PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD)DefinisiPeripheral arterial disease (PAD) yang kadang dikenal juga sebagai peripheral vascular disease (PVD) adalah manifestasi yang paling sering dari aterosklerosis sistemik dengan lumen arteri ekstremitas bawah terjadi penyumbatan progresif dengan adanya plak aterosklerosis (Mohler, 2003).EpidemiologiPrevalensi PAD sesungguhnya pada populasi umum tidak diketahui terutama dikarenakan tidak ada data PAD simptomatik. Pada penelitian prevalensi PAD pada populasi tertentu yang dilakukan Criqui pada tahun1985 terhadap 613 tertentu populasi laki-laki dan wanita. Didapatkan11,7% populasi menderita PAD pembuluh darah besar, 5,2% populasi menderita PAD pembuluh darah kecil. Peripheral arterial disease pembuluh darah besar berhubungan dengan penderita laki-laki dan hiperlipidemia, sedangkan PAD pembuluh darah kecil tidak berhubungan dengan jenis kelamin dan umur walaupun sering terjadi di bawah usia 60 tahun. Gejala klinis nyeri intermittent claudication 2,2% pada laki-laki dan 1,7% pada wanita, abnormalitas denyut nadi femoral atau tibial 20,3% pada laki-laki dan 22,1% pada wanita (Criqui, 1985).Prevalensi PAD meningkat dengan bertambahnya usia dengan sekitar 20% penderita diatas usia 70 tahun menderita penyakit ini. Sesudah 5 sampai 10 tahun menderita penyakit ini, sepertiga pasien akan mengeluh nyeri intermittent claudication, kurang dari 20% memerlukan tindakan pembedahan vaskuler dan kurang dari 10% memerlukan amputasi (Mohler, 2003).Faktor resiko yang berperan memulai dan mempercepat terjadinya aterosklerosis diantaranya merokok. Merokok merupakan faktor yang paling berhubungan dengan progresifitas PAD, 1-5,6 kali meningkat untuk terjadinya PAD dibandingkan bukan perokok. Penghentian merokok berhubungan dengan menurunnya angka amputasi ektremitas bawah dan lama hidup yang lebih lama. Diabetes mellitus (DM) meningkatkan resikoyang sama, angka intermittent claudication meningkat pada laki-laki dengan glukosuria 3,5 kali dibandingkan bukan DM (Faxon, 2004; Norman, 2006; Jude, 2001).Efekdislipidemia dan hipertensi juga berperan walau kurang kuat dibandingkan merokok dan DM. Relative risk (RR) untuk PAD 1,1 kali untuk setiap kenaikan 10 mg/dl total kolesterol. Efek hipertensi yang merupakan faktor yang besar terjadinya stroke. Hipertensi merupakan meningkatkan resiko terjadinya PAD 10% pada satu studi (Faxon, 2004).PatofisiologiAterosklerosis melibatkan beberapa faktor yang berhubungan sangat erat seperti gangguan lipid, aktivasi platelet, trombosis, disfungsi endotel, inflamasi, stress oksidatif, aktivasi sel otot polos vaskuler, proses remodeling dan factor genetik.(Faxon, 2004)

Gambar 1.Tujuh tahap perkembangan plak aterosklerosis.Pertama LDL bergerak masuk ke endothelium dan dioksidasi oleh makrofag dan SMCs (1 dan 2). Pelepasan growth factor dan sitokin menarik monosit tambahan (3 dan 4). Foam cell berakumulasi dan proliferasi SMC menghasilkan pertumbuhan plak (6,7dan 8)Aktivasi platelet dan trombosisAktivasi platelet dan thrombosis telah lama dikenal sebagai komponen penting aterosklerosis. Terjadinya PAD yang akut dapat dijelaskan sebagai berikut: segera setelah terjadinya erosi atau ruptur dari plak, kolagen subendotel, komponen lipid, faktor pro koagulan seperti tissue factor dan faktor pembukuan darah von Willebrand terpapar dipembuluh darah. Platelet secara cepat menempel pada dinding pembuluh darah lewat glikoprotein (GP) la/lla dan GP Ib/IX yang diikuti berikutnya dengan agregasi melalui perikatan dengan fibrinogen dan terpapamya GP llb/llla pada platelet yang teraktivasi. Platelet juga kaya akan sumber nitric oxide (NO) yang apabila defisiensi akan menimbulkan trombosis. Obat anti platelet efektif mencegah stroke karena emboli platelet dikatakansebagai satu dan mekanisme primer transient ischemic attack (TIA) dan stroke pada pasien dengan stenosis karotis. Dan thrombosis ini tampaknya juga memegang peranan penting pada progresifitas symptom klinis PAD (Faxon, 2004).Disfungsi EndotelEndotel vaskuler merupakan pusat kontrol yang Penting untuk control vaskuler. Regulasi endotel untuk proses ini bertumpu pada produksi mediator autocrine dan paracrine termasuk NO, prostaglandin, faktor endothelium-derived hypolarizing, endothelin, dan angiotensin II.Zat-zat ini menjaga keseimbangan antara vasodilatasi dan vasokonstriksi, thrombosis dan antikoagulansia dan modulasi inflamasi. Diantara mediator ini NO yang paling baik karakteristiknya, diproduksi oleh NO sintase di endotel (eNOs) atau NOS III, NO adalah vasodilator yang paling poten. Vasokonstriktor yang poten seperti angiotensin II, dan endothelin yang teroksidasi. Reseptor CD40 dan ligand CD40 dinyatakan padabeberapa sel inflamasi, termasuk makrofag, sel limfosit B dan T, sel endotelial, sel otot polos vaskular dan fibroblas. Dikatakan bahwa system ini berperan pada adhesi lekosit, degenerasi matriks dan degenerasi yang diinduksi sitokin. Terputusnya sinyal jalur CD40 mengurangi produksifitas aterosklerosis. Proses inflamasi dapat mendahului proses disrupsi plakdan trombosis (Faxon, 2004).Oxidant StressSetiap komponen pembuluh darah yang mengalami aterosklerotik menunjukkan peningkatan produksi reactive oxygen species (ROS) terutama anion superoksid (02) yang dihasilkan sel otot polos pembuluh, sel endotel, fibroblast dan infiltrasi lekosit. Produksi ROS akan mempengaruhi transkripsi gen, kerusakan DNA dan peningkatan produksifaktor transkripsi inflamasi. Dua contoh diantaranya oksidasi LDL dan endotel yang bersifat scavenger; hal ini dibuktikan dengan banyak ditemukannya LDL yang telah teroksidasi di lesi aterosklerotik (Oxidized LDL). Oxidized LDL ini akan menginduksi proses aterogenesis, termasuk transkripsi gen proaterogenik, dan mempromosikan sel otot polos vaskuler akan mengalami apoptosis (Faxon, 2004)Gejala KlinisPembagian gejala klinis PAD yang paling banyak dipakai menurutFontaine Classification:TahapI: AsimptomatikTahapII: Caudicatio intermittentTahapIII: Nyeri pada waktu istirahat atau pada waktu malam hariTahapIV: Nekrosis atau terjadi gangrenDiagnosisANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI)Diagnosis Peripheral Arterial Disease (PAD) ditetapkan berdasarkan nilai ABI < 0,90 (cut of point 0,9) pada kedua tungkai dengan sensitifitas 95% dan spesifisitas 99% signifikan dengan PAD menggunakan angiografi. ABI ditentukan dengan menggunakan alatsphygmomanometer dan hand-held Doppler device. Nilai ABI kanan dan kiri dihitung dengan membagi tekanan sistolik pada dorsalis pedis dan posterior tibia atau pergelangan kaki (ankle) pada masing-masing tungkai dengan tekanan sistolik tertinggi pada kedua lengan atas (brachial). Dua nilai terburuk menentukan ABI pada tiap pasien.Dengan interpretasi nilai ABI seperti tertera pada tabel 1.Tabel 1.Interprestasi Nilai Ankle Brachial Indexs (ABI)> 1,30Tidak ada kompresi pada pembuluh darah

0,91-1,30Normal

0,41-0,90PAD ringan sampai sedang

0,00 - 0,40PAD berat