay-Yee R, Briant R et al. Adverse events in New Zealand public hospitals II:

occurrence and impact. New Zealand Medical Journal, 2003, 116 (1183):U624.

9. Baker GR, Norton PG, Flintolf V, et al. The Canadian Adverse events Study: the incidence

of adverse events among hospital patients in Canada. Canadian Medical Association

Journal, 2004, 179(11):1678 - 1686.

10. Thomas EJ, Studdert DM, Runchiman, WB et al. A comparison of iatronic injury studies in

Australia and the USA I: context, method, casemix, population, patient and hospital

characteristics. International Journal of Quality in Health Care, 2000, 12 (5):371-378.

11. Chassin, Mark R., Galvin, Robert W., and the National Roundtable on Health Care Quality.

The Urgent Need to Improve Health Care Quality. JAMA, 280(11):1000–1005, 1998.

12. Kronick, Richard and Gilmer, Todd. Explaining the Decline in Health Insurance Coverage,

1979–1995. Health Affairs. 18(2):30–47, 1999.

13. Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al. Preventing Medical Injury.

Qual Rev Bull. 19(5):144–149, 1993.

14. McNutt RA, Abrams R, Aron DC. Patient safety efforts should focus on medical errors.

JAMA, 2002;287(15):1998-2001

15. Wong J and Beglarya H. Strategies for Hospitals to Improve Patient Safety:A Review of

the Research. The Change Foundation, 2004.