OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANANWritten by Tuesday, 13 June 2006 05:14 -

John MF Adam, *Marie J Adam-Sampelan, Pusat Diabetes dan Lipid RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo, Sub-Bagian Endokrin-MetabolikBagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, *Bagian Mata RumahSakit Akademis Jaury Jusuf Putra, Makassar

RINGKASAN Walaupun oftalmopati Graves sering ditemukan bersamaan dengan penyakit Graves, sampaisaat ini patogenesis oftalmopati belum jelas benar. Bukti - bukti menunjukkan bahwa efekrespons imun pada oftalmopati berbeda dari pada penyakit Graves. Berbagai kelainan matadapat terjadi, dari yang paling ringan sampai yang berat. Kelainan-kelainan tersebut olehAmerican Thyroid Association diklasifikasikan dalam enam kelas yang ditulis secara singkatsebagai NO SPECS. Kelainan mata kelas II IV disebut juga bentuk infiltratif yang perlu dikenal dengan baik,oleh karena kelainan mata ini dapat cepat memburuk sehingga pengobatan intensif perlusegera diberikan. Eksoftalmus perlu diukur, selain untuk memastikan, juga untuk pengamatanlanjut apakah membaik atau memburuk setelah mendapat terapi. Retraksi palpebra superior,oftalmoplegi dan eksoftalmus merupakan penyebab terjadinya kelainan kornea. Edema papildengan penurunan visus berat sebagai tanda kelainan saraf optik, merupakan gambaran klasikkelas VI. Penatalaksanaan terdiri atas penatalaksnaan untuk hipertiroidisme dan khusus untukoftalmopati. Penatalaksanaan untuk oftalmopati terdiri atas medikamentosa, iradiasi retrobulber,dan tindakan pembedahan. Kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama. Beberapa obatimunosupresif lainnya

SUMMARY

Although ophthalmopathy occurs most frequently in patients with active Graves diseaseuntil now the pathogenesis is not yet clearly understood. The overall evidence favors separateimmune response defect for opththalmopathy which may vary from mild to a very severe one.These eye changes were classified in to six classes known as an abridge form NO SPECS bythe American Thyroid Association. In class I Dalrymples sign is the characteristic ocular sign. Eye changes from class II toVI, the infiltrative form, must be recognized by the doctor, since in these classes the eyechanges may progressively worsen and intensive treatment may be required. Exophthalmosmust measured to confirm the true exophthalmos, besides for follow up purpose. The triad ofupper lid retraction, inability to elevate the eyes and exophthalmos leads to corneal lesions.Edema of the papil together with severe visual loss are the classical signs of class VI.

1 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANANWritten by Tuesday, 13 June 2006 05:14 - Until now ophthalmopathy represents the major outstanding problem in Graves disease.Not only the pathogenesis is still obscure, the treatment

PENDAHULUAN

Robert Graves pada tahun 1835 pertama kali melaporkan tiga penderita dengan palpitasi,struma dan adanya eksoftalmus (1). Adanya kelainan mata yang menyertai hipertiroidismemempunyai arti penting, oleh karena hampir seratus persen, khususnya pada penderita dewasamuda adalah penderita penyakit Graves. Istilah oftalmopati mempunyai arti yang luas yaitumencakup semua kelainan mata yang dapat menyertai hipertiroidisme. Beberapa istilah dapatdijumpai dalam kepustakaan sehubungan dengan oftalmopati pada hipertiroidisme sepertioftalmopati tiroid, oftalmopati Graves, penyakit mata tiroid, dan akhir-akhir ini digunakan juganama oftalmopati terkait tiroid (thyroid associated ophthalmopathy). Istilah oftalmopati Graveslebih sering dipakai oleh karena sebagian dari oftalmopati ditemukan pada penderita Graves.Hanya sebagian kecil saja dapat dijumpai pada hipertiroidisme non Graves dan padatiroiditis Hashimoto Sebagian besar dari penderita Graves akan mengunjungi ahli penyakit dalam oleh karenakeluhan keluhan kardiovaskular, sebagian lain ke ahli bedah atau ahli THT oleh karenabenjolan di leher yang jelas dan sebagian kecil mengunjungi ahli mata akibat kelainan matakhususnya eksoftalmus. Mengingat sebagian besar penderita Graves akan mengunjungi ahlipenyakit dalam, khususnya mereka yang berkecimpung di bidang endokrinologi, sudahselayaknya apabila oftalmopati Graves harus dikenal, dari bentuk yang paling ringan sampaiyang terberat. Makalah ini khususnya membahas gambaran klinis, klasifikasi, danpenatalaksanaan.

EPIDEMIOLOGI Sudah dapat dipastikan bahwa walaupun oftalmopati sering dijumpai bersamaan denganpenyakit Graves, defek respons imun pada oftalmopati berbeda dengan penyakit Graves.Sasaran respon imun pada oftalmopati ialah otot ekstra-orbital dan mungkin kelenjar lakrimal.,sedang TSI pada penyakit Graves ialah sel-sel folikel tiroid (1,2). Sampai saat ini masihmerupakan pertanyaan apakah oftalmopati merupakan bagian dari penyaki Graves, ataukahkeduanya merupakan dua keadaan yang terpisah tetapi sering ditemukan bersamaan dengantingkat berat yang berbeda (2). Manifestasi klinis dari oftalmopati Graves disebabkan oleh karena bertambahnya jaringan ototekstra-okuler dan jaringan lemak retrobulber. Bertambahnya volum jaringan retrobulber akanmeningkatkan tekanan retrobulber, yang apabila terlalu meningkat akan mendorong bola matakedepan dan terjadilah eksoftalmus. Pada pemeriksaan fisik, sekitar 50% dari penderitapenyakit Graves disertai dengan berbagai tingkat kelainan mata atau oftalmopati (3,4). Denganpemeriksaan ultrasonografi atau CT - scan ternyata bahwa sekitar 98% pada penderita

2 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANANWritten by Tuesday, 13 June 2006 05:14 - penyakit Graves ditemukan penebalan otot mata ekstra-okuler (5,6). Oleh karena itu prevalensioftalmopati Graves sangat tergantung cara kita melakukan penelitian, dengan atau tanpa alatbantu. Tidak ada korelasi antara beratnya kelainan mata dan tingkat kelainan fungsi tiroid (2).Bahkan sekitar 10-20% penderita dengan oftalmopati yang jelas, dijumpai pada mereka tanpatanda hipertiroidisme klinis maupun laboratorium (7). Dari 127 penderita dengan kelainan matayang dilaporkan oleh Wiersinga 77% ditemukan pada penyakit hipertiroidisme Graves, 20%pada keadaan eutiroidisme, bahkan 2% pada hipotiroidisme. Dari jumlah penderita tersebut,dilihat hubungan manifestasi klinik oftalmopati dan kejadian hipertiroidisme, tampak bahwa39,4% oftalmopati ditemukan bersamaan dengan hipertiriodisme, 19,6% kelainan matamendahului hipertiroidisme, dan 41,0% kelainan mata ditemukan setelah adanyahipertiroidisme (8). Walaupun oftalmopati Graves dapat ditemukan pada semua umur, tetapioftalmopati berat lebih sering ditemukan pada umur tua. Beberapa keadaan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit oftalmopati Graves yaitu: - Perlangsungan hipertiroidisme yang berat dan lama - Pengobatan dengan I 131 dapat memperburuk oftalmopati yang sudah ada - Merokok Penelitian kahir-kahir ini membuktian bahwa merokok merupakan salah satu prediktorpenting bukan hanya terhadap perjalanan oftalmopati tetapi juga terhadap respons obatimmunomodulator. Dari suatu penelitian sekitar 70% dari mereka yang merokok mengalami respons burukbaik dengan terapi glukokortikoid maupun radioterapi. - Pengobatan kelainan mata yang terlambat atau tidak tepat - Mereka dengan titer TsH yang tinggi - Polimorphism genetik (CTLA-4 A/G) - Anatomi orbita yang sempitDIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI

Diagnosis oftalmopati Graves pada umumnya mudah dilakukan apabila ditemukanbersamaan dengan adanya hipertiroidisme. Akan menjadi kesulitan apabila kelainan mataditemukan pada seseorang tanpa adanya gejala klinis hipertiroidisme, dan akan lebih sulit lagiapabila kelainana mata hanya unilateral, dan hasil pemeriksaan laboratorium fungsi tiroiddalam batas normal. Walaupun kelainan mata umumnya disebabkan oleh penyakit tiroid, perludiingat juga penyebab lainnya seperti tumor belakang mata. Pada keadaan demikianpemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan CT-scan mata akan membantu apabila ditemukanadanya penebalan otot mata.ekstra-okuler. Pemeriksaan yang baru seperti OctreoScan cara scintigrafi dengan menggunakan radiolabel octreotide - pada oftalmopati Graves barudikembangkan dengan tujuan untuk menentukan jenis pengobatan bahkan untukmemprediksi keberhasilan pengobatan masih dalam taraf penelitian. Pada tahun 1960 Dr. Sidney C. Werner, seorang internis-endokrinologis, pertama-tamamemperkenalkan klasifikasi kelainan mata pada penyakit Graves yang terdiri atas dua kelasyaitu oftalmopati non-infiltratif dan infiltratif. Bentuk infiltratif untuk jenis kelainan mata yang

3 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANANWritten by Tuesday, 13 June 2006 05:14 - berat sedang non-infiltratif untuk kelainan mata yang ringan. Klasifikasi ini kurang memuaskanoleh karena bentuk yng berat sangat bervariasi dari yang ringan sampai yang paling beratseperti oftalmopati maligna yang membutuhkan tindakan pengobatan segera. Oleh karena itupada tahun 1969 kembali Werner membuat klasifikasi yang lebih terinci. Klasifikasi ini kemudiandikenal sebagai klasifikasi kelainan mata tiroid dari Werner. Oleh karena kemudian diakui olehAmerican Thyroid Association (ATA) maka dikenal juga sebagai klasifikasi kelainan mata dariATA (tabel 1 ).

Tabel 1. Abridged classification of eye changes of Graves disease (Modified 1977)

Class0No physical signs or symptomsIOnly signs, no symptoms (signs limited to upper eyelid retraction, stare, and eyelid lag)IISoft-tissue involvement (symptoms and signs)IIIProptosisIVExtraocular muscle involvementVSight loss (optic nerve involvement)

Each class usually, but not necessary includes the involvement indicated in the preceding class

Klasifikasi Werner ATA terdiri atas dua bagian yaitu bentuk singkatan (abridgedclassifiacation) dan bentuk terinci (detailed classification). Bentuk singkatan disebut juga bentukNO SPECS yang merupakan singkatan dari setiap huruf pertama dari tiap kelas. Selainsingkatan ini mudah diingat, juga dapat sangat membantu dalam klasifikasi oleh karena NO ( N= no, O = only) menunjukkan kelas nol dan kelas I yang tidak berbahaya atau bentuknon-infiltratif sedang SPECS bentuk infiltratif yaitu kelas II IV. Pada tahun 1977 ATAdiketuai oleh Werner sendiri yang melakukan modifikasi pada klasifikasi 1969. Pada klasifikasi1969 kelas I atau only signs termasuk di dalamnya ialah proptosis atau eksoftalmostanpa keluhan. Pada klasifikasi 1977 proptosis dengan ataupun tanpa keluhan dimasukkan kekelas III (9) (tabel 2). Klasifikasi ini sampai saat ini dipakai oleh para internis / endokrinologismaupun oftalmologis.

4 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANANWritten by Tuesday, 13 June 2006 05:14 - Tabel 2. Detailed classification of eye changes of Graves disease (Modified 1977)

Class Grade Suggestion for grading0No physical signs or symptomsIOnly SignsIISoft-tissue involvement with symptoms and signso Absenta Minimalb Moderatec MarkedIIIProptosis 3 mm or more in excess of upper normal limit, with or without symptoms o Absenta 3-4 mm increase over upper normalb 5-7 mm increasec 8 or more mm increaseIVExtraocular muscle involvement, usually with diplopia, other symptoms and other signs o Absenta Limitation of motion, at extreme gazeb Evident restriction of motionc Fixation of globe or globesVCorneal involvement (primarity due to lagophthlmos)o Absenta Stippling or corneab Ulcerationc Clouding, necrosis, perforationVISight lost caused by optic nerve involvemento Absenta Disc pallor or choking, or visual field defect acuity 20/20 to 20/60b Same, acuity 20/70 to 20/200c Blindness (failure to perceive light), acuity less than 20/200

Dari hasil pengamatan kami, bentuk yang paling sering ditemukan adalah kelas I dan II. Dari90 penderita Graves hipertiroidisme yang belum mendapat pengobatan, Wiersinga (10)melaporkan kelainan mata yang terbanyak adalah kelas II dan IV (tabel 3). Perlu berhati-hatidalam menafsirkan adanya proptosis (eksoftalmos), sebab mata yang melotot sering dsianggapproptosis, pada hal proptosis menunjukkan penonjolan bola mata. Sebaiknya digunakan alateksoftamometer untuk menentukan adanya proptosis.

Manifestasi klinis tiap kelas

5 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANANWritten by Tuesday, 13 June 2006 05:14 - Mengenal kelainan mata pada tiap kelas tidaklah terlalu sulit. Dengan sedikit latihan ditambahdengan peralatan eksoftamometer Hertel, pemeriksaan ketajaman penglihatan dan funduskopimaka semua kelainan mata pada tiap kelas dapat didiagnosis. Khususnya mengenaieksoftalmus atau proptosis harus dilakukan pengukuran untuk mengetahui dengan pasti

Tabel 3. Realtive frequency of the clinical manifestations of GO classified according to theSPECS system in 90 consecutive untreated patients (Wiersinga et al, 1980)

NO SPECS classification of eye changeClassFrequency

No physical signs or symptoms class 0Only signs (limited to upper lid retraction, stare and lid lag)class 1

Soft tissue involvement (swollen eyelids, chemosis etc)class 290 %Proptosis 3 mm or more in excess of upper normal limit*class 330 %Extra ocular muscle involvement (usually with diplopia)class 460 %Corneal involvement class 59 %Sight loss (due to optic nerve involvement)class 634 %

*nilai normal atas adalah 20 mm pada ras Caucasia, 18 mm pada ras Cinae, dan 22 mm padakulit hitam10

1. Kelas I Karena tidak ada keluhan maka sering lebih cepat diketahui oleh orang lain atau dokter daripada si penderita sendiri. Tanda paling sering pada kelainan ini ialah retraksi palpebra superioratau disebut tanda Dalrymple. Pada orang normal apabila mata melihat lurus ke depan makapalpebra superior akan melintas diatas baian atas limbus (antara jam 10 14), sehinggabagian atas sklera akan tidak terlihat. Menurut pengalaman kami tanda Dalrymple ini seringtidak simetris antara kedua mata, satu mata biasanya lebih menonjol. Selain tanda Dalrymple,akibat retraksi palpebra superior sering ditemukan juga fenomena lid lag atau tanda von

6 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANANWritten by Tuesday, 13 June 2006 05:14 - Graefe. Perlu kiranya diingat bahwa pada keadaan retraksi palpebra yang mencolok, mata akantampak melotot (stare) dan gambaran demikian sering disalahtafsirkan sebagai eksoftalmus,suatu penilaian yang salah.

2. Kelas II Pada kelainan kelas II, yang mencolok ialah keikutsertaan kelainan jaringan lunak baikpalpebra, konjunktiva maupun kelenjar lakrimal. Keluhan-keluhan yang biasa ditemukan ialahlakrimasi berlebihan, perasaan berpasir pada mata, fotofobi, rasa penuh pada palpebra ataupada seluruh mata. Keluhan-keluhan ini bisa sangat ringan sehingga pada anamnesis harusditanyakan dengan baik. Tanda yang paling sering kita jumpai ialah edema pada palpebrasuperior, khususnya pada bagain temporal sehingga menyerupai palpebra petinju. Edema daninjeksi pembuluh darah pada konjunktiva sampai kemosis, dan kelenjar lakrimal yangmembengkak.

3. Kelas III Tanda penting pada kelas III ialah eksoftalmus atau proptosis. Untuk mengetahui adanyaproptosis dan untuk menyingkirkan salah tafsir dengan mata melotot akibat retraksi palbeprasuperior (stare gaze atau apparent exophthalmus), sebaiknya diukur dengan eksoftalmometer.Di dalam kepustakaan Barat disebut proptosis apabila penonjolan bola mata > 22 mm, atauperbedaan antara kedua mata > 2 mm, walaupun penonjolan tidak mencapai 22 mm, misalnyamata kanan 20 mm, mata kiri 17 mm (11,12). Pengalaman kami pada orang Indonesia,termasuk keturunan Tionghoa, pada keadaan normal tidak pernah melebihi 18 mm. Olehkarena itu di klinik kami > 18 mm dianggap eksoftalmus.

4. Kelas IV Kelainann mata kelas IV didasarkan pada terjadinya kelainan otot mata eksterna. Otot matayang paling sering terganggu ialah otot mata rektus inferior, sehingga yang ditemukan ialahhambatan pada melihat keatas dan ke lateral (11). Diduga kelainan otot mata eksternadisebabkan oleh proses radang sehingga mengurangi elastisitas otot. Apabila tidak segeradiobati dapat terjadi fibrosis, ini merupakan alasan mengapa prednison harus segera dimulai(13).

5. Kelas V Kelainan mata kelas ini ditandai oleh kelainan pada kornea berupa kornea kering, keratitisdan ulserasi, sampai perforasi. Kelainan kornea disebabkan oleh trias retraksi palpebrasuperior, tidak dapat mengangkat bola mata dan eksoftalmus.

7 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANANWritten by Tuesday, 13 June 2006 05:14 - 6. Kelas VI Kelainan mata kelas VI ditandai oleh keikutsertaan saraf optik, berupa edema papil, papilitis,neuritis retrobulbar.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan oftalmopati Graves terdiri atas penatalaksanaan untuk hipertiroidismesendiri yang mutlak harus dilakukan dan penatalaksanaan terhadap kelainan mata / oftalmopati.Penatalaksanaan oftalmopati terdiri atas pengobatan medis, operasi, dan penyinaran. 1. Pengobatan medis Pada keadaan yang ringan bisa menunggu sampai keadaan eutiroid tercapai, dimana padasebagian besar penderita akan mengalami perbaikan, walaupun tidak merupakan perbaikantotal. Pada kasus yang berat kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama baik oral,suntikkan intravena (metylprednisolon), suntikkan periorbital triamcinolon (14). Beberapa obatimunosupresif juga telah dicoba pada kasus berat seperti cyclosporin, azathioprin,siklofosfamid. Cyclosporin digunakan bersamaan dengan kortikosteroid diberikan sebagaipencegahan memburuknya oftalmopati pada penderita yang akan mendapat pengotan I131telah dilaporkan lebih unggul dibandingkan dengan pemberian kortiksteroid tunggal saja.Somatostatin analog ocreotid telah dicoba pada kasus oftalmopati yang agak berat, tetapihasilnya kurang memuaskan (15). Pada tabel 4 dapat dilihat jenis obat imunosupresif dantingkat keberhasilan (16)

Tabel 4. Manfaat dan efek samping obat immunosuppresif pada pengobatan oftalmopatiGrvaes

ImmunosuppresifManfaatEfek samping Catatan*

Glucocoticoids++++ Jangka lama Cyclodparine A++ RCT, aplikasi erbatas Intravenous immunoglobulin++ RCT, sangat mahal Azathioprine-- RCT, tidak diindikasikan Ciamexone-- RCT, tidak dinindikasikan Cyclophosphamide++ RCT, belum ada Subcutaneous octreotide++ Data terbatas, dan mahal

8 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANANWritten by Tuesday, 13 June 2006 05:14 - RCT = Randomized Clinical Trial

2. Radiasi Iradiasi retrobulber (tidak boleh pada penderita diabetes melitus) sering diakukan padapenderita oftalmopati Graves yang aktif dengan protrusis yang berat.3. Operasi Berbagai jenis operasi yang dilakukan pada penderita dengan oftalmopati Graves.Dekompresi orbital khusus untuk proptosis berat, operasi otot mata untuk memperbaiki adanyadiplopia, dan operasi kelopak mata untuk kepentingan kosmetik4. Lain-lain Beberapa tindakan pencegahan perlu dilakukan agar oftalmopati tidak menjadi lebih.Mereka yang merokok sebaiknya dihentikan, oleh karena merokok ternyata dapatmemperburuk adanya oftalmopati. Pada mereka dengan proptosis sebaiknya kornea harusdiproteksi misalnya dengan kaca mata, atau cairan tetes mata khusus agar kornea selalu basah(artificial tears).

PENATALAKSANAAN TERPADU

Kemana penderita harus dirujuk, selalau merupakan pertanyaan bagi dokter yang menerimapenderita dengan hipertiroidisme Graves disertai oftalmopati, internist ataukah dokter mata?Sebaiknya ada suatu klinik terpadu (seperti di luar negeri) dimana duduk bersamainternis/endokrinologis, spesialis mata, radioterapis, dan ahli kedokteran nuklir. Pemberiankortikosteroid dosis tinggi dengan berbagai efek samping apalagi harus jangka lama dengansendirinya memerlukan pengawasan oleh internist. Demikian juga dengan pemberianimunosupresif yang juga mempunyai efek samping. Memutuskan untuk dilakukan tindakanbedah pada oftalmopati maligna harus ditentukan oleh dokter spesialis mata. Iradiasiretrobulber perlu pertimbangan seorang radioterapis, dan pemberian I131 pada penderitahipertiroidisme dengan oftalmopati harus mendapat pertimbangan seorang ahli kedoketrannuklir untuk mencegah memburuknya oftalmopati. Oftalmopati Graves adalah suatu keadaan yang meresahkan oleh karena sering tidakmemberikan kepuasan pada penderita baik dari sisi penyakitnya maupun dari sisi kosmetik.Oleh karena itu penatalaksanaan terpadu oleh dokter yang khusus ahli dalam bidang ini sangatdibutuhkan. .

telah dicoba dengan tingkat keberhasilan yang lebih rendah dibandingkan dengankortikosteroid. Sampai saat ini oftalmopati masih merupakan masalah penting pada penyakitGraves. Bukan hanya patogenesis yang belum jelas, pengobatan pun sering tidak memuaskan.Diagnosis dini serta penanganan cepat dapat mencegah kelainan mata yang lebih buruk.

9 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANANWritten by Tuesday, 13 June 2006 05:14 - is often unsatisfactory. Early diagnosis and therapy may prevent the eye changes to becomeworse.

DAFTAR PUSTAKA

1.Gossage AAR, Munro DS: The pathogenesis of Graves disease. Clinics inEndocrinology and Metabolism 14:199, 19852.Kendall-Taylor P: The pathogenesis of Graves disease. Clinics In Endocrinology andMetabolism 14:331-346, 1985.3.Adam Sampelan MJ, Adam JMF : Tiroid oftalmopati, penelitian pada 32 penderitahipertiroid. Opthalmologica Indonesia 13:1-4, 19844.Jacoson H, Gorman CA: Diagnosis and management of endocrine ophthalmopathy. Med ClinN. Amer 68:973-984, 1985.5.Forrester J, Sutherland GR, McDougall IR: Dysthyroid ophthalmopathy Orbital evaluation withB-scan ultrasonography. J. Clin Endocrinol Metab. 45:221-224, 1977.6.Werner SC, Coleman DJ, Frauzen LA: Ultrasonographic evidence of a consistent orbitalinvolvement in Graves disease. N Engl. J. Med. 290:1447-1450, 19747.Toft A, Cambell I, Seth J: Diagnosis and management endocrine disease, Oxford, BlackwellScient. Pub 1981: 187 1888.Wiersinga WM, Smit T, Vander Gaag R, Koornneef L. Temporal relationship betweenonset of Graves opthalmopathy and onset of thyroid Graves disease. J EndocrinolInvest 1988; 11: 615 619.9.Van Dijk HJL: Orbital Graves disease. A modification of the NO SPECSclassification. Ophthalmology 488:479-483, 1981.10.Wiersinga WM, Smit T, van der Gaag R, Koornneef L. Clinical presentation ofGraves ophthalmopathy.Ophthalmic Res 1989; 21: 73 82.11.Day RM: Eye Changes. Clinical manifestation. In Thyroid, a fundamental and clinical text.Eds. Sidney C. Werner, Sidney H. Ingbar, 4th ed. Harper & Row Pub. Hagerstown, 676 679.12.Gorman GA: The presentation and management of endocrine ophthalmopathy. Clinicsin Endocrinology and Metabolism 7:67 89, 197810. 13.Werner SC, Medical treatment. In Sidney C Werner and Sidney H. Ingbar (eds) : TheThyroid, a fundamental and Clinical text. Hagerstown, Harper & Row Pub. 1987, 676-679.14.Ebner R, Devoto MH,Weil D, Bordaberry M, Mir C, Martinez H, Bonelli L, NiepomniszezeH. Treatment of thyroid associated opyhalmopathy with periocular injections oftriamcinolone. Br J Opthalmol 2004; 88 (11): 1380 1386.15.Dickinson AJ, Vaidya B, Miller M, Coulthard A, Perros P, Baister E, Andrews CD, HesseL, Heverhagen JT, Heufelder AE, Kendall Taylor P. Double blind, placebo controlledtrial of octreotide long acting repeatable (LAR) in thyroid associated opthalmopathy.J Clin Endocrinol 2004; 89 (12): 5908 5909. 16.Hennemann G, Krenning EP (eds). Graves Ophthalmopathy. Thyroid International1997; 3: 3 15.

10 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANANWritten by Tuesday, 13 June 2006 05:14 - UCAPAN TERIMA KASIH

Ucapan trima kasih kami kepada nona Lili Linggar yang telah membantu mengetik naskah ini.

Dikirim ke Jurnal Medika Nusantara, 23 September 2005

11 / 11