PANDUAN NERS KEPERAWATAN DASAR

PROFESI I

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

2017

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

PANDUAN NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI I

No. 0080117I56

Disetujui oleh:

Nama Ns. Awatiful Azza, M.Kep., Sp.Kep.Mat

Jabatan Dekan

Tanggal 10 Agustus 2017

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Muhammadiyah Jember dan tidak boleh diperbanyak, baik sebagian maupun

seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari Rektor Universitas

Muhammadiyah Jember.

Status Dokumen : Master Salinan No.

Nomor Revisi : 00

Tanggal Terbit : 12 Agustus 2017

Jumlah Halaman :

Dibuat oleh : Diperiksa oleh:

Nama Ns. Mad Zaini, M.Kep., Sp.KepJ Nama Ns. Susi Wahyuning A, M.Kep.

Jabatan PJMK Jabatan Ka Prodi Profesi Ners

Tanggal 7 Agustus 2017 Tanggal 9 Agustus 2017

1

DAFTAR REVISI

No.Rev Tanggal Halaman Tertulis Revisi

2

DAFTAR ISI

Halaman Sampul

Halaman Judul dan Persetujuan

……………………………………

……………………………………

1

2

Daftar Revisi

…………………………………… 3

Daftar Isi

Visi dan Misi

Kemampuan Akhir Yang Diharapkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

4

5

6

Deskripsi Mata Kuliah

Isi Modul

……………………………………

………………………………………

7

8

3

VISI PROGRAM STUDI NERS

Menjadi program studi unggul dalam pendidikan profesi keperawatan yang berjiwa

entrepreneur di tingkat Asia Tenggara berdasarkan nilai-nilai ke-Islaman tahun 2030

MISI PROGRAM STUDI NERS

1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan yang profesional, berkualitas, dan

bermartabat serta menghasilkan lulusan berdaya saing di tingkat Asia Tenggara.

2. Menyelenggarakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan

nilai-nilai ke-islaman yang berkonsentrasi kepada pengembangan ilmu

pengetahuan, dan teknologi bidang keperawatan.

3. Menyelenggarakan dan mengembangkan atmosfir akademik yang kondusif, dan

berfikir kritis guna menghasilkan lulusan sebagai tenaga keperawatan

profesional yang berjiwa entrepreneurship mengedepankan nilai nilai keislaman.

4. Menyelengarakan sistem manajemen kinerja berbasis standar mutu pendidikan

tinggi

5. Menyelenggarakan kerjasama kemitraan lintas program dan lintas sektoral

dalam upaya pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi bidang

keperawatan.

TUJUAN PROGRAM STUDI NERS

1. Menghasilkan lulusan perawat profesional yang kreatif, kompetetif, bermoral,

berwawasan luas, dan mampu beradaptasi dengan lingkungannya, dan mampu

bersaing di tingkat Asia Tenggara.

2. Menghasilkan lulusan yang berjiwa entrepeneur yang berpegang teguh pada nilai-

nilai Al-Islam dan Kemuhammadiyahan.

3. Menghasilkan penelitian secara aktif dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan

teknologi, serta keterampilan keperawatan.

4. Menghasilkan kegiatan pengabmas yang secara dinamis mampu menyelesaikan

masalah-masalah kesehatan dan atau keperawatan yang dihadapi masyarakat sebagai

upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

5. Terwujudnya atmosfir akademik yang kondusif berbasis budaya akademik islami

(BUDAI).

6. Menghasilkan sistem manajemen kinerja berbasis standar akreditasi

7. Terjalinnya kerjasama lintas program dan lintas sektoral dalam bidang kesehatan dan

keperawatan

VISI MISI PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

Mengetahui

Ns. Awatiful Azza, M.Kep., Sp.Kep.Mat.

4

A. DESKRIPSI MATA AJAR

Praktek Klinik merupakan proses pembelajaran yang dilaksanakan baik yang

berada di setting klinik maupun di komunitas agar mahasiswa mempunyai pengalaman

nyata dan berlatih menghadapi klien sebagai individu, keluarga serta sebagai anggota di

masyarakat. Ilmu keperawatan dasar berfokus pada ketrampilan dasar yang diperlukan

untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia dengan menggunakan proses keperawatan,

konsep dasar dan teori model keperawatan sebagai pendekatan.

KEperawatan Dasar Profesi adalah bagian dari rangkaian proses program profesi

pendidikan keperawatan yang wajib diikuti oleh seluruh mahasiswa regular program

profesi di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Klaten. Praktek ini dilakukan

pada awal program profesi di beberapa rumah sakit jejaring. Kemampuan yang dicapai

mahasiswa selama menjalankan Keperawatan Dasar Profesi ini akan menjadi dasar untuk

melaksanakan praktek profesi pada stase selanjutnya.

B. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Setelah menjalankan Keperawatan Dasar Profesi, mahasiswa diharapkan mampu

menentukan masalah kebutuhan dasar yang terjadi pada klien dan melaksanakan tindakan

– tindakan dasar keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan keluarga. Mahasiswa

juga diharapkan mampu menggunakan pendekatan berpikir kritis dan proses keperawatan

sebagai dasar analisis kegiatan yang dilakukan di setiap tindakan.

5

C. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Pada akhir pelaksanaan tahap Keperawatan Dasar Profesi, mahasiswa mampu:

1. Kognitif

a. Mengaplikasikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah – masalah

pemenuhan kebutuhan dasar Bio-Psiko-Sosiospiritual dengan menggunakan

pendekatan proses keperawatan

b. Menjelaskan konsep kebutuhan dasar Bio-psiko sosiospiritual

2. Psikomotor

a. Melakukan pengkajian pada klien dengan masalah kebutuhan dasar baik bio,

psiko, sosio, cultural dan spiritual

b. Merumuskan diagnose keperawatan klien dengan masalah kebutuhan dasar

manusia

c. Menyusun perencanaan keperawatan klien dengan masalah kebutuhan dasar

manusia

d. Melaksanakan prosedur keperawatan guna membantu klien mengatasi masalah

kebutuhan dasar

e. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada klien dengan

masalah kebutuhan dasar manusia

f. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada klien dengan masalah

kebutuhan dasar

3. Afektif

a. Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang diberikan

b. Menggunakan komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga

c. Menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan keperawatan yang

diberikan

.

6

D. METODE PEMBELAJARAN KLINIK

Mekanisme bimbingan akan dibagi menjadi tiga fase, yaitu: fase persiapan, fase

pelaksanaan dan fase evaluasi. Pada setiap fase tersebut pembimbing dan mahasiswa

diharapkan melakukan interaksi sesuai fase yang dilalui. Berikut adalah uraian

mekanisme bimbingan berdasarkan fase-fase secara umum tersebut:

1. Fase Persiapan

1. Tugas pembimbing

a. Memberikan informasi tentang klien yang meliputi nama, umur, diagnosa

medis, pembahasan medis secara umum.

b. Memberikan gambaran tentang Kebutuhan Dasar Manusia yang akan dibahas

oleh mahasiswa.

c. Melakukan pre conference.

d. Mengevaluasi pemahaman mahasiswa.

2. Tugas mahasiswa

a. Membuat dan memahami laporan pendahuluan.

b. Mengikuti pre conference.

c. Membaca informasi tentang klien dalam status rekam medis yang terkait

dengan masalah klien.

7

d. Menentukan Kebutuhan Dasar Manusia yang akan dipenuhi pada pasien

kelolaannya.

e. Membuat persiapan untuk melakukan pengkajian pada klien.

f. Mempersiapkan seminar kasus dan seminar jurnal

g. Mempersiapkan ronde keperawatan secara berkelompok

2. Fase Pelaksanaan

1. Tugas pembimbing

a. Mengobservasi mahasiswa.

b. Memberikan umpan balik.

c. Memberikan bimbingan untuk menumbuhkan kemampuan intelektual,

teknikal, dan interpersonal.

d. Mendampingi mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan.

e. Melakukan bed side teaching.

f. Melakukan post conference.

g. Mendampingi seminar kasus dan seminar jurnal

h. Mendampingi ronde keperawatan

2. Tugas mahasiswa

a. Memperkenalkan diri kepada klien.

b. Memberikan asuhan keperawatan dasar pada klien mulai dari pengkajian

sampai evaluasi.

c. Mengikuti bed side teaching.

d. Mengikuti post conference.

e. Mengikuti seminar kasus dan seminar jurnal

f. Mengikuti ronde keperawatan

3. Fase Evaluasi

1. Tugas pembimbing

a. Melakukan bimbingan dan observasi tentang kemampuan interpersonal.

b. Menerima laporan hasil asuhan keperawatan dari mahasiswa.

c. Memeriksa laporan asuhan keperawatan dari mahasiswa.

d. Mengevaluasi laporan.

e. Mengevaluasi kemajuan ketrampilan klinik mahasiswa.

f. Memberikan umpan balik.

8

g. Memberikan penilaian Askep, DOPS dan evaluasi Mini C-Ex

2. Tugas mahasiswa

a. Menyimpulkan hasil yang dicapai selama proses asuhan keperawatan dengan

klien.

b. Menampilkan kemajuan klinik yang diperoleh.

c. Membuat laporan tentang asuhan keperawatan yang telah dijalankan.

d. Menyerahkan laporan kepada pembimbing.

e. Menerima hasil evaluasi dan umpan balik dari pembimbing.

f. Melaksanakan DOPS dan evaluasi Mini C-Ex

Peran Pembimbing Akademik dan pembimbing klinik:

Kegiatan Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Serah terima

mahasiswa dari

institusi

pendidikan ke

lahan praktek

Menyerahkan mahasiswa ke lahan

praktek

Menerima mahasiswa di ruangan

tempat pembimbing klinik bertugas

Mengorientasikan mahasiswa di

ruangan

Menciptakan lingkungan praktek yang

nyaman untuk mahasiswa

Jadwal dinas

mahasiswa

Menentukan jadwal dinas

mahasiswa

Menginformasikan jadwal dinas

mahasiswa pada pembimbing

klinik

Menerima pemberitahuan dari

mahasiswa yang ijin sakit atau

cuti

Menentukan apakah mahasiswa

dapat mengambil cuti/tidak

Memberi teguran pada mahasiswa

Memberi sanksi pada mahasiswa

Menerima informasi jadwal dinas dari

pembimbing akademik

Memonitor pelaksanaan dinas

mahasiswa

Menginformasikan pada pembimbing

akademik bila ada mahasiswa yang

tidak dinas/ dinas tidak sesuai aturan

Menerima pemberitahuan dari

mahasiswa yang sakit/cuti

Memonitor penggantian dinas yang

dilakukan oleh mahasiswa

Tidak menerima mahasiswa yang

dalam berdinas tidak sesuai dengan

jadwal yang telah ditentukan

Proses

bimbingan

Melaksanakan bimbingan:

presentasi jurnal dan seminar

kasus, konsultasi individual

Memonitor pencapaian target

kompetensi

Memberikan reinforcement atas

pencapaian target kompetensi

Memberikan sanksi pada

mahasiswa yang bertindak tidak

sesuai dengan aturan

Mengetahui pasien kelolaan

mahasiswa

Mengecek dokumentasi di status

Membimbing mahasiswa dalam

memberikan asuhan keperawatan

Melaksanakan kegiatan bimbingan

bimbingan: conference, bedside

teaching, konsultasi individual

Mendampingi mahasiswa dalam

melakukan ketrampilan klinik

Memonitor penacapaian target

kompetensi

Memberikan reinforcement atas

pencapaian target kompetensi

Memfasilitasi mahasiswa saat

memberikan asuhan keperawatan

kepada pasien

Mengetahuai pasien kelolaan

mahasiswa

9

Kegiatan Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

kepada pasien

Mengesahkan pencapaian target

kompetensi mahasiswa

Mengecek dokumentasi di status

klien

Melibatkan mahasiswa dalam

kegiatan ruangan

Memfasilitasi mahasiswa untuk

mencapai target kompetensi

Mengesahkan pencapaian target

kompetensi mahasiswa

Proses evaluasi Memberikan penilaian atas semua

penugasan yang diberikan kepada

mahasiswa

Menentukan nilai akhir yang

diperoleh masing-masing

mahasiswa

Mendampingi dan menilai mahasiswa

saat melakukan kegiatan Mini C-Ex

dan DOPS

Melakukan penilaian sikap

Pelaporan Menerima laporan tertulis dari

mahasiswa

Memberikan penilaian secara

objektif

Memberikan informasi tentang pasien

kelolaan mahasiswa pada

pembimbing akademik

Menerima salinan laporan

pendahuluan dan resume keperawatan

dari mahasiswa

E. SISTEM MONITORING DAN EVALUASI

1. Sistem monitoring:

a. Hal-hal yang dimonitoring adalah pelaporan, presensi dilakukan setiap hari pada

setiap ruang dengan diketahui oleh pembimbing klinik.

b. Monitoring dilakukan oleh pembimbing klinik dan pembimbing akademik.

c. Evaluasi peserta didik dilakukan pada setiap akhir rotasi ruangan.

2. Sistem evaluasi:

a. Evaluasi yang dilakukan adalah evaluasi formatif.

b. Evaluasi dilakukan untuk setiap akhir unit keperawatan.

c. Evaluasi dilakukan oleh pembimbing akademik dan pembimbing klinik

d. Ada 3 ranah kompetensi yang akan dievaluasi:

1. kognitif

2. afektif

3. psikomotor

10

F. PENUGASAN

1. Tugas Individu

a. Laporan Pendahuluan

Laporan pendahuluan dibuat mahasiswa empat buah selama praktek dan

dikumpulkan pada pembimbing pada awal minggu (satu laporan tiap minggu).

Laporan pendahuluan berupa tulisan tangan. Laporan pendahuluan dihubungkan

dengan Kebutuhan Dasar Manusia

b. Laporan Asuhan Keperawatan Kasus Kelolaan

Mahasiswa mengelola satu orang pasien minimal selama 3 hari setiap minggu

sesuai dengan laporan pendahuluan yang telah dibuat. Kasus kelolaan ditentukan

oleh pembimbing. Laporan asuhan keperawatan berupa tulisan tangan.

c. Mengikuti Pre dan Post Conference

d. Mencapai kompetensi ketrampilan yang telah ditargetkan

e. Mengikuti DOPS empat kali selama praktek (seminggu satu kali)

f. Membuat laporan asuhan keperawatan seminggu satu kasus

g. Melakukan presentasi kasus dan presentasi jurnal (masing-masing satu kali selama

praktik)

h. Ujian akhir stase (Mini C-ex)

2. Tugas kelompok

Kelompok melakukan ronde keperawatan pada satu pasien selama praktik. Penentuan

pasien disepakati oleh clinical instructor.

G. MEKANISME UJIAN AKHIR STASE

1. Ujian dilakukan diakhir stase atau sesuai keadaan klien

2. Masing masing mahasiswa akan diuji oleh CI dan atau pembimbing lahan

3. Kasus ujian ditentukan oleh CI bekerjasama dengan pembimbing lahan dan ditentukan

pada saat akan ujian

4. Setelah mendapat kasus ujian mahasiswa kemudian melakukan asuhan keperawatan

dengan pembagian waktu sebagai berikut :

a. 1 jam untuk pengkajian

b. 1 – 1,5 jam untuk tindakan keperawatan

c. 0,5 jam untuk dokumentasi

d. 1 – 2 jam untuk response

11

H. EVALUASI

1 Pre dan Post Conference 5 %

Laporan pendahuluan dan asuhan 2

keperawatan 15 %

3 Bed Side Teaching 10%

4 Presentasi jurnal 10 %

5 Presentasi kasus 10 %

6 Attitude Condite 10 %

7 DOPS 15 %

8 Mini C-ex 25 %

I. TATA TERTIB

1. Mahasiswa wajib mengenakan seragam yang telah ditetapkan dari institusi (kampus)

yaitu seragam warna biru

2. Bagi mahasiswi, memakai jilbab sesuai dengan warna seragam

3. Bagi mahasiswa, rambut tidak boleh dicat/diwarnai dan rapi

4. Mahasiswa wajib mengikuti peraturan yang berlaku di lahan praktek.

5. Mahasiswa wajib membawa nursing kit.

6. Mahasiswa dilarang memakai perhiasan yang mencolok dan berlebihan kecuali jam

tangan.

7. Mahasiswa wajib datang 15 menit sebelum pergantian jaga dan pulang tepat pada

waktu yang ditentukan oleh instansi/lahan praktik.

8. Kehadiran mahasiswa harus 100%.

9. Mahasiswa harus menyerahkan laporan pendahuluan dan laporan hasil tepat waktu

kepada pembimbing akademik.

10. Mahasiswa mengisi dan menyerahkan lembar kompetensi kepada pembimbing

akademik.

11. Mengisi presensi pada setiap ruangan yang harus ditandatangani/diketahui

pembimbing klinik. Presensi ditinggalkan untuk pembimbing klinik.

12. Pada hari libur nasional kegiatan Program Pendidikan profesi Stase Keperawatan

Dasar Profesi tetap dilaksanakan sesuai jadwal.

13. Mengajukan surat permohonan cuti untuk mahasiswa yang mempunyai keperluan

libur/cuti sesuai dengan format.

12

14. Apabila mahasiswa menghendaki ijin/mengganti jadwal dinas karena ada keperluan,

mahasiswa diharapkan mengisi formulir pergantian dinas yang ditandatanggani oleh

koordinator profesi.

15. Apabila ketentuan no. 14 dan 15 tidak diindahkan maka mahasiswa yang

bersangkutan dianggap belum mengganti jadwal dinas.

16. Jika tidak hadir tanpa ijin CI maka mahasiswa wajib mengganti dua kali lipat dari

jumlah ketidakhadiran.

17. Apabila mahasiswa tidak membuat laporan pendahuluan, maka mahasiswa tersebut

tidak diperbolehkan untuk mengikuti praktek dan diwajibkan untuk mengganti

jadwal dinas.

18. Mahasiswa diwajibkan untuk menghadiri seminar kasus kelompok.

19. Wajib menjaga nama baik almamater dan lahan.

20. Hal-hal yang belum diatur akan diatur kemudian.

J. PANDUAN PEMBUATAN LAPORAN

Mahasiswa membuat laporan pendahuluan dihubungkan dengan Kebutuhan Dasar

Manusia terkait 9 Basic Promoting Physiology of Health. Mahasiswa membahas salah

satu dari 9 Basic Promoting Physiology of Health dalam setiap ruang praktek.

Basic Promoting Physiology of Health meliputi:

1. Aktivitas dan latihan

2. Tidur dan istirahat

3. Hygiene dan nyeri

4. Nutrisi

5. Cairan, elektrolit dan asam basa

6. Oksigenasi

7. Eliminasi fekal

8. Eliminasi urin

9. Sensori, persepsi dan kognitif

K. FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian

2. Fisiologi/pengaturan

3. Nilai-nilai normal dan cara perhitungannya (jika ada)

4. Faktor-faktor yang mempengaruhi

13

5. Jenis gangguan

6. Pengkajian

7. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dengan adanya masalah pada basic

promoting physiology of health (minimal tiga dan buat diagnosa berdasarkan

NANDA)

8. Rencana keperawatan (NOC dan NIC beserta rasionalnya)

9. Daftar pustaka

Keterangan: Laporan Pendahuluan Harus Ditulis Tangan

L. FORMAT MAKALAH SEMINAR

1. BAB I : PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

b. Tujuan Umum dan Khusus

2. BAB II: TINJAUAN TEORI (KASUS PENYAKIT)

a. Definisi

b. Etiologi

c. Manifestasi Klinis

d. Patofisiologi

e. Pathway

f. Pemeriksaan Penunjang

g. Komplikasi

h. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

i. Basic Promoting Physiology Of Health (pilih satu dari sembilan)

1. Pengertian

2. Fisiologi/Pengaturan

3. Faktor-faktor yang mempengaruhi

4. Nilai-Nilai Normal dan Cara Perhitungannya (jika ada)

5. Jenis Gangguan

j. Pengkajian keperawatan

k. Diagnosa Keperawatan

l. Rencana perawatan

14

3. BAB III : ASUHAN KEPERAWATAN

a. Kasus Terkait

b. Pengkajian : anamnesa, pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang

c. Analisa Data

d. Prioritas Diagnosa Keperawatan

e. Rencana (intervensi ) Keperawatan

f. Implementasi Keperawatan

g. Evaluasi

4. BAB IV: PEMBAHASAN

5. BAB V : PENUTUP

a. Kesimpulan

b. Saran

6. Daftar Pustaka

M. FORMAT MAKALAH UNTUK PERESENTASI JURNAL

1. Halaman Sampul (Berisi judul Jurnal, Stase, Logo STIKES Muhammadiyah Klaten,

Identitas mahasiswa, Program studi, Nama Institusi dan tahun penyusunan)

2. Analisis Jurnal (bisa disusun dalam tabel)

No. Item Ringkasan Jurnal Analisis

1 Abstrak Tulis secara ringkas

berdasarkan

ringkasan dari jurnal

- Apakah abstrak sudah

menjelaskan hal yang

melatarbelakangi penelitian, metode, hasil dan kesimpulan

2 Latar Belakang Tuliskan secara

ringkas sesuai yang

ada di dalam jurnal

• Apakah data yang disajikan

dalam latar belakang akurat dan

relevan dengan masalah

penelitian

• Apakah masalah penelitian

cukup jelas dirumuskan

• Apakah masalah penelitian

aktual dan penting untuk diteliti • Apakah menantang

3 Metodologi Tuliskan secara

ringkas sesuai yang

ada di dalam jurnal

• Apakah metode yang digunakan

sesuai dengan masalah penelitian

• Apakah instrumen atau

perlakuan yang digunakan sesuai

• Apakah sampelnya

memadahi/mewakili

• Apakah analisis data yang

digunakan sesuai

4 Hasil Sebutkan hasil-hasil

penelitian yang penting

- Apakah hasil disajikan dengan

menarik dan mudah dipahami

15

No. Item Ringkasan Jurnal Analisis

5 Pembahasan Tuliskan secara

ringkas sesuai yang

ada di dalam jurnal

• Apakah konsep/teori yang

mendasari penelitian ini

• Apakah pembahasan sesuai

dengan hasil penelitian

• Apakah membandingkan dengan

hasil penelitian lain

• Apakah ada hasil penelitian

sejenis lain yang Anda ketahui

6 Kesimpulan Sebutkan kesimpulan

yang ditulis oleh

peneliti

• Apakah kesimpulan sudah sesuai

dengan tujuan penelitian

7 Implikasi - • Apakah hasil penelitian bisa

diterapkan dalam praktek

keperawatan

• Apa saran Anda terhadap hasil

penelitian tersebut bagi

penelitian selanjutnya atau bagi

pelayanan perawatan

3. Lampiran Jurnal Asli

N. SUMBER KEPUSTAKAAN

1. Bulechek, Gloria. M. et.al. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). 5th ed.

Mosby Elsevier : United States Of America.

2. Hidayat, A.A., Uliyah, M. 2012. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Pendekatan

Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK). Surabaya: Health Books Publishing

3. Kozier,B., Erg., Berman,A., & Snyder, S.L. 2004. Foundamentals of Nursing :

Concepts, Process and Practice. 7th edition. New Jersey: Pearson Education

4. Moorhead, Sue. et.al. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). 4th ed. Mosby

Elsevier : United States Of America.

5. NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2012-2014. West

Sussex: Wiley-Blackwell

6. Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan

Praktik. Ed. 4. EGC : Jakarta.

7. DeLaune, S.C., Ladner, P.K. 2011. Fundamentals of Nursing: Standards and

Practice, Fourth Edition. New York: Delmar Cengage Learning

8. Potter, P.A., Perry, A.G. 2009. Fundamental of Nursing, 7th edition. Trasnlator:

Frederika, A. Jakarta: Salemba Medika

16

FORMAT PENGKAJIAN

HARI/TANGGAL :

JAM :

PENGKAJI :

RUANG :

1. IDENTITAS

PASIEN

a. Nama : b. Jenis Kelamin :

c. Umur :

d. Agama :

e. Status Perkawinan :

f. Pekerjaan :

g. Pendidikan terakhir :

h. Alamat :

i. No.CM :

j. Diagnostik Medis :

PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : b. Umur :

c. Pendidikan :

d. Pekerjaan :

e. Alamat :

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Riwayat Penyakit Sekarang 1) Keluhan utama

2) Kronologi penyakit saat ini

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak – anak.

2) Alergi

3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya

4) Pengobatan terakhir.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi) 1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?

17

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

RASA AMAN DAN NYAMAN

1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST. 2) Apakah mengganggu aktifitas?

3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?

4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif? 5) Apakah ada riwayat pembedahan ?

AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

AKTIFITAS

1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR? 2) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?

3) Apakah ada gangguan aktifitas?

4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam erapa mulai kerja?

5) Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?

6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?

ISTIRAHAT

1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat? 2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?

3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat? 4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?

5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?

TIDUR

1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?) 2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien?

3) Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?

4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?

5) Bagaimana kebiasaan tidur?

6) Apakah klien sering terjaga saat tidur? 7) Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?

8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?

CAIRAN

1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas? 2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?

3) Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?

4) Apakan klien terbiasa minum alkohol?

5) Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?

6) Ada program pembatasan cairan?

NUTRISI

1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari? 2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?

3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?

4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?

5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?

6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.

7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?

8) Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?

9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem pencernaan?

18

ELIMINASI: URINE DAN FESES

Eliminasi feses: a. bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?

b. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?

c. Apakah ada kesulitan? d. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi maslah?

e. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?

Eliminasi Urine:

a. Apakah BAK klien teratur?

b. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi dlam

miksi?

c. Bagaimana perubahan pola miksi klien?

d. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah mengguankan alat bantu dalam miksi?

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

PERNAFASAN.

a. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue? b. Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masala?

c. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)

d. Posisi yang nyaman bagi klien?

e. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan pernafasan?

f. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?

g. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?

h. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat

pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)

KARDIVASKULER

a. Apakah klien cepat lelah? b. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing? Rasa

berat didada?

c. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?

d. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?

PERSONAL HYGIENE

a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll? b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?

c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?

SEX

a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual? b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?

c. Jumlah anak.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi. 1) Status Emosi.

2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

3) Bagaimana suasana hati klien?

4) Bagaimana perasaan klien saat ini?

5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

19

6) Konsep diri:

7) Bagaimana klien memandang dirinya?

8) Hal – hal apa yang disukai klien?

9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?

10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada

dirinya?

11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saay ini?

b. Hubungan sosial:

1) Apakah klien mempunyai teman dekat?

2) Siapa yang dipercaya klien?

3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

c. Spiritual.

a. Apakah klien menganut satu angga?

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien?

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. KEADAAN UMUM

1) Kesadaran: GCS: 2) Kondisi klien secara umum

3) Tanda – tanda vital

4) Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.

5) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala 1. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.

2. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.

3. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?

4. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?

5. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah,

gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).

b. Leher

Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP,

Nyeri telan?

c. Dada

1. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan

selma pernafasan, jenis pernafasan.

2. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang

ditemuai.

3. Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.

4. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman,

kecepatan), ictus kordis.

20

d. Abdomen

1. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.

2. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.

3. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?

4. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?

e. Genetalia, Anus dan rektum

1. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?

2. Palpasi: teraba penumpukan urine?

f. Ekstremitas

1. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, ada yang

menggganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,

pergelangan tangan dan jari – jari

2. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices,

gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Radiologi b. laboratorium

c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.

Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya

5. TERAPHI YANG DIBERIKAN

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

2. PRIORITAS MASALAH

3. NCP dan IMPLEMENTASI (TERLAMPIR)

4.EVALUASI

TGL/JAM No DP EVALUASI/ CATATAN

PERKEMBANGAN

TTD/NT

S

O

A P

21