IDENTITAS PENDERITA

Nama Lengkap: Ny. W

TTL : Semarang, 9 oktober 1978

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku : Jawa

Alamat : Demak

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Pendidikan : Tamat SMA

No. RM Irja/Irna : C538200

DAFTAR MASALAHMASALAH AKTIF MASALAH PASIF

1. Langit mulut berlubang sejak 9 bulan -

2. Hidung sebelah kanan buntu, terasa ada benjolan, keuar ingus kental kekuningan

3. Sulit membuka mulut

4. Pandangan mata hilang 2 bulan ini

5. Berat badan turun drastis 5 bulan

6. Demam nglemeng

7. Hidung deformitas. Terdapat massa +/- putih, halus, licin, tampak rapuh, mudah berdarah, septum deviasi ke kiri

8. Fistula palatum mole dextra diaeter 2 cm, tepi hiperemis

9. Massa sinonasal

10. Fistula palatum mole dextra

ANAMNESIS

Keluhan utama : langit mulut sebelah kanan belakang berlubag

±sejak 7 bulan lalu, langit mulut kanan belakang berlubang, awalnya diameter 0,5 cm, semakin lama semakin membesar. Pasien merasa hidung sebelah kanan buntu, terasa ada benjolan di hidung kanan, keluar ingus kental kekuningan +/-, mimisan -/-, bersi bersin -/-, nyeri kepala -, nyeri telan -, sulit menelan -, benjolan di leher -/-, keluar caira dari telinga -/-, telinga gemrebeg -/-, sakit gigi -/-, gigi goyang -/-, sulit buka mulut +, mata kanan tidak bisa melihat sejak 2 bulan lalu. Berat badan turun drastis dalam 5 bulan ini. Demam nglemeng +± 5 bulan lalu pasien memeriksankan diri ke rsud demak, dikatakan pasien menderita tumor, oleh rsud demak, pasien kemudian dirujuk ke rsdk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Tidak ada anggota keluarga dengan sakit seperti ini

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suami sebagai karyawan swasta. Pasien memiliki 2 orang anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan dengan BPJS

PEMERIKSAAN FISIKTGL 9 JUNI 2013 PKL 10.15 WIB

Kanan Kiri

Mastoid Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), hiperemis (-) odem (-)

Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-) hiperemis (-) odem (-)

Pre aurikula Nyeri tekan tragus (-), fistel (-)

Nyeri tekan tragus(-), fistel (-)

Retro aurikula Nyeri tekan (-), fistel (-), abses (-)

Nyeri tekan (-), fistel (-), abses (-)

Aurikula Nyeri tarik (-),Nyeri tekan tragus (-), Hiperemis (-)

Nyeri tarik (-),Nyeri tekan tragus (-), Hiperemis (-)

CAE Odema (-), hiperemis (-) Odema (-), hiperemis (-)

Discharge (-) (-)

Kanan Kiri

Membrana Timpani

Warna Putih mengkilat Putih mengkilat

Reflex cahaya

+ jam 5 (+) jam 7

Perforasi (-) (-)

Lain-lain - i (-)

Lain-lain - -

Hidung: deformitas (+), nyeri tekan (-), warna seperti kulit sekitar Sinus : nyeri tekan dan nyeri ketok (-/-)

Pemeriksaan Luar

Pemeriksaan Luar

KANAN KIRIDiscaj

(-) (-)

Mukosa hiperemis (-), oedema(-) hiperemis (-), oedema (-)

Konka Sulit dinilai, tertutup massa

edema (-),hipertrofi(-)

Tumor Massa putih, halus, licin, tampak rapuh, mudah berdarah

(-)

Septum deviasi (+) ke kiri

RINGKASANSeorang wanita 36 tahun, langit mulut berlubang 7

bulan lalu, hidung sebelah kanan buntu, terasa ada

benjolan di hidung kanan +/-, keluar cairan dari hidung

+/- kental kekuningan. Pandangan mata kanan hilang 2

bulan in. Sulit membuka mulut +, berat badan turun

drastis dalam 5 bulan, demam nglemeng +.

idung deformitas, terdapat massa putih, halus,

licin, tampak rapuh di hidung kanan. septum deviasi ke

kiri, palatum mole dekstra terdapat lubang diameter 2

cm, tepi hiperemis. Mata kanan ptosis, visus o. Mulut

tidak bisa dibuka spontan..

DIAGNOSIS

RENCANA PENGELOLAAN Pemeriksaan Diagnostik

Lab: PPT, PTTK Nasoendoskopi Biopsi massa sinonasal dekstra

Terapi Ceefadroxil 500 mg/12 jam po Asam mefenamt 500 mg/8 jam po

Pemantauan Kondisi umum , progresivitas penyakit,

Penyuluhan Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa gejala

yang dirasakan pasien disebabkan oleh benjolan yang terdapat di hidung

Perlu ditegakkan diagnosis terhadap kondisi pasien. Untuk itu, perlu dilakukan beberapa pemeriksaan

PROGNOSIS

TERIMA KASIH