panduan praktik profesi manajemen keperawatan … · 2020. 7. 21. · 5 visi dan misi program...
TRANSCRIPT
1
Panduan Praktik Profesi MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes CENDEKIA UTAMA KUDUS
Heriyanti W., S.Kp., Ns., M.Kep Yayuk Fatmawati, S.Kep., Ns., M.Kep
Editor : Yayuk Fatmawati, S.Kep., Ns
2
3
4
Visi dan Misi STIKES Cendekia Utama Kudus
Visi :
“Menjadi Perguruan Tinggi Kesehatan yang Unggul
di Tingkat Nasional pada Tahun 2030”.
Misi :
1. Melaksanakan kegiatan pendidikan berdasarkan standar keilmuan terkini.
2. Mengembangkan kegiatan PPM (Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat) dan
mengimplementasikan hasil-hasil PPM dalam proses pembelajaran dan perkembangan
IPTEK.
3. Mengembangkan jejaring kerjasama yang luas di tingkat nasional maupun internasional
untuk pelaksanaan Tri Dharma.
4. Melaksanakan manajemen pendidikan, sumber daya manusia, keuangan, dan
penjaminan mutu berbasis perencanaan dan teknologi informasi.
5
Visi dan Misi Program Pendidikan Profesi Ners
STIKES Cendekia Utama Kudus
Visi :
“ Menjadi Program Studi Profesi Ners yang Unggul dalam Perawatan Paliatif
ditingkat Nasional pada tahun 2030”
Misi :
1. Melaksanakan kegiatan pendidikan keperawatan dengan keunggulan perawatan paliatif.
2. Melaksanakan kegiatan penelitian dalam bidang keperawatan dengan kekhususan
perawatan paliatif.
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dalam bidang keperawatan dengan
kekhususan perawatan paliatif.
4. Mengembangkan jejaring kerjasama dengan pihak terkait untuk mendukung pencapaian
visi.
5. Melaksanakan tata kelola Program Studi Ners yang baik dalam pendidikan Ners untuk
menunjang pencapaian visi.
Tujuan
1. Menghasilkan kegiatan pendidikan keperawatan dengan keunggulan perawatan paliatif.
2. Menghasilkan kegiatan penelitian dalam bidang keperawatan dengan kekhususan
perawatan paliatif.
3. Menghasilkan pengabdian kepada masyarakat dalam bidang keperawatan dengan
kekhususan perawatan paliatif.
4. Memperluas dan meningkatkan jaringan kerja sama yang saling menguntungkan
jejaring kerjasama dengan pihak terkait untuk mendukung pencapaian visi.
5. Menghasilkan tata kelola Program Studi Ners yang baik dalam pendidikan Ners untuk
menunjang pencapaian visi.
6
MATA AJAR : KEPERAWATAN MATERNITAS
A. Deskripsi Mata Ajar Klinik
Mata ajar klinik ini menekankan pada penerapan konsep – konsep dan teori
keperawatan maternitas serta kebijaksanaan pemerintah dalam meningkatkan kesehatan
wanita usia subur, ibu hamil, ibu melahirkan, ibu nifas dan bayinya sampai usia 40 hari
baik dalam kondisi normal maupun berisiko tinggi beserta keluarganya, dan ibu di luar
masa kehamilan serta wanita dengan gangguan sistem reproduksi, pada berbagai tatanan
pelayanan kesehatan.
B. Tujuan Mata Ajar Klinik
a. Menerapkan teori, konsep dan prinsip keperawatan maternitas dalam memberikan
asuhan keperawatan
b. Mengintegrasikan kebijakan pemerintah dalam memberikan asuhan keperawatan
c. Memberikan asuhan keperawatan pada wanita usia subur
d. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil
e. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu yang melahirkan
f. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu nifas
g. Memberikan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir sampai usia 40 hari
h. Memberikan asuhan keperawatan pada keluarga dengan ibu hamil berisiko tinggi
i. Memberikan asuhan keperawatan pada wanita dengan gangguan sistem reproduksi
C. Kompetensi Klinik
a. Memberikan askep antenatal normal sejumlah 1.
1) Melakukan pemeriksaan fisik ibu hamil
2) Memberikan pendidikan kesehatan ibu hamil
3) Melakukan perawatan payudara, senam hamil
4) Melakukan kunjungan rumah ibu hamil
5) Membuat NCP klien kelolaan
b. Memberikan askep klien intranatal sejumlah 1
1) Monitoring kala 1-4 persalinan
7
2) Menolong persalinan normal
3) Membuat pelaporan persalinan
c. Membersihkan askep ibu Post partum dan bayinya (Askep Ibu Post Partum 1, Bayi
Baru Lahir sehat sejumlah 1)
1) Melakukan pemeriksaan fisik post parfum
2) Memberikan penkes ibu post parfum
3) Melakukan perawatan payudara, senam nifas, perawatan perineum
4) Melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir
5) Membuat NCP klien kelolaan
d.
Kompetensi dan ketrampilan tersebut kemudian di jabarkan kembali dalam target yang
harus di capai oleh praktikan.
D. Lama Praktik Klinik
Praktikan akan melaksanakan pembelajaran klinik dengan beban studi 3 sks, dengan waktu
168 jam atau selama 5 minggu.
a. Ruang keperawatan, post partum, rawat gabung = 2 Minggu
b. VK = 1 Minggu
c. Poli = 1 Minggu
E. Tempat Praktik Klinik
Praktikan di tempatkan di :
a. Rumah Sakit : Ruang Keperawatan intrapartum, Post Partum, Ruang Keperawatan
bayi baru lahir.
b. Poliklinik Kebidanan : Pelayanan Antenatal Care, Kunjungan Rumah.
F. Strategi Pembelajaran Klinik
a. Praktikan membuat Laporan Pendahuluan (LP) pada awal hari praktek masing-
masing ruang
b. Pada saat prekoferens didiskusikan LP dan persiapan praktek tiap harinya
8
c. Dilakukan pengkajian, setelah itu praktikan membuat diagnosa keperawatan dan
rencana keperawatan
d. Praktikan menerapkan proses keperawatan di bawah bimbingan pembimbing klinik
e. Pengelolaan klien rawat inap di buat perkembangan tiap harinya sampai klien
pulang
f. Pada saat post konferens didiskusikan kegiatan praktikan hari tersebut dan
pengelolaan klien.
G. Metode Pembelajaran Klinik
Strategi bimbingan diberikan sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan, meliputi
tahapan prainteraksi, orientasi / introduksi, kerja dan terminasi.
1. Prainteraksi
1) Memberikan informasi tentang kasus yang harus di ambil
2) Mengevaluasi LP melalui tanya jawab dan klarifikasi pada saat pre konferens
2. Orientasi/ introduksi dan Kerja
1) Mengevaluasi dan memvalidasi tindakan ke[erawatan yang di lakukan peserta
didik
2) Membimbing / memberi contoh bila di perlukan
3) Mengobservasi tindakan praktikan terhadap respons klien terhadap tindakan
4) Melakukan ronde keperawatan
5) Memberikan umpan balik terhadap laporan secara tertulis
3. Terminasi
Membimbing dan mengobservasi kemampuan praktikan dalam mengevaluasi hasil
tindakan dan kemampuan yang di capai klien
H. Evaluasi Hasil Belajar
Evaluasi hanya di berikan pada praktikan dengan tingkat kehadiran 100 %
a. Pencapaian target 15 %
b. Ujian 25 %
d. Laporan (kasus kelolaan) 20%
e. Penampilan klinik 10 %
9
f. Responsi 20 %
g. Seminar 10 %
Total 100 %
Proses evaluasi di lakukan dengan menggunakan format yang telah di tentukan.
I. Ketentuan Khusus
a. Laporan praktek diterima maksimal 2 hari setelah meninggalkan ruang praktek
setiap minggu.
b. Laporan harus mendapat feedback dari pembimbing klinik dan akademik
c. Laporan harian cukup ditulis dalam buku tersendiri.
d. Responsi setiap Minggu 1 X pada pembimbing yang telah ditentukan
e. Laporan dijilid dengan cover warna UNGU
f. Seluruh laporan dan formal evaluasi dikumpulkan pada akhir stase, maksimal 2 hari
setelah hari praktek. Apabila melewati waktu yang ditetapkan akan mendapat
pengurangan nilai.
g. Laporan tidak diterima apabila melewati waktu 1 minggu setelah stase terlewati
h. Untuk penulisan laporan akhir , pilih salah satu laporan klien kelolaan
i. Apabila target khususnya persalinan belum terpenuhi pada waktu yang terjadwal
maka praktikan mengejar target tersebut diluar waktu praktek tanpa menghitung jam
praktek.
j. Format ujian dan penilaian lain di arsipkan oleh penguji.
10
PENGKAJIAN PRENATAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..............
DENGAN STATUS OBSTETRI G P A . (Hamil ........... ........... minggu)
Di Poli Kebidanan RSU
Tanggal masuk :
Jam :
No. CM :
Identitas
Pasien Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status Perkawinan : O Kawin O Belum Status Perkawinan : O Kawin O Belum
Alamat : Alamat :
PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Nama Perawat :
Alasan utama datang
Keluhan utama
Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit yang pernah diderita
Obat yang dikonsumsi
Kebiasaan berobat
11
Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang pernah diderita keluarga
Penyakit yang sedang diderita keluarga
Riwayat Menarche :
Usia :
Siklus Haid :
Keluhan Saat Menstruasi : O ada O Tidak
Kebiasaan Mengkonsumsi obat / jamu tradisional : O ada O Tidak
RIWAYAT KEHAMILAN
a. Kesehatan obstretic masa lalu
Berapakah jumlah anak sekarang?
NO CARA
LAHIR
BB/PB KEADAAN
LAHIR
USIA
KEHAMILAN
JENIS
KELAMIN
PENOLONG TEMPAT
PERSALINAN
KETERANGAN
HIDUP/MATI
b. Kehamilan sekarang
HPHT :
TP :
Riwayat ANC :
Trimester I : O Tidak Sama Sekali O > 1
Trimester II : O Tidak Sama Sekali O > 1
Trimester III : O Tidak Sama Sekali O > 1
Keluhan tiap Trimester : .......................
Terapi yang didapatkan tiap Trimester :
12
Pergerakan janin di rasakan pada usia kehamilan?
Kemungkinan tempat kerja terpapar toksin?
Riwayat trauma/kecelakaan ?
Reaksi dan adaptasi kehamilan:
Apakah kehamilan sekarang direncanakan? Ya/Tidak
Apakah merasa senang dengan kehamilan ini? Ya/Tidak
(mengapa)
……………………………………………………………
Reaksi suami dan keluarga
………………………………………………………………………………………
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
O Suntik O Pil O Norplant O IUD O Kondom O Tidak Menggunakan
Lama Penggunaan Kontrasepsi :
Riwayat alergi
Alergi : O Ya O Tidak
Jenis :
Reaksi :
Pemeriksan fisik
1. Keadaan Umum
Data umum :
Status Gizi :
BB sebelum hamil :
BB Saat ini :
TB :
LILA:
Postur : Gaya berjalan
O Tegap O Sempoyongan O MembungkukO Timpang
Penampilan : O Rapi O Tidak Rapi
2. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi sensori
1. Pendengaran/telinga
Daun telinga : O Simetris O Tidak simetris O Anomali
Gangguan pendengaran : O Ya O Tidak
13
Membran timpani
Tinitus/berdenging : O Ya O Tidak
Impaksi serumen : O Ya O Tidak
Nyeri/sakit : O Berat O Sedang O Ringan O Tidak Nyeri / Tidak Sakit
Skala : 10 7-9 4-6 0-3
P
Q
R
S
T
2. Penglihatan/mata
Bentuk : O Eksoptamus O Enoftalmus O Normal
Visus :
Pupil : O Isokhor O Unisokhor O Reflek cahaya O+ O-
Sklera : O Ikterik O Tidak Ket:
Konjungtiva : O Anemis O Tidak
Gerakan bola mata : O Normal O Tidak
Buta warna : O Ya O Tidak
Alat bantu penglihatan : O Ya O Tidak
3. Penghidu/hidung
O Simetris O Tidak simetris
O Benda asing O Epitaksis O Polip
Gangguan penciuman O Ya O Tidak
4. Pengecap
Lidah : O Bersih O Kotor
Gigi : O Bersih O Kotor
Mukosa : O Merah Muda O Pucat
1. Dada
a. Sistem Pernafasan
Bentuk dada : O Simetris O Asimetris O Barrel Chest
O Funnel Chest O Pigeon Chest
Batuk : O Ya O Tidak
Produktif : O Ya O Tidak O Warna Sputum :….
Nyeri waktu bernafas O Ya O Tidak
Pola nafas
Frekuensi nafas :…………x/menit
O Reguler O Hipoventilasi O Kussmaul
O Irrguler O Cheyne Stokes O Apnea
O hiperventilasi O Biot O Lain-lain…
Bunyi nafas
Normal : O Vesikuler di….
O Bronchial di….
14
O Bronchovesikuler di….
Abnormal : O Stridor Lokasi…..
O Wheezing Lokasi…..
O Rales Lokasi…..
O Ronchi Lokasi….
O Krepitasi Lokasi….
O Pleural Rap Lokasi…
Pergerakan dada : O Interkostal O Supra klavikula O Trakheal Tag
O Substernal O Suprasternal O Flail Chest
O Lain-lain…
Fremikus Vokal : O Meningkat Lokasi…..
O Menurun Lokasi…..
O Intensitas sama
Clubing Finger : O Ya O Tidak
Alat bantu pernafasan : O Nasal O Bag and Mask O trakeostami
O Masker O Respirator
b. Sistem Cardiovaculer
Nadi : Frekuensi………x/menit
Irama : O Reguler O Irreguler O Kuat O Lemah
Tekanan Darah :……………………mmHg
Bunyi Jantung : O Normal O Murmur O S3/S4 O Gallop
Letak jantung : Ictus cordis teraba pada ……………
Pembesaran jantung : O Ya O Tidak
Akral :…………………..
Edema : O Ya O Tidak Lokasi………..
JVP : O distensi O Tidak distensi ……..cm
Pengisian Kapiler : O ……detik
Nyeri dada : O Ya O Tidak
c. Payudara
Inpeksi
Kebersihan payudara : O Bersih O Kotor
Penonjolan nipple : O Datar O Menonjol
Pembengkakan : O Ya O Tidak
Kehitaman areola : O Ya O Tidak
Lesi nipple : O Ya O Tidak
Palpasi
Nyeri tekan : O Ya O Tidak
15
Keluaran ASI : O Ya O Tidak
Massa/benjolan : O Ya O Tidak
d. Sistem Saraf pusat
Kesadaran
GCS E :
V :
M :
Total :
Jenis: O composmentis O apatis O samnolen O soporus O koma
Bicara : O terarah O tidak terarah
Reflek cahaya pada pupil : O + O-
Refleks Patela : O + O + + O + ++ O ++++
e. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan : ……………………………………………
Mulut dan tenggorokan :
Mulut : O bersih O kotor O berbau O tidak berbau
Lidah : O bersih O kotor
Bibir : O kering O lembab
Mukosa : O lembab Okering
Gigi : O karies Obersih
Tenggorok : O sakit saat menelan/nyeri tekan O sulit menelan
Gusi : O ginggivitis
Kemampuan mengunyah :…………………………………. .........
Kemampuan menelan : ……………………………………......
Abdomen
Perut : O kenyal O tegang O kembung O nyeri tekan,
(lokasi………………) O benjolan, (lokasi…………. ..)
Peristaltik usus : > 5 x/menit O 5-30x/menit O 0-30 x/menit
Pembesaran hepar : O Ya O Tidak
Pembesaran lien : O Ya O Tidak
Asites :……………………….
Masalah usus besar dan rectum
BAB : ……………….x/hari
O tidak ada masalah O diare O melena
O konstipasi O faeces berdarah O kolostomi
O inkontinensia O wasir O faeces berlendir
Obat pencahar : O Ya O Tidak
f. Sistem Musculoskeletal
Rentang gerak : O tidak terbatas O terbatas lokasi : …………….
16
Kekuatan otot : ROM O 0 O1 O 2 O 3 O 4 O 5
Keseimbangan dan cara jalan :
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari
AKTIVITAS SKOR
0 1 2 3 4 Mandi
Berpakaian/Berdandan Eliminasi
Mobilitas di tempat tidur Pindah
Ambulasi Naik Tangga
Belanja Memasak
Merapikan rumah
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
Gangguan tangan :
Tulang belakang : O Lordosis O Skoliosis O Kiposis
Otot kaki :
g. Sistem Integumen
Inpeksi
Cloasma Gravidarum : O Ya O Tidak
Striae Grivida : O Ya O Tidak
Linea alba : O Ya O Tidak
Linea Nigra : O Ya O Tidak
Warna kulit : O Ikterus O Sianotik O Pigmentasi
O Kemerahan O Pucat
Palpasi
Akral : O Hangat O Panas O Dingin
Turgor : O Elastis O Tidak elastis
h. Sistem Reproduksi
Abdomen
17
L I : O Bokong O Kepala O Kosong TFU: Cm
L II : O Puka O Puki O Lainnya ................(sebutkan)
L III: O Kepala O Bokong O Lainnya ................(sebutkan)
L IV : O Divergen O Konvergen
TBJ : ....................Gram
DJJ : O < 120 x/Mnt O 120 – 140 x/Mnt O > 140 x/ mnt
: O Teratur O Tidak teratur
: O Kuat O Lemah
Konstraksi : (trimester akhir)
Genetalia
Hemoroid : O Ya O Tidak
Varises : O Ya O Tidak
Rabas / Keluaran: O Ya O Tidak
bau : O Normal O abnormal
i. Sistem Perkemihan
Masalah kandung kencing: O tidak ada masalah O sering
O oliguria O nyeri
O poliuria O panas
O nokturia O retensi
O pasang kateter O sistotomi
O disuria O hematuria
Produksi urin/BAK : `ml/hari
Frekuensi : x/hari
Warna : bau
Lain-lain :
2. Data Penunjang
Pemeriksaan Panggul
✓ Distansia Kristarum : O < 26 cm O 26 – 29 cm O > 29 cm
✓ Distansia Spinarum : O < 23 cm O 23 – 26 cm O > 26 cm
✓ Bouderlouge : O < 18 cm O 18 – 20 cm O > 20 cm
Foto Thorax :
EKG :
18
Golongan Darah:
Darah Lengkap
HB :
Leukosit :
Trombosit :
Puasa :
2 Jam PP :
SGOT :
Billirubin Indirec :
Billirubin total :
Ureum :
Kalium :
Natrium :
Lain-lain :
Pengkajian Psikospiritual dan seksualitas
konsep diri meliputi
a. gambaran diri :
b. ideal diri :
c. harga diri :
d. identitas diri :
e. Spiritualitas:
Pengkajian Lingkungan
a. status kepemilikan rumah,
b. Kebersihan dan kerapian
c. Jumlah Ventilasi
d. Sirkulasi
Pengkajian Sosial
19
a. Hubungan peran dengan sesama
b. Fungsi peran :
c. Struktur peran :
d. Konflik peran :
e. Masalah peran & relasi:
f. Masalah stres & koping:
8. THERAPY MEDIS
..........................................................................................................................................
9. PROSES KEPERAWATAN
( Analisa data, prioritas diagnosa keperawatan, renpra, implementasi, evaluasi)
20
PENGKAJIAN INTRANATAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..............
DENGAN STATUS OBSTETRI G P A . (Hamil ........... ........... minggu)
Tanggal masuk :
Jam :
No. CM :
Identitas
Pasien Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status Perkawinan : O Kawin O Belum Status Perkawinan : O Kawin O Belum
Alamat : Alamat :
PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Nama Perawat :
Alasan utama datang
Keluhan utama
I.Data Umum Kebidanan
1. Status obstetri : G P A H minggu
2. HPHT : Taksiran Partus :
21
3. jumlah anak sekarang? NO CARA
LAHIR BB/PB KEADAAN
LAHIR USIA KEHAMILAN
JENIS KELAMIN
PENOLONG TEMPAT PERSALINAN
KETERANGAN HIDUP/MATI
4. mengikuti kelas prenatal (ya/tidak)
5. masalah kehamilan yang lalu :
6. masalah kehamilan sekarang :
7. rencana KB
8. MAKANAN bayi sebelumnya :
9. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : (suami/teman/orang tua)
10. Masalah dalam persalinan yang lalu :
11. Riwayat ANC :
Trimester I : O Tidak Sama Sekali O > 1
Trimester II : O Tidak Sama Sekali O > 1
Trimester III : O Tidak Sama Sekali O > 1
12. Reaksi dan adaptasi kehamilan:
Apakah kehamilan sekarang direncanakan? Ya/Tidak
Apakah merasa senang dengan kehamilan ini? Ya/Tidak
(mengapa)
……………………………………………………………
Reaksi suami dan keluarga
………………………………………………………………………………………
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
O Suntik O Pil O Norplant O IUD O Kondom O Tidak Menggunakan
Lama Penggunaan Kontrasepsi :
Riwayat alergi
Alergi : O Ya O Tidak
Jenis :
Reaksi :
22
Pemeriksan fisik
4. Keadaan Umum
Data umum :
Status Gizi :
BB sebelum hamil :
BB Saat ini :
TB :
LILA:
Postur : Gaya berjalan
O Tegap O Sempoyongan O MembungkukO Timpang
Penampilan : O Rapi O Tidak Rapi
5. Riwayat persalinan sekarang
a. Mulai persalinan (kontraksi /pengeluaran pervaginam)
Tanggal : Jam
b. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan).......
6. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi sensori
1. Pendengaran/telinga
Daun telinga : O Simetris O Tidak simetris O Anomali
Gangguan pendengaran : O Ya O Tidak
Membran timpani
Tinitus/berdenging : O Ya O Tidak
Impaksi serumen : O Ya O Tidak
Nyeri/sakit : O Berat O Sedang O Ringan O Tidak Nyeri / Tidak Sakit
Skala : 10 7-9 4-6 0-3
P
Q
R
S
T
2. Penglihatan/mata
Bentuk : O Eksoptamus O Enoftalmus O Normal
Visus :
Pupil : O Isokhor O Unisokhor O Reflek cahaya O+ O-
Sklera : O Ikterik O Tidak Ket:
Konjungtiva : O Anemis O Tidak
Gerakan bola mata : O Normal O Tidak
Buta warna : O Ya O Tidak
23
Alat bantu penglihatan : O Ya O Tidak
7. Penghidu/hidung
O Simetris O Tidak simetris
O Benda asing O Epitaksis O Polip
Gangguan penciuman O Ya O Tidak
4. Pengecap
Lidah : O Bersih O Kotor
Gigi : O Bersih O Kotor
Mukosa : O Merah Muda O Pucat
3. Dada
a. Sistem Pernafasan
Bentuk dada : O Simetris O Asimetris O Barrel Chest
O Funnel Chest O Pigeon Chest
Batuk : O Ya O Tidak
Produktif : O Ya O Tidak O Warna Sputum :….
Nyeri waktu bernafas O Ya O Tidak
Pola nafas
Frekuensi nafas :…………x/menit
O Reguler O Hipoventilasi O Kussmaul
O Irrguler O Cheyne Stokes O Apnea
O hiperventilasi O Biot O Lain-lain…
Bunyi nafas
Normal : O Vesikuler di….
O Bronchial di….
O Bronchovesikuler di….
Abnormal : O Stridor Lokasi…..
O Wheezing Lokasi…..
O Rales Lokasi…..
O Ronchi Lokasi….
O Krepitasi Lokasi….
O Pleural Rap Lokasi…
Pergerakan dada : O Interkostal O Supra klavikula O Trakheal Tag
O Substernal O Suprasternal O Flail Chest
O Lain-lain…
Fremikus Vokal : O Meningkat Lokasi…..
O Menurun Lokasi…..
O Intensitas sama
Clubing Finger : O Ya O Tidak
Alat bantu pernafasan : O Nasal O Bag and Mask O trakeostami
O Masker O Respirator
b. Sistem Cardiovaculer
Nadi : Frekuensi………x/menit
Irama : O Reguler O Irreguler O Kuat O Lemah
24
Tekanan Darah :……………………mmHg
Bunyi Jantung : O Normal O Murmur O S3/S4 O Gallop
Letak jantung : Ictus cordis teraba pada ……………
Pembesaran jantung : O Ya O Tidak
Akral :…………………..
Edema : O Ya O Tidak Lokasi………..
JVP : O distensi O Tidak distensi ……..cm
Pengisian Kapiler : O ……detik
Nyeri dada : O Ya O Tidak
c. Payudara
Inpeksi
Kebersihan payudara : O Bersih O Kotor
Penonjolan nipple : O Datar O Menonjol
Pembengkakan : O Ya O Tidak
Kehitaman areola : O Ya O Tidak
Lesi nipple : O Ya O Tidak
Palpasi
Nyeri tekan : O Ya O Tidak
Keluaran ASI : O Ya O Tidak
Massa/benjolan : O Ya O Tidak
d. Sistem Saraf pusat
Kesadaran
GCS E :
V :
M :
Total :
Jenis: O composmentis O apatis O samnolen O soporus O koma
Bicara : O terarah O tidak terarah
Reflek cahaya pada pupil : O + O-
Refleks Patela : O + O + + O + ++ O ++++
e. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan : ……………………………………………
Mulut dan tenggorokan :
Mulut : O bersih O kotor O berbau O tidak berbau
Lidah : O bersih O kotor
Bibir : O kering O lembab
Mukosa : O lembab Okering
25
Gigi : O karies Obersih
Tenggorok : O sakit saat menelan/nyeri tekan O sulit menelan
Gusi : O ginggivitis
Kemampuan mengunyah :…………………………………. .........
Kemampuan menelan : ……………………………………......
Abdomen
Perut : O kenyal O tegang O kembung O nyeri tekan,
(lokasi………………) O benjolan, (lokasi…………. ..)
Peristaltik usus : > 5 x/menit O 5-30x/menit O 0-30 x/menit
Pembesaran hepar : O Ya O Tidak
Pembesaran lien : O Ya O Tidak
Asites :……………………….
Masalah usus besar dan rectum
BAB : ……………….x/hari
O tidak ada masalah O diare O melena
O konstipasi O faeces berdarah O kolostomi
O inkontinensia O wasir O faeces berlendir
Obat pencahar : O Ya O Tidak
f. Sistem Musculoskeletal
Rentang gerak : O tidak terbatas O terbatas lokasi : …………….
Kekuatan otot : ROM O 0 O1 O 2 O 3 O 4 O 5
Keseimbangan dan cara jalan :
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari
AKTIVITAS SKOR
0 1 2 3 4 Mandi
Berpakaian/Berdandan Eliminasi
Mobilitas di tempat tidur Pindah
Ambulasi Naik Tangga
Belanja Memasak
Merapikan rumah
Keterangan :
5 : mandiri
6 : dibantu sebagian
7 : Perlu bantuan orang lain
8 : Perlu bantuan orang lain dan alat
9 : Tergantung/tidak mampu
26
Gangguan tangan :
Tulang belakang : O Lordosis O Skoliosis O Kiposis
Otot kaki :
g. Sistem Integumen
Inpeksi
Cloasma Gravidarum : O Ya O Tidak
Striae Grivida : O Ya O Tidak
Linea alba : O Ya O Tidak
Linea Nigra : O Ya O Tidak
Warna kulit : O Ikterus O Sianotik O Pigmentasi
O Kemerahan O Pucat
Palpasi
Akral : O Hangat O Panas O Dingin
Turgor : O Elastis O Tidak elastis
h. Sistem Reproduksi
Abdomen
L I : O Kepala O Bokong O Lainnya ................(sebutkan)
L II : O Puka O Puki O Lainnya ................(sebutkan)
L III: O Kepala O Bokong O Lainnya ................(sebutkan)
L IV : O Divergen O Konvergen
TBJ : ....................Gram
DJJ : O < 120 x/Mnt O 120 – 140 x/Mnt O > 140 x/ mnt
: O Teratur O Tidak teratur
: kualitas :
Konstraksi : (trimester akhir)
Genetalia
Pemeriksaan dalam pertama :
Jam : Oleh:
Hasil :
Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah
Tgl/jam.................................. Warna:................................
Hemoroid : O Ya O Tidak
27
Varises : O Ya O Tidak
Rabas / Keluaran: O Ya O Tidak
bau : O Normal O abnormal
i. Sistem Perkemihan
Masalah kandung kencing: O tidak ada masalah O sering
O oliguria O nyeri
O poliuria O panas
O nokturia O retensi
O pasang kateter O sistotomi
O disuria O hematuria
Produksi urin/BAK : `ml/hari
Frekuensi : x/hari
Warna : bau
Lain-lain :
4. Data Penunjang
Foto Thorax :
EKG :
Golongan Darah:
Darah Lengkap
HB :
Leukosit :
Trombosit :
Puasa :
2 Jam PP :
SGOT :
Billirubin Indirec :
Billirubin total :
Ureum :
Kalium :
Natrium :
28
Lain-lain :
Pengkajian Psikospiritual dan seksualitas
konsep diri meliputi
f. gambaran diri :
g. ideal diri :
h. harga diri :
i. identitas diri :
j. Spiritualitas:
Pengkajian Lingkungan
e. status kepemilikan rumah,
f. Kebersihan dan kerapian
g. Jumlah Ventilasi
h. Sirkulasi
Pengkajian Sosial
g. Hubungan peran dengan sesama
h. Fungsi peran :
i. Struktur peran :
j. Konflik peran :
k. Masalah peran & relasi:
l. Masalah stres & koping:
29
LAPORAN PERSALINAN
I. KALA PERSALINAN
• Kala I
1. Mulai persalinan : Tanggal Jam:
2. Tanda dan Gejala :
3. Lama Kala 1: Jam :
4. Observasi kemajuan persalinan:
Tanggal / Jam Kontraksi uterus DJJ Ket
• Kala II
1. Kala II dimulai :
Tanggal : Jam:
2. TTV :
3. Lama kala II :
4. Tanda dan Gejala :
5. Jelaskan upaya meneran:
6. Kebutuhan khusus :
7. Tindakan :
Catatan kelahiran
1. Bayi lahir jam :
2. Nilai apgar menit I: II:
3. Perinium (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur tingkat :
4. Bonding ibu dan bayi:
5. Pengobatan :
• Kala III
1. Tanda dan gejala :
2. Plasenta lahir jam :
3. Jumlah pembuluh darah:
4. Perdarahan : ml Karakteristik:
30
5. Kebutuhan khusus:
6. Tindakan:
7. Pengobatan:
• Kala IV
1. Mulai jam :
2. TTV :
3. Kontraksi uterus :
4. Perdarahan:......................ml, karakteristik:.........................
5. Tindakan :
• BAYI
1. BB / PB/Lingkar kepala bayi ..............gram.............cm..........................
2. Karakteristik khusus bayi :...................................................................
3. Kaput : suksadaneum/cephal/hematom
4. Suhu.........................C
5. Anus : berlubang / tertutup
6. Perawatan tali pusat :
7. Perawatan mata :
31
SYAIR PARTUS NORMAL
Tanggal / Jam Keterangan
32
Partograf (terlampir)
1. PROSES KEPERAWATAN
( analisa data, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, evaluasi)
33
PENGKAJIAN IBU POST PARTUM
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..............
DENGAN STATUS OBSTETRI G P A . (Post Partum hari ke........)
Nama mahasiswa :
NIM :
1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien (inisial) :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama ( inisial) :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
3. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
………………………………………………………..
4. RIWAYAT SEKARANG
………………………………………………………..
5. RIWAYAT MASA LALU
34
…………………………………………………………
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
…………………………………………………………..
7. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (HANDERSON/GORDON)
......................................................................................................................................
8. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
TTV :
Kepala :
Muka leher :
Dada :
Jantung :
Paru – paru :
Payudara :
Sesak nafas :
Nyeri :
Abdomen :
TFU :
Kontraksi uterus :
Nyeri :
Posisi uterus :
Kondisi post op :
Diastasis rektoabdominalis :
Genitalia
a. Pendarahan
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Nyeri :
35
Bau :
b. Flour albus
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Nyeri :
Bau :
c. Lokhea
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Nyeri :
Bau :
d. Luka episiotomi
Kondisi luka :
Nyeri :
Redness :
Edema :
Ekhimosis :
Dischart :
Aproximation :
e. Pemasangan kateter
Tgl pemasangan :
Jumlah urine :
Warna urine :
Ekstremitas atas
Kekuatan otot :
Pergerakan :
Keluhan :
Ekstremitas bawah
36
Keluhan :
Edema :
Kekuatan otot :
Pergerakan :
Pemenuhan kebutuhan seksual
……………………………………………..
Psikologis
Konsep diri :
Identitas diri :
Harga diri :
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal :
Jenis pemeriksaan
USG :
Hb :
Biopsi :
Leukosit :
X- Ray :
EKG :
Lainnya :
10. PROSES KEPERAWATAN
( analisa data, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, evaluasi)
37
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama mahasiswa :
NIM :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Nama keluarga :
Tempat tgl lahir :
APGAR 1 :
APGAR 5 :
BB lahir :
BB sekarang :
Lingkar dada :
Lingkar kepala :
Denyut jantung :
Panjang badan :
Suhu :
Pernafasan :
Bunyi pernafasan :
KEPALA
Molding :
Caput suksedenum :
Chepalo hematom :
Ubun – ubun besar :
Ubun – ubun kecil :
Sutura :
38
Mata :
Telinga :
Mulut :
Hidung :
Pergerakan leher :
TUBUH
Warna :
Pergerakan :
Lunago :
Pengeluaran mekonium :
Keadaan kulit :
Dentuk dada :
Keadaan perut :
TUNGKAI
Jari tangan :
Jari kaki :
Pergerakan :
Nadi brakhialis :
Tremor :
Rotasi paha :
Garis telapak kaki :
Posisi kaki :
PUNGGUNG
Fleksibilitas tulang punggung :
Bentuk tulang punggung :
Spina bifida :
Lubang anus :
39
GENITALIA
a. Pria
Hipospadia :
Epispadia :
Testis :
b. Wanita
Keluaran :
Labia :
REFLEKS
Moro
Graspy
Babinsky
Staping
Rooting
Sucking
PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS
dll………………………..
RINGKASAN RIWAYAT KEHAMILAN DAN INTERVENSI
Masalah masa kehamilan ibu
…………………………………………………………….
Persalinan
Lamanya kala I :
Lamanya kala II :
40
Pecahnya ketuban :
Jenis persalinan :
PROSES KEPERAWATAN
(analisa data, rencana keparawatan, evaluasi)
KOMPETENSI KLINIK
KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa : ..........................................
NIM : ..........................................
Aktivitas Jml Inisial
Klien Tanggal
Proses Tindakan
Pembimbing Paraf Mandiri
Dengan
Bantuan
I. PRENATAL
1. Pengkajian Fisik Ibu
Hamil normal maupun
berisiko
1
2
3
2. Senam hamil 1
2
3
3. Pendidikan kesehatan
ibu hamil
1
2
3
4. Pemeriksaan
diagnostik
1
2
3
5. Kunjungan rumah
klien prenatal
1
6. Breast Care ANC
1
41
II. INTRANATAL
1. Memimpin dan
menolong persalinan
(pengelolaan klien
mulai dari kala I
hingga kala IV)
Ket : Putra : 2
Putri : 3
1
2
3
2. Manajemen nyeri pada
persalinan
1
2
3
3. Pengelolaan klien dg
penyulit/penyakit pada
persalinan : SC,
Vakum, Forceps,
Curetase, HIV, PEB,
KPD, Plasenta previa,
gangguan jantung,
lilitan tali pusat, dll
1
4. Pengisian partograf 1
2
3
III. NEONATUS
1. Pengeloaan bayi baru
lahir (normal &
bermasalah)
1
2
3
2. Memandikan bayi dan
perawatan tali pusat
1
2
3
3. Hubungan hangat
orang tua dan bayi
(Inisiasi dini)
1
2
3
42
IV. POST NATAL
1. Pengelolaan klien
dengan komplikasi
post partum
(perdarahan,
hipertensi, infeksi)
Ket : Putra : 3
Putri : 2
1
2
2. Senam Nifas 1
2
3
3. Pemeriksaan fisik post
partum
Ket : Putra : 4
Putri : 3
1
2
3
4. Breast care postnatal
Ket : untuk putri 2
Untuk putra 1
1
2
3
5. Vulva hygiene /
perawatan luka
episiotomy
Ket : untuk Putri
1
2
3
6. Penkes klien post
partum
Ket : Putra : 3
Putri : 1
1
2
3
V. KB
1. Pemilihan alat
kontrasepsi (konseling
KB)
1
2
3.
2. Observasi AKDR 1
2
43
3. Observasi masalah KB
(Kontap, norplant,
suntik)
1
2
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH
Nama Pasien : ......................................................................................
Bangsa/suku : ......................................................................................
Tanggal Lahir / Umur : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Lamanya dirawat : ......................................................................................
Tujuan Kunjungan Rumah : ......................................................................................
Diagnosa Medis : ......................................................................................
HASIL KUNJUNGAN RUMAH
1. Hasil pemeriksaan fisik klien
44
2. Observasi kondisi klien saat kunjungan
3. Hasil Interview
4. Tindakan yang diberikan kepada klien
5. Evaluasi hasil tindakan
6. Kesimpulan
7. Saran
Kudus, ..................................................
Mahasiswa Program Ners,
(...............................................................)
NIM : ...................................................
45
Pengesahan laporan Kunjungan Rumah
Keperawatan Maternitas
Nama Mahasiswa : ..................................................................................
NIM : ..................................................................................
Nama yang dikunjung : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Tanggal Kunjungan : ..................................................................................
Lama Kunjungan : ..................................................................................
Keperluan : ..................................................................................
Kudus, .................................
Mahasiswa,
(..............................................)
Mengetahui,
Klien yang dikunjungi Ketua RT,
(...........................................) (...............................................)
46
ABSENSI MAHASISWA
NAMA : ........................................
NIM : ........................................
NO. TANGGAL TANDA TANGAN CI/KARU RUANG JADWAL JAGA KETERANGAN
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
26. 26
27. 27
28. 28
29. 29
30. 30
31. 31
32. 32
33. 33
47
34. 34
35. 35
*dapat diperbanyak sendiri
48
SISTEMATIKA PENULISAN MAKALAH SEMINAR KELOMPOK
a) BAB I Pendahuluan
(1) Latar Belakang
(2) Tujuan
b) BAB II Tinjauan Teori
c) BAB III Resume Kasus
d) BAB IV Pembahasan
e) BAB V Penutup
(1) Kesimpulan
(2) Saran
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN INDIVIDU
a) BAB I Tinjauan Teori Penyakit
a. Definisi
b. Etiologi
c. Manifestasi Klinis
d. Komplikasi
e. Patofisiologi
f. Pathway
g. Pemeriksaan Penunjang
h. Penatalaksanaan Medis
i. Diagnosa Keperawatan
j. Rencana Keperawatan
b) BAB II Tinjauan Kasus
c) BAB III Daftar Pustaka
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Nama Mahasiswa :
Ruang :
No M.R :
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/
sasaran
Intervensi Rasional Tanda Tangan
&
Nama Terang
49
Format Catatan Perkembangan
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)
Nama Klien :
Diagnosa Medis :
Ruang rawat :
Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi Tanda Tangan
Subjektif :
Objektif :
Analisa :
Planning :cx
FORMAT IMPLEMENTASI
Nama pasien : Nama Mahasiswa :
Ruang :
No M.R :
No No. Diagnosa
Keperawatan
Implementasi Evaluasi Tanda Tangan &
Nama Terang
Subjektif :
Objektif :
50
FORMAT EVALUASI PENYULUHAN
Hari / tanggal :
Nama Mahasiswa :
Topik :
NIM :
Evaluator :
No Aspek yang dinilai Bobot Skore Bobot X Score
0 1 2
1. Media
a. Kesesuaian dengan
topic.
b. Pemanfaatan
5
5
2. Penyajian
a. Penguasaan materi
b. Kejelasan dalam
mengungkapkan intisari
c. Kesesuaian alokasi
waktu.
d. Kelancaran dalam
penyampaian.
e. Penggunaan bahasa
yang tepat.
f. Penampilan dan sikap
profesional
20
5
5
5
10
5
3. Evaluasi
a. Kemampuan untuk
memotivasi peserta
untuk bertanya.
b. Ketepatan dalam
menjawab
c. Kemampuan dalam
menggunakan
argumentasi
5
10
10
Total 100
Nilai Akhir : Total Nilai 4
…………….., ……………..2016
51
Pembimbing
(…………………………………)
PENILAIAN PROSEDUR ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :
NIM :
NO Kegiatan Bobot Nilai Nilai x
bobot 1 2 3 4
1 PERSIAPAN ALAT
a. Tepat sesuai dengan kebutuhan & fungsi
alat/prinsip modifikasi tidak menyimpang
5
b. Memperhatikan prinsip sterilitas, teliti &
bersih
5
2 PERSIAPAN TINDAKAN
a. Menjelaskan tujuan tindakan 4
b. Menjelaskan langkah prosedur 4
c. Menyiapkan klien/keluarga sesuai dengan
tindakan
5
3 PELAKSANAAN PROSEDUR
a. Strategi penempatan alat 6
b. Pelaksanaan sistematis * 12
c. Prinsip sterilitas/kebersihan/keamanan
terjaga *
15
d. Waktu pelaksanaan efisien 8
e.Melaksanakan komunikasi terapiutik saat
tindakan
8
f. Keterlibatan keluarga dalam pelaksanaan * 10
4 PENAMPILAN SELAMA
KERJA/TINDAKAN
a. Kehadiran 2
b. Kreatifitas tinggi 8
c. Ketelitian selama tindakan 5
d. Ketenangan selama tindakan 3
JUMLAH =
52
53
54
KOMPETENSI KLINIK DAN LAPANGAN
PERAN TUGAS KETRAMPILAN LEVEL EVALUASI
METODE ALAT UKUR
Mengelola Askep
pada klien yang
mengalami masalah
Reproduksi di RS
1. Mengkaji status
kesehatan klien
a. Mengekplorasi data
b. Memvalidasi data
c. Menginterpretasi data
I, II, III dan
IV
Pra profesi/
PKKT
Rating Scale
Check List
2. Menentukan
masalah
keperawatan dan
diagnosa
keperawatan
a. Menganalisa masalah Kep.
b. Menentukan diagnosa Kep.
c. Menentukan prioritas masalah
Profesi klinik
Responsi LP
Observasi
penampilan
klinik : Ujian
klinik
Rating Scale
Check List
3. Menyusun rencana
Askep
a. Menentukan tujuan
b. Menentukan rencana tindakan
c. Pendelegasian dan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
d. Melaksanakan tindakan keperawatan
e. Memberikan pendidikan kesehatan
4. Mengevaluasi
Askep
a. Memantau perkembangan klien
b. Mengevaluasi perkembangan klien
Dokumentasi
Askep
5. Melakukan
dokumentasi Askep
a. Mendokumentasi Askep Seminar
55
Mengelola Askep
pada klien yang
mengalami masalah
Reproduksi di
keluarga/masyarakat
1. Mengkaji status
kesehatan klien
a. Mengekplorasi data
b. Memvalidasi data
c. Menginterpretasi data
I, II, III dan
IV
Pra profesi/
PKKT
Rating Scale
Check List
2. Menentukan
masalah
keperawatan dan
diagnosa
keperawatan
a. Menganalisa masalah Keperawatan
b. Menentukan diagnosa Keperawatab
c. Menentukan prioritas masalah
Profesi : klinik Rating Scale
Check List
3. Menyusun rencana
Askep
a. Menentukan tujuan
b. Menentukan rencana tindakan
c. Pendelegasian dan kolaborasi dengan tim kesehatan
lain
d. Melaksanakan tindakan keperawatan
e. Memberikan pendidikan kesehatan
Responsi LP
Observasi
penampilan
klinik : Ujian
klinik
4. Mengevaluasi
Askep
a. Memantau perkembangan klien
b. Mengevaluasi perkembangan klien
Dokumentasi
Askep
5. Melakukan
dokumentasi
Askep
a. Mendokumentasi Askep Seminar
56