LAPORAN KASUS KECIL

OTITIS MEDIA SUPURASI KRONIK AURIKULA

SINISTRA

Pembimbing :

Dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL

Disusun Oleh :

Meryn Widjaya

11-2014-263

Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Periode 07 September – 10 Oktober 2015

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Margorejo, Dawe, Kudus

Agama : Islam

No. RM : 228xxx

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan hari Senin, 21 September 2015 pukul 14.45 WIB di ruang

poliklinik THT-KL RS Mardi Rahayu

Keluhan Utama : Telinga kiri keluar cairan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

OS datang dengan keluhan telinga kiri keluar cairan sudah 1 minggu ini. Telinga

kiri mengeluarkan cairan berwarna kuning kental, tidak berbau dan tidak bercampur

darah. OS mengeluh telinga kiri nyeri disertai berdengung dan pendengaran berkurang.

Keluhan keluar cairan ini sudah dirasakan lebih dari 20 tahun terakhir. Kambuh-

kambuhan terutama saat pasien pilek. Sejak SD pasien mempunyai riwayat demam,

batuk pilek kambuh-kambuhan. saat ini pasien mengaku tidak batuk pilek. Satu minggu

sebelum keluar cairan dari telinga kiri, OS mengeluh demam disertai batuk pilek. OS

tidak memiliki kebiasaan mengorek telinga. Tidak ada riwayat pusing berputar, mual

dan muntah. OS juga tidak nyeri saat membuka mulut. Tidak pernah mengalami trauma

yang mengenai telinga sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat ISPA diakui

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat hipertensi diakui

- Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat ISPA disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai karyawan. Biayan pengobatan ditanggung Asuransi.

Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Tanggal Pemeriksaan : 21-09-2015 Jam : 14.45 WIB

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg Suhu : 36,5OC

Nadi : 80 x / menit Frekuensi Napas : 18 x / menit

Berat badan : 55 kg

Status lokalis

Kepala dan Leher

Kepala : normocephali

Wajah : simetris

Leher : Anterior : KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar.

Posterior : KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar.

Lain-lain : tidak ada kelainan.

Telinga

o Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Preauricula Tragus pain (-), fistula (-),

abses (-)

Tragus pain (-), fistula (-).

Abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

CAE Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)

Discharge mukopurulen (+),

serumen (-), hiperemis (-),

edema (-), corpus alienum (-)

Membran

timpani

-Cone of light

-Warna

-Bentuk

Intak

(+) arah jam 5

Putih keabu-abuan

mengkilap seperti mutiara

Normal

Perforasi sentral, bulat, tepi

rata dan menebal.

-

Bulat tepi rata, menebal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga :

Dextra Sinistra

Reservoar Test (-) (-)

Valsava Test (+) (-)

Toynbee Test (+) (-)

o Kesan: Gangguan fungsi tuba auris sinistra

Tes Penala

Dextra Sinistra

Rinne AC>BC BC>AC

Weber Lateralisasi ke telinga kiri

Schwabach Sama dengan pemeriksa Memanjang

o Kesan: Conductive hearing loss pada auris sinistra

Hidung

o Pemeriksaan rutin umum hidung

Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Mukosa Merah muda Merah muda

Sekret Mukoserous Mukoserous

Konka media Merah muda

Hipertrofi (-)

Merah muda

Hipertrofi (-)

Konka inferior Merah muda

Hipertrofi (+)

Merah muda

Hipertrofi (+)

Meatus media Merah muda Merah muda

Meatus inferior Merah muda Merah muda

Septum Deviasi (-)

Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

- Tes Aplikasi Efedrin 1% : hasil (-), konka dextra et sinistra tidak mengecil

Kesimpulan : hipertrofi konka inferior dextra et sinistra

- Tes Pengembunan : Dextra 4/6, sinistra 4/6

Kesimpulan : Obstruksi partial nasi dextra et sinistra

Tenggorok

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring

Oral : dapat membuka mulut dengan baik

Mukosa bukal : merah muda

Ginggiva : merah muda

Gigi geligi : lengkap, caries (-), gangrene (-)

Lidah 2/3 anterior : merah muda

Arkus faring : simetris

Palatum durum : merah muda

Palatum mole : merah muda

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)

Fixative (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar anterior Merah muda Merah muda

~ Dinding posterior orofaring: granulasi (+)

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok

Tidak ada indikasi.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Audiometri

2. X- foto mastoid

3. Kultur sensitivitas test (bila perlu)

E. RESUME

- Pemeriksaan subyektif

o Keluhan utama : Otorrhea AS

o RPS :

Episode akut (7 hari) :

Otore AS

Tinnitus

Hearing Loss AS

Otalgia ringan

Residivitas:

Otorrhea >20 tahun

Otorrhea kuning mukoid

Foetor sedikit, tidak menyengat

Otoragik (-)

Trigger factor:

7 hari pre-otorrhea yang lalu

Eliminasi DD:

Traumatic CAE (-)

o RPD : ISPA (+), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi (-),

o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi (-), penyakit yang

sama (-)

o R.SOSEK: Kesan ekonomi cukup

- Pemeriksaan obyektif

o Status presens : dalam batas normal

o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher

Dalam batas normal

o Pemeriksaan rutin umum telinga

AD: dalam batas normal

AS:

o CAE: discharge mukopurulen(+)

o Membran timpani perforasi sentral bulat, tepi rata dan menebal.

o Pemeriksaan rutin khusus telinga

Reservoar test AS (-)

Tes Toynbee AS (-)

Tes Valsava AS (-)

Kesimpulan: gangguan fungsi tuba auris sinistra.

Tes penala : CHL pada AS

o Pemeriksaan rutin umum hidung : pembesaran konka inferior dextra et

sinistra

o Pemeriksaan khusus hidung :

- Tes Aplikasi Efedrin 1%, hasil (-)

Kesimpulan : konka inferior dextra et sinistra hipertrofi

- Tes Pengembunan : dextra 4/6, sinistra 4/6

Kesimpulan : Obstruksi ringan partial cavum nasi dextra et sinistra

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok:

- dinding posterior orofaring: granulasi

F. DIAGNOSIS BANDING

1. Otitis Media Supurasi Kronik tipe Benigna AS

2. Otitis Media Supurasi Kronik tipe Maligna AS

G. DIAGNOSIS SEMENTARA

Otitis Media Supurasi Kronik tipe Benigna AS

H. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat dipastikan

I. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

J. PENATALAKSANAAN

1. Toilet CAE AS

2. Medika mentosa :

i. Antibiotik adekuat (sistemik dan lokal)

ii. Antiinflamasi (sistemik dan lokal)

iii. Dekongestan

3. Operasi (bila perlu)

a. Combine Approach Tympanoplasty

K. KOMPLIKASI

1. Intratemporal:

Mastoiditis

Labirinitis

Abses retroaurikuler

Paresis N. VII

2. Intrakranial:

Meningitis

Abses otak

3. Sistemik : Sepsis