Penghentian oksitosin selama persalinan aktif pada wanita yang menjalani induksi persalinanLiany C. Diven, MD; Meredith L. Rochon, MD; Julia Gogle, MSN, RNC; Sherrine Eid, MPH;John C. Smulian, MD, MPH; Joanne N. Quiñones, MD, MSCE

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah ada peningkatan tingkat Caesar pada wanita yang menjalani induksi ketika oxytosin dihentikan dalam tahap aktif persalinan.

Desain studi: Kami melakukan uji kontrol acak calon wanita yang menjalani induksi untuk persalinan di istilah; mereka ditugaskan secara acak untuk penggunaan rutin oxytosin (rutin) atau oxytosin penghentian (DC) sekali dalam peralinan aktif. Analisis adalah niat untuk mengobati.

Hasil: dua ratus lima puluh dua pasien tersebut memenuhi syarat untuk studi analisis: 127 pasien tersebut diberikan secara acak ke rutin kelompok dan 125 pasien tersebut diberikan secara acak ke dc kelompok.Angka pengiriman cesarean ini sama antara kelompok ( rutin, 25.2 % n 32 vs dc kelompok, 19,2 % n 24; p ... ... 25 ).Ada yang lebih tinggi chorioamnionitis rate dan sedikit lagi aktif fase dalam para wanita itu yang ditugaskan untuk dc kelompok.Dalam disesuaikan analisis, tingkat chorioamnionitis tidak berbeda dengan kelompok pengacakan namun tidak dijelaskan oleh durasi membran pecah dan kateter penempatan tekanan intrauterin

Kesimpulan: Penghentian oxytosin tenaga kerja aktif setelah induksi tenaga kerja tidak meningkatkan tingkat Caesar secara signifikan.

Kata kunci: Caesar, induksi tenaga kerja, Oksitosin

xytocin adalah agen yang paling umum digunakan untuk menginduksi dan augment labor.1 dikenal manfaat oxytosin termasuk inisiasi dan/atau peningkatan kontraksi untuk mencapai tenaga kerja, sedangkan risiko meliputi overactivity rahim, keracunan air, dan, meskipun jarang, rupture.2-4 rahim meskipun digunakan secara luas, protokol yang optimal untuk oxytosin digunakan sebagai agen induksi belum pernah identified.

Hubungan oxytocin dan reseptor yang sangat penting dalam memperoleh activity.6 rahim yang memadai Miometrium mengandung reseptor yang spesifik untuk oxytosin, yang, ketika diduduki, merangsang kontraksi myometrial dan pembentukan prostaglandin pada decidua.7 oxytosin reseptor meningkat dengan kemajuan masa kehamilan, dan rahim kepekaan terhadap oxytosin meningkat pesat dalam spontan labor.8 A rendah jumlah reseptor juga telah dicatat pada wanita yang telah diberi dosis yang lebih besar atau infus oxytosin dibandingkan dengan mereka yang telah lama diberikan perawatan lebih pendek atau lebih rendah dosis, 9, 10 yang menunjukkan downregulation reseptor dalam lingkungan ini. Dengan demikian, oxytosin berkepanjangan penggunaan dan reseptor desensitisasi mengakibatkan miskin rahim contractility uteri, disfungsi 11 dan potensi tenaga kerja. Berbagai oxytosin rejimen untuk induksi untuk persalinan telah dijelaskan, 12 meskipun terbatas data tersedia mengenai yang unggul. Terutama jelas adalah apakah oxytosin harus dihentikan atau terus sekali dalam tenaga kerja aktif. Persetujuan dewan review kelembagaan diperoleh, dan persetujuan tertulis Diperoleh dari peserta. Sidang terdaftar di ClinicalTrials.gov, ID NCT00957593. Kriteria inklusi kami adalah singleton kehamilan 37 minggu yang dijadwalkan untuk induksi tenaga kerja, terlepas dari indikasi induksi, Uskup Skor atau paritas. Pasien direkrut pada saat masuk ke tenaga kerja dan pengiriman. Kriteria pengecualian adalah beberapa gestations,

sebelumnya Caesar, tenaga kerja aktif, dan didokumentasikan janin anomali. Metode induksi pada penyedia % u2019s kebijaksanaan. Pematangan serviks sebelum inisiasi oxytosin diizinkan dalam protokol studi. Institusi kami, induksi yang memerlukan pematangan serviks wanita menjalani pematangan dengan misoprostol atau intracervical Foley bohlam penempatan dengan atau tanpa oxytosin. Wanita dengan Skor Uskup menguntungkan diinduksi dengan oxytosin sendirian.

pendaftaran, pasien ditugaskan secara acak untuk perawatan rutin atau penghentian (DC). Kelompok rutin mengikuti protokol standar oxytosin kelembagaan di mana oxytosin dititrasi untuk target 3-5 kontraksi dalam jangka waktu 10 menit. Praktek biasa adalah untuk melanjutkan oxytosin sampai pengiriman, kecuali ada indikasi untuk menghentikan infus. Kelompok DC mengikuti protokol oxytosin yang oxytosin dihentikan setelah pasien dianggap menjadi tenaga kerja aktif oleh dokter kandungan. Tenaga kerja aktif didefinisikan oleh dokter % u2019s penilaian teratur kontraksi rahim dengan pemeriksaan serviks yang dikonfirmasi pelebaran 4 cm.

Studi hasil utama perbedaan di tingkat pengiriman cesarean antara kelompok.Hasil sekunder termasuk panjang fase laten dan aktif tenaga kerja dan ibu dan hasil neonatal termasuk chorioamnionitis.Chorioamnionitis didiagnosa dengan kriteria klinis: ibu suhu 100.4 � � f dan ibu takikardia, takikardia, janin atau keduanya.Keputusan untuk melakukan pengiriman cesarean wasaccording dengan standar indikasi kebidanan dan akhirnya diputuskan oleh mengobati dokter, terlepas dari pengobatan tugas.Memperlakukan dokter dapat pada setiap waktu untuk memulai oksitosin yang infus pada pasien yang diberikan untuk dc kelompok jika mereka percaya bahwa secara klinis menunjukkan

Menggunakan kekuatan 80% dan tingkat alpha 05, kami memperkirakan bahwa 304 perempuan (152 dalam setiap kelompok) akan diperlukan untuk menunjukkan peningkatan dalam tingkat Caesar dari tingkat dasar dari 25% sampai 40% untuk wanita yang telah oxytosin penghentian. Empat-blok pengacakan digunakan yang adalah berlapis untuk paritas. Untuk analisis statistik, kami menggunakan Stata perangkat lunak (versi 9.0 SE; StataCorp, College Station, TX). Perbandingan dibuat dengan mahasiswa t tes atau Mann Whitney Utest untuk terus-menerus variabel dan 2 analisis atau Fisher tepat tes untuk categoric variabel. Model regresi logistik multinomial, dikontrol untuk membingungkan, dikembangkan; disesuaikan risiko relatif rasio (RRR) dengan 95% confidence interval (CI) adalah berasal dari model. Analisis Statistik adalah niat untuk mengobati.

HASIL tiga ratus tiga pasien setuju untuk mendaftar dalam studi (gambar); 38 perempuan tidak menyelesaikan proses pendaftaran, dan 13 kehamilan adalah kegagalan layar, memungkinkan 252 pasien untuk partisipasi dalam studi. Pendaftaran dihentikan setelah 30 bulan terutama karena pendaftaran tantangan. Onehundredtwenty-sevenwomen (50. 4%) secara acak kelompok rutin, dan 125 perempuan (49,6%)

secara acak kelompok DC setelah tenaga kerja aktif tercapai. Karakteristik demografis dan antepartum adalah serupa antara kelompok rutin dan kelompok DC (Tabel 1). Ada tidak ada perbedaan dalam indikasi untuk induksi atau metode induksi antara kelompok (Tabel 2). Kebanyakan wanita diinduksi awalnya dengan oxytosin (77.2% pada kelompok rutin vs 72.0% di theDCgroup; P 26 MENDAPAT Penggunaan Foley bohlam pematangan adalah juga serupa antara kelompok (P. 10; Tabel 2).

Hasil utama, Caesar, adalah hampir sama antara kelompok (25.2% pada kelompok rutin vs 19,2% di kelompok DC (RR, 0,76; 95% CI, u20131.21 0,48%; P. 25; Tabel 3). Perbedaan dalam tingkat persalinan Caesar untuk gangguan penangkapan (penangkapan dari fase aktif) atau penangkapan keturunan tidaklah signifikan oleh pengacakan (59.4% pada kelompok rutin vs 70.8% di kelompok

DC; RR, 1,19; 95% CI, 0.81%u20131.75; P. 38; Tabel 3). Meskipun komplikasi intrapartum, secara keseluruhan, adalah serupa dengan pengacakan, tingkat chorioamnionitis adalah lebih tinggi di kalangan orang-orang yang ditugaskan secara acak untuk theDCgroup (5,5% pada kelompok rutin vs 12.8% di kelompok DC; P. 05; Tabel 4). Komplikasi pasca melahirkan adalah serupa antara kelompok-kelompok acak (Tabel 4).

Fasa aktif rata-rata kerja adalah lagi antara wanita yang ditugaskan secara acak untuk kelompok DC dengan 1 jam (3.0 jam dalam kelompok rutin vs 3.9 jam di theDCgroup; P. 01; Tabel 3). Durasi pecah membran ini juga lebih tinggi pada wanita yang ditugaskan secara acak untuk kelompok DC (median, 6.1 jam dalam kelompok rutin vs 8.0 jam dalam kelompok DC; P. 01; Tabel 3). Fase laten dan tahap kedua durasi kerja yang serupa (Tabel 3), seperti neonatal hasil (Tabel 5).

Tiga puluh satu peserta (24.8%) dalam kelompok DC memiliki infus oxytosin terus setelah tenaga kerja aktif tercapai, meskipun pengacakan kepada kelompok DC (gambar). Data mengenai alasan untuk kejadian ini yang tidak selalu tersedia. Diskusi dengan berpartisipasi perawat dan penyedia mengidentifikasi alasan untuk hal ini cenderung menjadi penyedia preferensi untuk melanjutkan infus, penyedia tidak menyadari bahwa pasien terdaftar di kelompok DC, atau fase aktif yang pendek. Oksitosin ulang pada pasien 58 tambahan dari kelompok DC (46.4%), yang diizinkan oleh protokol studi. Restart oxytosin ini sebagian besar karena kurangnya serviks perubahan (44,8%) atau penurunan frekuensi kontraksi (39,7%) Antara pasien 58 infus yang restart, 51 perempuan disampaikan melalui vagina (87.9%). 36 pasien sisa dari kelompok DC, 9 perempuan yang tidak pernah mencapai tenaga kerja aktif; 2 wanita mencapai tenaga kerja aktif setelah menjalani pematangan serviks sendirian, dan 25 erempuan tidak pernah punya infus oxytosin restart, ofwhom84% (n 21) disampaikan melalui vagina.

Karena jumlah pasien dalam theDCgroup yang memiliki infus oxytosin lanjutan, analisis dilakukan oleh pengobatan sebenarnya menerima (Tabel 6). Harga persalinan Caesar yang serupa dengan pengobatan sebenarnya menerima (22.8% pada orang-orang yang diperlakukan sebagai rutin vs 21.3% dalam orang-orang yang diperlakukan sebagai DC; P. 78); fase aktif rata-rata kerja ini diperpanjang dalam kelompok penghentian ketika dianalisis oleh pengobatan sebenarnya menerima (3.0 jam ketika oxytosin masih terus vs 4.2 jam dalam kelompok mana oxytosin dihentikan; P.004 MENDAPAT

Karena chorioamnionitis didiagnosis lebih sering dalam kelompok DC, sekunder analisis dilakukan. Tahap laten rata-rata, fase aktif, tahap kedua tenaga kerja, dan durasi pecah membran yang lama di perempuan yang didiagnosis dengan chorioamnionitis (tabel 7). Tekanan intrauterin kateter (IUPC) kegunaan adalah juga lebih tinggi di womenwith chorioamnionitis (69.6% vs 29.7% dalam orang-orang tanpa chorioamnionitis; P.001 MENDAPAT Chorioamnionitis didiagnosis pada 4 wanita sebelum penempatan IUPC, 11womenafterIUPCplacement, dan 1womanretrospectively setelah pengiriman karena terus-menerus ditinggikan ibu suhu (dengan 15.7 jam antara IUPC penempatan dan pengiriman). Rata-rata waktu dari IUPC penempatan untuk diagnosis chorioamnionitis adalah 5.4 jam (kisaran, 0.8 %u201315.7 jam). Panjang rata-rata dari fase aktif tenaga kerja adalah lebih lama pada wanita yang menjalani penempatan IUPC (3.9 jam; berkisar, 0.9%u201315.5) vs mereka yang tidak (3.2 jam; jangkauan, 0.1%u2013 15,0; P 02 MENDAPAT

Analisis univariat dilakukan untuk mengevaluasi faktor risiko untuk chorioamnionitis selain pengacakan (tabel 8). Kedua banyaknya serviks ujian dan tenaga kerja aktif panjang dikaitkan dengan chorioamnionitis. Model regresi logistik dibangun untuk mengevaluasi hubungan antara pengacakan dan chorioamnionitis, mengontrol confounders yang telah diidentifikasi dalam analisis univariat (P. 20; Tabel 8). Dengan menggunakan regresi bertahap, aktif fasa kerja, bukan jumlah serviks

pemeriksaan, adalah dikaitkan secara signifikan dengan chorioamnionitis (RRR, 1.26; 95% CI, u20131.47 1,08%; P. 004]). Dalam model akhir, penghentian tidak lagi dipertalikan secara signifikan dengan chorioamnionitis (RRR 0.90; 95% CI, 0.23%u20133.44; P. 87); Namun, penempatan IUPC dan durasi pecah membran tetap bermakna dikaitkan dengan chorioamnionitis (RRR, 4.39; 95% CI, 1.17%u201316.4; P kerja.03 dan RRR, 1,19; 95% CI, u20131.31 1,08%; P.001, masing-masing) independen dari pengacakan. Ada kecenderungan ke arah makna antara tenaga kerja aktif panjang dan chorioamnionitis (RRR, 1.16; 95% CI, u20131.36 0.99%; P 08 MENDAPAT Hasil yang sama saat mereka dianalisis oleh perawatan sebenarnya menerima (data tidak ditampilkan).

Komentar

data kami menunjukkan bahwa, setelah kerja aktif pada wanita yang didorong, oxytosin mungkin dihentikan jika kontraksi reguler terus menghasilkan perubahan serviks, tanpa meningkatkan tingkat Caesar. Restart oxytosin untuk penangkapan dilatasi dan/atau penurunan kontraksi tidak muncul untuk dihubungkan dengan peningkatan risiko persalinan Caesar untuk menangkap gangguan. Namun, penghentian oxytosin dapat mengakibatkan buruh perpanjangan dan tingkat yang lebih tinggi dari chorioamnionitis; kedua berkaitan dengan penggunaan IUPC dan durasi membran pecah. Data kami menunjukkan bahwa, jika oxytosin dihentikan, praktik semacam harus dilakukan hanya setelah penilaian tenaga kerja kurva dan kontraksi frekuensi, dengan penempatan IUPC hanya ketika benar-benar menunjukkan karena potensi untuk infeksi.

Sebuah studi Israel acak 104 perempuan infus oxytosin baik sampai 5 cm dilatasi dengan pemeliharaan sesudahnya atau penghentian oxytosin setelah leher rahim dilated.14 5 cm panjang dari fase aktif adalah hampir sama antara kelompok, seperti modus pengiriman, dengan tingkat persalinan yang rendah antara kedua kelompok (11,5% kelanjutan dan 5,8% di penghentian). Sebuah studi Turki juga dievaluasi oxytosin penghentian tenaga kerja aktif dan ditemui fase aktif lebih lama dan tahap kedua wanita-wanita yang oxytosin yang dihentikan, walaupun perbedaan itu tidak Statistik significant.15 Harga persalinan Caesar yang juga hampir sama antara kelompok. Sebuah studi kesetaraan Perancis menemukan di sebuah fase aktif lagi tenaga kerja tetapi tingkat Caesar yang lebih rendah ketika oxytosin discontinued.13 meskipun populasi di atas dan populasi US berbeda dengan tingkat Caesar, hasil tersebut withourfindings konsisten, bahkan di apopulation dengan tingkat dasar yang lebih tinggi persalinan Caesar.

Analisis univariat menyarankan bahwa tingkat chorioamnionitis adalah lebih tinggi pada wanita yang telah lama fase aktif kerja; dalam analisa disesuaikan, durasi membran pecah dan penempatan IUPC, tidak oxytosin penghentian, dikaitkan secara mandiri dengan peningkatan risiko chorioamnionitis. Ini konsisten dengan data yang diterbitkan sebelumnya pada faktor risiko untuk chorioamnionitis, di mana durasi membran pecah dan penempatan intrauterin pemantauan diidentifikasi sebagai faktor risiko independen untuk intraamniotic infection.1 Variabel lain yang terkait dengan infeksi termasuk jumlah pemeriksaan vagina dan durasi dari total tenaga kerja, 18 yang terakhir faktor potentialrisk dalam penelitian kami. Meskipun adanya infeksi intraamniotik dapat menyebabkan kelainan pada kurva tenaga kerja, yang kemudian dapat menyebabkan peningkatan penggunaan IUPC, dalam penelitian kami hanya 25% dari pasien didiagnosis dengan korioamnionitis sebelum penempatan

IUPC, yang menunjukkan bahwa penempatan IUPC adalah faktor risiko utama untuk korioamnionitis. Utilitas dari penggunaan rutin IUPCs tomonitor kontraksi telah dipertanyakan sebelumnya, 19 dan studyfound baru-baru ini bahwa penempatan rutin pengawasan internal selama persalinan oraugmented diinduksi tidak mengurangi tingkat pengiriman operasi atau outcomes.20 neonatal merugikan Walaupun penelitian kami tidak dirancang khusus untuk mengatasi hal ini, data kami menunjukkan bahwa penempatan IUPC harus dilakukan hanya aftercareful evaluasi kurva

tenaga kerja dan jika benar-benar diperlukan (ketidakmampuan untuk eksternal memantau frekuensi kontraksi dan / atau kekuatan atau titrasi oksitosin) karena potensi untuk infeksi. Data kami menyarankan bahwa pasien dengan sebuah lagi aktif fase memiliki lebih banyak iupcs ditempatkan, yang kemudian mungkin telah meningkatkan resiko chorioamnionitis.Dalam studi kami, , panjang buruh adalah lebih lama, cesarean dan barang itu lebih umum di perempuan yang didiagnosis dengan chorioamnionitis, yang mengkonfirmasi pengamatan sebelumnya yang telah dikaitkan chorioamnionitis dengan tenaga kerja perpanjangan.

Kekuatan penelitian kami meliputi sifatnya prospektif acak, ukuran sampel yang relatif besar, dan kemampuan dokter kandungan untuk mengubah manajemen tenaga kerja karena mereka percaya keadaan klinis dijamin, seperti oksitosin restart jika diperlukan. Membiarkan keputusan tersebut oleh dokter kandungan sebagai bagian dari protokol penelitian membuat hasil penelitian kami digeneralisasikan untuk "kebidanan kehidupan nyata" di mana dokter membuat keputusan yang didasarkan pada gambaran klinis secara keseluruhan. Kami juga percaya bahwa akan tidak etis untuk menghilangkan opsi ini.

Di 31 pasien yang sedang ditugaskan secara acak untuk discontinuation, the oxytocin itu, dilanjutkan infusi, meskipun pasien � � � s pendaftaran ke dalam discontinuation.Ketidakmampuan untuk account mengapa hal ini terjadi di semua kasus adalah pembatasan yang mungkin telah diperkenalkan bias, pasien jika seperti sedang dirasakan untuk berada di sebuah risiko yang lebih tinggi dari abnormal tenaga kerja kemajuan.Kita mengakui keterbatasan ini karena hanya pasien 94 tetap berada di kelompok dc ketika kita dievaluasi pengobatan yang sebenarnya diterima.Meskipun ketika dievaluasi baik oleh maksud untuk mengobati dan oleh orang-orang pengobatan yang sebenarnya diterima, cesarean tersebut tarif pengiriman sedang tidak berbeda antara 2 kelompok, kita lakukan mengakui bahwa sampel kita ukuran terbatas oleh kelanjutan dari oxytocin di 31 pasien yang sedang ditugaskan awalnya untuk dc grup.

Dokter diminta untuk mendokumentasikan ketika persalinan dianggap aktif pada wanita yang ditugaskan secara acak untuk penghentian berdasarkan pemeriksaan klinis, kontraksi keteraturan, dan pasien % u2019s persepsi nyeri dan tenaga kerja transisi. Kami tidak akan mengharapkan sifat studi menyebabkan dokter untuk overdiagnose atau underdiagnose tenaga kerja sebagai aktif, tetapi sifat relatif subjektif diagnosis pada wanita pekerja yang disebabkan adalah pembatasan potensi kita belajar. Kisaran serviks dilatasi dalam sentimeter sekali dalam tenaga kerja aktif adalah lebih tinggi bagi para wanita di kelompok DC, kemungkinan besar karena dokter memastikan bahwa tenaga kerja adalah memang aktif oleh pemeriksaan, kontraksi keteraturan, dan gejala sebelum memutuskan untuk menghentikan infus oxytosin. Kita dengan demikian tidak percaya bahwa tenaga kerja yang diinduksi dengan bohlam Foley akan telah didiagnosa sebagai tenaga kerja aktif dengan pemeriksaan serviks sendirian. Namun, kami mengakui bahwa definisi studi kita bisa agak subjektif ketika pasien melebar (tapi tidak perabotnya) karena bohlam Foley. Keterbatasan potensial lainnya adalah definisi kami asli dari tenaga kerja aktif, karena fase aktif tenaga kerja pada wanita yang menjalani induksi untuk persalinan benar-benar dapat dicapai di 6 cm.22 diagnosis dini tenaga kerja aktif dengan definisi kita karena itu berpotensi mengakibatkan induksi tidak memadai untuk pasien di DC kelompok, yang mungkin akan meningkatkan tingkat Caesar dalam kelompok ini. Karena tidak ada perbedaan dalam tingkat Caesar antara kelompok, kami tidak percaya bahwa kami asli definisi signifikan dipengaruhi hasil kami. Membutakan dokter untuk kelompok belajar akan sangat sulit untuk mencapai mengingat sifat studi dengan pengelolaan infus oxytosin (penghentian, kelanjutan atau restart) membutuhkan pengetahuan tentang intervensi oleh perawat dan dokter.

Perhitungan ukuran sampel kami didasarkan pada menemukan tingkat Caesar 40% pada wanita oxytosin yang dihentikan tenaga kerja aktif. Kami memilih 40% sebagai tingkat secara signifikan peningkatan berdasarkan penyidik % u2019 kesepakatan karena tingkat ini akan mewakili peningkatan yang cukup dari tingkat populasi dasar. Pendaftaran dihentikan setelah 30 bulan terutama karena tumbuh dokter kecemasan tentang berpotensi memperpanjang panjang induksi tenaga kerja dalam unit kerja yang sangat sibuk dengan isu-isu sulit navigatethroughput. Menggunakan tingkat Caesar yang diproduksi oleh analisis ini, kami memperkirakan bahwa pengiriman 1500 akan dibutuhkan toshowthat diamati harga signifikan berbeda. Kami mengakui bahwa penelitian kami adalah underpowered untuk hasil utama kami karena pendaftaran dihentikan setelah 30 bulan, meskipun hasil kami mungkin tidak akan berbeda jika kami telah mendaftarkan tambahan 52 pasien. Telah menemukan peningkatan dalam persalinan Caesar tingkat dari 25% baik 35% atau 30% akan memerlukan pendaftaran pasien 329 atau 1251, masing-masing, per kelompok.

Oksitosin adalah salah satu obat yang paling umum digunakan dalam Obstetri; Meskipun digunakan secara luas, protokol yang optimal untuk penggunaan oxytosin sebagai agen induksi belum identified.5 identifikasi protokol klinis yang optimal dan risiko terkait mereka penting dalam pengobatan pasien yang menjalani induksi tenaga kerja. Penelitian kami berusaha menyelidiki 1 aspek penggunaan oxytosin: Apakah akan melanjutkan atau menghentikan oxytosin pernah aktif buruh telah dicapai pada wanita yang menjalani induksi. Penelitian kami menunjukkan bahwa penghentian di fase aktif tenaga kerja dapat dianggap pada wanita yang menjalani induksi tenaga kerja tanpa meningkatkan risiko Caesar. Namun, menemukan tingkat yang lebih tinggi dari chorioamnionitis harus dipertimbangkan ketika keputusan dibuat untuk menghentikan oxytosin dalam tahap aktif untuk wanita yang sedang dibujuk, dengan hati-hati penilaian kemajuan tenaga kerja sebelum melanjutkan