Diabetes MellitusA. Pengertian UmumDiabetes berasal dalam bahasa Yunani berarti mengalirkan atau mengalihkan (siphon), mellitus dalam bahasa latin berarti madu atau gula. Diabetes mellitus (DM) didefenisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan metabolisme yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau defenisi produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas atau disebabkan kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (Ditjen Bina Farmasi & ALKES, 2005). Diabetes adalah suatu penyakit dimana metabolisme glukosa tidak normal, suatu resiko komplikasi spesifik perkembangan mikrovaskular dan ditandai dengan adanya peningkatan komplikasi perkembangan makrovaskuler. Secara umum, ketiga elemen diatas telah digunakan untuk mencoba menemukan diagnosis atau penyembuhan diabetes (Mogensen, 2007). Umumnya diabetes melitus disebabkan oleh rusaknya sebagian kecil atau sebagian besar dari sel-sel betha dari pulau-pulau Langerhans pada pankreas yang berfungsi menghasilkan insulin, akibatnya terjadi kekurangan insulin. Di samping itu diabetes melittus juga dapat terjadi karena gangguan terhadap fungsi insulin dalam memasukan glukosa ke dalam sel. Gangguan itu dapat terjadi karena kegemukan atau sebab lain yang belum diketahui. Dampak dramatis dari diabetes mellitus terhadap kesehatan seseorang sangatlah kompleks. Diabetes mellitus dan penyakit turunannya telah menjadi ancaman serius. Penyakit ini membunuh 3,8 juta orang per tahun dan dalam setiap 10 detik seorang penderita akan meninggal karena sebab-sebab yang terkait dengan diabetes. Pemeriksaan laboratorium bagi penderita DM diperlukan untuk menegakkan diagnosis serta memonitor Tx dan timbulnya komplikasi spesifik akibat penyakit. Dengan demikian, perkembangan penyakit bisa dimonitor dan dapat mencegah komplikasiPada beberapa populasi tetapi bukan semuanya, defenisi diabetes oleh distribusi glukosa adalah pendistribusian glukosa ke seluruh jaringan dimana berbeda distribusi glukosa pada setiap individual dengan atau tanpa diabetes. Selain itu distribusi glukosa juga dapat menjadi parameter untuk penyakit diabetes atau dengan kata lain, nilai defenisi diagnosis untuk diabetes didasarkan pada nilai distribusi glukosa pada tingkat populasi bukan sering atau tidaknya berolahraga. Besarnya komplikasi mikrovaskuler pada retina dan ginjal spesifik menuju ke diabetes. Selain itu terjadinya komplikasi makrovaskuler dapat menyebabkan kematian pada penderita diabetes. Hal ini ditunjukkan bahwa nilai glukosa yang tidak normal seharusnya ditemukan sebagai peningkatan cepat dari nilai glukosa, yang mana diapresiasikan dengan peningkatan resiko penyakit CVD (kardiovaskuler) (Mogensen, 2007).

B. Gejala Diabetes MillitusGejala diabetes adalah adanya rasa haus yang berlebihan, sering kencing terutama malam hari dan berat badan turun dengan cepat. Di samping itu kadang-kadang ada keluhan lemah, kesemutan pada jari tangan dan kaki, cepat lapar, gatal-gatal, penglihatan kabur, gairah seks menurun, dan luka sukar sembuh. Kadang-kadang ada pasien yang sama sekali tidak merasakan adanya keluhan hingga ada yang bertanya mengapa jadi ribut dengan diabetes? Mereka mengetahui adanya diabetes hanya karena pada saat check-up ditemukan kadar glukosa darahnya tinggi. Oleh karena itu dalam rangka penyuluhan kepada pasien seperti ini, kita sering mendapat hambatan karena sulit memotivasi. Memang saat ini tidak ada keluhan tetapi mereka harus menyadari bahwa kadar glukosa darah yang selalu tinggi dalam jangka panjang akan menimbulkan apa yang disebut komplikasi jangka panjang akibat keracunan glukosa. Pasien dapat terkena komplikasi pada mata hingga buta atau komplikasi lain seperti kaki busuk (gangren), komplikasi pada ginjal, jantung, dll (Waspadji, dkk, 2002). Beberapa faktor yang dapat menunjang timbulnya Diabetes mellitus yaitu obesitas dan keturunan, sedangkan gejala yang dapat diamati adalah polidipsia, poliuria, dan polipfagia. Gejala-gejala ini perlu mendapat tanggapan di dalam penyusunan diet penderita Diabetes mellitus (Tjokroprawiro, dkk, 1986).

1. Genetik atau faktor keturunan DM sering diturunkan atau diwariskan, bukan ditularkan. Anggota keluarga penderita DM memiliki kemungkinan lebih besar terserang penyakit ini dibandingkan dengan anggota keluarga yang tidak menderita DM. Para ahli kesehatan juga menyebutkan DM merupakan penyakit yang terpaut kromosom seks atau kelamin. Biasanya kaum laki-laki menjadi penderita sesungguhnya, sedangkan kaum perempuan sebagai pihak yang membawa gen untuk diwariskan kepada anak-anaknya.2. Sindrom ovarium polikistik (PCOS) Menyebabkan peningkatan produksi androgen di ovarium dan resistensi insulin serta merupakan salah satu kelainan endokrin tersering pada wanita, dan kira-kira mengenai 6 persen dari semua wanita, selama masa reproduksinya 3. Virus dan bakteri Virus penyebab DM adalah rubella, mumps, dan human coxsackievirus B4. Melalui mekanisme infeksi sitolitik dalam sel beta. Virus ini mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Bisa juga, virus ini menyerang melalui reaksi autoimunitas yang menyebabkan hilangnya otoimun dalam sel beta. Sedangkan bakteri masih belum bisa dideteksi, tapi menurut ahli mengatakan bahwa bakteri juga berperan penting menjadi penyebab timbulnya DM .4. Bahan toksik atau beracun Bahan beracun yang mampu merusak sel beta secara langsung adalah alloxan, pyrineuron (rodentisida), dan streptozoctin (produk dari sejenis jamur) 1. Nutrisi 2. Kadar Kortikosteroid yang tinggi 3. Kehamilan diabetes gestational 4. Obat-obtan yang dapat merusak pankreas 5. Racun yang memengaruhi pembentukan atau efek dari insulin.

C. Tipe Diabetes MillitusPenyakit diabetes mellitus yang dikenal masyarakat sebagai penyakit kencing manis terjadi pada seseorang yang mengalami peningkatan kadar gula (glukosa) dalam darah akibat kekurangan insulin atau reseptor insulin tidak berfungsi baik. Diabetes yang timbul akibat kekurangan insulin disebut DM tipe 1 atau Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM). Sedang diabetes karena insulin tidak berfungsi dengan baik disebut DM tipe 2 atau Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM). Insulin adalah hormon yang diproduksi sel beta di pankreas, sebuah kelenjar yang terletak di belakang lambung, yang berfungsi mengatur metabolisme glukosa menjadi energi serta mengubah kelebihan glukosa menjadi glikogen yang disimpan di dalam hati dan otot. Tidak keluarnya insulin dari kelenjar pankreas penderita DM tipe 1 bisa disebabkan oleh reaksi autoimun berupa serangan antibodi terhadap sel beta pankreas. Pada penderita DM tipe 2, insulin yang ada tidak bekerja dengan baik karena reseptor insulin pada sel berkurang atau berubah struktur sehingga hanya sedikit glukosa yang berhasil masuk sel. Akibatnya, sel mengalami kekurangan glukosa, di sisi lain glukosa menumpuk dalam darah. Kondisi ini dalam jangka panjang akan merusak pembuluh darah dan menimbulkan berbagai komplikasi. Bagi penderita Diabetes Melitus yang sudah bertahun-tahun minum obat modern seringkali mengalami efek yang negatif untuk organ tubuh lain.

1. Diabetes Mellitus Tipe I (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Insulin Dependent Diabetes Mellitus terjadi karena adanya kerusakan pada sel pankreas yang parah, sehingga pankreas kehilangan kemampuannya untuk menghasilkan insulin, akibatnya jaringan-jaringan itu bisa bertahan untuk sementara waktu dengan membakar otot dan lemak, akan tetapi proses akan menghasilkan prodak sampingan berupa senyawa-senyawa keton dan asam-asam yang dapat mencapai kadar toksik dan membahayakan bagi tubuh. Penyakit ini dahulu disebut dengan Juvenil Onset Diabetes, karena hampir selalu di bawah 30 tahun dan terjadi pada masa pubertas. Pengobatan Insilin Dependent Diabetes Mellitus dapat dilakukan dengan cara diet dan pemberian insulin dari luar. Beberapa fitur mencirikan bahwa diabetes tipe merupakan penyakit autoimun. Ini termasuk: (a) kehadiran sel-immuno kompeten dan sel aksesori di pulau pankreas yang diinfiltrasi. (b) asosiasi dari kerentanan terhadap penyakit dengan kelas II (respon imun) gen mayor histokompatibilitas kompleks (MHC; leukosit manusia antigen HLA). (c) kehadiran autoantibodies yang spesifik terhadap sel Islet of Lengerhans; (d) perubahan pada immunoregulasi sel-mediated T, khususnya di CD4 + Kompartemen. (e) keterlibatan monokines dan sel Th1 yang memproduksi interleukin dalam proses penyakit. (f) respons terhadap immunotherapy, dan (g) sering terjadi reaksi autoimun pada organ lain yang pada penderita diabetes tipe 1 atau anggota keluarga mereka.

2) Diabetes Mellitus Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus lebih sering ditemukan namun keadaannya tidak seburuk Diabetes Mellitus Tipe I. Penyakit Diabetes Mellitus biasanya baru muncul pada orang-orang yang berusia di atas 30 tahun, dan pada orang-orang yang terlalu gemuk. Penyakit ini lebih disebut dengan Maturity Onset Diabetes. Pankreas mungkin menghasilkan insulin dengan cukup, tetapi tubuh kehilangan sebagian kemampuan untuk memanfaatkan insulin tersebut secara efektif karena adanya kerusakan reseptor insulin. Banyak faktor berkontribusi kepada ketidakpekaan insulin, termasuk obesitas dan durasi obesitas, umur, kurangnya latihan, peningkatan pengambilan lemak dan kurangnya serat dan faktor genetik. Obesitas dapat disebabkan oleh faktor genetika bahkan faktor lingkungan, namun, ini memiliki efek yang kuat pada pengembangan diabetes tipe 2 DM seperti yang ditemukan di negara-negara barat dan beberapa etnis seperti Pima Indian. Evolusi obesitas sehingga menjadi diabetes tipe 2 adalah seperti berikut: 1. augmentasi dari massa jaringan adiposa, yang menyebabkan peningkatan oksidasi lipid. 2. insulin resistensi pada awal obesitas, dinampakkan dari klem euglycemic, sebagai resistent terhadap penyimpanan glukosa insulinmediated dan oksidasi. Seterusnya memblokir fungsi siklus glikogen. 3. meskipun sekresi insulin dipertahankan, namun, glikogen yang tidak terpakai mencegah penyimpanan glukosa yang lebih lanjut dan mengarah ke diabetes tipe2. 4. kelehan sel beta yang menghasilkan insulin secara komplet. Dari proses-proses ini, dapat dinyatakan bahwa obesitas lebih dari sekedar faktor risiko sahaja, namun dapat memiliki efek kausal dalam pengembangan diabetes tipe 2 12 Penyakit ini dapat diatasi dengan cara mengurangi berat badan, berolahraga, diet dan pengobatan dengan ADO (Anti Diabetik oral).

D. Mekanisme Terjadinya Diabetes Penyakit Diabetes mellitus ditandai dengan tingginya kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Gejala awal penyakit Diabetes mellitus biasanya akan terjadi poliuria sebagai akibat meningkatnya diuresis yang ditentukan oleh osmosis, gejala selanjutnya yang timbul adalah glikosuria bila kondisi hiperglikemia melebihi 180 mg/dl (kadar gula darah normal 80-100 mg/dl). Hiperlipidemia terjadi kemudian yang disebabkan oleh mobilisasi cadangan lemak, khususnya karena konsentrasi asam lemak bebas yang meningkat akan menyebabkan ketouria dan asidosis yang parah dan menimbulkan koma diabetik. Hiperglikemia timbul karena penyerapan glukosa ke dalam sel terhambat serta metabolismenya terganggu. Pada keadaan normal kira-kira 50% glukosa yang masuk kedalam tubuh mengalami metabolisme sempurna manjadi CO2 dan H2O pada jaringan adiposa melalui proses glikolisis, 15% menjadi glukagon pada jaringan hepar melalui proses glikogenesis dan kira-kira 30-40% diubah menjadi lemak pada jaringan adiposa. Proses pencernaan karbohidrat pada kondisi normal:

KarbohidratInsulinGlukosa darah meningkatEnergiGlikogen dan lemahGlukosa darah normal

Gambar 1. Skema pencernaan karbohidrat secara normal.Karbohidrat dicerna menjadi glukosa sehingga kadar glukosa darah meningkat. Insulin berperan dalam menjaga kadar glukosa darah tetap normal dengan cara mentransfer glukosa darah ke dalam sel-sel yang membutuhkan. glukosa darah tidak dapat digunakan secara langsung menjadi energi, tetapi harus ditransfer terlebih dahulu ke dalam sel. Di dalam sel, glukosa dapat diubah menjadi energi melalui proses oksidasi (respirasi). C6H12O6 + 6 O2 6 CO2 + 6 H2O + EJika tidak segera diubah menjadi energi, glukosa darah akan diubah menjadi glikogen dan lemak untuk disimpan sebagai energi cadangan. Proses pencernaan karbohidrat pada kondisi terkena Diabetes Mellitus:

KarbohidratInsulinGlukosa darah meningkatEnergiGlikogen dan lemahGlikosuria(urin mengandung glukosa)Gejala DM

Gambar 2. Skema perjalanan karbohidrat kondisi Diabetes Mellitus Asupan karbohidrat dalam tubuh dapat meningkatkan kadar glukosa darah. Defisiensi insulin menyebabkan gangguan saat glukosa darah ditransfer ke dalam sel sehingga walaupun kadarnya berlimpah dalam darah, glukosa darah tidak dapat diubah menjadi energi. Gangguan saat glukosa diubah menjadi glikogen dan lemak. Glukosa yang tidak dapat diubah menjadi energi dan glikogen beserta lemak, menyebabkan kadar glukosa darah tetap tinggi. Kondisi ini menyebabkan glukosa akan dibuang melalui ginjal ke dalam urin sehingga urin mengandung glukosa (glikosuria). Hal ini merupakan salah satu gejala Diabetes Mellitus. Glukosa terutama diabsorbsi di usus halus. Pada keadaan normal jumlah glukosa dalam darah antara 80-100 mg/dl. Bila lebih tinggi, maka terjadi hiperglikemi. Hiperglikemia tidak berbahaya, kecuali bila terjadi dengan hebat sekali sehingga darah menjadi hiperosmotik terhadap cairan intrasel. Efek samping yang berbahaya justru akibat timbulnya glukosuria, karena glukosuria bersifat diuretik osmotik, sehingga banyak cairan yang keluar disertai hilangnya berbagai macam elektrolit. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya dehidrasi dan hilangnya elektrolit pada penderita diabetes yang tidak diobati, sehingga badan berusaha mengatasinya dengan banyak minum (polidipsia). Polifagia timbul karena perangsangan pusat nafsu makan di hipotalamus akibat kurangnya pemakaian glukosa di kelenjar itu. Bentuk gangguan diabetik yang paling berat yaitu coma diabeticum, terdapat gangguan proses biokimia glukosa darah dalam tubuh, yaitu terjadinya ketoasidosis akibat pembentukan benda keton dalam jumlah besar. Eliminasi glukosa dalam urin menyebabkan diuresis osmotik dengan kehilangan air, dengan demikian coma diabetikum bergantung pada asidosis, pergeseran elektrolit, dehidrasi dan kekurangan pasokan darah ke otak, kemudian berlanjut pada stadium yang lebih parah yang disertai dengan kurangnya nafsu makan, mual, lemah otot, mengantuk juga rasa haus, polidipsia dan poliuria. Kekeringan pada mukosa mulut dan lidah, bulbus mata menjadi lunak, pernafasan menjadi lebih dalam dan lambat serta nafas berbau aseton merupakan tanda-tanda keadaan koma diabetikum. Akibat lanjut dari Diabetes Mellitus dapat terjadi terutama penyakit pembuluh darah seperti infark jantung, penyakit penyumbatan arteri, neuropathy, juga penyakit lain yaitu penyakit kulit.

E. Komplikasi Diabetes Millitus1. Komplikasi Akut DMKomplikasi akut terjadi jika kadar glukosa darah seseorang meningkat atau menurun tajam dalam waktu relatif singkat. Pada komplikasi akut DM dapat terjadi (Utami et al. 2003).

(1) HipoglikemiaHipoglikemia adalah suatu keadaan seseorang dengan kadar glukosa darah di bawah nilai normal (kurang dari 50 mg/dl). Gejala dini hipoglikemia yaitu keringat dingin pada muka terutama hidung, gemetar, lemas, rasa lapar, mual, tekanan darah turun, gelisah, jantung berdebar, sakit kepala,serta kesemutan di jari tangan dan bibir. Bila dibiarkan tanpa pertolongan maka penderita menjadi tidak sadar (koma) dengan atau tanpa kejang (Dalimartha 2003).

(2) Ketoasidosis DiabetikPada penderita DM, kadar glukosa darah tinggi tetapi tidak dapat masuk ke dalam sel karena kekurangan insulin, maka kebutuhan energi tubuh dipenuhi dengan meningkatkan metabolisme lipid (lipolisis), yang mengakibatkan meningkatnya asetil-KoA, dan selanjutnya meningkatkan pembentukan badan keton. Peningkatan badan keton menyebabkan asidosis, yang pada akhirnya dapat menyebabkan darah menjadi asam, jaringan tubuh rusak, tidak sadarkan diri, dan mengalami koma (Ganiswara et al. 1999).

2. Komplikasi Kronis DMKomplikasi kronis terjadi terutama akibat kelainan pembuluh darah seperti makroangiopati dan mikroangiopati. Kelainan pembuluh darah kecil (mikroangiopati) dapat menimbulkan berbagai perubahan pada pembuluh darah kapiler yang ada pada ginjal, mata, dan kaki. Akibatnya, timbul berbagai komplikasi seperti pada kapiler glomerulus ginjal yang menyebabkan nefropati diabetik, pada retina mata menyebabkan retinopati dan berakhir dengan kebutaan. Kelainan pada pembuluh darah besar (makroangiopati) dapat menyebabkan terjadinya penyumbatan pada pembuluh darah jantung yang menyebabkan penyakit jantung koroner. Penyempitan pada pembuluh darah tungkai bawah dapat menyebabkan ulkus dan gangren di kaki, sedangkan kelainan pada pembuluh darah otak menyebabkan penyakit cerebrovaskuler yang mengakibatkan stroke (Dalimartha 2003).

F. Pengobatan Diabetes MillitusDM merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan, tetapi dapat dikontrol. Untuk mengendalikan penyakit DM, Perkumpulan Endokrionologi Indonesia (Perkeni) menetapkan empat pilar utama dalam penatalaksanaan DM, yang meliputi perencanaan diet, latihan jasmani, penyuluhan atau pendidikan kesehatan, dan pemberian obat hipoglikemik oral atau pemberian insulin (Nurul 1997). Pada penderita DM tipe II, obat hanya perlu diberikan, bila setelah melakukan diet dan latihan jasmani secara maksimal tetapi tidak berhasil mengendalikan kadar glukosa darah (Ganiswara et al. 1999).Ada dua macam obat hipoglikemik, yaitu berupa suntikan dan berupa tablet yang disebut obat hipoglikemik oral atau antidiabetes oral. Antidiabetis oral dapat dibagi dalam 4 golongan, yaitu :

(1) Golongan SulfonilureaDerivat sulfonilurea bekerja dengan cara merangsang sel Beta-pulau Langerhans pankreas untuk mengeksresikan insulin. Obat golongan ini tidak berguna bila diberikan pada penderita DM tipe I, karena pada penderita DM tipe I, sel beta pulau Langerhans pankreasnya sudah rusak, sehingga tidak dapat memproduksi insulin. Obat golongan ini dapat berguna bila diberikan pada penderita DM tipe II (Ganiswara et al. 1999). Berikut ini adalah obat obat yang termasuk golongan sulfonilurea (Ellenberg dan Harold 1983).(a) Generasi pertama:Tolbutamide, Chlorpropamide, Tolazamide, Acetohexamide(b) Generasi kedua: Glibenklamide, Glipizide, Glibonuride(2) Golongan BiguanidDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat sulfonilurea, obat-obat golongan ini bekerja dengan cara mengurangi resistensi insulin, sehingga glukosa dapat memasuki sel-sel hati, otot dan organ tubuh lainnya. Obat-obat yang termasuk golongan biguanid adalah Metformin, Phenformin dan Buformin (Silva 2004).

(3) Golongan ThiazolidinedionDerivat thiazolidinedion bekerja dengan cara yang sama dengan derivat biguanid, yaitu dengan mengurangi resistensi insulin, sehingga glukosa dapat memasuki sel-sel hati, otot dan organ tubuh lainnya. Obat yang termasuk golongan thiazolidinedion adalah Troglitazone (Silva 2004).

(4) Golongan inhibitor alfa-glukosidaseObat ini bekerja dengan cara menginhibisi secara reversibel kompetitif terhadap enzim hidrolase alfa-amilase pankreatik dan enzim-enzim pencernaan di usus halus seperti isomaltase, sukrase dan maltase. Enzim ini berperan pada hidrolisis karbohidrat makanan menjadi glukosa dan monosakarida lainnya. Pada penderita DM, inhibisi terhadap enzim ini menyebabkan penghambatan absorpsi glukosa, sehingga menurunkan keadaan hiperglikemia setelah makan. Obat yang termasuk golongan ini adalah Acarbose dan di Indonesia telah dipasarkan dengan nama dagang Glucobay.Acarbose adalah suatu oligosakarida yang diperoleh dari proses fermentasi mikroorganisme, Actinoplanes utahensis, dengan nama kimia O-4,6-dideoxy-4-[[(1 S,4 R, 5 S, 6 S)-4,5,6-trihydroxy-3-(hydroxymethyl)-2-cyclohexen-1-yl]amino]-(alpha)-D-glucopyranosyl-1(1 4)- O -(alpha)-D-glucopyranosyl-(1 4)-D-glucose. Acarbose merupakan serbuk berwarna putih dengan berat molekul 645,6, bersifat larut dalam air dan memiliki pKa 5,1. Rumus empiriknya adalah C25H43NO18 dan struktur kimianya adalah sebagai berikut (Slagle 2002; Bayer 2004) :Gambar 3. Struktur kimia AcarboseAcarbose, dapat digunakan secara kombinasi dengan obat antidiabetik oral lainnya seperti sulfonilurea, insulin atau metformin, untuk meningkatkan kontrol hiperglikemia. Hal ini disebabkan karena acarbose memiliki mekanisme kerja yang berbeda dengan ketiga golongan antidiabetik oral tersebut (Bayer 2004).