Nyeri perut bagian bawah

Tutor 5Bdr. Yusias

Tujuan Pembelajaran

Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan:• Diagnosis• Working diagnosis dan Diagnosis banding• Definisi dan Epidemiologi• Faktor resiko• Manifestasi klinis• Patofisiologi• Penatalaksanaan• Prognosis

Diagnosis(Anamnesis & Pemeriksaan Fisik)

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis(Pemeriksaan Penunjang)

Jenis Pemeriksaan Kemungkinan Patogen

Swab endoservik Bakteri aerob misalnya Neisseria; bakteri anaerob

Scrap endoservik/urin tampung pertama +/- PCR

Chlamidia

Cervical smear Displasia serviks, berhubungan dengan PID

PCR pada swab uretra, vagina dengan menggunakan medium transport/kultur

endoserviks

Gonorrhea

Swab vagina atas Vaginosis bakterial

USG pelvis Menunjukkan pyosalphinx dan abses

Kultur darah perifer Bermakna pada septicemia

Bukti histopatologis adanya endometritis pada biopsi endometrium

USG transvagina atau MRI menunjukan adnaya tuba yang menebal dan berisi cairan dengan atau tanpa cairan bebas pada pelvis atau adanya kompleks tuba ovarium

Laparoskopi

Pemeriksaan dengan Swab

Pemeriksaan dengan Swab

Gambaran pada Laparoskopi

A.Tampak tuba yang meradang (salpingitis)B. Perihepatitis pada klamidiaC. PID berat dengan perlekatanD. PID berat dengan perlekatanE. Pisosalping

Working diagnosis dan Diagnosis banding

Working Diagnosis• Nyeri tekan organ pelvis• Nyeri saat berhubungan seksual• Leukorrhea dan mukopurulen endoservisitis• Biopsy endometrium -> endometritis• Peningkatan C-reactive protein• Demam lebih dari 38 oC• Leukositosis• Test positif untuk Gonorrhea dan Chlamydia• Ultrasound menunjukkan tubo-ovarian abses• Laparoskopi menunjukkan konfirmasi salpingitisPELVIC

INFLAMMATORY DISEASE

Differential Diagnosis

• Kehamilan ektopik

• Appendisitis Akut

• Irritable Bowel Disease

Nyeri perut bagian bawah, perdarahan pervaginam pada kehamilan, anemia, kontraksi fundus uteri

Nyeri perut bagian bawah, nyeri tekan pada titik McBurney, demam tidak terlalu tinggi

Nyeri perut bagian bawah, diare, tenesmus ani, leukositosis, feses berdarah bahkan berlendir

• Komplikasi Kista Ovarium

• Myoma yang Degenerasi

Nyeri perut bagian bawah, terdapat massa, nyeri saa menstruasi dan berhubungan seksual, bermasalah dalam pengeluaran urin

Nyeri perut bagian bawah, perdarahan, anemia, hiperplasia endometrium, massa kistik, retensi urin

Definisi Pelvic Inflamatory Disease

Pelvic Inflamatory Disease (PID) adalah gangguan inflamasi traktus genitalia atas perempuan, dapat meliputi endometritis, salpingitis, abses tuboovaria dan peritonitis pelvik.

POGI

Pelvic Inflammatory disease atau penyakit radang panggul adalah keadaan terjadinya infeksi pada genitalia interna, di sebabkan berbagai mikroorganisme, menyerang endometrium, tuba, ovarium, parametrium, dan peritoneum panggul.

kapita selekta kedokteran, 2000

Pelvic Inflammatory Disease (PID) merupakan sindrom klinis pada wanita yang berhubungan dengan penyebaran mikroorganisme dari vagina atau serviks ke endometrium, tuba falopi, ovarium, dan struktur yang berhubungan.

Buku Ilmu Penyakit Dalam

Epidemiologi Pelvic Inflamatory Disease

Penyakit radang panggul sebagian besar (90%) terjadi karena infeksi asenden, selebihnya dapat terjadi karena tindakan medis, atau penyebaran limfogen atau hematogen.

CDC USA memperkirakan lebih dari 1 juta waita mengalami PID setiap tahunnya. Kasus IMS sendiri yang disebabkan oleh Klamidia dan Gonorrhea menempati urutan tertinggi yaitu pada wanita usia 15-19 thn 648 per 100.000 dan pria usia 20-24 thn 454 per 100.000

Di negara maju telah dilaporkan setinggi 10-20 per 1.000 wanita usia reproduksi mengalami PID.

Di amerika serikat dari tahun 1995-2001 dilaporkan terdapat 769.859 kasus PID.

Negara berkembang seperti Indonesia memiliki angka kejadian yang lebih tinggi karena masalah sosial ekonomi yang rendah.

Tahun 2005 WHO memperkirakan bahwa sekitar 448 juta kasus baru IMS yang dapat disembuhkan terjadi setiap tahun pada usia 15-49 tahun.

WHO melaporkan telah terjadi 340 juta kasus baru Penyakit Menular Seksual (IMS) pada tahun 1999. Angka tertinggi di Asia Selatan dan Asia Tenggara (151 juta kasus), diikuti oleh Afrika Sub-Sahara (69 juta kasus) dan Amerika Latin (38 juta kasus).

Faktor ResikoPelvic Inflamatory Disease

Faktor ResikoAktivitas seks

Trauma pada mukosa endometrium

Jumlah pasangan seks

Pemasangan kontrasepsi

Usia muda

Status sosioekonomi

Reyes, Iris. Pelvic inflamatory disease. 2010. Di unduh dari http//emedicine.medscape.com/article/796092-print

Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang berhubungan dengan PID

Tersering:Nyeri pada abdominopelvik(perut bawah).

Nyeri Senggama

Sekret vagina( ditemukan Leukositosis & mukopurulen)

Pendarahan abnormal

Mengigil

Mual dan muntah

Demam (suhu oral >38,3c)

Nyeri pada abdominalpelvik disertai pendarahan

Komplikasi IUD /IMS menahun

Infesksi Ascending (endometrium /tuba fallopi) (Salphingitsis)

Proses Inflamasi

Pelepasan mediator penyebab

nyeri(Leukotrien,prostaglandin e2,histamin)

Sensitisasi Nosiseptor dan pada pembuluh darah

Permeabilitas paraselular endotel naik

Leukosit menyusup ke ruang ekstravaskular

menimbulkan inflamasi hemorhagic.

Nyeri Abdominalpelvik disertai pendarahan

Sekret vagina(mukopurulen)

Infeksi Patogen servikal pada

serviks(servisitis)

Melekat pada mukosa dan menginvasi sel

hospes dan produksi toksin

Infiltasi leukosit PMN

Sekret mukopurulen vagina.(berbau khas)

Demam& mengigil

Agen InfeksiusToksin

Mediator Inflamasi

Aksi antipiretik

Peningkatan konversi panas dann produksi

panas(mengigil)

Peningkatakan PGE2

Difagosit Monosit /makrofag

Produksi Sitokin pirogenik

Stimulasi Hipothalamus Anterior

Demam

Mual dan muntah

Infeksi patogen

Disfungsi fungsi sel dan toksin menyebabkan MO memperbanyak diri dan

invasi pembuluh darah(abses pecah)

Melekat pada mukosa dan menginvasi sel

hospes dan produksi toksin

Menginfeksi traktus GI peritonitis

Ketegangan abdomen karena peritonitis dan

sensitisasi pusat muntah

Patofisiologi

Patofisiologi

Usia muda mengalami peningkatan resiko terkena PID akibat dari peningkatan permeabilitas mukosa serviks, proteksi antibodi chamydia yang masih rendah dan peningkatan perilau berisiko

Patofisiologi

Sebenarnya tractus genitalia (vagina, serviks, tuba fallopi) memiliki barier fungsional untuk melawan mikroorganisme dan mencegah penyebaran secara asendens yaitu:

1. Serviks uteri mengeluarkan lendir yang alkalis dan mengental di bawah kanalis servikalis yang menyulitkan kuman ke atas

2. Getaran rambut getar tuba fallopi menyebabkan arah pergerakan menuju uterus dan gerakan peristaltik-> halangan infeksi agar tidak meluas

Patofisiologi

Menyebabkan mikroorganisme

non patogen bertumbuh

secara berlebihan dan bergerak ke

atas

Menggangu keseimbangan flora normal

Gangguan suasana

servikovaginal dapat akibat

pengunna sabun pembersih vagina

Patofisiologi

Penyebaran asendens langsung mikroorganisme dari vagina dan serviks

Mukosa serviks menyediakan barier fungsional melawan penyebaran ke atas

Efek barier berkurang akibat pengaruh perubahan hormonal yang timbul selama ovulasi dan menstruasi

Patofisiologi

Pembukaan serviks selama menstruasi dengan aliran menstrual yang retrogard dapat memfasilitasi pergerakan asendens dari mikroorganisme

Hubungan seksual juga dapat menyebabkan infeksi asendens akibat dari kontraksi uterus mekanis yang ritmik-> bakteri dapat terbawa bersama sperma ke uterus dan tuba fallopi

Penatalaksaan

Prinsip PenatalaksanaanPengobatan harus diberikan segera

Bila memasang IUD pertimbangkan untuk melepaskan

Wanita HIV yang menderita PID memberikan gejala yang lebih berat

Bila pasien alergi pada salah satu regimen tetap dapat diterapi dengan regimen lainnya

Follow up

Tatalaksana pasangan sexual

Terapi pasien rawat jalan

Diberikan cefriaxone 250 mg (IM) dosis tunggal tambah doxisiklin 100 mg (oral) 2x sehari selama 14 hari, dengan atau tanpa metronidazol 500 mg 2x sehari selama 14 hari.

Diberikan cefoxitin 2 g (IM) dosis tunggal dan probenecid 1 g (oral) dosis tunggal atau dosis tunggal cephalosporin generasi ketiga tambah doksisiklin 100 mg (oral) 2x sehari selama 14 hari dengan tanpa metronidazole 500 mg (oral) 2x sehari selama 14 hari.

Pasien dengan terapi intravena dapat digantikan dengan terapi oral setelah 24 jam perbaikan klinis. Dan dilajutkan hingga total 14 hari. Penanganan juga termasuk penanganan simptomatik seperti antiemetik, analgesik, antipireutik dan terapi cairan.

Terapi pasien rawat inap

Diberikan cefoxitin 2 g (IV) ditambah doksisiklin 100 mg (IV) per 12 jam.

Lanjutkan regimen ini selama 24 jam setelah pasien membaik secara klinis, lalu mulai doksisiklin 100 mg (oral) 2x sehari selama 14 hari.

Berikan klidaminsin 900 mg (IV) /8 jam + gentamisin 2mg/kgBB (IV) dosis awal diikuti dengan dosis lanjutan 1,5mg/kgBB/8jam.

Terapi dihentikan 24 jam setelah pasien membaik secara klinis, dan terapi per oral 100 mg doksisiklin dilanjutkan hingga 14 hari.

Prognosis

PROGNOSIS

Prognosis pada PID baik bila terapi adekuat diberikan segera dan tidak ada komplikasi akut

Satu kali episode PID akan meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik hingga sepuluh kali lipat

Sekuele jangka panjang terjadi pada 25% wanita yang menderita PID, dengan presentase lebih tinggi pada remaja dengan gambaran klinis yang lanjut, keterlambatan diagnosis, dan pengobatan yang tidak adekuat

Prognosis umumnya baik jika didiagnosa dan diterapi segera

Terapi dengan antibiotik memiliki angka kesuksesan sebesar 33-75%

Gangguan fertilitas adalah masalah terbesar pada wanita dengan riawayat PID

Resiko kehamilan ektopik meningkat pada wanita dengan riwayat PID ssebagai akibat kerusakan langsung tuba fallopi

Daftar Pustaka

• Buku ajar ilmu kandungan. Prof. Sarwono. Edisi 4. Universitas Indonesia

• Obstetric Williams. Edisi 23. Volume 2• Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi VI.

Volume 1. Universitas Indonesia