opii jadi - chf

PRESENTASI KASUSCONGESTIVE HEART FAILURE

Disusun oleh:Nopial Ade Chandra

(1010221016)

Pembimbing:dr. Tjatur Bagus Sp JP

KASUS

IDENTITAS

Nama : Tn. S Umur : 70 tahun Jenis kelamin : laki-laki Alamat : bekasi Agama : Islam Suku : sunda Status pernikahan : Menikah Pekerjaan : Purnawirawan

3 bulan lalu (oktober 2012)8 desember 2012Masuk rumah sakit

3 hari yang lalu: sesakRSAL MTH

ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 3 hari SMRS

sesak

hilang timbul atau kumat-kumatan

kadang pada saat istirahat

jika tidur terlentang diganjal 2-4 bantal

terbangun dari tidur pada malam

intensitasnya makin parah sejak 3 hari yang laku

Tidak disertai -nyeri dada -batukdahak dan darah.

Tidak ada

-Demam-Mual-Muntah.

Riwayat Kehidupan Pribadi, Sosial, dan Kebiasaan

Pasien seoarang purnawirawan Aktivitas pasien memerlukan untuk

mengangkat barang berat. Sebelum sakit, Pasien merokok. Tidak rutin berolah-raga, hanya sesekali

saja dalam seminggu

RPD

HT: +riwayat sakit

jantung

Alergi:-

RPK

HT:+ayah DM: + ayah asma:-

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum• KU : Tampak sakit berat• Kesadaran : somnolen, GCS 13 E3, V4, M6).

Tanda vital

• Tekanan darah : 130/180 mmHg• Nadi : 108 x/m, regular, isi cukup• Suhu : 36,8 ° C• Pernapasan : 28x/m Tipe : thorakal

Berat badan : - Sebelum sakit : 65kg - Setelah masuk RS : 55kg

Tinggi badan : 165 cm

Pemeriksaan fisik 1. Kulit : Hiperpigmentasi (-), Ikterik (-), petekhie (-/-)

2. Pemeriksaan kepala Bentuk kepala : normocephali Rambut : Warna hitam, distribusi

merata 3. Pemeriksaan mata Palpebra : Edema (+/+), ptosis (-/-) Konjunctiva : Anemia (-/-),arcus

sinilis(-/-) Sklera : Ikterik (+/+) Pupil : Reflek cahaya (+/+),

isokor 4. Pemeriksaan telinga : Nyeri tekan (-/-), gangguan

pendengaran (-) Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (-/-),

epistaksis (-/-), “discharge” (-/-)Pemeriksaan mulut tenggorokan : Bibir

sianosis (-), lidah sianosis (-)lidah kotor (-), tepi hiperemis (-), tonsil membesar (-) & hiperemis (-). Leher

Inspeksi : Trakea lurus di tengahPalpasi : Kelenjar tiroid tidak membesar, tidak ada pembesaran KGB

submentalis, submandibularis dan supraklavikularis JVP 5+3 cm H2O

• Pemeriksaan Dada : Simetris, ketinggalan gerak (-), atrofi muskulus pektoralis (-).

• . ParuDepan • Inspeksi : Dinding dada simetris saat statis dan

dinamis, tidak ada retraksi interkostal, ginekomastia (-).• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus paru

kiri dan kanan sama.• Perkusi : Sonor kedua lapang paru.• Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi basah halus

(-/-) dibasal paru,vwheezing(-/-).

Belakang• Inspeksi : Gerak napas simetris saat statis dan

dinamis.• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus kanan

dan kiri sama.

Jantung• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.• Palpasi: Ictus cordis di ICS VI 1 cm lateral linea midklavikularis sinistra.• Perkusi : Batas kanan atas jantung pada ICS II linea

parasternalis dextra, batas kiri atas jantung pada ICS II 1 cm medial linea midklavikularisinistra, batas kanan bawah pada ICS V,linea parasternalis dextra, batas kiri bawah jantung ICS VI ,1 cm lateral linea midklaviularis sinistra.

• Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen• Inspeksi : Tegang (-), kaput medusa (-)• Auskultasi : Peristaltik usus normal (bunyi usus

timbul tiap 5-10 detik)• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (hepar

teraba 2 cm di bawah arcus kosta kanan ), lien, dan ginjal tidak teraba

• Perkusi :Tympani, meteorismus (-), shifting dullness (-) undulasi (-),

pekak sisi kanan (-)

• Ekstrimitas

Pemeriksaan labPARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT

Pemeriksaan darah lengkap

Leukosit 4.700 5.000-10.000 10e3/ul

Eritrosit 4.59 3,5 - 5,4 10e3/ul

Hemoglobin 12.1 12,0 - 16,0 gr/dl

Hematokrit 35 38 – 46 %

Trombosit 181 150 – 450 10e3/ul

Pemeriksaan kimia darah

SGOT 593 <31 u/l

SGPT 312 <31 u/l

CK 82 <190 u/l

CK-MB 14 <25 u/l

Ureum 204 17-43 mg/dl

Creatinin 3,9 0.9-1.3 mg/dl

Elektrolit

Na 128 134-146 mmol/l

K+ 4,4 3.4-4.5 mmol/l

Cl 100 96-108 mmol/l

Trigliserida 131 <150 mg/dl

Cholestrol 170 <200 mg/dl

HDL cholestrol 36 40 – 60 mg/dl

LDL cholestrol 77 < 130 mg/dl

Protein total 5,9 6,6 - 8,8 g/dl

Albumin 3.8 3,5 – 5,0 g/dl

Globulin 2.1 2,5 – 3,5 g/dl

Bilirubin Total 10,6 mg/dl

Bilirubin Direct 5,6 mg/dl

Bilirubin indirect 5,0 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG

i. Foto Rö: CTR>50% ke kanan dan kiri Kesan : Cardiomegaly (suspek effusi Pericardial), Bendungan

paru dengan tendensi edema paru, Effusi pleura minimal kanan ii. pemeriksaan EKG EKG (Tanggal 12 Desember 2012) 1) Heart Rate: 108x/menit (normal) 2) Regularitas: Reguler 3) Normal Sinus Ritme 4) Aksis Jantung Normal 5) Q patologis di lead III Kesan: old infark di lateral wall EKG Kesan:

• AV block derajat 1• Old infark di anterior wall• Iskemik di lateral wall

DIAGNOSIS

CHF + Hepatorenal syndrome Prehipertensi

PENATALAKSANAAN

Istirahat dengan posisi ½ duduk Istirahat dengan posisi ½ duduk O2 3-5 liter/menit Diet rendah garam RL 8 tpm Lasix 2x1amp Biocurliv 3x1 Curcuma 3x1 Liver care 3x1 Letonal 1x 25 Enercore 3x1 Digoxin 1x1 Bicnat 3x1 balance cairan

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad malam Ad fungsionam: dubia ad malam

Follow up - hari 1

S O A P

11/12/2012

(hari pertama)sesak nafas, wajah dan kaki bengkak, sklera ikterik

TSB/SomnolenTD:130/80mmHg N:108x/m RR:28x/m S:36,8oC kepala: CA-/- SI+/+,udem palpebraleher: JVP 5+3 cmH2OThorax: C/ BJ I-II regular, murmur(-) gallop(-)

P/ Sn vesikuler +/+ rh -/- w-/-Abdomen: lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2jari bawah arkus costae, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, bising usus (+)normalEkstrimitas: odem pretibial +

CHF + Hepatorenal syndrome

Biocurliv 3x1

Curcuma 3x1

Liver care 3x1

Lasix 2x1

Letonal 1x 25

Enercore 3x1

Digoxin 1x1

Bicnat 3x1

CaCo3 3x1

Follow up - hari 2

S O A P

12/12/2012(hari kedua)sesak nafas, wajah dan kaki bengkak, sklera ikterik, kesadaran menurun


P/ Sn vesikuler +/+ rh -/- w-/-Abdomen: lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2jari bawah

arkus costae, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, bising usus (+)normalEkstrimitas: odem pretibial +


Biocurliv 3x1Curcuma 3x1Liver care 3x1Lasix 2x1Letonal 1x 25 Enercore 3x1Digoxin 1x1Bicnat 3x1CaCo3 3x1

Follow up - hari 3

S O A P

13/12/2012 (hari ketiga)sesak nafas, wajah dan kaki bengkak, sklera ikterik, kesadaran menurun



arkus costae, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, bising usus (+)normalEkstrimitas: odem pretibial +



Follow up - hari 4

S O A P

14/12/2012 (hari keempat)sesak nafas, sklera ikterik, kesadaran menurun

TSB/SomnolenTD:100/60mmHg N:112x/m RR:28x/m S:36,4oC kepala: CA-/- SI+/+leher: JVP 5+3 cmH2OThorax: C/ BJ I-II regular, murmur(-) gallop(-)


arkus costae, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, bising usus (+)normalEkstrimitas: odem pretibial -

CHF + obs, fungsi hati


Follow up - hari 5S O A P

15/12/2012 (hari kelima)Sesak +, kesadaran menurun

TSB/soporcomaTD:80/40mmHg N:122x/m RR:32x/m S:36,2oC Sat:78%kepala: CA-/- SI+/+leher: JVP 5+3 cmH2OThorax: C/ BJ I-II regular, murmur(-) gallop(-)


arkus costae, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, bising usus (+)normalEkstrimitas: odem pretibial –Pukul 23.15Pasien dinyatakan meninggal

CHF + obs. Fungsi hati


resume

Pasien Laki-laki berusia 70 tahun, datang ke RSAL dengan keluhan sesak nafas sangat mengganggu sejak 3 hari yang lalu . Sesak nafas terus-menerus tanpa disertai batuk, dahak dan darah. Intensitas sesak nafasnya tidak menghilang saat beristirahat. Bengkak pada wajah dan pada kedua kakinya. Sesak dirasakan sejak lebih kurang 3 bulan lalu yang hilang timbul, terutama bila ia berjalan kaki agak jauh serta bila ia naik tangga sesaknya lebih terasa serta dadanya berdebar – debar.

Saat tidur menggunakan bantal 2 – 4 buah dan ia juga sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas.

Pasien merokok sejak 30 tahun yang lalu dan dalam sehari ia menghabiskan kurang lebih setengah bungkus rokok, tetapi ia sudah berhenti total sejak 3 bulan terakhir ini kerena terdapat keluhan batuk dan sesak nafas. Disamping itu ia juga minum kopi sebanyak lebih kurang dua gelas dalam sehari.

Pasien tidak mengeluh adanya demam, mual dan muntah. Pasien mengaku buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Ia juga mengaku tidak mempunyai riwayat kencing manis.

Pada pemeriksaan fisik palpebra edema, sklera ikterik, JVP meningkat yaitu 5+3cmH2O, pada palpasi thorax didapatka ictus cordis pada ics VI 1cm lateral linnea misclavicularis sinistra, hepar teraba 2 cm di bawah arcus kosta kanan. pada ekstrimitas adanya edema pada kedua tungkai bawah.

Pada pemeriksaan penunjang foto Rö didapatkan kesan kardiomegali (suspek effusi Pericardial), Bendungan paru dengan tendensi edema paru, Effusi pleura minimal kanan dengan CTR>50% dan pada Ekg terdapat kesan old infark di lateral wall.

ANALISA KASUSLaki-laki, berumur 70 tahun dengan keluhan utama sesak nafas 3 hari SMRS. Wajah, Kaki kanan dan kaki kiri bengkak.

Sesak timbul saat berjalan berkurang bila duduk. Sesak saat berbaring,bisa tidur dengan menggunakan 2 bantal.sering terbangun tengah malam karena sesak.

riwayat penyakit darah tinggi 10 tahun lalu + riwayat keluarga dengan hipertensi yaitu pada ayah.

kelainan pada organ jantung, paru, ginjal dan hati.

kelainan pada organ jantung.

penyakit jantung akibat dari riwayat hipertensi yang sudah lama, yang sangat berperan dalam proses terjadinya penyakit jantung kongestif yang dialami os

Hipertensi yang tidak terkendali/berkepanjangan perubahan

• struktur miokard• pembuluh darah koroner • sistem konduksi jantung

pemeriksaan fisiktekanan darah 130/80 mmHg, nadi 108x/menit, pernafasan 28x/menit,dan tekanan vena jugularis 5+3cmH2O.

dekompensasi jantung kanan

edema paru

Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba dan batas kiri linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VI.

pembesaran jantung

hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae tepi tumpul permukaan rata konsistensi kenyal.

Hepatomegali dekompensasi jantung kanan yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan vena porta

Kriteria Framingham paroxysmal nocturnal dyspnea Kardiomegali peningkatan tekanan vena jugularis

kaki bengkak hepatomegali

kesimpulan

Gagal jantung kongestif merupakan tahap akhir penyakit jantung yang dapat menyebabkan meningkatnya mortalitas dan morbiditas penderita penyakit jantung.

Pengobatan efektif terhadap menyebab utama CHF- seperti hipertensi, ischaemic heart disease dan diabetes- mungkin merupakan kunci pencegahan terhadap perburukan penyakit tersebut.

opii jadi - chf

Documents