booklet program beasiswa cendekia baznas kerja …

14
BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA SAMA PERGURUAN TINGGI DALAM NEGERI (BCB PTDN) TAHUN 2021 Tentang Lembaga Beasiswa BAZNAS Lembaga Beasiswa BAZNAS adalah program khusus Divisi Pendistribusian dan Pendayagunaan BAZNAS yang memiliki tugas menyediakan dana pendidikan demi terjaminnya keberlangsungan program pendidikan bagi golongan kurang mampu/miskin sebagai pertanggungjawaban antar generasi dan menyiapkan generasi penerus bangsa yang memiliki kedalaman ilmu pengetahuan dan keluhuran akhlak. Apa itu BCB PTDN? BCB PTDN adalah program beasiswa pendidikan tinggi bagi para mahasiswa tingkat sarjana (S1) yang berasal dari keluarga kurang mampu yang sedang menempuh studi (on going) di kampus mitra Beasiswa BAZNAS yang berada di dalam negeri (daftar kampus mitra dan ketegori beasiswa setiap kampus dapat dilihat di lampiran). BCB PTDN memiliki tiga kategori, yaitu: BCB Aktivis, yaitu beasiswa yang diprioritaskan bagi mahasiswa yang aktif dan memberikan dampak melalui optimalisasi perannya di sebuah organisasi internal dan eksternal kampus. BCB Studentpreneur, yaitu beasiswa yang diprioritaskan bagi mahasiswa yang sedang merintis usaha. BCB Teladan, yaitu beasiswa yang diprioritaskan bagi mahasiswa yang memiliki prestasi baik tingkat lokal, nasional, atau internasional menurut bidang/jurusannya masing-masing. Seperti apa Skema BCB PTDN? BCB PTDN dibuka untuk pendidikan tinggi jenjang sarjana (S-1) kelas kuliah reguler BCB PTDN diberikan kepada kampus yang sudah bermitra dengan BAZNAS (cek daftar kampus mitra pada lampiran). Apa saja komponen beasiswa yang diberikan? Beasiswa yang diberikan yaitu: 1. Subsidi UKT Rp 2.700.000 per semester 2. Pembinaan dilakukan bersama para mentor kampus dan pusat Apa saja persyaratan umum pendaftaran BCB- PTDN? Warga Negara Indonesia, dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu Keluarga (KK). Mahasiswa aktif di perguruan tinggi mitra BAZNAS, dibuktikan dengan surat keterangan aktif Peserta mendaftar sesuai dengan kategori beasiswa di kampusnya masing-masing, kecuali mahasiswa dari kampus mitra baru dapat memilih kategori yang mana pun. Pendaftar merupakan mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu, dibuktikan dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang dikeluarkan oleh kelurahan asal. Membuat surat pernyataan. Membuat esai. Melampirkan surat keterangan dari pengurus masjid terdekat. Melampirkan surat rekomendasi dari tokoh. Melengkapi pendaftaran dan mengikuti proses seleksi. Seperti apa persyaratan khusus BCB PTDN? Kategori BCB Aktivis Dibuka bagi seluruh program studi Mahasiswa aktif S-1 di kampus mitra Beasiswa BAZNAS Mahasiswa on going, semester 5 saat mendaftar. IPK paling kecil 3,00

Upload: others

Post on 14-Nov-2021

12 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA SAMA PERGURUAN TINGGI DALAM NEGERI (BCB PTDN) TAHUN 2021

Tentang Lembaga Beasiswa BAZNAS

Lembaga Beasiswa BAZNAS adalah program khusus Divisi Pendistribusian dan Pendayagunaan BAZNAS yang memiliki tugas menyediakan dana pendidikan demi terjaminnya keberlangsungan program pendidikan bagi golongan kurang mampu/miskin sebagai pertanggungjawaban antar generasi dan menyiapkan generasi penerus bangsa yang memiliki kedalaman ilmu pengetahuan dan keluhuran akhlak.

Apa itu BCB PTDN?

BCB PTDN adalah program beasiswa pendidikan tinggi bagi para mahasiswa tingkat sarjana (S1) yang berasal dari keluarga kurang mampu yang sedang menempuh studi (on going) di kampus mitra Beasiswa BAZNAS yang berada di dalam negeri (daftar kampus mitra dan ketegori beasiswa setiap kampus dapat dilihat di lampiran). BCB PTDN memiliki tiga kategori, yaitu:

BCB Aktivis, yaitu beasiswa yang diprioritaskan bagi mahasiswa yang aktif dan memberikan dampak melalui optimalisasi perannya di sebuah organisasi internal dan eksternal kampus.

BCB Studentpreneur, yaitu beasiswa yang diprioritaskan bagi mahasiswa yang sedang merintis usaha.

BCB Teladan, yaitu beasiswa yang diprioritaskan bagi mahasiswa yang memiliki prestasi baik tingkat lokal, nasional, atau internasional menurut bidang/jurusannya masing-masing.

Seperti apa Skema BCB PTDN?

BCB PTDN dibuka untuk pendidikan tinggi jenjang sarjana (S-1) kelas kuliah reguler

BCB PTDN diberikan kepada kampus yang sudah bermitra dengan BAZNAS (cek daftar kampus mitra pada lampiran).

Apa saja komponen beasiswa yang diberikan?

Beasiswa yang diberikan yaitu: 1. Subsidi UKT Rp 2.700.000 per semester 2. Pembinaan dilakukan bersama para

mentor kampus dan pusat

Apa saja persyaratan umum pendaftaran BCB-PTDN?

Warga Negara Indonesia, dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu Keluarga (KK).

Mahasiswa aktif di perguruan tinggi mitra BAZNAS, dibuktikan dengan surat keterangan aktif

Peserta mendaftar sesuai dengan kategori beasiswa di kampusnya masing-masing, kecuali mahasiswa dari kampus mitra baru dapat memilih kategori yang mana pun.

Pendaftar merupakan mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu, dibuktikan dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang dikeluarkan oleh kelurahan asal.

Membuat surat pernyataan.

Membuat esai.

Melampirkan surat keterangan dari pengurus masjid terdekat.

Melampirkan surat rekomendasi dari tokoh.

Melengkapi pendaftaran dan mengikuti proses seleksi.

Seperti apa persyaratan khusus BCB PTDN?

Kategori BCB Aktivis

Dibuka bagi seluruh program studi

Mahasiswa aktif S-1 di kampus mitra Beasiswa BAZNAS

Mahasiswa on going, semester 5 saat mendaftar.

IPK paling kecil 3,00

Page 2: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

Aktif di organisasi internal dan eksternal kampus

Pernah menjadi narasumber di berbagai kesempatan menjadi nilai lebih

Menjadi ketua organisasi atau memiliki binaan menjadi nilai lebih

Aktif di media sosial

Melampirkan dokumen berikut: 1. Formulir pendaftaran 2. KTP dan Kartu Keluarga 3. Surat Keterangan dari Pengurus Masjid

Terdekat 4. Transkrip nilai IPK terakhir 5. Surat keterangan aktif kuliah/rencana

studi semester 5 6. Slip gaji atau surat keterangan

penghasilan orang tua yang ditandatangani oleh Kelurahan asal

7. Surat rekomendasi tokoh 8. Surat pernyataan 9. Esai dengan tema “Kontribusiku

menjadi generasi zakat”

Kategori BCB Studentpreneur

Dibuka bagi seluruh program studi

Mahasiswa on going, semester 5 saat mendaftar

IPK paling kecil 3,00

Memiliki usaha/bisnis yang masih berjalan paling sedikit tiga bulan yang lalu terhitung saat pendafaran

Aktif di media sosial

Melampirkan dokumen berikut: 1. Formulir pendaftaran 2. KTP dan Kartu Keluarga 3. Surat Keterangan dari Pengurus Masjid

Terdekat 4. Transkrip nilai IPK terakhir 5. Surat keterangan aktif kuliah/rencana

studi semester 5 6. Slip gaji atau surat keterangan

penghasilan orang tua yang ditandatangani oleh Kelurahan asal

7. Surat rekomendasi tokoh 8. Surat pernyataan 9. Esai dengan tema “Kontribusiku

menjadi generasi zakat” Kategori BCB Teladan

Dibuka bagi seluruh program studi

Mahasiswa on going, semester 5 saat mendaftar

IPK paling kecil 3,00

Memiliki prestasi menjadi nilai lebih

Pernah menjadi narasumber di berbagai kesempatan menjadi nilai lebih

Aktif di media sosial

Melampirkan dokumen berikut: 1. Formulir pendaftaran 2. KTP dan Kartu Keluarga 3. Surat Keterangan dari Pengurus Masjid

Terdekat 4. Transkrip nilai IPK terakhir 5. Surat keterangan aktif kuliah/rencana

studi semester 5 6. Slip gaji atau surat keterangan

penghasilan orang tua yang ditandatangani oleh Kelurahan asal

7. Surat rekomendasi tokoh 8. Surat pernyataan 9. Esai dengan tema “Kontribusiku

menjadi generasi zakat”

Bagaimana cara mendaftarnya?

Pendaftar mengunduh (download) dan melengkapi formulir pendaftaran yang dapat diunduh di bit.ly/formulir-bcbptdn2021

Peserta mendaftarkan diri dan mengunggah (upload) berkas pendaftaran di bit.ly/daftar-bcbptdn2021

Page 3: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

Dokumen apa saja yang harus diisi atau diunggah pada tautan pendaftaran BCB-PTDN?

No Dokumen Online form

Unggah dokumen

1 Formulir pendaftaran v

2 KTP v

3 Kartu Keluarga v

4 Transkrip nilai IPK terakhir

v

5 Surat keterangan aktif kuliah/rencana studi semester 5

v

6 Surat Keterangan dari Pengurus Masjid Terdekat

v

7 Surat Keterangan Penghasilan Rata-rata Orang tua yang ditandatangani oleh Kelurahan setempat atau slip gaji tiga bulan terakhir

v

8 Surat rekomendasi tokoh

v

9 Surat pernyataan v

10 Esai dengan tema “Kontribusiku menjadi generasi zakat”

v

Sepreti apa ketentuan penulisan esai?

Diketik dengan font Calibri 12, spasi 1.

Panjang tulisan minimal 1 halaman maksimal 3 halaman A4

isi tulisan memuat: a) Kekuatan diri b) rencana pasca lulus c) Kontribusi untuk zakat dan Indonesia

Jadwal Seleksi Beasiswa

Agenda Tanggal

Pendaftaran online 16-31 Agustus 2021

Seleksi administrasi 1-3 September 2021

Pengumuman Lulus Seleksi administrasi

6 September 2021

Seleksi Wawancara 8 – 15 September 2021

Pengumuman lulus tahap akhir

17 September 2021

Penandatanganan akad beasiswa

20-24 September 2021

Pusat Informasi Beasiswa

Seluruh informasi selama proses seleksi beasiswa dapat diikuti di kanal media sosial: Instagram : @lembagabeasiswabaznas Facebook : Lembaga Beasiswa BAZNAS Email : [email protected] Website : www.beasiswa.baznas.go.id CP (Hanya Chat Whatsapp) :

0812-1273-1549 (Intan)

0813-1517-5505 (Soleh)

Page 4: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

LAMPIRAN. KAMPUS MITRA DAN KATEGORI BEASISWA

BCB AKTIVIS 1. IAIN Bengkulu 2. IAIN Padangsidimpuan 3. IAIN Ponorogo 4. IAIN Pontianak 5. UIN Antasari Banjarmasin 6. UIN Raden Intan Lampung 7. Universitas Airlangga 8. Universitas Andalas 9. Universitas Gadjah Mada 10. Universitas Islam Riau 11. Universitas Lampung 12. Universitas Muhammadiyah Mataram 13. Universitas Muhammadiyah Prof Dr HAMKA 14. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 15. Universitas Negeri Gorontalo 16. Universitas Negeri Yogyakarta 17. Universitas Papua 18. Universitas Pattimura 19. Universitas Sultan Ageng Tirtayasa 20. Universitas Tadulako BCB STIDENTPRENEUR

1. IAIN METRO Lampung 2. IAIN Palopo 3. IAIN Palu 4. IAIN Salatiga 5. IAIN Samarinda 6. IAIN Syekh Nurjati Cirebon 7. Institut Pertanian Bogor 8. Institut Tazkia 9. Institut Teknologi Sepuluh Nopember 10. STEI SEBI 11. UIN Imam Bonjol Padang 12. UIN Mataram 13. UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi 14. UIN Walisongo Semarang 15. Universitas Ahmad Dahlan 16. Universitas Halu Oleo 17. Universitas Jambi 18. Universitas Lambung Mangkurat 19. Universitas Malikussaleh 20. Universitas Mataram 21. Universitas Muhammadiyah Jakarta 22. Universitas Muhammadiyah Malang 23. Universitas Muhammadiyah Surakarta 24. Universitas Negeri Jakarta 25. Universitas Negeri Malang 26. Universitas Negeri Medan 27. Universitas Negeri Surabaya 28. Universitas Riau 29. Universitas Sriwijaya 30. Universitas Syiah Kuala

BCB TELADAN 1. IAIN Bukittinggi 2. IAIN Jember 3. IAIN Purwokerto 4. IAIN Sultan Amai Gorontalo 5. IAIN Surakarta 6. Institut Teknologi Bandung 7. UIN Alauddin Makassar 8. UIN Ar-raniry 9. UIN Maulana Malik Ibrahim Malang 10. UIN Raden Fatah Palembang 11. UIN Sultan Maulana Hasanudin Banten 12. UIN Sultan Syarif Kasim Riau 13. UIN Sumatera Utara 14. UIN Sunan Ampel Surabaya 15. UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta 16. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 17. Universitas Brawijaya 18. Universitas Diponegoro 19. Universitas Hasanuddin 20. Universitas Ibnu Khaldun Bogor 21. Universitas Indonesia 22. Universitas Islam Indonesia 23. Universitas Jember 24. Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara 25. Universitas Mulawarman 26. Universitas Negeri Makassar 27. Universitas Negeri Padang 28. Universitas Negeri Semarang 29. Universitas Pendidikan Indonesia 30. Universitas Sebelas Maret 31. Universitas Sumatera Utara 32. Universitas Tanjungpura 33. Universitas Udayana Kampus Mitra baru (boleh memilih 1 kategori dari 3 kategori yang ada, disesuaikan dengan minat dan pengalaman masing-masing) 1. Univ. NU Indonesia (Jakarta) 2. Univ. NU Lampung 3. Univ. NU Surabaya 4. Univ. NU Gorontalo 5. Univ. NU Yogyakarta 6. Univ. NU NTB 7. Univ. NU Kalimantan Barat 8. Univ. NU Sulawesi Tenggara 9. Univ. NU Kalimantan Selatan 10. Univ. NU Sumatera Barat 11. Univ. NU Kalimantan Timur 12. Univ. NU Sumatera Utara 13. UNISMA Malang 14. UNWAHAS Semarang 15. UNSIQ Wonosobo 16. UNISBA Bandung

Page 5: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

SURAT PERNYATAAN

Berkenaan dengan kelengkapan pendaftaran BCB Dalam Negeri Tahun 2021, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIK : No HP : No HP Orang tua : Menyatakan bahwa:

1. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS telah mendapatkan izin dari orang tua

2. Bersedia tidak menikah selama mendapatkan beasiswa

3. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS tidak sedang menerima dari beasiswa dari

instansi lain

4. Jika lulus sebagai peserta beasiswa, maka saya tidak akan mencari beasiswa lain kecuali telah

mendapatkan izin resmi dari pihak kampus

5. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS memberikan informasi yang benar, dan

bersedia menerima konsekuensi yang berlaku jika dikemudian hari ditemukan

ketidaksesuaian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kota, tanggal/bulan/tahun Mengetahui, Orang tua mahasiswa Nama lengkap

Yang menyatakan, Ttd dan meterai 10.000 Nama lengkap

Page 6: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS MASJID

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami sebagai pengurus masjid:

Nama masjid : Alamat :

Menyatakan bahwa saudara :

Nama : NIK : Alamat : No. HP : Universitas : Semester :

yang bersangkutan adalah jama’ah kami dan termasuk jama’ah kami yang kurang mampu sehingga membutuhkan bantuan untuk kelanjutan pendidikannya. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa intervensi dari pihak mana pun. Semoga surat keterangan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun Hormat kami, Pengurus masjid*

No Nama Jabatan No. HP Tanda Tangan

1.

2.

3.

Keterangan : *minimal ditandatangani oleh dua orang pengurus masjid

Page 7: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

SURAT REKOMENDASI TOKOH MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

(Perekomendasi)

Nama :

Instansi/Tokoh :

Jabatan /Peran :

Nomor HP :

Hubungan dengan calon :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

(Calon pendaftar beasiswa)

Nama :

NIK :

Nomor HP :

Usia :

Nama Ayah/Ibu :

bahwa yang bersangkutan memiliki semangat yang tinggi untuk melanjutkan pendidikannya dengan beberapa

keterangan pendukung sebagai berikut (isi alasan saudara merekomendasikan di kolom berikut):

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun

Yang merekomendasikan

Ttd

Nama perekomendasi

Page 8: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

FORM CHECK LIST KELENGKAPAN PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS

DALAM NEGERI TAHUN 2021

No Dokumen Tanda √ jika

dokumen lengkap

1 Formulir pendaftaran/Biodata diri

2 KTP

3 Kartu Keluarga

4 Transkrip nilai terakhir

5 Surat keterangan aktif kuliah/rencana studi semester 5

6 Surat Keterangan dari Pengurus Masjid Terdekat

7 Surat Keterangan Penghasilan Rata-rata Orang tua yang ditandatangani oleh Kelurahan setempat atau slip gaji tiga bulan terakhir

8 Surat Rekomendasi Tokoh Masyarakat

9 Surat pernyataan

10 Esai dengan tema “Kontibusiku sebagai generasi zakat”

Keterangan 1. Seluruh dokumen poin 1 – 10 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file :

Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan BCB 2021

2. Seluruh dokumen wajib disusun terurut

3. Dokumen asli harap disimpan untuk diverifikasi saat wawancara

Page 9: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNASPERGURUAN TINGGAI DALAM NEGERI (BCB PTDN)

TAHUN 2021 A. DATA PRIBADI

Nama lengkap :

NIK :

Panggilan :

Jenis Kelamin : L / P

Agama :

Kota/Kabupaten lahir :

Tanggal lahir :

Alamat lengkap (KTP) :

Alamat domisili :

Golongan darah :

Kampus :

Jurusan/program studi :

Fakultas :

NIM :

IPK :

Kategori (pilih salah satu) : 1. BCB Studentpreneur Muda 2. BCB Aktivis Muda 3. BCB Teladan Muda

Nomor HP :

Email :

Facebook :

Twitter :

Instagram :

Foto 3x4

Page 10: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

B. RIWAYAT ORGANISASI

Nama organisasi Jabatan Tingkat (jurusan/fakultas/nasional/internasional

Tahun

Keterangan : isi sebanyak organisasi yang Anda ikuti C. PRESTASI SELAMA KULIAH

Prestasi Peringkat Tingkat (jurusan/fakultas/nasional/internasional

Tahun

Keterangan : isi sebanyak prestasi yang Anda capai D. DATA KELUARGA

Ayah

Nama ayah :

NIK :

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidup b. Meninggal

Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

No HP :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar pengahasilan pokok per bulan

:

Jumlah tanggungna kepala keluarga

:

Kesehatan ayah :

Page 11: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

Ibu Nama Ibu :

NIK

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidup b. Meninggal

Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar pengahasilan pokok per bulan

:

Jumlah tanggungan kepala keluarga

:

Kesehatan ibu :

Wali (jika Ayah dan Ibu sudah meninggal)

Nama Wali :

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidup b. Meninggal

Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar pengahasilan pokok per bulan

:

Jumlah tanggungan kepala keluarga

:

Page 12: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

Kesehatan Wali :

E. RUMAH TINGGAL DAN FASILITAS

Petunjuk : (lingkari atau centang yang sesuai)

Status kepemilikan rumah a. Milik sendiri b. Sewa tahunan c. Sewa bulanan d. Bebas sewa e. Rumah dinas

Tahun perolehan rumah

Kualitas rumah a. Layak huni b. Setengah layak huni c. Tidak layak huni

Luas tanah …… m2

Mandi, Cuci, dan Kakus a. Kepemilikan sendiri di dalam rumah b. Kepemilikan sendiri di luar rumah c. Berbagi dengan yang lain

Sumber air a. Air sumur b. Air PDAM c. Tidak ada

Daya listrik a. Tidak ada b. 450 kWh c. 900 kWh d. 1.300 kWh e. >1.300 kWh

Harta tidaj bergerak a. Sawah b. Lading c. Kolam d. Tanah e. Tidak ada

Kendaraan bermotor yang dimiliki dan merek

a. Motor, merek b. Mobil, merek c. Tidak punya

Status kepemilikan kendaraaan a. Sewa b. Warisan c. HIbah d. Hasil beli

Page 13: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

F. DATA PENGHASILAN SELAIN KELUARGA

NamaSaudara kandung :

Penghasilan yang disumbangkan oleh saudara kandung

: Rp

Nama Saudara lain (Paman/Bibi)

:

Pengahasilan yang disumbangkan oleh saudara lain (Paman/Bibi)

: Rp

G. PENGELUARAN KELUARGA

Kebutuhan hidup (makan) : Rp

Kebutuhan rumah tangga (sabun, detergen, dll)

: Rp

Tanggungan pendidikan : Rp

Tanggungan kesehatan : Rp

Bayar telepon : Rp

Rata-rata pembayaran listrik per bulan ( selama 3 bulan terakhir)

: Rp

Lainnya…. : Rp

H. PERNYATAAN

Apakah anda Perokok?

a. Ya

b. Tidak

Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda sedang mendapat beasiswa/bantuan pendidikan dari

instansi/pihak lain?

a. Ya

b. Tida

Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang tidak sesuai menurut ketentuan yang berlaku.

a. Ya

b. Tidak

Page 14: BOOKLET PROGRAM BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA …

I. FOTO RUMAH PENDAFTAR BEASISWA

Tampak depan Tampak belakang/samping

Ruang tamu Ruang keluarga

Dapur Kamar mandi

Kendaraan Alat Elektronik/Handphone