OSTEOMYELITIS AKUT

Osteomyelitis akut pada umumnya terjadi pada usia anak-anak. Ketika osteomyelitis akut

terjadi pada usia dewasa, hal itu terjadi karena adanya penurunan sistem imun yang disebabkan

karena debilitas, penyakit, dan obat yang dikonsumsi. Hubungan terjadinya osteomyelitis akut

dengan diabetes telah lama diketahui dimana pada DM terjadi imunosupresi sehingga

meningkatkan resiko untuk terkena osteomyelitis pada orang yang menderita DM. Trauma juga

merupakan faktor predisposisi untuk terkena osteomyelitis yang menyebabkan terjadinya

hematom kecil atau pengumpulan cairan pada tulang.

Organisme penyebab osteomyelitis pada umumnya adalah S. aureus, dan jarang terjadi

karena infeksi bakteri kokus gram positif seperti S. pyogenes dan S. pneumonia. Pada anak

dibawah usia 4 tahun, bakteri gram negatif H. influenzae merupakan penyebab tersering

terjadinya osteomyelitis akut. Angka kejadian berkisar antara 5-50%. Bakteri gram negatif lain

(E.coli, Pseudomonas aeruginosa, dan Proteus mirabilis) pada umumnya menyebabkan infeksi

tulang akut. Organisme yang tidak umum biasanya ditemukan pada pecandu heroin dan pada

pasien dengan keadaan sistem imun tersupresi. Pasien dengan penyakit sel sabit juga rentan

terhadap osteomyelitis yang disebabkan oleh salmonella.

Bakteri memasuki pembuluh darah bisa disebabkan karena lecet di kulit atau pada bayi

baru lahir dengan infeksi pada umbilical cord. Pada usia dewasa sumber infeksi dapat berasal

dari kateter uretra, jalur arteri yang terbuka, atau penggunaan jarum suntik yang terkontaminasi/

tidak steril.

Organisme biasanya berkoloni pada bagian tulang metafisis, paling sering terdapat di

proximal tibia atau pada distal dan proximal femur. Bakteri ini berkoloni di metafisis karena

pembuluh-pembuluh darah di metafisis berkelok-kelok sehingga menjadi tempat ideal bagi

bakteri untuk berkoloni. Pada usia dewasa muda dimana masih terdapat anastomose bebas antara

pembuluh darah metafisis dengan epifisis, infeksi juga akan terjadi pada epifisis. Pada usia

dewasa madya, infeksi secara hematogen umumnya lebih sering terjadi pada tulang belakang

daripada tulang panjang.

Patologi

Gambaran patologis osteomyelitis akut bervariasi bergantung pada usia pasien, tempat

infeksinya, virulensi organisme, dan respon host. Akan tetapi terdapat karakteristik yang khas

pada infeksi osteomyelitis akut yaitu terdapat inflamasi, supurasi, nekrosis, pembentukan tulang

baru, resolusi, dan penyembuhan.

- Inflamasi

Perubahan paling awal adalah reaksi inflamasi akut dengan kongesti vaskuler, eksudasi

cairan, dan infiltrasi oleh leukosit polimorfonuklear. Tekanan intraosseus meningkat cepat

sehingga menyebabkan nyeri berat, obstruksi aliran darah dan terjadi thrombosis intravaskular.

Terkadang pada stadium awal jaringan terancam mengalami impending iskemik.

- Supurasi

Pada infeksi hari kedua atau ketiga, pus terbentuk di dalam rongga tulang dan akan

mengalir melalui kanalis volkman menuju permukaan dimana akan terbentuk abses

subperiosteal. Dari sana pus akan menyebar sepanjang tulang untuk memasuki bagian tulang

lainnya atau menyebar pada jaringan lunak di sekitarnya. Pada bayi infeksi sering meluas

melewati fisis dan kemudian menuju sendi. Pada anak yang lebih tua fisis adalah pelindung dari

penyebaran pus secara langsung tetapi dimana metafisis adalah bagian dari intrakapsular (hip,

shoulder, atau elbow) maka pus dapat menyebar melewati periosteum menuju sendi. Pada usia

dewasa, abses memiliki kecenderungan untuk menyebar ke dalam kavitas medulla. Infeksi pada

tulang belakang dapat menyebar melalui diskus intervertebralis menuju korpus vertebra yang

berdekatan.

- Nekrosis

Kenaikan tekanan intraosseus , stasis vaskuler, thrombosis, dan terkikisnya periosteal

akan meningkat sesuai suplai darah dan ketika telah terjadi selama 1 minggu akan terjadi

kematian sel-sel tulang secara mikroskopik. Toksin bakteri juga berperan dalam kerusakan

jaringan tahap lanjut. Pada bayi kerusakan growth plate sering tidak dapat diperbaiki dan epifisis

akan mengalami nekrosis avaskuler. Dengan pertumbuhan bertahap jaringan granulasi maka

batas antara tulang hidup dan mati menjadi jelas. Bagian-bagian tulang mati akan terpisah

sebagai sekuester yang bervariasi ukurannya mulai dari spikula hingga segmen nekrotik yang

besar. Makrofag dan limfosit akan meningkat jumlahnya dan debris-debris akan dieliminasi oleh

kombinasi dari fagositosis dengan osteoclastic resorption. Akan tetapi sekuester yang lebih besar

akan tetap berada dalam rongga tulang karena tidak dapat dihancurkan/ dieliminasi.

- Pembentukan Tulang Baru

Tulang baru terbentuk dari lapisan dalam periosteum. Hal ini khas pada infeksi pyogenik

dan biasanya menjadi lebihjelas pada akhir minggu kedua. Dengan berjalannya waktu, tulang

baru akan menebal untuk membentuk involucrum yang mengelilingi jaringan yang terinfeksi dan

sekuestra. Jika infeksi tidak teratasi, maka pus dan sekuestra dari tulang dapat mengalir melalui

perforasi (cloacae) pada involucrum dan menuju permukaan kulit melalui sinus. Keadaan ini

disebut osteomyelitis kronik.

- Resolution

Jika infeksi dapat ditangani dan tekanan intraosseus dapat dihilangkan pada stadium awal

maka osteomyelitis kronik tidak akan terjadi. Pada tulang di sekitar zona infeksi akan terjadi

osteoporosis (kemungkinan karena keadaan hyperaemia). Ketika proses penyembuhan berjalan,

akan terjadi fibrosis dan pembentukan tulang baru. Aktivitas ini bersama-sama dengan reaksi

periosteal maka akan terjadi sklerosis dan penebalan tulang. Pada beberapa kasus, remodelling

dapat mengembalikan tulang ke bentuk normal dan lainnya akan mengalami deformitas tulang

yang menetap.

Gejala Klinik

Pasien yang biasanya merupakan anak-anak akan mengeluhkan nyeri hebat, malaise, dan

demam. Orang tua akan memperhatikan bahwa anaknya menolak untuk menggunakan bagian

tubuhnya yang sakit atau menolak untuk disentuh. Selain itu pasien memiliki riwayat terkena

infeksi (sakit tenggorokan dan keluar cairan dari telinga).

Dari pemeriksaan luar anak tampak sakit dan demam. Denyut jantung akan melebihi

100x/menit dan suhu tubuh meningkat. Lengan / tungkai akan mengalami kekakuan pada daerah

dekat sendi besar (diatas atau di bawah lutut dan pada fossa poplitea). Terkadang pada tindakan

manipulasi yang paling lembut sekalipun akan terasa sangat nyeri dan pergerakan sendi menjadi

terbatas. Kemerahan lokal, bengkak, hangat, edema merupakan tanda penyakit lanjut dan

mengindikasikan bahwa pus telah keluar dari rongga dalam tulang. Limfadenopati pada

umumnya terjadi tetapi tidak spesifik untuk penyakit ini. Perlu diperhatikan bahwa gejala-gejala

diatas dapat tidak muncul pada infeksi yang telah diberi antibiotik.

Pada anak-anak, khususnya bayi baru lahir akan mengalami keterlambatan

pertumbuhan ,perkembangan, dan letargi tetapi iritable. Pada ananmnesis harus ditanyakan

riwayat susah lahir, kateterisasi arteri umbilikus atau inflamasi pada titik pemasangan infus.

Kekakuan metafisis dan pergerakan sendi dapat mengarah pada osteomyelitis atau artritis septik.

Pada usia dewasa predileksi dari infeksi ini berada pada vertebra segmen thoracolumbal.

Pasien sebelumnya memiliki riwayat menjalani tindakan urologi yang diikuti dengan demam dan

nyeri pinggang . Local tenderness dapat terjadi selama berminggu-minggu sebelum ada indikasi

untuk foto X-ray. Tulang-tulang lainnya dapat terlibat, khususnya pada penderita DM,

malnutrisi, pengguna obat terlarang, leukemia, dan penderita yang sedang dalam terapi

imunosupressan. Pada usia dewasa tua khususnya dengan defisiensi sistem imun seringkali tidak

dapat terdiagnosis.

Pencitraan Diagnostik

Selama beberapa hari awal pada pemeriksaan X-ray tidak terlihat adanya abnormalitas

pada tulang. Displacement dari lapisan lemak mengindikasikan adanya pembengkakan jaringan

lunak, tetapi juga dapat terjadi akibat hematom atau infeksi jaringan lunak. Pada akhir minggu

kedua akan terjadi kekaburan pada batas luar extra-cortical karena pembentukan tulang baru. Hal

ini merupakan tanda klasik X-ray pada osteomyelitis piogenik, tetapi penanganan tidak boleh

terlambat sementara menunggu gambaran khas ini muncul. Selanjutnya penebalan periosteal

menjadi lebih jelas dan akan muncul gambaran destruksi tulang.

Tanda penting lainnya adalah kombinasi dari osteoporosis regional dengan peningkatan

densitas segmen yang terlokalisir (ex. pada caput femoris). Osteoporosis merupakan petanda

bahwa metabolisme tulang aktif (tulang hidup) dan segmen tulang yang tidak mengalami

osteoporosis menunjukkan metabolisme inaktif dan kemungkinan telah mati.

Ultrasound dapat mendeteksi pengumpulan cairan subperiosteal pada stadium awal

osteomyelitis, tetapi tidak dapat membedakan antara hematom dan pus.

Radioscintigraphy dengan 99mTc-HDP menggambarkan peningkatan aktivitas pada fase

perfusi dan fase tulang. Pemeriksaan ini sangat sensitif tetapi spesifitasnya rendah dan lesi

inflamasi lainnya dapat menunjukkan perubahan serupa. Pada kasus-kasus yang meragukan,

scanning dengan 67Ga-citrate atau 111In dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis.

Pemeriksaan dengan MRI sangat sensitif walaupun dilakukan pada fase awal infeksi dan

dapat membantu untuk membedakan antara infeksi jaringan lunak dengan osteomyelitis.

Diagnosis

Hal yang dilakukan untuk memastikan diagnosis klinis osteomyelitis adalah dengan

melakukan aspirasi pus dari abses pada metafisis subperiosteal. Jika pus tidak ditemukan maka

dilakukan aspirasi yang diperiksa segera untuk melihat sel-sel dan organisme. Pewarnaan gram

sederhana dapat membantu untuk mengidentifikasi tipe infeksi dan membantu dalam penentuan

pilihan antibiotik yang sensitif.

Penghitungan sel darah putih dan nilai CRP biasanya tinggi dan konsentrasi hemoglobin

berkurang. Kultur darah dapat positif hanya pada setengah kasus infeksi yang dapat dibuktikan.

Titer antibodi antistafilokokus dapat meningkat dan uji ini paling berguna pada kasus-kasus yang

tidak spesifik dimana diagnosis diragukan.

Osteomyelitis yang terjadi pada tempat yang tidak umum atau dengan mikroorganisme

yang tidak umum mengindikasikan kemungkinan penggunaan heroin, pasien dengan

imunocompromise atau penyakit sel sabit. Salmonella dapat dikultur dari pemeriksaan feses.

Diferensial Diagnosis

1. Selulitis

Penyakit ini sering disangka sebagai osteomyelitis dimana kemerahan pada kulit terjadi secara

luas dan terjadi limfangitis. Sumber infeksi dapat tidak jelas dan harus dicari penyebabnya.

Organisme penyebab pada umumnya merupakan stafilokokus dan streptokokus. Kasus yang

ringan akan berespon terhadap regimen penisilin oral dan kasus yang berat membutuhkan

antibiotik intravena.

2. Streptococcal Necrotizing Myosistis

Streptokokus grup Aβ- hemolitikus sering menyerang otot-otot dan menyebabkan myositis

akut dimana pada stadium awal sering disangka selulitis atau osteomyelitis. Walaupun

keadaan ini jarang terjadi, tetapi harus tetap diwaspadai karena dapat menyebar secara tidak

terkendali hingga menyebabkan nekrosis otot, septikemia, hingga kematian. Nyeri hebat dan

pembengkakan yang keras seperti papan pada pasien dengan demam adalah tanda peringatan

keadaan darurat. Pada pemeriksaan MRI akan memperlihatkan pembengkakan otot dan

kehancuran jaringan. Pengobatan segera dengan menggunakan antibiotik intravena merupakan

hal utama. Selanjutnya dapat dilakukan tindakan debridemen pada jaringan yang mengalami

nekrosis dan jika perlu dapat dilakukan amputasi.

3. Akut Supuratif Artritis

Tanda utama adalah kekakuan yang difus dan ketidakmampuan sendi untuk digerakkan

karena spasme otot. Kenaikan progresif dari CRP yang dinilai selama 24-48 jam

menunjukkan terjadinya artritis septik.

4. Reumatik Akut

Pada umumnya nyeri dirasakan tidak terlalu hebat dan cenderung berpindah dari satu sendi ke

sendi lainnya dan diikuti oleh karditis, nodul reumatik, atau eritema marginatum.

5. Gaucher Disease

Pseudo-osteitis dapat terjadi dengan gejala klinis yang menyerupai osteomyelitis. Diagnosis

ini ditegakkan dengan menemukan gejala lain dari penyakit ini khususnya pembesaran dari

hati dan limpa.

Penatalaksanaan

Terdapat empat hal yang penting dilakukan untuk manajemen pasien dengan osteomyelitis akut

yaitu:

a. General Supportive Treatment

Pada anak yang kesakitan membutuhkan kenyamanan dan penghilang rasa sakit. Analgesik

dapat diberikan dengan pemberian berulang tanpa pasien harus meminta. Septikemia dan

demam dapat menyebabkan dehidrasi berat dan mengharuskan untuk diberikan terapi cairan

intravena.

b. Pembebatan

Pembebatan berfungsi untuk mencegah kontraktur sendi. Skin traksi dapat dilakukan untuk

mencegah terjadinya dislokasi.

c. Pemberian antibiotik

Darah dan aspirasi pus harus segera dilakukan pemeriksaan dan kultur, tetapi pemberian

antibiotik pada stadium awal sangat penting sehingga tidak menunggu hasil pemeriksaan

kultur. Pemilihan antibiotik dilakukan berdasarkan penemuan mikroorganisme dari

pemeriksaan langsung apusan pus. Faktor-faktor seperti umur pasien , resistensi terhadap

antibiotik, fungsi ginjal, derajat toksemia, dan riwayat alergi harus diketahui sebelum

pemberian antibiotik.

Pada anak yang lebih tua dan usia dewasa yang kemungkinan terinfeksi stafilokokus,

dapat dimulai pemberian flucoxacillin dan fusidic acid intravena secara kontinyu hingga

terjadi perbaikan keadaan umum dan kadar CRP turun hingga nilai normal (umumnya terjadi

setelah 1 atau 2 minggu pemberian). Selanjutnya antibiotik dapat diberikan melalui oral

selama 3-6 minggu. Selama pemberian antibiotik dapat dilakukan pemeriksaan kadar

antibiotik dalam tubuh untuk memastikan konsentrasi obat minimal dapat dipertahankan.

Fusidic acid lebih dianjurkan daripada benzylpenicillin karena terjadi kenaikan angka

prevalensi stafilokokus yang resisten penisilin dan fusidic acid dapat terkonsentrasi dengan

baik dalam tulang. Akan tetapi pada kasus dengan infeksi streptokokus, benzylpenicillin tetap

lebih baik.

Pada anak-anak dibawah usia 4 tahun yang rentan terhadap infeksi hemophilus dan pada

kasus infeksi bakteri gram negatif, disarankan menggunakan golongan cefalosporin

(cefuroxime atau cefotaxime). Antibiotik ini efektif dalam memberantas stafilokokus dan

bakteri gram negatif lainnya dan dapat diberikan baik secara intravena maupun oral dan dapat

mencapai konsentrasi yang tinggi di dalam tulang. Antibiotik alternatif lainnya adalah

kombinasi amoksisilin dan clavulanic acid (co-amoxiclav, aβ-lactamase inhibitor).

Pada pasien dengan penyakit sel sabit cenderung rentan terhadap infeksi pada tulang dan

pada kebanyakan kasus disebabkan karena infeksi salmonella dan organisme gram negatif

lainnya. Terapi yang direkomendasikan adalah golongan kloramfenikol atau kotrimoksazol

atau kombinasi amoksisilin dengan asam klavulanat.

Pada pecandu heroin dan pasien imunocompromise sering mengalami infeksi yang jarang

terjadi (infeksi pseudomonas, proteus, atau bacteroides). Ketika penyebabnya telah diketahui,

pengobatan dapat dimulai dengan golongan sefalosporin atau gentamisin dan flucoxacillin.

d. Drainase

Jika antibiotik diberikan pada stadium awal penyakit, maka drainase tidaklah diperlukan.

Jika klinis pasien tidak membaik selama 36 jam dimulai dari awal pengobatan atau jika

terdapat tanda-tanda pus yang dalam (pembengkakan, edema, dan fluktuasi) dan jika

dilakukan aspirasi terdapat pus, maka harus dilakukan drainase terhadap abses dengan

pembedahan yang dilakukan dengan general anestesia. Jika tempat abses tidak jelas maka

tulang dapat dilubangi pada beberapa bagian di tempat yang berbeda-beda. Jika terdapat abses

intramedular yang ekstensif, maka drainase yang efektif dapat dilakukan dengan cara

memotong sedikit bagian dari korteks. Luka ditutup tanpa drain dan bebat atau traksi

dilakukan. Pada saat ini sekitar 1/3 pasien dengan osteomyelitis cenderung membutuhkan

tindakan pembedahan, tetapi pada pasien dewasa dengan infeksi pada vertebra jarang

dilakukan tindakan pembedahan.

Ketika infeksi telah berhasil tertangani, pasien dianjurkan untuk sering menggerakkan

ototnya dan pada anak-anak diperbolehkan untuk berjalan dengan bantuan kruk.

Komplikasi

Pada saat ini pasien dengan keadaan septikemia yang mengancam jiwa sudah sangat

jarang ditemukan. Dengan adanya antibiotik pasien dapat sembuh seperti sediakala dan tulang

dapat kembali normal.

- Infeksi Metastasis

Hal ini sering terjadi umumnya pada bayi baru lahir dan dapat melibatkan tulang, sendi,

dan kavitas serosa, otak dan paru-paru. Pada beberapa kasus tertentu infeksi dapat terjadi

secara multifokal. Infeksi pada tempat lain sering kurang diperhatikan ketika perhatian terlalu

berfokus pada tempat infeksi utama sehingga diperlukan pemeriksaan yang menyeluruh dan

teliti untuk menghindari komplikasi ini.

- Artritis Supuratif

Hal ini dapat terjadi pada anak di usia yang sangat muda dimana lempeng pertumbuhan

tidak dapat dipenetrasi, dimana metafisis berada di intrakapsular atau infeksi yang berasal dari

tempat lain (matastasis). Ultrasound akan dapat membantu menunjukkan daerah yang

mengalami efusi, tetapi diagnosis definitif hanya dapat ditegakkan dengan aspirasi sendi.

- Perubahan Pertumbuhan Tulang

Pada bayi, kerusakan epifisis akan mengakibatkan pertumbuhan tulang terhenti dan

terjadi pemendekan tulang. Akan tetapi, pada anak-anak yang usianya lebih tua, tulang dapat

tumbuh terlalu panjang karena metafisis yang mengalami hiperemia akan menstimulasi

lempeng pertumbuhan.

- Osteomyelitis Kronik

Walaupun terjadi perbaikan dalam metode diagnosis dan pengobatan, osteomyelitis akut

terkadang gagal disembuhkan pada stadium awal sehingga pada stadium lanjut akan terjadi

infeksi kronik. Hal ini sering terjadi pada pasien dengan keadaan imunocompromise.

OSTEOMYELITIS KRONIK

Osteomyelitis kronik merupakan kelanjutan dari osteomyelitis akut hematogen jika

pengobatan tidak adekuat. Mikroorganisme penyebabnya adalah stafilokokus aureus, E. coli, S.

pyogenes, Proteus, dan Pseudomonas.

Patologi

Tulang dihancurkan di beberapa tempat yang berbeda pada fokus infeksi atau lebih

meluas sepanjang permukaan benda asing. Kavitas yang mengandung pus dan bagian-bagian

tulang yang telah mati (sekuester) dikelilingi oleh jaringan vascular sehingga terjadi

pembentukan tulang baru yang reaktif. Sekuester berperan sebagai substrat untuk untuk

perlekatan bakteri sehingga infeksi menjadi persisten sampai dapat dibersihkan atau keluar lewat

sinus-sinus. Kehancuran tulang dan meningkatnya proses sklerosis sering menyebabkan

timbulnya fraktur patologis. Gambaran histologis yang terjadi adalah adanya infiltrasi sel-sel

inflamasi kronik pada area sekitar sekuester.

Gejala Klinis

Pada umumnya pasien dengan osteomyelitis kronik mengeluhkan nyeri, demam,

kemerahan, dan kekakuan pada bagian tulang yang terkena. Pada kasus tertentu jaringan akan

menebal dan sering mengerut dimana jaringan parut atau sinus melekat pada tulang. Sering

terjadi discharge mukopurulen dan ekskoriasi pada kulit sekitar. Pada osteomyelitis post trauma,

tulang dapat mengalami deformitas.

Imaging

Pada pemeriksaan X-ray umumnya akan menunjukkan gambaran resorpsi tulang yaitu

densitas tulang menurun dengan penebalan dan sklerosis di sekitar tulang. Akan tetapi terdapat

beberapa variasi yaitu hilangnya trabekulasi secara terlokalisir atau terjadi osteoporosis, atau

penebalan periosteal. Sekuester terlihat sebagai fragmen padat yang kontras dengan tulang yang

tervaskularisasi di sekitarnya. Kadang-kadang tulang dapat terlihat menebal tidak beraturan

sehingga mirip dengan gambaran tumor. Pemeriksaan sinogram dapat membantu untuk

menentukan letaknya.

Radioisotop scintigraphy merupakan pemeriksaan yang sensitif namun tidak spesifik.

Pemeriksaan 99mTc-HDPmenunjukkan peningkatan aktivitas pada fase perfusi maupun pada fase

tulang. Scanning dengan 67Ga-citrate atau 111In-labelled leucocytes dikatakan lebih spesifik untuk

osteomyelitis.

CT scan dan MRI dianggap kurang bernilai dalam perencanaan tindakan pembedahan.

Tetapi CT scan dan MRI dapat menunjukkan tingkat kerusakan tulang, abses yang tidak

terdeteksi, dan sekuestra.

Pemeriksaan

Selama serangan akut nilai ESR dan hitung sel leukosit dapat meningkat. Tanda non

spesifik tersebut dapat membantu untuk menilai progres dari infeksi tulang.

Titer antibodi antistafilokokus dapat meningkat (merupakan tanda penting untuk

diagnosis infeksi yang tersembunyi). Organisme yang dikultur melalui discharge dari sinus

sebaiknya diperiksa secara berkala untuk menentukan sensitivitas antibiotik karena organisme

tersebut dapat berubah karakteristiknya sejalan waktu sehingga menjadi resisten terhadap

antibiotik yang diberikan.

Penatalaksanaan

- Pemberian Antibiotik

Infeksi kronik jarang diobati dengan penggunaan antibiotik saja. Obat bakterisidal

penting untuk menghentikan penyebaran infeksi ke tulang yang sehat dan mengontrol serangan

akut. Pemilihan rejimen antibiotik bergantung pada studi bakteriologis tetapi obat harus dapat

melakukan penetrasi tulang yang sklerosis dan tidak toksik untuk penggunaan jangka panjang.

Contohnya yaitu golongan fusidic acid, clindamycin, dan cephalosporin.

- Local Treatment

Sinus dapat tidak nyeri dan membutuhkan jahitan sederhana untuk menghindari infeksi.

Colostomy paste dapat digunakan untuk menghentikan ekskoriasi kulit. Abses akut

membutuhkan insisi dan drainase sesegera mungkin.

- Pembedahan

Dengan perlindungan antibiotik semua jaringan lunak yang terinfeksi dan telah mati

harus dieksisi. Jaringan yang telah mati dapat diidentifikasi dengan injeksi preoperatif sulphan

blue yang akan mewarnai jaringan yang masih hidup berwarna hijau dan jaringan yang mati

tidak dapat terwarnai. Tabung dengan lumen ganda diletakkan pada rongga yang dihasilkan

dan jaringan ditutup dengan tabung yang keluar melalui luka yang terpisah. Larutan antibiotik

yang tepat diberikan tiap 4 jam dan dibersihkan sesaat sebelum pembersihan dengan larutan

berikutnya dengan suction bertekanan rendah. Hal ini lebih baik daripada irigasi kontinyu yang

biasanya gagal setelah beberapa hari akibat kebocoran dari luka. Injeksi kavitas dan drainase

harus dilanjutkan sampai bersih (biasanya selama 3-6 minggu). Tabung tersebut kemudian

dikeluarkan secara bertahap sejalan dengan berkurangnya ukuran kavitas.

Alternatif lain untuk mencegah infeksi rekuren dan mempercepat penyembuhan adalah

mengisi secara penuh ruang mati yang tersisa setelah eksisi jaringan nekrotik dengan jaringan

yang potensial hidup. Metode yang terbaik adalah dengan Papineau Technique dan Muscle

Flap Transfer. Dengan teknik papineau ruang ditutup dengan graft tulang kecil yang dicampur

dengan antibiotic dan fibrin sealant. Jika mungkin area akan ditutup dengan otot di sekitarnya

dan luka kulit dijahit tanpa tekanan. Pada area dengan otot sekitar yang sedikit (bagian distal

kaki), hasil yang sama dapat dicapai dengan mentransfer jaringan miokutan pada pada pedikel.

Pada kasus yang refrakter dapat dimungkinkan untuk melakukan eksisi segmen tulang

yang terinfeksi dan mendekatkan gap dengan Ilizarov method untuk mentransport segmen

viable dari diafisis yang tersisa.