obgyn2

OObbsstteettrrii&&GGiinneekkoollooggii22 Patologi Persalinan (hal.1) Distosia bahu (hal.5) Persalinan Sungsang (hal.13) Pertolongan Persalinan (hal.19) Seksio Sesarea (hal.28) Komplikasi Kehamilan (hal.40) Perdarahan Pasca Persalinan (hal.83) Kontrasepsi Pasca Persalinan (hal.93) Infertilitas (hal.106)

Disusun oleh : Edi Ahsani ’06

Ada banyak ebook kedokteran yang bisa di download di http://noteskedokteran.blogspot.com

1 Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

PATOLOGI PERSALINAN & PENANGANANNYA

Oleh Dr. Hanif M. Noor

Bagian Kebidanan dan Kandungan RSUD R. Mattaher

FK Unja Jambi

# Distosia karena kelainan tenaga. # Distosia karena kelainan letak & bentuk janin # Distosia karena kelainan panggul # distosia karena kelainan traktus genetalis # Gangguan dalam kala III persalinan # Perlukaan dan peristiwa lain dalam persalinan # Syok dalam kebidanan

Distosia karena kelainan tenaga

Distosia = persalinan yg sulit.

Sebab-sebab :

1. Kelainan tenaga (his).

2. Kelainan janin.

3. Kelainan jalan lahir.

Jenis-jenis kelainan his:

A. Inersia uteri :

- Inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction

his dari awal lemah partus lama.

- Inersia uteri sekunder his melemah setelah berlang-sungnya

his kuat untuk waktu lama.


B. His terlampau kuat / hypertonic uterine contraction

partus presipitatus (< 3 jam).

Bahaya partus presipitatus bagi ibu perlukaan jalan lahir serviks, vagina & perineum, bagi janin perdarahan intrakranial. Sering terjadi ruptura uteri.

Incoordinate uterine action:

+ Sifat his berubah.

+ Tonus otot uterus meningkat, juga diluar his.

+ Kontraksi tdk berlangsung seperti biasa krn tdk ada

sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya.

+ Tidak efisien dalam pembukaan.

Tonus otot uterus terus menaik rasa nyeri lebih & lama bagi ibu hipoksia pada janin disebut uncoordinated hypertonik uterine contraction.

Adakalanya persalinan tdk maju krn kelainan servik = distosia servikalis , dibagi 2 :

^ Distosia servikalis primer servik tdk membuka krn

tdk mengadakan relaksasi berhubung IUA .

^ Distosia servikalis sekunder kelainan organik pd

serviks, mis jar. Parut atau Ca bisa robek.

Etiologi

Sebagian besar tdk diketahui.

* Primigravida p. tua.


* Multipara.

* Hirediter.

* Emosi.

* Partus lama.

* Kelainan letak.

* Gemelli & hidramion.

* Uterus bikornis unikolis.

Penanganan

Inersia uteri stimulasi /induksi ( pacuan).

Sebelum melakukan pacuan harus diperhatikan:

> Keadaan serviks.

> Presentasi serta posisi janin.

> Turunnya kepala atau bokong janin dalam panggul.

> Keadaan panggul, kalau ada DKP seksio.

Cara pacuan:

5 unit oksitosin dlm Dextrose 5 %, mulai 12 tts/mnt maksimal 50 tts/mnt.

Selama pacuan harus diawasi dgn ketat.

Yang harus diperhatikan selama pacuan:

- Kekuatan & kecepatan his.

- Denyut jantung janin.

- Tekanan darah.


- Adanya cincin Bandl.

- Tanda ruptura uteri iminen.

Evaluasi dilakukan dgn PD bila :

= Botol I habis.

= Ketuban pecah

= Gawat janin.

= Adanya tanda RUI.

= Tanda kala II.

His terlalu kuat.

Kalau ada riwayat partus presipitatus sebelumnya harus diperhatikan dgn ketat.

Episiotomi dilakukan dgn cepat agar tdk tjd ruptur perinii

Incoordinate uterine action.

Hanya dpt diobati secara simptomatis, biasanya diberi analgetika morphin, pethidin, dll.

Persalinan jangan sampai lama bila perlu SC.

Kalau didapatkan cincin bandl pd kala I SC.

Distosia servikalis primer = incoordinate uterine action.

Distosia servikalis sekunder cepat SC


DISTOSIA BAHU umumnya disebabkan oleh deformitas panggul atau ukuran

ekstrim tubuh bayi sehingga menyebabkan bahu gagal melipat mengikuti sumbu panggul. Fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara, menyebabkan penurunan kepala yang terlalu cepat tidak diimbangi dengan akomodasi bahu melalui pintu atas panggul sehingga kemajuan proses lahirnya tubuh bayi mengalami hambatan

INSIDENS

- Distosia bahu adalah kegawat daruratan obstetrik - Kegagalan untuk melahirkan bahu secara spontan

menempatkan ibu dan bayi berisiko untuk terjadinya trauma - Insidens berkisar antara 0.3-1% - Pada BB bayi diatas 4,000 g insidens meningkat menjadi 5-

7% - Pada BB bayi lebih dari 4,500 g insidensnya menjadi antara

8-10%.

FAKTOR RISIKO

- MAKROSOMIA > 4,000 g

– Taksiran berat janin pada kehamilan ini

– Riwayat persalinan dengan bayi makro-somia

– Riwayat keluarga dengan Makrosomia

- DIABETES GESTASIONAL - MULTIPARITAS - PERSALINAN LEWAT BULAN

PROGNOSIS

- KOMPRESI TALI PUSAT

- KERUSAKAN PLEKSUS BRAKHIALIS

- ERB-DUCHENE PALSY


- PARALISIS KLUMPKE

- PATAH TULANG

o FRAKTUR KLAVIKULA

o FRAKTUR HUMERUS

- ASFIKSIA JANIN

- KEMATIAN BAYI

MASALAH

KEPALA BAYI SUDAH LAHIR TETAPI BAHU TERHAMBAT DAN TIDAK DAPAT DILAHIRKAN

PENGELOLAAN UMUM

- WASPADAI DISTOSIA BAHU PADA SETIAP PERSALINAN

- DETEKSI DINI MAKROSOMIA - PROAKTIF BEDAH CAESAR PADA MAKROSOMIA

SYARAT

- KONDISI VITAL IBU DAPAT BEKERJA SAMA - MASIH MEMILIKI KEMAMPUAN MENGEDAN - JALAN LAHIR DAN PINTU BAWAH PANGGUL NORMAL - BAYI HIDUP - BUKAN MONSTRUM / KELAINAN KONGENITAL


PERSALINAN KEPALA PADA DISTOSIA BAHU


MANUVER McROBERTS

Perineal Fixed Chin

ANTERIOR DISIMPACTION

• Massanti Manuver

• Rubin Manuver


Suprapubic Pressure (Massanti Manuver)

● NO fundal pressure

● Abdominal approach: suprapubic pressure applied with heel of clasped hand from the posterior aspect of the anterior shoulder to dislodge it

Rubin Maneuver

● vaginal approach

● adduction of anterior shoulder by pressure applied to the posterior aspect of the shoulder (the shoulder is pushed toward the chest)

● consider episiotomy


WOODS “CORKSCREW” MANEUVER

Rotation of Posterior Shoulder Step 1

● pressure on anterior aspect of posterior shoulder

● may be combined with anterior dysimpact maneuvers



- Wood’s screw maneuver - can be done simultaneously with anterior dysimpact


- may be repeated if delivery not accomplished by Steps 1 & 2



MANEUVER “CORKSCREW” (WOODS)

MELAHIRKAN BAHU BELAKANG (SCHWARTZ & DIXON)

EKSTRAKSI VAKUM - VAKUM EKSTRAKTOR SAMA AMANNYA DENGAN

FORSEPS BILA DIGUNAKAN OLEH OPERATOR YANG TERLATIH DAN KOMPETEN

- TIDAK MENINGKATKAN MORBIDITAS / MORTALITAS BAYI BARU LAHIR DAN IBU

INDIKASI

- KALA II LAMA DENGAN PRESENTASI BELAKANG KEPALA / VERTEKS

- PENGAWASAN

- PERSALINAN

- MUNGKIN

- MEMERLUKAN

- EKSTRAKSI VAKUM


KONTRA INDIKASI

- MALPRESENTASI (DAHI, PUNCAK KEPALA, MUKA, BOKONG)

- PANGGUL SEMPIT (DISPROPORSI KEPALA-PANGGUL)

TEHNIK EKSTRAKSI VAKUM


SYARAT

- Pembukaan serviks lengkap - Presentasi kepala - Kehamilan aterm - Tidak ada kesempitan panggul - Anak hidup - Penurunan stasion 0/tidak lebih dari 2/5 - Kontraksi baik - Ibu kooperatif dan masih mampu mengejan

KEGAGALAN EKSTRAKSI VAKUM

- Kepala bayi tak turun atau tidak lahir setelah 3 tarikan, 3 kali lepas dan 30 menit sejak aplikasi vakum ekstraksi

- Peralatan tak berfungsi baik atau kebocoran tekanan vakum


Persalinan Sungsang Tujuan

- Insidens dan Kemaknaan - Seleksi - Tatalaksana - Intrapartum - Persalinan

Definisi

o letak longitudinal atau memanjang

o terbawah bokong atau kaki

o kepala di bagian fundus

o Jenis

o Murni - fleksi lipat paha, lutut ekstensi

o Komplit - fleksi lipat paha dan lutut

o kaki - satu atau dua kaki terbawah dan lipat paha

ekstensi enis Presentasi Bokong

- Komplit - Kaki - Murni


Insidens

- 3 to 4% dari total kehamilan - Meningkat dengan makin mudanya usia gestasi - 7 to 10% ( 32 weeks) - 25 to 35% (< 28 weeks)

Etiologi Presentasi Bokong

- Idiopathic - prematuritas (head to trunk size) - abnormalitas struktur uterus/pelvik - fibroma uterus - anomali fetus - polihidramnion - hamil kembar

Diagnosis

- Gerakan kaki yang dirasakan ibu - Pemeriksaan Leopold - DJJ diatas umbilikus - Periksa Dalam - USG - Rontgen

Rekomendasi Persalinan Bokong

- Partus percobaan bila usia gestasi 36 mg atau BB 2500-4000 gram

- Tawarkan partus percobaan bila usia gestasi 31 - 35 atau BB 1500-2500 gram

- Tawarkan SC bila 30 mg atau BB < 1500 gram - Tak cukup bukti untuk menawarkan berbagai cara konservatif

bila BB > 4000 grams*


Kriteria Seleksi Partus Percobaan

- Bokong Murni atau Komplit - Kepala tidak hiperekstensi - Taksiran BB 2500 - 4000g

Konfirmasi USG

- pastikan letak dan jenis presentasi bokong - nilai posisi kepala - tentukan taksiran BB bayi - nilai IUGR dan kelainan kongenital - ukur volume cairan ketuban - konfirmasi lokasi implantasi plasenta

Kontraindikasi Partus Percobaan

- Kondisi ibu dan bayi yang tak memungkinkan - Presentasi kaki - Hiperekstensi kepala - Tidak ada PTM (Informed Consent) - Tidak tersedia tenaga kompeten untuk melakukan pertolongan

Persiapan

- Rencanakan melahirkan di rumah sakit - MRS bila ada ancaman partus prematurus atau KPD - Surveilens memedai untuk bayi - Epidural & ARM bila ada indikasi - Antisipasi prolapsus tali pusat bila ketuban pecah - Prognosis baik bila dilatasi 0.5 cm/jam setelah pembukaan 4

cm - Induksi dan Augmentasi (bila ada indikasi)


Penatalaksanaan persalinan

- Siapkan resusitator berpengalaman - Kosongkan kandung kemih - Penolong didampingi asisten yang berpengalaman - Siapkan forceps bila diperlukan

Bokong melewati PAP

Penurunan Bokong


Ekspulsi Spontan

- ekspulsi spontan hingga umbilikus - sakrum difasilitasi untuk mengarah ke anterior - ekstraksi aktif merupakan kontraindikasi - SC bila penurunan bokong atau proses ekspulsi gagal

Sigap & Tunggu

- JANGAN TARIK! - Traksi membuat kepala ekstensi - Tangan menjungkit

Lahirkan kaki dengan merotasikan paha ke lateral dan fleksi lutut – pertahankan posisi sakrum anterior

Melahirkan Lengan

- ibu meneran baik - lahirkan bila terlihat sayap skalpula - rotasikan lengan ke anterior - lewatkan humerus di depan dada dan lahirkan


- Lakukan hal yang sama pada lengan lainnya

Hindarkan ekstensi berlebihan

Lahirkan kepala

Manuver Mauriceau - Smellie - Veit

Topang tubuh bayi pada lengan penolong dengan posisi horisontal

Melahirkan Kepala

- Forceps - Asisten mengangkat bayi - Pasang langsung dan lahirkan kepala

Mencegah Presentasi Bokong

- Versi luar pada usia gestasi 36 weeks


- Keberhasilan 30 - 70% tergantung keahlian penolong - Menurunkan insidens SC

Kesimpulan

- seleksi pasien secara baik - beri penjelasan dan informed consent - prognosis baik bila dilatasi 0.5 cm/jam setelah pembukaan 4

cm - induksi dan augmentasi (bila perlu) - penolong terampil - pantau bayi secara baik - dibantu bukan berarti ditarik

PERTOLONGAN PERSALINAN - ekstraksi vakum - ekstraksi forsep

Tujuan

- Indikasi - Syarat - Klasifikasi - Metode aplikasi dan traksi - Perbandingan teknik - Dokumentasi

Ekstraksi Vakum

- Ekstraksi vakum adalah suatu forseps obstetrik


- Penerapan outlet, rendah dan tengah seperti pada prosedur rotasi forseps tidak dilakukan

Indikasi

- Janin - janin yang dicurigai memerlukan persalinan segera

- Ibu - kala dua lama - keadaan ibu dengan kontraindikasi meneran - kondisi yang memerlukan kala dua diperpendek - Kelelahan ibu

Kontraindikasi - Absolut

- Bukan presentasi puncak kepala, presentasi muka atau dahi

- Kepala belum masuk pintu atas panggul - dilatasi cervix tidak lengkap - bukti klinis adanya CPD

Kontraindikasi - Relatif

- prematur atau TBJ < 2500 g - letak di panggul tengah - sikap bayi yang sulit

Syarat - presentasi vertex , janin aterm, TBJ >2500 g

- kepala sudah masuk pintu atas panggul - panggul ibu adekuat dengan penilaian klinis - analgesia yg sesuai - serviks dilatasi sempurna dan ketuban pecah - kandung kencing ibu kosong - operator yg berpengalaman - rencana pendukung bila prosedur tidak berhasil


Komplikasi yg harus dihindari

- Pastikan indikasi dan kondisi penggunannya. - Penempatan anatomi yg sesuai - Hindari terjepitnya jaringan lunak ibu. - sudut traksi yang benar. - Hindari tenaga/manuver yang berlebihan - Koordinasikan traksi dengan usaha ibu. - Awasi penurunan /pengeluaran. - Terapkan tiga aturan; hentikan procedur

Assisted Vaginal BirthInternational

Pemasangan Vakum

Pemasangan di atas sutura sagitalis menyentuh ubun-ubun kecil

Kegagalan Vakum – 3 aturan

• 3 tarikan, pada 3 kontraksi, tidak ada kemajuan

• 3 kali lepas: setelah satu kjali gagal, nilai ulang dengan hati-hati sebelum memasang kembali

• Setelah 30 menit pemasanan tanpa kemajuan


Vakum Lepas – Sebab-sebab

• Perlengakapan yang salah/penutup yang buruk menyebabkan kebocoran vakum

• Tenaga traksi yang terlalu kuat

- tak dikenali adanya CPD

- aplikasi pada panggul tengah

- presentasi OP

- sikap defleksi

• Sudut traksi yang kurang tepat menyebabkan robekan

• Terkenanya jaringan lunak ibu pada introitus

VACUUM MNEMONIC


Persalinan dengan Forseps

Fungsi Forseps

• Fungsi forseps obstetrik adalah sebagai berikut :

- traksi kepala bayi

- rotasi kepala bayi

- fleksi kepala bayi

- ekstensi kepala bayi

• Fungsi-fungsi ini menyebabkan kompresi kepala bayi

• Penggunaan yang benar meminimalkan tenaga kompresi ini

Indikasi

• Bayi

- Dicurigai adanya gangguan pada bayi yang mambutuhkan persalinan secapatnya

• Ibu

- Kala dua yang memanjang

- Kondisi ibu dengan kontra indikasi untuk meneran

- Kondisi yang membutuhkan kala dua diperpendek

- Kelelahan ibu

- Sikap kepala bayi yang defleksi dan malposisi


Syarat

• Kepala sudah masuk pintu atas panggul

• serviks dilatasi sempurna dan ketuban pecah

• Mengetahui dengan pasti posisi kepala bayi

• panggul ibu adekuat

• kandung kencing ibu kosong

• anastesi yg sesuai

• operator yg berpengalaman

• tersedianya pendukung dan fasilitas yang adekuat

Klasifikasi Persalinan dangan Forseps

Forseps outlet

- Kepala terlihat di intoitus tanpa harus membuka labia - Kepala bayi telah berada di dasar panggul - Sutura segitalis berada pada:

-Diameter AP atau

-Posisi oksiput kanan/kiri anterior atau posterior

-Kapala bayi berada pada atau di atas perineum

Forseps Rendah

• Bagian terendah kepala ada pada station +2 atau lebih

• dua jenis :

- Rotasi 45 derajat atau kurang

- Rotasi lebih dari 45 derajat


Forseps Tengah

• Kepala sudah masuk pintu atas panggul

• Bagian terendah kepala di atas station +1

• Plihan lain untuk forseps tengah adalah seksio sesarea – akses untuk melakukan seksio sesarea sangat penting saat melakukan persalinan dengan forseps

Station Engagement

• Saat diameter biparietal kepala masuk pintu atas panggul

• Saat bagian terendah kepala berada di atau di bawah spina ishiadika (station 0)

Memeriksa Pemasangan – “Posisi untuk Keamanan”

• Ubun-ubun kecil di tengah antara batang forseps dan satu jari di atas bidang datar dari tangkai forseps dengan sutura lambdoid satu jari di atas tiap tangkai

• Masuknya tangkai harus nyaris tak terasa dan tidak lebih dari seujung jari dapat diselipkan antara tangkai forseps dengan kepala bayi

• Sutura sagitalis tegak lurus terhadap bidang datar dari tangkai forseps

Traksi

1) arah

2) jumlah


Perbandingan antara Persalinan Forseps dengan Vakum

• 8 percobaan acak prospektif

• hasil

- persalinan dengan cara yang dikehendaki

- persalinan sesar

- diperlukannya analgesia untuk ibu

- morbiditas ibu dan neonatus


Assisted Vaginal BirthInternational

Forceps versus Vacuum: Neonatal


Keuntungan Ekstraksi Vakum

• Tidak ada peningkatan morbiditas neonatus yang bermakna

• Lebih sedikit membutuhkan anestasi regional/umum

• Lebih sedikit trauma terhadap vagina/perineum ibu

Kerugian Ekstraksi Vakum

• Cephalohematoma

- perdarahan subaponeurotik (subgaleal)

• Perdarahan retina pada neonatus

- tidak jelas bermakna secara klinis

• Cenderung gagal, perlu alternatif lain

• Pasien harus dibuat waspada terhadap resiko-resiko ini

Dokumentasi Persalinan dengan Operasi

• Prosedur harus tercatat dengan jelas pada setiap kasus

• Dokumentasi ini harus memiliki penjelasan terhadap intervensi operasi yang telah dilakukan

• Termasuk gambaran tentang cara pelaksanaan tehnik operasi dan indikasi-indikasinya

Kebutuhan untuk Intervensi harus:

• convincing, compelling, consented to, charted

• VACUUM EXTRACTION

• AUDIT TOOL


• Patient Demographics

• Indications

• Prerequisites

• Procedure

• Outcome

CAESAREAN SECTION history, development and clinical implication

P a r y a n t o

RSUD Raden Mattaher Jambi

History

Caesarean

Mitos : J. caesar dilahirkan dari ibu Aeralius

J. Caesar melakukan invasi ke Inggeris, Ibu merestuinya

Developing country

Seksio dilakukan pada ibu yang sekarat/meninggal

Contraindication

Fetal malformation

< 28 week pregnancy

DIC

Indication

Philosophy : The procedure should be on scientific base , for the sake/benefit of the patient and with least burden.


Risk

Risk of maternal death due to CS


Indication of CS by country

Indications

Dystocia


Placenta previa & abruptio

Fetal distress

Shoulder pres.

Prev. CS

Breech

Triplets++

Dystocia


Antepartum hemorrhage

Indikator plasenta previa

USG pada kehamilan > 37 mgg


Dystocia

The use of PARTOGRAM

CPD – head or abdominal circumference of >35 cm;

Contracted pelvis (Ro or CT) - incidence of 1%

Malpresentation - posterior occiput

Malposisi


Vasa Uterina

Risk of laceration

‘U’ incision is the best avoiding the vessels

Hemostatic stitch perpendicular to the vessels

Opening the low segment

Lebih baik dengan cara avue : Gunting arah keatas ! Bentuk U

Hindari pelebaran tumpul mencapai vasa uterina


Fetal Hypoxia

Severe Preeclampsia

FDJP /Biophysical profile < 6

CTG : Severe deceleration, non reactive

Thick meconium

Placental Insufficiency : Postterm > 42 mgg

Prolaps t.pusat

READY FOR RESCUCITATION


Complications

Complication

Robekan

Hematoma

Perdarahan dari insersi

Atonia

Kesulitan pengeluaran kepala

Malposisi kepala

Low longitudinal Incision

Indication :

preterm

Placenta previa in anterior

Shoulder pres.

PROBLEM

laceration

hematoma

Bleeding from LS

Delivery of infant

placenta di depan

PREVENTION

‘U’incision

Hemostatic stitches

Stitches, tampon

forsep, vacuum, extraction

insisi longitudinal rdh


Emergency CS

INDIKASI: Keadaan umum buruk, risiko anestesi umm/regional

CARA: Infiltrasi lidokain 0.5% ,

Atau: ketamin 50 mg bolus + Tetes Ketamin 100 mg/500 RL

Intraoperative

Spinal is the best

Antiseptic

Universal precaution

Facilities, vital monitoring

recording


When is it safe for next pregnancy ?

Risk of uterine rupture will increase if interval is less than 18 months.

Evaluation of the thickness of low segmen at term.

Rozenberg (1996): risk of uterine rupture increase if < 3.5 mm – sensitifity 88%, specificity 99%.


Contraindication for VBAC

Contracted pelvis

Macrosomia

Classic incision or deep myomectomy

Overdistended

Readiness for emergency CS (?)


INFORMED CONSENT Information on indication, risk and benefit

AUDIT

Regular Maternal Perinatal meeting (weekly/monthly)

Review for indications (e.g fetal distress)

Morbidity

Guidelines (EFM)

May reduce the rate

Report and dissemination


KOMPLIKASI KEHAMILAN (Penyakit dan Kelainan yang Dipengaruhi dan Mempengaruhi

kehamilan) Dr. Ade Permana, SpOG

KSMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan

RSD Rd. Mattaher Jambi

Penyakit dan Kelainan yang Dipengaruhi dan Mempengaruhi kehamilan

Penyakit & Kelainan Alat Kandungan

Anatomi :

– Perineum

– Vulva & Vagina

– Uterus

– Adneksa : tuba & ovarium

Jenis Penyakit / Kelainan :

– Kelainan Bawaan & Anatomi

– Infeksi

1. Penyakit & Kelainan Alat Kandungan

2. Penyakit Kardiovaskuler

3. Penyakit Darah & Anemia

4. Penyakit Saluran Pernafasan

5. Penyakit Saluran Cerna, Hepar & Pankreas

6. Penyakit Ginjal

7. Penyakit Endokrin (DM)

8. Penyakit Menular

9. Infeksi Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes (ToRCH)

10. Penyakit Autoimun (SLE)


– Tumor & kista

– Kelainan simptomatik penyakit lain

Menyebabkan kesulitan dalam kehamilan & persalinan

Jenis Kelainan berdasarkan Anatomi

Perineum : perineum kaku, lebar perineum sempit.

Vulva & vagina :

– Atresia vulva/vagina, septum vagina, striktur vagina

– Varises, edema, hematoma

– Peradangan oleh karena infeksi : sifilis, gonorrhea, trikomoniasis vaginalis, kandidiasis, amoebiasis, skabies, pedikulosis pubis. Kondiloma akuminata, bartholinitis, abses/kista bartholin

– fistula vesikovaginalis/rektovaginalis, kista vagina

Uterus :

– Kelainan bawaan : uterus didelfis/dupleks, uterus subseptus, uterus arkuatus, uterus bikornis unilateral rudimentarius, uterus unikornis.

– Kelainan letak : anteversio, retrofleksio, prolapsus uteri.

– Tumor : miomata uteri, Ca serviks, Ca corpus.

Adneksa : kelainan tuba kehamilan ektopik, tumor/kista ovarium.

Prinsip Penanganan :

– Bila dijumpai keadaan yang abnormal dalam kehamilan lakukan pemeriksaan lengkap sedapat mungkin, bila tidak memungkinkan dalam penanganannya lakukan rujukan.

– Pengobatan berdasarkan penyebab dengan mempertimbangkan risiko terhadap ibu & kehamilannya


serta kemungkinan yang akan terjadi pada saat persalinan & nifas, dilakukan pada pelayanan kesehatan yang memadai

Penyakit Kardiovaskuler

Kehamilan dapat mengubah fungsi serta fisiologis kardiovaskuler sehingga dapat mempengaruhi tindakan maupun prognosis jantungnya.

Oleh karena kelainan jantung dapat mempengaruhi kehamilan, maka perlu dipertimbangkan tindakan serta nasihat yang perlu diberikan pada masa kehamilan.

Pengetahuan efek Kehamilan terhadap sistem kardiovaskuler.

Pengetahuan identifikasi dan klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan sehubungan dengan tatalaksana yang akan diberikan.

Pengaruh Kehamilan pada Sistem Kardiovaskuler

1. Cardiac Output ~ meningkat

2. Stroke Volume ~ meningkat

3. Heart Rate ~ meningkat progresif selama kehamilan

4. Volume Darah ~ meningkat saat kehamilan, menurun saat persalinan, normal kembali dalam 4-6 minggu post partum

5. Plasma ~ meningkat

6. Volume Eritrosit ~ meningkat anemia fisiologis pada kehamilan

7. Jantung yang normal dapat dengan mudah mengadakan kompensasi pada kehamilan.

8. Persalinan dan pengeluaran bayi akan menambah beban jantung yang bersifat sementara, sedangkan beban jantung pada saat pospartum lebih tinggi lagi akibat aliran balik darah vena meningkat


DIAGNOSIS

Saat yang paling berisiko bagi ibu dengan kelainan jantung :

1. Kehamilan 32 – 36 minggu

2. Partus kala II

3. Masa postpartum, terutama 3 – 5 hari pertama

Keluhan yang dapat mengarah pada dugaan adanya gangguan jantung pada kehamilan, adalah :

1. Sesak nafas waktu bekerja

2. Peningkatan frekuensi respirasi

3. Sesak nafas pada posisi ½ duduk

4. Edema tungkai

PEMERIKSAAN FISIK

1. Bising diastolik, presistolik, atau pansistolik

2. Pembesaran jantung yang jelas

3. Bising jantung yang nyaring, terutama bila disertai thrill

4. Aritmia yang berat

KLASIFIKASI PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

(New York Heart Association)

Kelas I tanpa pembatasan kegiatan fisik,

tidak ada gejala saat melakukan aktivitas biasa.

Kelas II sedikit pembatasan kegiatan fisik.

Tidak ada gejala saat istirahat, gejala timbul saat aktivitas biasa.

Kelas III kegiatan fisik terbatas.


Tidak ada gejala saat istirahat, gejala timbul saat aktivitas ringan.

Kelas IV tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan. Gejala juga timbul saat istirahat.

PRINSIP PENANGANAN

• Kenali kelainan jantung sedini mungkin.

• ANC tiap 2 minggu pada trimester I & II, kemudian tiap minggu

• Gagal jantung dirawat di RS.

• Bila ada tanda gagal jantung dirawat 2 minggu sebelum aterm.

• Atasi faktor pemberat preeklampsia, anemia, gagal jantung

• Penderita Functional Class I-II:

– Restriksi garam

– Kontrol BB, max 600 gr/Mg, total 9 kg.

– Tidak perlu digitalis

• Functional Class III-IV

– Pembatasan aktivitas

– NaCl 500 mg/hr

– Digitalisasi

– Dirawat minimal 2 minggu atau selama kehamilannya.

• Sectio Cesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetrik

PENANGANAN SAAT PERSALINAN

1. Prinsip utama : mengatasi rasa sakit dan cemas.

2. Oksigenisasi

3. Analgesik


4. Cara persalinan disesuaikan dengan kondisi obstetrik bukan jantungnya

5. Penderita dalam kelas III & IV disarankan untuk tidak hamil karena risiko terjadinya gagal jantung terlalu besar bagi ibu.

6. Pengawasan lebih ketat terutama nadi dan pernafasan, kala I 10 – 15 menit, kala II 10 menit.

7. Pada kala II, bila tidak ada gejala gagal jantung, bayi dapat lahir spontan (diusahakan tanpa mengedan), atau sebaiknya diakhiri dengan ekstraksi forceps/vakum bila telah berlangsung > 20 menit.

Jenis Penyakit Jantung

Endokarditis bakterialis

Kelainan katup :

– Mitral stenosis/insufisiensi

– Aorta stenosis/insufisiensi

– Penyakit katup pulmonal

– Penyakit katup trikuspid

Kelainan jantung bawaan

– Golongan sianotik

Tetralogi Fallot

Penyakit Eisenmenger

– Golongan asianotik

Patent Ductus Arteriosus

Atrial Septal Defect

Ventricular Septal Defect

Coarctacio Aorta


HIPERTENSI DAN KEHAMILAN

Klasifikasi Hipertensi dan hubungan dengan kehamilan :

– Hipertensi Kronik

– Hipertensi dalam kehamilan

– Preeklampsia

– Hipertensi Kronik superimposed preeklampsia

Hipertensi Kronik :

Bila tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih sebelum wanita menjadi hamil, atau menunjukkan kenaikan tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu, tanpa disertai gejala preeklampsia, glomerulonefritis, atau pielonefritis.

Bila hipertensi disertai proteinuria pada saat kehamilan disebut preeklampsia.

Bila telah terjadi hipertensi sebelum kehamilan dan diperburuk oleh adanya kehamilan disertai proteinuria disebut superimposed preeklampsia

Bila hipertensi terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu dan tanpa ada perburukan gejala ke arah preeklampsia disebut Hipertensi dalam Kehamilan.

PENANGANAN

1. Istirahat : tidur cukup 8 – 10 jam, pekerjaan rumah tangga dikurangi

2. Pengawasan pertumbuhan janin : USG serial, EKG fetal, amnioskopi, dll.

3. Obat penenang bila diperlukan


4. Obat antihipertensi.

5. Mengurangi kenaikan berat badan yang berlebihan dengan diet tinggi protein, rendah karbohidrat, lemak & garam.

6. Terminasi kehamilan bila terdapat tanda-tanda superimposed preeklampsia pada kehamilan muda.

PENYAKIT DARAH

ANEMIA

– Anemia mikrositik hipokrom ~ defisiensi Fe

– Anemia Megaloblastik

– Anemia Hemolitik

– Anemia Hipoplastik

LEUKEMIA

PENYAKIT HODGKIN

HEMOSTASIS DAN KELAINAN PEMBEKUAN DARAH

– Purpura trombositopenik

– Hipofibrinogenemia

ISOIMUNISASI

– Inkompatibilitas Rhesus

– Inkompatibilitas ABO

ANEMIA

Anemia : bila kadar Hb < 12 g/dl

Anemia pada wanita hamil : bila kadar Hb < 10 g/dl

Terjadi pengenceran darah akibat kenaikan plasma yang lebih tinggi dari kenaikan eritrosit dan hemoglobin (hemodilusi).

Penyulit yang timbul akibat anemia :


– Abortus

– Partus prematurus

– Partus lama karena inersia uteri

– Perdarahan postpartum karena atonia uteri

– Syok

– Infeksi intrapartum/postpartum

– Gagal jantung bila kadar Hb rendah sekali.

JENIS ANEMIA

Anemia Defisiensi Fe

karena kekurangan zat besi dalam unsur makanan, gangguan resorbsi, gangguan penggunaan atau karena perdarahan.

Anemia Megaloblastik

karena defisiensi asam folik atau vitamin B12 (jarang)

Anemia Hipoplastik

karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru.

Anemia Hemolitik

karena penghancuran sel darah merah yang berlangsung lebih cepat dari pembuatannya akibat kelainan bentuk sel darah merah

DIAGNOSIS & PENANGANAN

Anemia defisiensi Fe

– Tanda-tanda anemia secara umum. Hb rendah, bila kadar besi serum rendah dapat diberikan preparat besi

Anemia megaloblastik


– Bila ditemukan megaloblas atau promegaloblas pada darah. Diberikan tablet asam folat (15 – 30 mg) bersama dengan preparat besi. Bila disebabkan defisiensi vit. B12 dapat diberikan dengan dosis 100-1000 ug per hari.

Anemia hipoplastik

– Tidak ditemukan ciri-ciri defisiensi Fe, asam folik atau vit. B12. Pengobatan dengan transfusi darah.

Anemia Hemolitik

– Ditemukan gejala proses hemolitik : anemia, Hburia, dll. Pengobatan tergantung jenis dan beratnya kelainan

LEUKEMIA

Kelainan darah pada lekosit

Bentuk : mielositik dan limfositik

Tidak dipengaruhi oleh kehamilan

Risiko terhadap partus prematurus & perdarahan postpartum

Pengobatan tergantung dari jenis penyakit : radiasi, transfusi darah, antimetabolit, kortikosteroid. Hasil pengobatan tidak selalu memuaskan

Penderita Leukemia sebaiknya tidak hamil karena prognosis penyakitnya sendiri buruk.

PENYAKIT HODGKIN

Merupakan jenis limfoma, mirip dengan leukimia dan limfosarkoma.

Umumnya terdapat pada kelenjar leher dan mediastinum

Tidak mempengaruhi kehamilan dan persalinan & tidak dipengaruhi kehamilan.

Pengobatan seperti pada leukemia ~ dosis rendah.


Bila penyakit sedang aktif sebaiknya wanita tidak boleh hamil ~ tunggu 2 tahun sampai penyakitnya tenang.

KELAINAN PEMBEKUAN DARAH

Proses hemostasis tergantung 3 faktor :

– Ekstravaskuler : kulit, jaringan bawah kulit, otot

– Vaskuler : dinding pembuluh darah

– Intravaskuler : yang terdapat dalam pembuluh darah & menyebabkan pembekuan

Terdapat 12 faktor pembekuan

Setiap kelainan pembekuan berbahaya bagi kehamilan, yang terpenting :

– Purpura trombositopenik

– Hipofibrinogenemia

PURPURA TROMBOSITOPENIK

Kelainan pada trombosit yang bermanifestasi pada kulit berupa purpura.

Diagnosis :

– Ada purpura pada kulit

– Tes torniquet positif

– Trombosit kurang dari 100.000/mm3

– Masa perdarahan memanjang

– Jumlah megakariosit sumsung tulang lebih banyak

Dapat bersifat idiopatik atau sekunder

Bahaya perdarahan usahakan partus pervaginam dengan menghindari episiotomi luas.


Risiko perdarahan dapat dikurangi dengan transfusi trombosit dari donor dengan polisitemia vera atau trombositosis

HIPOFIBRINOGENEMIA

Terjadi defisiensi fibrinogen (<100 mg%)

Sering dijumpai pada :

– Solusio plasenta : perdarahan banyak, pembekuan intravaskuler, fibrinolisis.

– Missed abortion / missed labour : kerusakan plasenta dan janin menghasilkan tromboplastin yang masuk ke peredaran darah ibu.

– Emboli air ketuban : sering terjadi mendadak, benda-benda dalam air ketuban bersifat tromboplastik.

– Sepsis :disebabkan endotoksin kuman DIC

– Eklampsia & preeklampsia

Pengobatan tergantung dari penyebab.

ISOIMUNISASI

Bila antigen darah bayi masuk ke peredaran darah ibu & terjadi pembentukan antibodi.

Biasanya terjadi pada anak kedua setelah paparan antigen anak pertama

Terjadi hemolisis, hiperbilirubinemia & ikterus

Pembagian darah : sistem ABO & sistem rhesus.

Inkompabilitas eritroblastosis fetalis :

– Rhesus : wanita Rh negatif hamil dari suami Rh positif dengan bayi Rh positif

– ABO : perbedaan golongan darah ibu & bayi, tersering : ibu golongan O - anak golongan A atau B


Diagnosis didasari pada pemeriksaan imunologis, klinis bayi & hematologis bayi.

Pemeriksaan imunologis :

– Ibu Rh negatif

– Bayi Rh positif

– Test coombs tak langsung pada ibu positif

– Test coombs langsung & tak langsung pada anak positif.

Klinis Bayi :

– Pucat, kuning atau hidrops.

– Kurang aktif, malas minum

– Spasme otot

– Syok / gagal jantung

– Plasenta besar & pucat

– Hepatosplenomegali

Hematologis bayi :

– Hb rendah

– hiperbilirubinemi

– Eritroblastemi

– Retikulosis

PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN

INFLUENZA

BRONKITIS

PNEUMONIA

ASMA BRONKIALE


TB PARU

PENGARUH KEHAMILAN PADA SISTEM RESPIRASI

Rahim membesar mendorong diafragma ke atas sehingga rongga dada menjadi sempit, pernafasan menjadi lebih cepat

Perubahan hormonal relaksasi otot-otot pernafasan

Peningkatan volume darah dan curah jantung

Perubahan imunologik bila kadar IgE meningkat pada penderita asma dengan kehamilan akan menyebabkan serangan yang lebih sering dan lebih berat

INFLUENZA

Wanita hamil lebih rentan terhadap influenza

Pengobatan dengan melihat etiologi

– Banyak istirahat

– Banyak minum

– Analgetika

– Antibiotika ; bila diperlukan

Bila ada tanda-tanda pneumonia rujuk

BRONKITIS

Radang pada bronkus

Dapat disebabkan virus atau bakteri

Pengobatan harus cepat dan tepat

– Banyak istirahat baring

– Banyak minum

– Obat-obat bronkodilator : aminophylin

– Antibiotika : bila perlu


– Bila memungkinkan lakukan kultur sputum dan sesuaikan antibiotik yang diberikan

PNEUMONIA

Peradangan pada paru-paru

Penyebab kematian non obstetrik kedua setelah penyakit jantung

Pengobatan harus cepat dan tepat

– Bed rest

– Oksigenasi

– Antipiretik

– Koreksi elektrolit dan analisa gas darah

– Antibiotik

ASMA BRONKIAL

Serangan umumnya timbul mulai usia kehamilan 24-36 minggu

Pengaruh asma pada ibu dan janin tergantung sering dan beratnya serangan hipoksia abortus,dll.

Faktor pencetus: alergen, infeksi, udara & psikis

Penanganan:

– mencegah timbulnya stres

– menghindari faktor risiko (pencetus) secara intensif

– cegah obat: aspirin (pencetus serangan)

– Asma ringan isoproterenol inhalasi/ peroral

– Asma berat dirawat obat: Epinefrin sc 0,2-0,5 cc, Isoproterenol inhalasi 3-7 hari, O2, Aminofilin 250-500 mg/ D5 500 cc, Hidrokortison 260-1000 mg iv/ drip dalam D5.


– Antibiotik (bila ada infeksi)

Persalinan dapat spontan, kecuali bila dalam serangan dilakukan dengan EF/EV. Jarang SC atas indikasi asma

TB PARU DALAM KEHAMILAN

Infeksi Mycobacterium Tuberculosis pada paru penyakit kronis bila tidak diobati

Kehamilan tidak banyak berpengaruh terhadap progresifitas penyakit TBC.

Keluhan umum : batuk lama, badan terasa lemah, tidak nafsu makan, berat badan menurun, batuk darah & sakit dada

Bila curiga, lakukan Ro thorax lindungi janin dari bahaya radiasi.

Bila TB paru aktif lakukan pemeriksaan sputum BTA dan resistensi kuman.

Jarang dijumpai TB kongenital pada janin, penularan terjadi saat postpartum karena dirawat atau disusui.

PENGOBATAN TB

Komunikasi ~ pengobatan cukup lama & perlu kepatuhan pasien untuk kesembuhan dan meminimalkan penularan dengan menutup mulut dan hidung saat bersin, batuk, tertawa.

Regimen pengobatan : Isoniazid (INH), Ethambutol, Rifampicin, streptomisin.

ANC seperti biasa hanya diawalkan atau diakhirkan untuk mencegah penularan pada pasien lainnya.

Persalinan dengan ekstraksi vakum atau forcep (bagi TB aktif).

Imunisasi BCG segera diberikan setelah lahir (bila ada)

Perawatan bayi boleh dilakukan bila ibu telah bebas TB (ideal).


PENYAKIT TRAKTUS DIGESTIVUS, HEPAR & PANKREAS

Traktus digestif (saluran cerna) :

– Mulut esofagus lambung usus halus usus besar anus

Hepar :

– Bukan karena komplikasi kehamilan

– Komplikasi kehamilan

Pankreas ~ jarang

PENGARUH KEHAMILAN PADA SISTEM PENCERNAAN

Terjadi perubahan hormonal, anatomis dan fisiologis pada kehamilan.

Penurunan motilitas saluran cerna

– Tonus otot berkurang

– Perubahan letak & penekanan oleh rahim

Menimbulkan gejala : mual, muntah, nafsu makan menurun, ketidaksukaan terhadap makanan & bau-bauan tertentu.

Membahayakan bila terus berlanjut.

Penyakit pada mulut :

– Ptialismus (hipersalivasi) ~ penerangan pada ibu hamil

– Gingivitis & epulis ~ kebersihan mulut

– Karies dentis ~ kebersihan gigi & kebutuhan kalsium yang cukup

Penyakit pada Esofagus :

– Esofagitis

– Pirosis (nyeri dada/heart burn)


– Varises esofagus

Penyakit pada lambung :

– Hernia hiatus diafragmatika

– Ulkus peptikum

– Gastritis

Penyakit pada usus halus :

– Ileus, volvulus, hernia, ileitis.

Penyakit pada usus besar :

– Appendisitis akut ~ bahaya perforasi lebih besar pada wanita hamil rujuk !! Diagnosis agak sukar.

Tanda tanda :

– Nyeri perut daerah periumbilikal (kanan): tiba-tiba, hilang timbul, .

– Mual, muntah, kembung.

– Lekositosis

– Kolitis ulserosa diare berdarah & nanah/lendir, demam, lekositosis, takikardi, perut tidak enak, berat badan turun.

– Tumor ganas ~ jarang

– Megakolon ~ jarang

Penyakit pada daerah anus :

– Pruritus ani ~ terapi dengan hilangkan faktor penyebab

– Wasir (hemoroid) : pelebaran vena hemoroidalis

– Fissura ani : luka-luka memanjang pada dinding belakang anus

KELAINAN HEPAR


Bukan komplikasi kehamilan :

– Hepatitis infeksiosa : virus hepatitis.

– Hepatitis obat : tetrasiklin*, fenotiazin, INH, asetaminofen, klorpromazin.

– Ruptura hepatis ~ sering didahului preeklampsia / eklampsia & memiliki angka kematian yang tinggi. Gejala : nyeri epigastrium, akut abdomen, syok. Dapat diselamatkan bila penanganan cepat.

– Sirosis hepatis : tidak dipengaruhi kehamilan, mempengaruhi kehamilan. Bila berat dianjurkan untuk tidak hamil.

– Kolelitiasis (batu empedu) & kolesistitis (radang saluran empedu). Gejala : mual, muntah, nyeri perut kanan atas, demam, menggigil. Pengobatan : istirahat, diet, antibiotika.

Akibat komplikasi kehamilan :

– Sekunder akibat penyakit pada kehamilan : preeklampsia, solusio plasenta, inkompatibilitas rhesus, dll.

– Ikterus rekurrenns gravidarum ~ idiopatik, biasanya ringan. Gejala : anoreksia, mual, muntah, ikterus, pruritus, nyeri epigastrium, diare. Gejala hilang pada masa nifas. Pengobatan : simptomatik.

– Atrofi kuning akut pada hepar

Hepatitis virus & keracunan obat

Akibat komplikasi obstetri : timbul pada bulan terakhir kehamilan, muntah hebat, nyeri epigastrium, ikterus progresif, koma kematian. Pengobatan simptomatik & lahirkan janin segera.

KELAINAN PANKREAS

Pankreatitis jarang dijumpai pada wanita hamil


Faktor predisposisi :

– Adanya penyakit saluran empedu

– Peminum alkohol

– Obat-obat diuretik : thiazide, antibiotika : tetrasiklin

Gejala : nyeri hebat di epigastrium menjalar ke belakang, mual, muntah, kembung, demam, bising usus menurun.

Laboratorium : amilase serum & urin meningkat

Penanganan harus di RS

PENYAKIT GINJAL & KEHAMILAN

Berdasarkan penyebab :

• Kelainan bawaan : ginjal polikistik sebaiknya tidak hamil

• Kelainan didapat :

• Infeksi

• Batu saluran kemih

Berdasarkan Gejala :

• Gagal ginjal akut

• Gagal ginjal kronik

• SLE

• Nefropati Diabetik

PERUBAHAN ANATOMI GINJAL PADA KEHAMILAN

Penambahan massa ginjal

Ukuran ginjal bertambah panjang

Perubahan pelvis renal :

– Dilatasi


– 60% hidronefrosis

– 90% hidronefrosis kanan

– Disebabkan atonia otot polos dan obstruksi mekanik oleh uterus

– Dapat bertahan 6 minggu post partum

KELAINAN GINJAL & SALURAN KEMIH

Infeksi :

– Bakteriuria simptomatik & asimptomatik

– TB ginjal ~ jarang

– Sistitis : peradangan kandung kemih. Kuman tersering : E. Coli. Gejala : disuria, nyeri bagian atas simfisis, kencing terasa panas. Pengobatan : ampisilin, eritromisin.

– Pielonefritis : akut & kronik

– Glomerulonefritis : akut & kronik

Sindroma nefrotik : kumpulan gejala edema, proteinuria (>5 g/hr) hipoalbuminemi, hiperkolesterolemi.

Batu ginjal & saluran kemih : faktor predisposisi infeksi.

GAGAL GINJAL AKUT

Definisi

– Produksi urin < 400 ml/24 jam

– Atau < 20 ml/jam

Etiologi

– Defisit aliran darah ke korteks ginjal

Preeklampsia 60%

HAP masif 30%


Sindrom nefrotik, HT maligna, hemolityc uremic syndrom 5%

Sebab lain obstruksi oleh uterus yg overdistensi, nefritis lupus

Patofisiologi

– Preeklampsia

Volume intravaskular ↓

Spasme arteriol afferen

Sumbatan kapiler2 glomerular oleh deposit fibrin subendotel

– Solusio & plasenta previa

Vol intravaskular ↓

Vasospasme

DIC akut dgn mikrotrombus pd solusio plasenta

GAGAL GINJAL KRONIK

Wanita dengan gagal ginjal kronik derajat ringan-sedang diperbolehkan hamil

Kadar kreatinin sebelum hamil < 1,4 mg/100 ml

Kadar klirens kreatinin < 35-40 ml/menit dan kadar kreatinin >2-2,5 mg/dL tidak dianjurkan hamil

Peningkatan insidens BLR (24%), preterm (20%), IUFD (9%)

Tipe Kelainan Ginjal :

Poliartritis nodosa dan scleroderma tidak dianjurkan hamil

Sindrom nefrotik dgn albuminuria, edema, hipoalbuminemia dan hiperlipidemia :


Kemungkinan hamil kecil

pe↑ insidens abortus spontan, preterm dan IUGR

Sebaiknya diobati sebelum hamil

SLE

Jika SLE sudah timbul sebelum hamil cenderung eksaserbasi, hipertensi, insufisiensi renal dan angka kematian fetal tinggi

Jika usia gestasi <32 minggu biopsi renal dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan pengambilan keputusan

Pada usia gestasi >32 minggu induksi persalinan dapat dilakukan dan biopsi dilakukan postpartum

Nefropati Diabetik : komplikasi diabetes mellitus

ACE inhibitor yang dapat menghambat progresivitas penyakit kontraindikasi pada kehamilan kematian janin dan malformasi

Prinsip pengendalian kadar gula darah

Prognosis dialisis pada pasien diabetes dibandingkan pasien nondiabetik lebih buruk saran transplantasi ginjal

DIALISIS PADA KEHAMILAN

Komplikasi hemodialisis hipotensi

Target BB perlu dinaikkan secara bertahap pada akhir dialisis

Frekuensi lebih sering dengan pengeluaran cairan yang dikeluarkan lebih sedikit mencegah penurunan resistensi vaskuler perifer


Kadar BUN sebelum terapi dipertahankan rendah mencegah polihidramnion pada janin

Beberapa laporan menunjukkan penggunaan ertitropoetin selama hamil tanpa efek samping

TRANSPLANTASI GINJAL

Wanita hamil dengan riwayat transplantasi sebelumnya :

– 34% mengalami abortus spontan/terapetik

– 90% yang melewati trimester pertama berhasil baik

– Insidens persalinan preterm 40%

– Insidens IUGR 50%

– Komplikasi maternal tersering hipertensi dan preeklampsia (30%)

Komplikasi lain : infeksi bakteri & virus, penolakan jaringan transplant

Resiko menurun jika jaral kehamilan 2 tahun setelah fungsi renal stabil, tidak terdapat hipertensi, proteinuria atau tidak membutuhkan imunosupresan dosis tinggi

DIABETES PADA KEHAMILAN

Gangguan metabolisme karbohidrat

Angka mortalitas dan morbiditas tinggi pada ibu dan janin.

Sebelum masa pemberian insulin

– 65 % kehamilan berakhir dengan kematian perinatal

– 30 % kematian ibu.

Penyulit maternal : preeklampsia, polihidramnion, infeksi saluran kemih, trauma jalan lahir,seksio sesaria.


Komplikasi fetal : kelainan kongenital, sindrom distres pernafasan, makrosomia, hipoglikemia bahkan IUFD

Penurunan risiko gabungan dari :

– Penatalaksaan medis,

– Penatalaksanaan obstetrik dan

– Penatalaksanaan neonatal

Faktor kunci : diet seimbang, latihan jasmani dan pengobatan.

METABOLISME KARBOHIDRAT PADA WANITA HAMIL

Perubahan hormonal mayor adaptasi metabolisme karbohidrat.

Wanita hamil : penurunan gula darah puasa dan asam amino, peningkatan gula darah postprandial, asam lemak bebas, keton, trigliserida. Sekresi insulin : respon terhadap glukosa pasokan nutrient ke janin.

Awal kehamilan (< 20 minggu) : metabolisme karbohidrat dipengaruhi peningkatan estrogen dan progesteron

Estrogen memperkuat kerja insulin stimulasi sekresi insulin dan memperbaiki penggunaan glukosa perifer.

Resistensi Insulin sel beta pankreas tidak dapat secara cukup mensekresi insulin diabetes gestasional.

FAKTOR RISIKO


SKRINING DMG

WHO wanita hamil keadaan puasa diberikan glukosa 75 gram diperiksa plasma vena dalam 2 jam normal atau DMG.

Persiapan:

– makan makanan yang mengandung cukup karbohidrat minimal 3 hari sebelumnya

– malam sebelum hari pemeriksaan pasien harus puasa selama 8-10 jam

Komplikasi :

– Fetal

– Maternal


Tatalaksana :

– Kehamilan

– Persalinan

– Postpartum

KOMPLIKASI

Komplikasi Maternal

Nefropati Diabetik

Retinopati DM

Ketoasidosis DM

Preeklampsia atau eklampsia

Komplikasi Fetal

Makrosomia

Distosia bahu

Hipoglikemia (24 jam pertama)

Polisitemia

Gangguan metabolisme kalsium, magnesium dan fosfat

Risiko terjadinya respiratory distress syndrome

Polihidramnion

Hipertrofi septum jantung

Kematian janin akibat hiperinsulinemi asidemia & hipoksia

TATALAKSANA


1. Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan.

– Tujuan : mencapai normoglikemia dan pertumbuhan dan perkembangan janin yang optimal.

– Hitung jumlah kalori, tambahan 300 kalori untuk kehamilan

– 40-50 % karbohidrat, 20 % protein dan 30-40 % lemak.

– Latihan jasmani untuk memperbaiki sensitivitas insulin

2. Pemantauan glukosa darah di rumah.

– Mempermudah normoglikemia bagi yang mendapat insulin

– Mencegah reaksi hipoglikemia berat.

– Pada pasien DMG juga dilakukan pemeriksaan HbA1c 6-8 minggu sekali.

Kadar HbA1c yang diinginkan adalah < 6%


3. Pemberian insulin

– indikasi : gagal diet dan latihan jasmani.

– pengaturan makan selama dua minggu tidak tercapai sasaran insulin, mulai dengan dosis minimal.

TATALAKSANA OBSTETRIK


TATALAKSANA POSTPARTUM

1. Kontrol kadar gula darah setelah persalinan dan tiap 3 tahun perkembangan menjadi DM tipe II

2. Pengetahuan mengenai laktasi dan diet.

3. Edukasi efek jangka panjang DMG.

4. Pencegahan DM & komplikasi :


– Pencegahan secara umum yaitu dengan modifikasi gaya hidup dan diet.

ToRCH PADA KEHAMILAN Toxoplasmosis : disebabkan oleh toxoplasma gondii

Rubella : disebabkan oleh virus rubella

Cytomegalovirus : golongan DNA-herpesvirus, terdapat di mana-mana dan sering menginfeksi manusia, penyebab tersering infeksi perinatal.

Herpes simpleks virus : tipe I infeksi non genital, tipe II infeksi genital

TOXOPLASMA

Protozoa yang menginfeksi burung & mamalia seperti kucing.

Gejala pada ibu : fatigue, nyeri otot dan kadang-kadang limfadenopati, seringkali subklinis. Dapat menyebabkan abortus atau janin hidup dengan kelainan tertentu.

Komplikasi pada bayi :

– berat lahir rendah

– hepatosplenomegali

– ikterus

– anemia

– Gejala defisit neurologis

Skrining tidak diperlukan kecuali atas indikasi.

Terapi : spiramycin


RUBELLA

Gejala ringan diluar kehamilan. Pada kehamilan dapat menyebabkan abortus dan kelainan kongenital

Pencegahan :

1. Pendidikan akan bahaya dari infeksi rubella

2. Vaksinasi :

Vaksinasi wanita non-imun setelah melahirkan atau abortus.

Vaksinasi terhadap wanita yang beresiko tertular

Vaksinasi terhadap pekerja kesehatan

Miller dkk (1982) : 80% wanita terinfeksi rubella dengan timbulnya ruam pada kehamilan <12 minggu kelainan kongenital. Usia 13-14 mgg : 54%, akhir trimester kedua : 25%

SINDROMA RUBELLA KONGENITAL

1. Lesi pada mata : katarak, glaukoma, mikroftalmia dll.

2. patent ductus arteriosus, septal defek, dan stenosis arteri pulmoner.

3. Tuli sensorineural

4. Defek sistem susunan saraf pusat; meningoensefalitis

5. Pertumbuhan janin terhambat

6. Trombositopenia dan anemia

7. Hepatitis, hepatosplenomegali dan ikterik

8. Pneumonitis interstisial difusa kronik

9. Perubahan massa penulangan


10.Kelainan kromosom

CYTOMEGALOVIRUS

Golongan DNA Herpes virus, terdapat dimana-mana.

Penularan : horizontal melalui droplet, vertikal melalui ibu ke bayi & hubungan seksual.

Infeksi primer periode laten reaktivasi

Umumnya asimtomatik 15% demam, faringitis, limfadenopati dan poliarthritis.

Infeksi transplasenta terutama pada paruh awal kehamilan.

Risiko tinggi pada janin defisit neurologis.

Imunitas maternal tidak mempengaruhi reaktivasi.

Infeksi kongenital reaktivasi jarang menyebabkan sequele dibanding infeksi primer.

Infeksi primer : peningkatan titer IgG 4x disertai IgM

Infeksi rekurens : tidak disertai IgM

TIDAK ADA TERAPI YANG EFEKTIF


SIMPTOM PADA BAYI

HERPES SIMPLEKS VIRUS

Infeksi primer masa laten rekurens

Inkubasi : 3-6 hari erupsi papular, gatal dan nyeri lesi vulva dan perineum

Gejala infeksi primer hilang dalam 2 – 4 minggu.

Periode laten : virus berada di ganglion

Infeksi rekurens : waktu lebih singkat (3 – 4 hari), tempat sama seperti infeksi primer.

Diagnosis pasti : kultur jaringan.

Terapi : simptomatik;

– Acyclovir : oral, parenteral atau topikal

– Analgesik & anestesi topikal

Penularan pada janin lewat jalan lahir atau serviks.

1. Bayi berat lahir rendah

2. Mikrosefali

3. Kalsifikasi intrakranial

4. Khorioretinitis

5. Retardasi mental dan motorik

6. Defisit sensorineural

7. Hepatosplenomegali

8. Ikterik

9. Anemia hemolitik

10. Trombositopenik purpura

Deteksi dengan :

– USG

– CT Scan

– MRI

Tidak semua kasus


Seksio sesarea : lesi primer atau rekurens saat persalinan, apabila ketuban pecah atau terdapat gejala rekurensi

SUMMARY

PENYAKIT MENULAR

Penyakit Menular Seksual

– Sifilis

– Gonorea

– Chlamidya Trachomatis

– HIV / AIDS

– Bakterial Vaginosis

– Kondiloma akuminata

Penyakit Menular lainnya : bakteri, virus, parasit

Penyakait Preventif Therapy

Cytomegalovirus Mencegah kontak dengan anak -anak yang terinfeksi selama hamil, melakukan monogami

Ganciclovir

Herpes simplex virus Mencegah kontak dengan penderita Acyclovir

Rubella Immunisasi pada saat kanak - None

Toxoplasma gondii Mencegah kontak dengan kucing dan menghindari mengkonsumsi daging yang tak dimasak dengan baik. Te rapi prenatal dengan spiramycin atau sulfadiazin -pirimetamin.

Sulfadiazine and pyrimethamine


SIFILIS

Etiologi : Treponema pallidum.

Penularan setiap saat dalam kehamilan, terutama stadium I dan II. Derajat risiko infeksi tergantung jumlah spiroketa dalam darah ibu.

Sifilis kongenita paling berbahaya.

Wanita yang berhubungan seks dengan penderita sifilis mempunyai risiko tertular 50%.

Masa inkubasi 10-90 hari. Lesi primer berupa chancre serviks, keras, tidak nyeri, indurasi, dasar jar. Granulasi. Menghilang dalam 2-6 minggu.

Lesi sekunder muncul 6-8 minggu kemudian, berupa rash kulit/penyakit kulit lainnya.

Genitalia: kondiloma lata ulkus vulva

Diagnosis : VDRL/RPR, bila (+) TPHA

Tujuan : eradikasi kuman ibu dan mencegah transmisi sifilis congenital:

– Sifilis awal : benzatin penisilin G 2,4 juta unit im, dosis tunggal (atau diulangi 1 minggu lagi)

– Sifilis > 1 tahun : benzatin penisislin G 2,4 juta unit/ minggu sebanyak 3 dosis

– Neurosifilis :

Kristalin penisilin aqua 2-4 juta unit iv tiap 4 jam selama 10-14 hari


Prokain penisilin 2,4 juta im / hari + probenesid 4 x 500 selama 10-14 hari

Sifilis kongenital :

– Tersangka sifilis : periksa cairan serebrospinal dan diperiksa tiap bulan sampai tes non treponemal negatif

– bayi simptomatik atau yang cairan serebrospinalis abnormal : penisilin G 100.000 – 150.000 unit/kgBB iv dibagi 2-3 dosis/ hari selama 10 hari, atau penisilin prokain 50.000 unit/kgBB im per hari selama 10 hari

– bayi seropositif asimtomatik diberi penisilin prokain 50.000 unit/kgBB , dosis tunggal

– bayi yang ibunya diobati dengan eritromisin, dianggap menderita sifilis congenital

GONOREA

Etiologi : Neisseria gonorrhoeae.

Gonore dalam kehamilan bentuknya kronis, 60-80% asimtomatik.

Salfingitis gonoroika infertilitas

Gejala klinis: disuria, uretritis, servisitis, fluor albus- nanah kuning encer, bartholinitis, vulvokolpitis.

Dilarang koitus selama belum sembuh.

Blenorrhoea neonatorum : kontak dengan mata saat persalinan salep Eritromisin/Chloromicetine.

Terapi : PP G 4,8 juta 1x suntik atau Ampisilin 3,5 g s.d.


Bila alergi penisilin Eritromisin 4x500 gr selama 5-10 hari./ Kanamisin iv 1 g ka & 1 g ki s.d./ Ceftriaxone 250 mg im s.d.

Periksa ulang dalam 3 hari bila kambuh ulang terapi dosis 2x lipat.

Ibu dengan GO boleh menyusui.

CHLAMIDYA TRACHOMATIS

Prevalensi : 2-37%.

Infeksi menjalar ke atas mulai dari serviks / uretra

Risiko kehamilan/persalinan abortus, IUFD, preterm, PJT, KPD, endometritis postabortum/postpartum.

Konjungtivitis inklusi (2 mgg, 20-50%), pneumonia (3-4 bulan, 10-20%). Otitis media, obstruksi nasal, bronkhiolitis. Risiko perinatal (-) bila persalinan perabdominam.

Diagnosis : biakan sekret mukopurulen

Sitologi : badan inklusi. Serologik titer antibodi .

Terapi : Eritromisin 4x500 mg – 7 hari / Amoksisilin 3x500 mg – 7 hari.

Ophthalmia neonatorum salep mata Eritromisin 0,5%/ Tetrasiklin 1% 1 jam post partum.

Ibu boleh menyusui.

KONDILOMA AKUMINATA

Etiologi : HPV

SC diindikasikan bila kondiloma menghalangi jalan lahir atau bila persalinan pervaginam dikuatirkan akan menimbulkan perdarahan hebat.

Bila ditemukan dalam kehamilan ablasi dengan kauterisasi, cryo atau laser


BACTERIAL VAGINOSIS

Etiologi : Haemophillus atau Gardnerella vaginosis.

Diagnosis : 4 dari sekret vagina homogen, pH > 4,5; tes bau amin (+), clue cell (+).

HIV / AIDS

19,2 juta perempuan dan 3,2 juta anak dibawah usia 15 th hidup dengan HIV (Odha)

Diperkirakan 600.000 kasus HIV baru akibat penularan vertikal per tahun

Selama th 2002 terdapat 610.000 kematian anak yang menderita HIV, 91 % tertular dari ibunya

Depkes RI, 2002. 20 kasus HIV tertular dari ibu

FKUI-RSCM 1999-2001. Dari 558 ibu hamil dilakukan tes HIV, 16 orang (2,86%) positif

PENGARUH KEHAMILAN PADA PERJALANAN PENYAKIT HIV

Tidak signifikan mempengaruhi risiko kematian, progresivitas menjadi AIDS atau progresifitas penurunan CD4+

Pada awal kehamilan, CD4+ menurun untuk mempertahankan janin, meningkat pada trimester ketiga hingga 12 bulan setelah melahirkan tetapi pada Odha tetap menurun (statistik tidak bermakna)

Kehamilan hanya sedikit mempengaruhi viral load terutama 2 tahun pasca persalinan (statistik tidak bermakna)


PENGARUH INFEKSI HIV PADA KEHAMILAN

Sebelum era antiretrovirus, HIV meningkatkan kejadian aborsi, gangguan pertumbuhan intrauterin dan kematian janin intrauterine serta prematuritas

TRANSMISI VERTIKAL HIV

Tanpa intervensi, transmisi vertikal 15-45%

Transmisi dapat terjadi antepartum, intrapartum dan postpartum

Penularan terbesar terjadi intrapartum

1. Terdeteksi

2. Terkendali

-perilaku

-obat

-ANC

-pencegahan infeksi

3. Pemilihan rute kelahiran

4. Pemilihan ASI/PASI

5. Pemantauan bayi-balita

6. Dukungan dan perhatian

SKRINING HIV PADA KEHAMILAN

Diagnosis dini

Memulai terapi dini

Menilai risiko yang akan dihadapi

Melakukan konseling


Melakukan rujukan

Mencegah penularan tersembunyi

Mencegah transmisi vertikal

PMS

Pasangan sex risiko tinggi

Pasangan sex > 1

Narkoba

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ibu hamil

-Anti HIV

-CD4 (kalau mampu)

Bayi

-usia < 18 bulan:

VL (2 kali pemeriksaan >1bln, 6 bln)

antigen p24 (2 kali pemeriksaan)

-usia > 18 bulan : anti HIV

TRANSMISI IN UTERO

Transmisi transplasental terjadi sejak dini

Tes virologis (+) dalam 48 jam setelah kelahiran dan positif pada tes berikutnya

Faktor yang berperan: viral load, jumlah CD4+, rokok, pengambilan sampel villi korion, amniosentesis dan malnutrisi


TRANSMISI INTRAPARTUM

Pemeriksaan virologis negatif pada 48 jam pertama setelah dilahirkan dan tes positif 1 minggu berikutnya sedang bayi tidak mendapat ASI

Bayi tertular dari darah dan cairan servikovaginal (Paparan trakeobronkial)

Lebih sering terjadi pada kehamilan preterm khususnya dengan ketuban pecah dini lebih dari 4 jam

Infeksi neonatal 5 % pada viral load 1000 kopi/mL, > 40% pada kadar > 100.000 kopi/mL

Terapi Zidovudin mengurangi kadar sampai dengan 500 kopi/mL

Kadar HIV rendah dan tidak terdeteksi tidak menjamin tidak terjadi transmisi

TRANSMISI PASCA PERSALINAN

ASI meningkatkan transmisi HIV 10-20 %

Kadar HIV tertinggi pada ASI mulai minggu pertama s/d 3 bulan pasca persalinan

Kadar HIV ASI dipengaruhi viral load dan CD4+ ibu

PENATALAKSANAAN

Konseling pada awal kehamilan

Kombinasi analog nucleoside (zidovudine, didanosine, zalcitabine atau lamivudin) diberikan bersamaan dengan protease inhibitor (indinavir, ritonavir, atau saquinavir) efektif menekan kadar RNA-HIV


TERAPI ANTIRETROVIRAL ( Perinatal HIV guideline working group 2000-2001 )

ANTEPARTUM

Kombinasi, termasuk Zidovudine 100 mg 5x/hari.

Mulai usia kehamilan 14-34 mg diteruskan selama kehamilan

INTRAPARTUM

Wanita yang mendapat terapi selama kehamilan

Zidovudine (ZDU)

Wanita belum pernah mendapat terapi

Nevirapine dosis tunggal dan untuk bayi < 48 jam

Zidovudine + Lamivudine selama persalinan; bayi : 1 minggu

Regimen ZDU IV; bayi ZDU selama 6 minggu

Nevirapine + regimen ZDU

POSTPARTUM

Tidak mendapat terapi selama kehamilan dan persalinan

Bayi : regimen ZDU selama 6 minggu

Ibu : evaluasi untuk mendapat terapi kombinasi

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

Merupakan penyakit kolagen autoimun.


Penyakit pada multi organ disertai kerusakan sel oleh autoantibodi dan kompleks imun.

Penyakit autoimun :

Gangguan keseimbangan sistim imun dalam pengenalan suatu jaringan yang berakibat timbulnya autoantibodi.

Kehamilan tidak mempengaruhi perjalanan penyakit.

Pengaruh SLE pada kehamilan tergantung tingkat penyakit.

– Ringan prognosis baik

– Aktif (pada ginjal dan hipertensi) abortus, partus prematur & IUGR

DIAGNOSIS

4 dari 11 kriteria :

1. Malar rash

2. Diskoid rash

3. Fotosensitivitas

4. Oral ulcers

5. Arthritis

6. Serositis

Antibodi pada SLE : ANA, anti DNA, anti SSA, anti SSB, ACA, anti SM

7. Proteinuria

8. Manifestasi neurologik

9. Kelainan hematologik

10. Manifestasi Imunologik

11. Anti Nuclear Antibody

Penyakit autoimun lain :

1. Antiphospholipid Syndrome (APS)

2. Myasthenia Gravis


3. Rheumatoid Arthritis

4. Idiopathic Trombocytopenic Purpura (ITP)

Perdarahan Pascapersalinan STRUKTUR ANYAMAN OTOT DAN PEMBULUH DARAH

VASKULARISASI UTERUS

• PASOKAN DARAH UTERUS :

• a.uterina - a.iliaka interna

• a.uterina - a.ovarika - aorta abdominalis

Semua arteri besar uterus pada ibu hamil akan memasok darah 500 - 800 ml /mnt iika uterus tidak kontraksi (atonia) pasca plasenta lahir maka 350 - 560 ml darah / menit akan keluar dan dalam 10 - 30 mnt maka pasien akan kehabisan darah .

Memperkirakan jumlah perdarahan

• Belum ada metode yang akurat

• Meletakkan penampung darah di bawah bokong ibu, selain tidak nyaman juga tidak menjamin pengukuran yang tepat


• Pengukuran dengan gelas ukur dapat terganggu dengan tambahan cairan lain atau jumlah yang hilang akibat material penyerap (kain, kasa, pakaian, dsb)

Estimasi Simtomatik

• Bila perdarahan menyebabkan terjadinya perubahan tanda vital (hipotensi) maka jumlah darah yang keluar telah mencapai 1000-1200 ml

• Bila terjadi syok hipovolemik maka jumlah perdarahan telah mencapai 2000-2500 ml

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN: PERDARAHAN > 500 CC

Primer = PERDARAHAN < 24 JAM SSD BAYI LAHIR

Sekunder = PERDARAHAN > 24 JAM SSD PERSALINAN


•ATONIA UTERI•RETENSIO PLASENTA

/ SISA PLASENTA• ROBEKAN JLN LAHIR•KEL. PEMBEKUAN DRH•INVERSIO UTERI

SEBAB DARI PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

PRIMER SEKUNDER

•SISA PLASENTA•ENDOMETRITIS

SUB INVOLUSIO

Penilaian Klinik

Gejala & Tanda Penyulit Diagnosis Kerja

Darah Segar Setelah BayiLahirKontraksi Uterus BaikPlasenta Lengkap

PucatLemahMenggigil

Laserasi Jalan Lahir

Kontraksi Uterus (-) / LembekPerdarahan Segera SetelahAnak Lahir

SyokBekuan Darah Di Serviks

Atonia

Plasenta Belum Lahir 30 MenitPerdarahan Segera

Tali Pusat Putus Ok Traksi >>(Inversio Uteri)Perdarahan Lanjut

Retensio danSeparasiParsial


PENILAIAN KLINIK

Gejala & Tanda Penyulit Diagnosis Kerja

Subinvolusi UterusNyeri Tekan Perut Bawah Dan UterusPerdarahanLokhia Mukopurulen Dan Berbau

AnemiaDemam

Metritis

Uterus Tak TerabaLumen Vagina Terisi MassaTampak Tali Pusat

Syok NeurogenikPucat & Limbung

Inversio

Plasenta / Sebagian Kulit Ketuban Tidak LengkapPerdarahan Segera

Uterus Kontraksi Tinggi Fundus Tetap

Sisa Plasenta

ATONIA UTERI KONDISI YG BERISIKO

- Polihidramnion - Kehamilan kembar - Makrosomia - Persalinan lama - Persalinan terlalu cepat - Persalinan dengan induksi - Infeksi intrapartum - Paritas tinggi

PENYEBAB

- TONUS - TISSUE


- TRAUMA - THROMBIN

PENANGANAN UMUM

- Selalu siapkan tindakan gawat darurat - Manajemen aktif kala III - Minta pertolongan pada petugas lain utk membantu bila

dimungkinkan - Bila syok , lakukan segera penanganan - Periksa kandung kemih -> kosongkan - Cari penyebab perdarahan - Sambil melakukan tindakan secara cepat

PENANGANAN UMUM

- ATASI SYOK - BERIKAN OKSITOSIN 10 IU IM DILANJUTKAN 20 IU /

1000 ML RL/NaCl 0.9% - PASTIKAN PLASENTA LAHIR LENGKAP, EKSPLORASI

JALAN LAHIR - PERDARAHAN BERLANJUT, UJI PEMBEKUAN DARAH - PANTAU KESEIMBANGAN CAIRAN - SAMBIL MENCARI PENYEBAB PERDARAHAN ATONIA UTERI - MENGENAL IBU DGN KONDISI BERISIKO - TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA - PASANG INFUS BERIKAN UTEROTONIKA - PASTIKAN PLASENTA LAHIR LENGKAP - BILA PERLU TRANFUSI DARAH - UJI PEMBEKUAN DARAH

LAKUKAN TINDAKAN SPESIFIK


- KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNAL - KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL - KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS - TAMPON KONDOM KATETER

KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL

DI RUMAH SAKIT

- COBA TAMPON KONDOM KATETER - LIGASI ARTERIA UTERINA & OVARIKA - METODA B-LYNCH - LIGASI A.HIPOGASTRIKA - HISTEREKTOMI


BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI( MANDIRI )

Masase fundus uteriSegera ssdh plasenta lahir

(maksimal 15 detik)

Uterus kontraksi? Evaluasi rutinya

Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketubanKBI maksimal 5 menit

Uterus kontraksi? Pertahankan KBI 1 – 2 mntKeluarkan tangan secara hati2Lakukan pengawasan kala IV

ya

tidak

Ajarkan keluarga KBEKeluarkan tangan secara hati2Suntik ergometrin 0,2 imPasang infus + 20 IU oks , guyurLakukan KBI lagi

tidak


BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI( MANDIRI )

Ajarkan keluarga KBEKeluarkan tangan secara hati2Suntik ergometrin 0,2 imPasang infus + 20 IU oks , guyurLakukan KBI lagi

Uterus kontraksi ? Pengawasan kala IVya

Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi(bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter)Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc / jamSampai tempat rujukan

Lakukan kompresi aorta abdominalisDapat diberikan misoprostol per rectal

PERLUKAAN JALAN LAHIR

- Robekan perineum - Robekan Vulva - Robekan dinding vagina - Robekan serviks - Ruptura Uteri - Robekan Perineum Tk I , II , III , IV


PENANGANAN ROBEKAN JALAN LAHIR

- PASANG KATETER - PILIH BENANG JAHIT TERBAIK - RAPATKAN / RAPIKAN UJUNG LUKA - JAHITAN TUNGGAL JARAK 1 CM

-APROKSIMASI -ATASI PERDARAHAN -TIDAK ADA DEAD SPACE -LAPIS DEMI LAPIS

PERLUKAAN JALAN LAHIR

- Hematoma Vulva - Robekan dinding vagina - Robekan serviks

PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA

GEJALA SEPARASI / AKRETA PARSIAL

PLASENTA INKARSERATA

PLASENTA AKRETA

KONSISTENSI UTERUSTFUBENTUK UTERUSPERDARAHANTALI PUSATOSTIUM UTERISEPARASI PLASENTASYOK

KENYAL

PUSATDISKOID

SDG-BANYAKTERJULURSBGTERBUKALEPAS SEBAGIANSERING

KERAS

2 JARI < PUSATAGAK GLOBULERSEDANGTERJULURKONSTRIKSISUDAH LEPAS

JARANG

CUKUP

PUSATDISKOID

SDKT-TDK ADA# TERJULURTERBUKAMELEKAT SELURUHNYAJARANG


RETENSIO PLASENTA DENGAN SEPARASI PARSIAL

- PENEGANGAN TALI PUSAT TERKENDALI - INFUS OKSITOSIN 20 IU RL/NaCl 0.9% 40 TETES/MEN - BILA PERLU KOMBINASI MISOPROSTOL 400 MG - PLASENTA MANUAL - RESTORASI CAIRAN

RETENSIO PLASENTA DENGAN SEPARASI PARSIAL

- TRANFUSI BILA PERLU - ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS - SEGERA ATASI KOMPLIKASI

-PERDARAHAN -INFEKSI -SYOK NEUROGENIK

SISA PLASENTA

- TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA -PERDARAHAN -SUBINVOLUSI UTERUS

- ANTIBIOTIKA PROFILAKSI - EKSPLORASI DIGITAL KELUARKAN BEKUAN

DARAH / SISA JARINGAN - SERVIKS TERTUTUP ASPIRASI VAKUM MANUAL

BILA PERLU TRANFUSI DARAH

PLASENTA AKRETA

- TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA - STABILISASI PASIEN - RUJUKAN KE RUMAH SAKIT - DI RUMAH SAKIT - HISTEREKTOMI


MENGAPA PERLU MANAJEMEN AKTIF KALA III ?

- Proses persalinan Kala III bisa berjalan sendiri / fisiologis - Mengingat Kematian Ibu Bersalin - perdarahan Pasca Persalinan

-- atonia uteri - retentio placenta - Upaya terbaik - pencegahan -PENATALAKSANAN AKTIF

KALA III

PRINSIP MANAJEMEN AKTIF KALA III

- Pemberian uterotonika sebelum plasenta lahir - Penegangan Talipusat Terkendali ( Controlled Cord Traction ) - Masase uterus setelah placenta lahir

MANFAAT MANAJEMEN AKTIF KALA III

- Kala III lebih singkat - Uterotonik memperbaiki kontraksi uterus - Jumlah perdarahan lebih sedikit - Angka kejadian Retentio Plasenta menurun

RINGKASAN

Ask for help - Airway - Breathing - Circulation - Drug

TONUS, TISSUE TRAUMA THROMBIN

- INVERSIO UTERI


KONTRASEPSI PASCA MELAHIRKAN LATAR BELAKANG

- Ada tiga hal yang dijadikan pertimbangan dalam menentukan jenis kontrasepsi setelah melahirkan, yakni usia ibu, kondisi kesehatan dan selera pasangan yang bersangkutan.

- Tujuannya tak lain agar kehamilan berikutnya dapat diatur, sehingga dapat merawat bayi yang baru dilahirkan secara optimal.

- Yang terpenting saat memilih metode kontrasepsi setelah melahirkan, metode tersebut tidak akan mempengaruhi bayi ataupun produksi air susu ibu.

- Dari jenis metode kontrasepsi hormonal, metode kontrasepsi jenis pil hormonal kombinasi tidak disarankan pada enam minggu pertama setelah melahirkan karena berpengaruh terhadap penurunan produksi ASI

- metode yang hanya mengandung progestogenlah yang disarankan digunakan selama masa menyusui

- menyusui dapat sebagai metode kontrasepsi yang efektif apabila ketiga kondisi berikut ini dapat dipenuhi, yakni waktu melahirkan terjadi kurang dari enam bulan yang lalu, tidak mengalami menstruasi dan bayi tidak mendapatkan makanan tambahan selain ASI.

- ASI eksklusif merupakan kontrasepsi sementara yang efektif, selama klien tidak haid ,kurang dari 6 bulan paska persalinan efektivitasnya 98%.


Berbagai macam alat kontrasepsi yang bisa digunakan setelah melahirkan dan tidak mengganggu ibu yang sedang menyusui antara lain

1. Mini Pill Definisi

Pil progesterone yang dimakan di saat yang sama setiap hari. Mini pil bukan merupakan penghambat ovulasi karena selama memakan mini pil ovulasi kadang-kadang masih dapat terjadi.

Cara Kerja - Menekan ovulasi - Mengurangi transport sperma dalam saluran genital atas (tuba

fallopian) - Perubahan endometrium membuat implantasi lebih sulit (

perubahan ukuran dan kelenjar endometrium) - Mengentalkan lendir servik (mencegah penetrasi sperma)

Cara Pemakaian - Bisa dimulai secepatnya, tapi sebaiknya menunggu sampai

perdarahan berhenti, jadi disarankan penggunaan 3-6 minggu setelah melahirkan.

- Efektif bila dimakan pada waktu yang sama setiap hari (0,05–5 kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama pemakaian) setelah memakan 3 pill (48 jam ).

- Tingkat keefektifan 96%-99%. Indikasi

Wanita dengan : - Dari semua usia subur - Dari semua paritas termasuk wanita nulipara - Sedang menyusui (6 minggu atau lebih postpartum) dan

membutuhkan kontrasepsi - Postpartum dan tidak sedang menyusui - Pasca-aborsi


- Dengan tekanan darah tinggi < 180/110, masalah pembekuan darah atau penyakit sel bulan sabit

- Dengan nyeri haid tingkat sedang sampai berat - Perokok (semua usia, seberapapun) - Yang lebih menyukai tidak atau tidak boleh menggunakan

estrogen - Yang menginginkan kontrasepsi progestin-only, tetapi tidak

mau injeksi atau susuk Kontraindikasi

Tidak boleh digunakan jika wanita sedang hamil (diketahui atau dicurigai). Keadaan-keadaan yang memerlukan kewaspadaan :

- Sedang menyusui (< 6minggu postpartum) - Menderita perdarahan per vagina yang tak diketahui

penyebabnya (hanya jika dicurigai terdapat adanya masalah serius)

- Menderita kanker (saat ini atau ada riwayat terdahulu) - Menderita sakit kuning (aktif, simptomatik) - Sedang makan obat untuk epilepsi (phenytoin dan barbiturat)

atau tuberkulosis (rifampisin) - Menderita sirrhosis berat - Menderita tumor hati (adenoma dan hepatoma) - Pernah mengalami stroke - Menderita penyakit jantung iskemik (saat ini atau riwayat

terdahulu) Keuntungan

Manfaat kontraseptif : - Pemeriksaan panggul tidak diperlukan sebelum pemakaian - Tidak berpengaruh terhadap pemberian ASI - Segera bisa kembali ke kondisi kesuburan bila dihentikan - Tidak mengandung estrogen

Manfaat non-kontraseptif :


- Bisa mengurangi kram haid - Bisa mengurangi perdarahan haid - Bisa Memperbaiki kondisi anemia - Memberi perlindungan terhadap kanker endometrial - Mengurangi keganasan penyakit payudara - Mengurangi kehamilan ektopik Kerugian - Amenorrhea (tidak adanya perdarahan per vagina atau bercak) - Perdarahan atau bercak - Perdarahan hebat atau berkepanjangan - Nyeri perut bagian bawah/panggul (dengan atau tanpa gejala-

gejala hamil) - Penambahan atau kehilangan berat badan (perubahan nafsu

makan) - Sakit kepala - Mual / pusing / muntah - Menyebabkan perubahan dalam pola perdarahan haid - Bergantung pada pemakai (memerlukan motivasi terus-menerus

dan pemakaian setiap hari) - Harus dimakan pada waktu yang sama setiap hari - Persediaan ulang harus selalu tersedia - Interaksi dengan obat lain

2. Depo Provera Definisi

6-alfa-medroksiprogesteron yang digunakan untuk tujuan kontrasepsi parenteral, mempunyai efek progesteron yang kuat dan sangat efektif.

Cara Kerja - Obat ini menghalangi terjadinya ovulasi dengan jalan menekan

pembentukan realizing factor dari hipotalamus.


- Lender serviks bertambah kental, sehingga menghambat penetrasi sperma melalui serviks uteri.

- Implantasi ovum dalm endometrium dihalangi. - Kecepatan transfer ovum melalui tuba berubah. Cara Pemakaian - Depo Provera disuntikkan sebelum ibu meninggalkan rumah

sakit dan sebaiknya sesudah air susu ibu terbentuk, yaitu kira-kira hari ke-3 s/d hari ke-5.

- Depo Provera disuntikkan dalam dosis 150 mg/cc sekali 3 bulan. Suntikan harus intramuskulus dalam.

Indikasi - Sangat cocok dipergunakan pada ibu-ibu yang baru saja bersalin

dan sedang menyusui anaknya Kontraindikasi

Menurut kriteria WHO class 4 : - Sedang hamil (diketahui atau dicurigai) - Sedang mengalami perdarahan per vagina tanpa diketahui

sebabnya (jika adanya masalah serius dicurigai) - Mengalami kanker payudara

Menurut kriteria WHO class 3 ( tidak boleh dipakai kecuali tidak ada metode lain):

- Sedang menyusui (< 6 minggu pasca persalinan) - Mengalami sakit kuning (hepatitis virus simptomatik atau

sirrhosis) - Menderita tekanan darah tinggi³ (180/110) - Menderita penyakit jantung iskhemik (sedang atau sebelum

sekarang ini) - Pernah mengalami stroke - Menderita tumor hati (adenoma atau hepatoma) - Menderita diabetes (selama > 20 tahun)

Keuntungan


- Efektivitas tinggi - Sederhana pemakaian reversibel. - Cukup menyenangkan bagi aksepor ( injeksi hanya 4 x dalam

setahun ) - Reversibel. - Cocok untuk ibu-ibu yang menyusui anak

Kerugian - Sering menimbulkan perdarahan yang tidak teratur ( spotting

breakthrough bleeding ) - Dapat menimbulkan amenorea.

3. Implanon Definisi

Kontrasepsi yang menggunakan dua kapsul tipis, fleksibel berisi levonorgestrel (LNG) yang disisipkan di bawah kulit lengan atas seorang wanita.

Cara Kerja - Lendir serviks menjadi kental sehingga menyulitkan penetrasi

sperma. - Mengganggu proses pembentukan endometrium sehingga sulit

terjadi implantasi - Mengurangi transportasi sperma - Menekan ovulasi

Cara Pemakaian - Waktu pemakaian yang paling baik untuk pemasangan implant

sewaktu haid berlangsung atau masa pra-ovulasi dari siklus haid, sehingga adanya kehamilan dapat disingkirkan.

- Keenam kapsul yang masing-masing mengandung 36 mg. levonorgestrel ditanamakan pada lengan kiri atas ( atau pada lengan kanan atas akseptor yang kidal ) lebih kurang 6 – 10 cm dari lipatan siku.


Indikasi Wanita dengan :

- Wanita dalam usia reproduksi - Telah atau belum memiliki anak - Menginginkan kontrasepsi jangka panjang (3 tahun untuk

Jadena) - Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi - Pasca persalinan dan tidak menyusui - Pasca keguguran - Tidak menginginkan anak lagi, tetapi menolak kontrasepsi

mantap - Riwayat kehamilan ektopik - Tekanan darah <180/110 mmHg, dengan masalah pembekuan

darah, atau amenia bulan sabit (sickle cell) - Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang

mengandung estrogen - Sering lupa menggunakan pil - Dengan kram menstruasi sedang atau berat - Yang merokok (semua umur, dengan variasi jumlah)

Kontraindikasi - Hamil atau diduga hamil - Perdarahan pervaginan yang belum diketahui penyebabnya - Benjolan/kanker payudara atau riwayat kanker payudara - Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi - Miom uterus dan kanker payudara - Gangguan toleransi glukosa

Keuntungan - Daya guna tinggi - Perlindungan jangka panjang (3 tahun untuk Jadena) - Pengembalian tingkat kesuburan yang cepat setelah pencabutan - Tidak memerlukan pemeriksaan dalam


- Bebas dari pengaruh estrogen - Tidak mengganggu kegiatan senggama - Tidak mengganggu ASI - Klien hanya perlu kembali ke klinik bila ada keluhan - Dapat dicabut setiap saat sesuai dengan kebutuhan

Kerugian - Pada kebanyakan klien dapat menyebabkan pola haid berupa

perdarahan bercak (spotting), hipermenorea, atau meningkatnya jumlah darah haid, serta amenorea. Timbulnya keluhan-keluhan seperti :

- Nyeri kepala, peningkatan/penurunan berat badan, nyeri payudara, mual-mual

- Pening/pusing kepala, perubahan perasaan (mood) atau kegelisahan

- Membutuhkan tindakan pembedahan minor untuk insersi dan pencabutan

- Tidak memberikan efek protektif terhadap infeksi menular seksual termasuk AIDS

- Klien tidak menghentikan sendiri pemakaian kontrasepsi ini sesuai dengan keinginan, akan tetapi harus pergi ke klinik untuk pencabutan

- Efektifitasnya menurun bila menggunakan obat-obat tuberkulosis atau obat epilepsi

- Terjadinya kehamilan ektopik sedikit lebih tinggi (1,3 per 100.000 wanita pertahun)

4. IUD ( AKDR ) Definisi

Kontrasepsi dengan memasukkan benda atau alat ke dalam uterus untuk mencegah terjadinya kehamilan.

Cara Kerja - Mengganggu kemampuan sperma untuk melewati kavum uteri


- Mempertebal mukus servik - Mengganggu proses reproduktif sebelum sel telur mencapai

kavum uteri - Merubah garis/jalur endometrial

Cara Pemakaian AKDR dapat dipasang dalam keadaan berikut :

- Sewaktu haid sedang berlangsung - Sewaktu postpartum (segera setelah melahirkan, selama 48 jam

pertama postpartum atau setelah 4 sampai 6 minggu; setelah 6 bulan menggunakan LAM)

- Sewaktu postabortum (segera atau selama 7 hari pertama) - Hari ke-1 hingga ke-7 selama siklus menstruasi

Indikasi Wanita dengan :

- Usia reproduktif - Keadaan nulipara - Menginginkan menggunakan kontrasepsi jangka panjang - Perempuan menyusui yang menginginkan menggunakan

kontrasepsi - Setelah melahirkan dan tidak menyusui - Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi - Risiko rendah dari IMS - Tidak menghendaki metoda hormonal - Tidak menyukai mengingat-ingat minum pil setiap hari - Tidak menghendaki kehamilan setelah 1 - 5 hari senggama - Perokok - Gemuk ataupun kurus

Kontraindikasi Terbagi atas 2 golongan, yaitu : 1.Kontraindikasi relatif :


– Mioma uteri dengan adanya perubahan bentuk rongga uterus

– Insufisiansi serviks uteri – Uterus dengan parut pada dindingnya – Kelainan yang jinak serviks uteri seperti erosion porsiones

uteri 2. Kontraindikasi mutlak : - Kehamilan - Adanya infeksi yang aktif pada traktus genitalis - Adanya tumor ganas pada traktus genitalis - Adanya metroragia yang belum disembuhkan - Pasangan yang tidak lestari

Keuntungan - Umumnya hanya melakukan satu kali pemasangan dan dengan

demikian satu kali motivasi - Tidak menimbulkan efek sistemik - Alat itu ekonomis dan cocok untuk penggunaan massal. - Efektivitas cukup tinggi (0,6-0,8 kehamilan per 100 wanita

selama tahun pertama penggunaan Copper T 380A) - Reversibel

Kerugian - Dapat menimbulkan efek sampingan berupa perdarahan, rasa

nyeri dan kejang perut, and gangguan pada suami. - Ekspulsi ( pengeluaran sendiri )

– Dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Biasanya terjadi pada waktu haid dan dipengaruhi oleh umur dan paritas, lama pemakaian, jenis dan ukuran, dan faktor psikis.

- Dapat menimbulkan komplikasi yang berupa infeksi, perforasi dan kehamilan.


5. Tubektomi Definisi

Tindakan yang dilakukan pada kedua tuba falloppii wanita yang mengakibatkan yang bersangkutan tidak dapat hamil atau tidak menyebabkan kehamilan lagi.

Cara Kerja Dengan mengoklusi tuba falopi (mengikat dan memotong atau memasang cincin), sehingga sperma tidak dapat bertemu dengan ovum

Cara Pemakaian Tindakan tubektomi dapat dilakukan dengan metode operasi yang di bedakan atas metode operasi postpartum dan metode operasi dalam interval. penutupan tuba diselenggarakan dengan cara sebagai berikut :

- Cara Pameroy - Cara Madlener - Cara Irving - Cara Aldridge - Cara Uchida

Indikasi Harus memenuhi syarat-syarat berikut ini :

– Umur antara 25-30 tahun dengan anak 3 atau lebih – Umur antara 30-35 tahun dengan anak 2 atau lebih – Umur antara 35-40 tahun dengan anak 1 atau lebih

Umur suami hendaknya sekurang-kurangnya 30 tahun, kecuali jika jumlah anak melebihi jumlah yang diinginkan pasangan tersebut.

Kontraindikasi - Hamil - Perdarahan vaginal yang belum terjelaskan - Infeksi sistemik atau pelvik yang akut


- Tidak boleh menjalani proses pembedahan - Kurang pasti mengenai keinginannya untuk fertilitas di masa

depan - Belum memberikan persetujuan tertulis

Keuntungan - Motivasi hanya dilakukan satu kali saja, sehingga tidak

diperlukan motivasi yang berulang-berulang. - Efektivitas hampir 100% - Tidak mempengaruhi libido seksual - Kegagalan dari pihak pasien tidak ada. - Perawatan waktu nifas sekaligus dapat digunakan untuk

perawatan pascaoperasi. Kerugian

- Harus dipertimbangkan sifat mantap metode kontrasepsi ini (tidak dapat dipulihkan kembali), kecuali dengan rekanalisasi

- Klien dapat menyesal di kemudian hari - Risiko komplikasi kecil (meningkat apabila digunakan anestesi

umum) - Rasa sakit/ketidaknyamanan dalam jangka pendek setelah

tindakan - Dilakukan oleh dokter terlatih (dibutuhkan dokter spesialis

ginekologi untuk proses laparoskopi) - Tidak melindungi diri dari IMS, termasuk HBV dan HIV/AIDS 6. DIAPHRAGMA VAGINAL Definisi

Kantong karet yang berbentuk mangkuk dengan per elastis pada pinggirnya. Per terbuat dari logam tipis yang tidak dapat berkarat, ada pula yang dari kawat halus yang tergulung sebagai spiral dan mempunyai sifat seperti per.

Cara Kerja Menjaga jangan sampai sperma masuk dalam uterus.


Cara Pemakaian Terlebih dahulu ditentukan ukuran diafragma yang akan dipakai, dengan mengukur jarak antara simfisis bagian bawah dan forniks vaginae posterior dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah ke dalam vagina. Pinggir mangkuk dijepit antara ibu jari dan jari telunjuk dan diafragma dimasukkan ke dalam vagina sesuai sumbunya.

Indikasi - Paling cocok dipakai pada wanita dengan dasar panggul yang

tidak longgar dan dengan tonus otot vagina yang baik. - Frekuensi koitus yang tidak terlalu tinggi, sehingga tidak

dibutuhkan perlindungan terus menerus. - Keadaan dimana tidak tersedia cara yang lebih baik.

Kontraindikasi - Sistokel yang berat. - Prolapsus uteri. - Fistula vagina. - Hiperantefleksio atau hiperretrofleksio uterus

Keuntungan - Hampir tidak ada efek sampingan. - Dengan motivasi yang baik dan pemakaian yang betul, hasilnya

cukup memuaskan. - Dapat dipakai sebagai pengganti pil atau AKDR pada wanita-

wanita yang tidak boleh mempergunakan pil atau AKDR oleh karena suatu sebab.

Kerugian - Diperlukan motivasi yang cukup kuat. - Umumnya hanya cocok untuk wanita terpelajar dan tidak

dipergunakan secara massal. - Pemakaian yang tidak teratur dapat mengakibatkan kegagalan. - Tingkat kegagalan yang lebih tinggi dari pil atau AKDR.


INFERTILITAS DASAR P a r y a n t o, dr., SpOG

• SMF Ostetri & Ginekolgi RSUD Raden Mattaher Jambi

BACK GROUND

• Anak > dambaan suami istri

• Infertilitas > cenderung meningkat sesuai dengan perubahan pola hidup .

• Pengelolaan infertilitas problem pasangan

Harus dilaksanakan secara cermat.

• Pengobatan rasional > sesuai diagnosis

• Tehnik rekayasa reproduksi ( TRR ) meningkatkan

harapan untuk mendapatkan anak

• Biaya tinggi , sering perlu waktu lama

• TRR menimbulkan debat ( donor sperma, donor embrio

Simpan beku, persewaan rahim, cloning )


DEFINISI ( konsep WHO )

Infertilitas primer

Pasangan dengan sanggama teratur tanpa proteksi selama > 12 bulan tidak mengalami konsepsi

Infertilitas sekunder

Pasangan sebelumnya pernah mengalami konsepsi , kemudian tidak mampu konsepsi lagi walaupun senggama teratur tanpa proteksi > 12 bulan.

Infertilitas idiopatik

Pasangan yang tidak didapatkan kelainan fisik maupun laboratorik, dengan sanggama teratur tanpa pencegahan selama > 24 bulan belum hamil

Kehamilan sia-sia

Istri mampu konsepsi , tetapi tidak mampu hamil mencapai cukup bulan , atau mendapatkan bayi hidup.

Perbedaan organ reproduksi laki-laki dan perempuan


Proses pembuahan

Sel telur akan bertemu dengan sperma. Sperma jantan memiliki sifat tidak tahan asam, mudah mati, tetapi gerakannya cepat. Sebaliknya,


sperma betina dapat bertahan hidup ±3 hari, tetapi gerakannya lebih lambat. Biasanya hanya satu buah sel sperma yang berhasil membuahi. Sel telur yang dibuahi kemudian berkembang dan akan menempel pada dinding rahim pada hari ke-6.

Atas dasar inilah kita dapat upayakan mengubah probabilitas jenis kelamin anak.

Pada hari ke-42 (6 minggu), ALLAH mengutus malaikat untuk meniupkan ruh (HR Muslim), dan detak jantung dapat dideteksi dengan USG TRANSVAGINAL.


SYARAT FERTIL (PASANGAN SUBUR)

SUAMI

1. Testis minimal satu menghasilkan sperma normal

2. Saluran epididimis dan vas deferens patent

3. Mampu ereksi – penetrasi

4. Ejakulasi adekuat > sperma masuk vagina sempurna

ISTRI

1. Sistem neuroendokrin hipotalamus – hipofisis – ovarium –mampu menghasilkan ovum / oosit

2. Tuba Fallopii minimal satu berfungsi baik ( patent )

3. Vagina normal dan mampu menerima spermatozoa

4. Uterus dan sistem hormonal mampu menerima dan

membesarkan embrio

ANGKA KEJADIAN

Secara umum mencapai 15 % pasangan usia subur

Angka kejadian semakin meningkat oleh karena :

NEGARA BERKEMBANG

- Faktor kesehatan secara umum

- Infeksi genital , radang panggul ( STDs )


- Pengetahuan yang belum memadai

NEGARA MAJU

- Perubahan pola hidup & emansipasi wanita

- Menunda perkawinan

- Menunda kehamilan

- Peningkatan pemakaian kontrasepsi

- Aborsi lebih liberal

- Menunggu kemapanan ekonomi

DISTRIBUSI BERDASAR WAKTU & USIA


ETIOLOGI

- Suami 40 % ( cenderung meningkat )

- Istri 40 %

- Pasangan yang tidak diketahui 20 %

FAKTOR YANG BERPENGARUH

- Makin tua usia pasangan fertilitas berkurang

- Ada korelasi frekwensi senggama

- Istri dengan pola haid normal ovulatoar


- Perhitungan masa subur – senggama

- Lingkungan obat, pestisida, spermatisida, radiasi

- Rokok, alkohol

- Operasi organ genitalia

- Infeksi hubungan seksual ( STD )

- Infeksi Non STD

PENYEBAB INFERTILITAS SUAMI

PENYEBAB FREKWENSI %

Tidak diketahui 50

Varicocele 20

Epididimiditis 15

Kegagalan testikuler 10

Kwalitas sperma tidak baik 5

PENYEBAB INFERTILITAS ISTRI

PENYEBAB FREKWENSI %

Oklusi tuba 30

Gangguan ovulasi 25

Tidak diketahui 20

Masalah serviks 15

Gangguan hormonal 10 Sumber : The FIGO Manual of Human Reproduction


PENGELOLAAN INFERTILITAS

Merupakan pengelolaan pasangan

A. PEMERIKSAAN SUAMI

1. Anamnesis

- lama nikah

- cara hubungan / senggama

- pengobatan / usaha infertilitas sebelumnya

- penyakit sitemik yang kronis / Parotitis

- riwayat pengobatan khusus / lama

- pernah trauma / dilakukan pembedahan

- infeksi : STD , Non STD

- risiko lingkungan / pekerjaan

- kebiasaan rokok, alkohol , narkoba

2. Pemeriksaan fisik

- keadaan umum, tanda vital , TB dan BB

- fisik umum

- tanda kelamin sekunder, ginekomastia

- penis : bentuk, ukuran, hipospadia, sikatriks

- testis : tempat, ukuran, epididimis, vas deferens,varikokel

- palpasi prostat

3. Analisis semen


- metoda : WHO Laboratory Manual for The

Examination of Human and Semen – Cervical

Mucus Interaction .

- minimal 2 pemeriksaan jarak minimal 2 minggu

Nomenklatur ( Eliasson et.al )

1. Normosprnia ejakulat sesuai standar normal

2. Oligozoospermia konsentrasi < standar

3. Asthenozoospermia motilitas < standar

4. Teratozoospermia morfologi normal < standar

5. Oligoasthenoteratozoospermia kombinasi

6. Azoospermia tidak ada sperma dalam ejakulat

7. Aspermia tidak ada ejakulat


NILAI NORMAL ( WHO )

Volume : > 2 ml

Konsentrasi sperma : > 20 juta /ml

Motilitas : > 50 % gerak lurus /

> 25 % cepat lurus

Morfologi : > 30 % normal

Lekosit : < 1 juta / ml

Tes imunologi : < 25 %

Mar tes sperma : < 10 %

Angka ini hanya sebagai patokan, ada beberapa


parameter yang harus dipertimbangkan

CAIRAN SEMEN EJAKULAT

1. Volume : > 2 ml

2. Warna : putih keruh

3. pH : 7,2 – 7,8

4. Kekentalan : < 2 cm

5. Likuifaksi : < 15 menit

6. Biokimia : fruktosa - rendah

curiga sumbatan

4. Pemeriksaan tambahan

- Kimia darah

- pijatan getah prostat bakteriologis

- urine pasca orgasmus retrograde ejakulasi

5. Pemeriksaan hormon

- FSH, Testosteron, Prolaktin

6. Biopsi testis

7. Doppler --> varikokel


SISTEM REPRODUKSI PRIA

& Organ yang berpengaruh


Hubungan sekresi LH dan testosteron dengan Testikuler

Pembentukan sperma


Pembentukan sperma


26

Biopsi testis

B. PEMERIKSAAN ISTRI


1. Anamnesis

- perkawinan

- haid gambaran haid ovulasi / anovulasi

- kebiasaan senggama masa subur ?

- riwayat obstetri

- komplikasi waktu hamil – persalinan

- pemakaian kontrasepsi

- pemeriksaan / pengobatan infertilitas sebelumnya

- penyakit sistemik

- pembedahan terutama organ genitalia

- infeksi panggul, keputihan dll

- infeksi STD maupun Non STD

- keluar ASI

2. Pemeriksaan fisik umum

- tanda vital, TB & BB

- tanda kelamin sekunder

- keluar ASI

- penyakit sistemik yang berpengaruh


3. Periksa ginekologik

- genitalia eksterna

- genitalia interna : kelainan bentuk, infeksi endometriosis

4. Suhu Badan Basal bifasik

5. Uji lendir serviks menilai pengaruh estrogen terhadap

lendir serviks volume, viskositas, spinbarkeit, Fern

selularitas tentukan score

6. Uji Pasca Sanggama melihat interaksi antara lendir serviks

dan kemampuan spermatozoa melewati lendir serviks

7. Pemeriksaan HSG mengetahui cavum uteri, patensi tuba

8. Pemeriksaan USG mengetahui kelainan uterus , adneksa

dengan USG Transvagina folikel, tebal endometrium

9. Laparoskopi diagnosis + operatif ( endometriosis , adhesi )

tes kromotubasi

10. Hormonal mengetahui profil menstruasi dan hormonal


SISTEM REPRODUKSI WANITA

& Organ yang berpengaruh


Suhu Basal Badan Bifasik


Tes lendir serviks Fern daun pakis

LAPAROSKOPI

DIAGNOSTIK


A. SUAMI

1. Disfunsi seksual atau ejakulasi

2. Kelainan kongenital

3. Penyakit sistemik

4. Peneyebab iatrogenik

5. Kelainan spermatozoa

6. Kelainan cairan semen

7. Infeksi genitalia atau kelenjar asesori

8. Kerusakan testis atau saluran

9. Varikokel

10. Faktor immunologi

11. Faktor endokrin

12. Sebab yang tidak diketahui

B. ISTRI

1. Disfungsi seksual

2. Kelainan kongenital

3. Kelainan sistemik

4. Sebab iatrogenik

5. Gangguan haid : amenorea, oligomenorea,

polimenorea

6. Gangguan ovulasi

7. Faktor endokrin

8. Uji lendir serviks / Uji Pasca Senggama

tidak normal


9. Kelainan : vagina , serviks , uterus.

10. Oklusi tuba

11. Kelainan ovarium

12. Endometriosis

13. Infeksi atau perlekatan organ dalam panggul

14. Sebab yang tidak diketahui

KEBERHASILAN TERGANTUNG :

1. PEMERIKSAAN DASAR YANG BENAR

2. DIAGNOSIS BENAR

3. PENGELOLAAN DAN TERAPI YANG RASIONAL

SESUAI DENGAN DIAGNOSIS

4. PERAN DOKTER PADA PELAYANAN AWAL

MEMPERMUDAH PENGELOLAAN PADA PUSAT

RUJUKAN

5. MEMANFAATKAN TEHNOLOGI REKAYASA

REPRODUKSI SECARA PROPORSIONAL

PENGELOLAAN INFERTILITAS SAAT INI & MASA MENDATANG

dengan TEHNIK REKAYASA REPRODUKSI

• TRR dalam 20 th maju pesat

• Tehnik inseminasi dengan manipulasi mikro

• Media kultur lebih canggih

• Dimungkinkan koleksi spermatozoa pada kasus azoospermia.


• Cara induksi ovulasi semakin baik.

• Penyimpanan beku sperma, oosit, embrio

• Tehnologi cloning

• Kemungkinan persewaan uterus

Hambatan negara berkembang :

• kemampuan ekonomi

• penunjang diagnosis

• mahalnya harga obat

• medikolegal , agama , kultur

PENGELOLAAN

1. Sesuai dengan diagnosis

2. Konseling > Pasangan harus memahami masalah

3. Oklusi tuba > dilakukan perbaikan dgn bedah mikro

4. Endometriosis > pengobatan tergantung derajad

- terapi hormonal

- pembedahan + hormonal

5. Pemicuan ovulasi > senggama terprogram bila memenuhi syarat fertilitas

6. TRR dilakukan dengan indikasi yang benar

Saat ini TRR yang sudah banyak dilakukan di Indonesia

- Inseminasi Intra Uterina

- Fertilisasi Invitro : konvensional , manipulasi mikro

INSEMINASI INTRA UTERINA ( IIU )


• Memasukkan sperma yang sudah di preparasi

( washing – swim up ) kedalam rongga uterus

• Indikasi :

1. Disfungsi senggama

2. Lendir Serviks / Uji Pasca Senggama tidak baik

3. Oligo – asteno – terato spermia tingkat sedang

4. Sebab lain yang tidak diketahui.

• Syarat :

1. Minimal satu tuba patent

2. Bebas infeksi TORCH, Hepatitis, sifilis dll

3. Tidak ada indikasi kontra untuk hamil

• Pelaksanaan

1. Istri pemicuan ovulasi pantau E2 , USG folikel

folikel matang hCG 36 – 42 jam IIU

2. Suami Abstinen 3 hari masturbasi preparasi 0,3 ml

pada canula khusus IIU

3. Dukungan fase luteal hCG


FERTILISASI INVITRO (BAYI TABUNG)

• FIV OOSIT ~ SPERMATOZOA FERTILISASI

DILUAR TUBUH ~ ( LABORATOTIUM ) EMBRIO

• LOUIS BROWN TAHUN 1978 INGGRIS

• INDONESIA (RSAB Harapan Kita, RS DR Sardjito Yogya) 1986

Saat ini sudah banyak senter pelayanan bayi tabung Tersebar dikota besar

• INDIKASI :

1. Oklusi saluran tuba

2. Faktor sperma

ISTRI

SUAMI

PEM DASAR

PEM DASAR PREPARASI

INDIKASI

INDUKSI

OVULASI UTERUS

INSEMINASI

INTRA UTERINA

PANTAU

1. FOLIKEL

2. ESTRIOL & LH

PANTAU

ENDOMETRIUM

INSEMINASI INTRA UTERINA


3. Pernah iiu 3 x gagal

4. Endometriosis terapi blm hamil

5. Faktor imunologi

6. Faktor yang tidak diketahui

• SYARAT

1. Usia istri < 40 tahun

2. Ovarium masih bisa ovulasi

3. Sudah dicoba prosedur infertilitas yang benar

4. Sanggup mencukupi biaya

ISTRI

SUAMI

PEM DASAR

PEM DASAR

INDUKSI

OVULASI

OVUM PICKUP

PREPARASI OOSIT

+

SPERMA EEMBRIO

INDIKASI

TANDUR ALIH

PANTAU

• FOLIKEL

• ESTRIOL , LH

• ENDOMETRIUM

SKEMA BAYI TABUNG


MANFAAT TEHNIK MANIPULASI MIKRO

A. INSEMINASI

1. Intracytoplasmic sperm injection = ICSI

- satu sperma ditusukkan pada oosit sampai

sitoplasma

- fertilisasi 73 %

Tehnik ICSI banyak dimanfaatkan

2. Subzonal Insemination = SUZI

- menempatkan satu atau beberapa sperma

menembus anatara zona pellusida – oosit

- fertlisasi 40 %

3. Partial Zona Dissection / Zona Drilling = PZD

- membuka zona pellusida dengan drilling

sperma lebih mudah penetrasi

B. EMBRIO

1. ASSISTED HATCHING

Zona pelusida yg susah terbuka embrio

sulit implantasi pada endometrium

Zona pelusida dirobek embrio keluar impantasi

2. PREIMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS ( PGD )

Aspirasi blastomer analisa genetik

- tidak dilakukan Tandur Alih


- blastomer abnormal diganti blastomer dari embrio lain

obgyn2

Documents